T. M. et S

10. — T. M. = 39°,6. S. = 39°. Vomissement. Potion de Rivière. H et 12. — T. =39°. Langue sèche. Soif vive. Appétit nul.

Prostration extrême. Respiration haletante. — Mort dans la nuit.

Autopsie. — Poumons sains. Congestion de la base droite. Plèvres normales. Un peu d'adhérence de la plèvre droite. — Cœur rempli de caillots, rien de spécifique. — Le foie est réellement remarquable par la quantité d'abcès métastatiques siégeant d'une manière inégale soit à la surface de l'organe, soit dans sa profondeur. Il y en a de considérables; la plupart ont le volume d'une grosse noix. Le foie en est absolument farci. Péritonite péri-hépatique suppurée. Le pus s'étale en nappe. — La rate est également farcie d'abcès métastatiques. — Cerveau normal. — Reins volumineux, et anémiés. — Moignon d'amputation. La dissection nous montre un trajet purulent, le long des muscles de la partie interne; le trajet n'a pas plus de 6 centimètres. Les autres parties sont intactes. Pas de pus dans la veine fémorale ni dans la saphène.

Obs. CCXLVII. — Retard de consolidation d'une fracture du fémur chez un enfant de dix mois. Immobilisation. Guérison. — Perracion (Auguste), dix mois, 27 janvier 1882 (externe). Le 14 décembre 1881 l'enfant tombe des genoux de sa mère, et le lendemain on constate une fracture du fémur droit. Appareil de Scultet que l'on renou velle à deux reprises différentes. L'état général est mauvais. Il s'alimente difficilement et a de la diarrhée.

Etat actuel (27 janvier). — Il n'y a aucun commencement de consolidation; les deux fragments sont absolument mobiles l'un sur l'autre et la cuisse se plie à sa partie moyenne; tout mouvement spontané est impossible.

29. — Appareil inamovible ainsi construit : une large feuille de protective entoure la cuisse et empêche le contact direct des autres pièces; par-dessus on imbrique des bandelettes de diachylon qui forment une cuirasse épaisse et résistante. Puis le membre tout entier est immobilisé par une gouttière plâtrée formée d'une longue attelle postérieure, d'une bande en étrier et d'une ceinture également plâtrée. Le tout est maintenu en place par des bandes de diachylon.

Dès le lendemain de l'application de cet appareil, l'enfant cesse de Souffrir, son appétit revient et la diarrhée disparaît.

21 février. — On enlève l'appareil qui commence à se souiller. La cuisse est parfaitement consolidée ; l'enfant agite la jambe qu'il ne pouvait soulever auparavant. Appareil ouaté un peu serré qui prend le membre inférieur et l'abdomen, de façon à protéger la cuisse et à empêcher les mouvements trop étendus.

Cet appareil est enlevé le 28 février; la consolidation est parfaite. Les deux membres inférieurs ont la même longueur.

P. — Rotule.

Sept cas de fractures simples, transversales et de causes directes (chutes sur le genou, 5 cas; choc d'un timon de voiture sur le genou, 1 cas); sauf une qui est due à la contraction musculaire (obs. CGL).

Quatre fractures siègent à la partie moyenne, une au-dessus, deux au-dessous. Toutes s'accompagnent d'un écarte ment variant de 1 à 2 centimètres et demi.

Dans tous les cas, il existe du gonflement péri-articulaire : une observation signale un épanchement abondant dans la bourse séreuse prérotulienne ; cinq fractures se compliquent d' épanchement intra-articulaire pins ou moins considérable.

Dans un cas l'épanchement est sanguin (développement immédiat).

Toutes ces fractures guérirent en des intervalles variant de un mois à trois mois et demi. La consolidation fut plus longue à obtenir, toutes choses égales d'ailleurs, chez les vieillards. Une femme de soixante-douze ans dut rester à l'hôpital pendant deux mois et trois semaines ; un homme de soixante-dix ans, pendant trois mois et demi. La réunion des fragments se fît par l'intermédiaire de cals fibreux, avec léger écartement, sauf dans un cas (homme de 70 ans), où l'écart était de 2 centimètres. Le traitement employé fut l'immobilisation, soit dans une gouttière, soit dans un appareil plâtré ou silicaté; la contention des fragments à l'aide des coussins ; l'élévation du membre sur un plan incliné, sauf dans un cas où le talon fut maintenu aussi élevé que possible à l'aide d'un étrier.

Obs. CCXLVIII. — Fracture transversale de la rotule droite. Double plan incliné. Consolidation. — Even (Louis), trente-trois ans, charretier, entre le 27 septembre 1881, n° 14, salle Sainte-Marthe. La veille, en sautant de sa voiture, il est tombé sur les genoux, et quand il s'est relevé, il n'a pu marcher.

Etat actuel. — Gonflement très marqué du genou droit. Sa partie antérieure est le siège d'une douleur vive exagérée par les mouvements. Un épanchement abondant, dans la bourse séreuse prérotulienne, rend difficile l'exploration de la rotule. Gouttière : compresses imbibées d'alcool camphré.

Le cinquième jour, le gonflement ayant beaucoup diminué, nous pouvons reconnaître que la rotule est fracturée transversalement à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. On trouve en ce point une dépression dans laquelle on peut enfoncer un crayon ; en fléchissant un peu la jambe sur la cuisse, on augmente l'écartement. Mobilité et crépitation manifestes en rapprochant les fragments.

Le neuvième jour après l'accident, on place le membre sur un plan incliné.

20 octobre. — Consolidation obtenue, léger écartement, cal fibreux.

Obs. CCXLIX. — Fracture transversale de la rotule droite par cause directe. Elévation et appareils inamovibles. — Collette (Aimée), soixante-douze ans, ménagère, entre le 2 janvier 1882, salle Sainte- Marthe, n° 43. Elle portait un seau d'eau (de la main droite), son pied glissa et elle tomba sur le genou droit, la jambe fléchie sous le corps; il lui fut impossible de se relever.

Etat actuel. — Genou droit : la saillie formée par la rotule est beaucoup plus étendue que du côté opposé. Petite ecchymose à sa partie inférieure. Tout le genou est sensible à la palpation, principalement au-dessus et au-dessous de la rotule; on sent très nettement un sillon transversal séparant les deux fragments de la rotule fracturée ; le fragment supérieur est un peu plus petit que l'inférieur. L'écartement n'est que d'un demi-centimètre et disparaît presque quand le membre est dans l'extension complète; pas de crépitation : très peu d'épanchement dans l'article. Impossibilité absolue de soulever le talon. — Immobilisation dans une gouttière et élévation.

10 janvier. — La gouttière est remplacée par un appareil plâtré avec plan incliné. Le genou renferme encore du liquide; les fragments osseux sont presque en contact.

12 février. — La malade souffre beaucoup de la jambe. On aperçoit sur la crête du tibia, au-dessous du tendon rotulien, en un point où l'appareil ne porte pas, deux petites ecchymoses. La malade accusant des douleurs au niveau de la malléole externe, on enlève l'appareil plâtré, et on constate en ce point l'existence d'une autre phlyctône

qui s'est ouverte. Le membre est remis dans l'extension et l'élévation, maintenu par des courroies et des bandes.

2 mars. — On enlève l'appareil ; les fragments rotuliens sont distincts, mais presque en contact.

6. La malade se plaint de douleurs dans le cou-de-pied. — Cataplasme laudanisé.

24. — Depuis quelques jours, la malade marcbe avec un appareil plâtré qui immobilise les articulations douloureuses. Va au Vésinet.

Obs. CGL. — Fracture transversale de la rotule droite par contraction musculaire. Elévation. Immobilisation. Guérison. — Louasc (Charles), quarante-sept ans, charpentier, entre le 21 août 1881, n° 77, salle Saint-Augustin. En portant une pièce de bois à bout de bras, il a glissé, et ayant fait un violent effort pour ne pas tomber, il a senti un craquement dans le genou droit. Après l'accident il a encore pu, quoique péniblement, faire une vingtaine de pas, mais a dû s'arrêter.

Etat actuel. — Gonflement du genou. Au repos le malade souffre peu, il peut exécuter les mouvements de flexion de la jambe, mais ne peut la ramener dans l'extension. La rotule est fracturée transversalement à sa partie moyenne ; les fragments sont séparés par une dépression de 1 centimètre; ils sont très mobiles. Épanchement intra-articulaire. — Au moyen d'un étrier passé sous le talon, nous suspendons la jambe en l'air, aussi haut que possible. — Compresses d'eau blanche. Le trente-huitième jour, la consolidation est obtenue par un cal fibreux. Raideur du genou combattue par les douches sulfureuses.

30 septembre. — Le malade marche avec des béquilles. Sortie.

Obs. CCLI. — Fracture transversale de la rotule droite. Compresses résolutives. Double plan incliné. Guérison. — Hemery (Jean), soixantedix ans, peintre, entre le 5 janvier 1882, n° 2, salle Sainte-Marthe. Son pied a butté et il est tombé sur les genoux, contre le pavé. Impossibilité de marcher.

Etat actuel. — Gonflement considérable du genou avec léger épanchement articulaire. La jambe est dans la demi-flexion, les mouvements volontaires d'extension sont impossibles. A la partie antérieure du genou, dépression dans laquelle on peut coucher le petit doigt; au même point, mobilité anormale. La rotule est fracturée à peu près à sa partie moyenne et transversalement. — Gouttière et compresses résolutives.

12 janvier. — Plan incliné ; les fragments étant maintenus rapprochés autant que possible par de petits coussins.

20 avril. — Les fragments sont réunis par un cal fibreux résistant; écartement de 2 centimètres ; et le 27 le malade part avec des béquilles.

Obs. CCLII. — Fracture transversale de la rotule droite traitée par le plan incliné. — Derloz (Évariste), cinquante et un ans, couvreur, entre le 8 juin 1882, n° 5, salle Saint-Augustin. Hier, dans l'aprèsmidi, il est tombé de sa hauteur sur le genou droit qui a porté sur un pavé plus élevé que les autres. Il s'est relevé, mais il lui a été impossible de faire un pas.

Etat actuel. — Gonflement notable du genou droit, et ecchymose noirâtre. Le malade tient sa jambe demi-fléchie, et il ne peut la placer dans l'extension qu'au prix des plus vives douleurs. Les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale sont possibles, mais très limités et excessivement douloureux. Le toucher permet de reconnaître une fracture transversale de la rotule. Le fragment supérieur est plus large que l'inférieur et fait saillie en avant. L'os est fracturé au niveau de son tiers inférieur. L'écartement existant entre les deux fragments permet de passer l'index.

Pendant quelques jours, on applique des compresses d'alcool camphré, puis on traite ensuite la fracture par le plan incliné.

27 juillet. — La consolidation est presque complète. Malgré nos conseils, le malade veut retourner chez lui.

Obs. CGL1II. — Fracture transversale de la rotule gauche traitée par le plan incliné. Guérison avec un léger écartemcnt. — Gagel (Pierre), quarante-neuf ans, homme de peine, entre le 15 décembre 1881, n° 72, salle Saint-Augustin. La veille, chute sur les genoux contre une traverse de bois. Il n'a pu marcher.

Etat actuel. — Douleur du genou gauche. La jambe est fléchie sur la cuisse; impossibilité de l'extension. Autour de l'articulation gonflement marqué. Pas de plaie, mais teinte ecchymotique occupant les faces antérieure et interne de l'article.

Du côté de la rotule, on peut, malgré la tuméfaction, distinguer à travers la peau une fracture transversale avec écartement de plus d'un centimètre. Crépitation. — Plan incliné. Compresses résolutives. 27 janvier. — Consolidation avec écartement ; et le 28 : sortie. Obs. CCLIV. — Fracture transversale de la rotule gauche par choc direct. Elévation du membre. Appareil plâti c. — Leguay (Adolphe), cinquante et un ans, charretier, entre le 4 novembre 1881, n° 71, salle Saint-Augustin. Il a déjà eu une fracture du fémur gauche, il y a dix ans. Aujourd'hui on constate encore un raccourcissement du membre avec saillie anguleuse du côté externe et à la partie moyenne du fémur un cal volumineux.

4 novembre. — 11 reçut sur sa rotule gauche un brancard de sa voiture, il tomba et ne put marcher.

Etat actuel. — Gonflement énorme du genou apparu aussitôt après l'accident. Toute la région est ccchymosée ; la rotule est divisée en deux fragments par une fracture transversale. L'écartement n'est

pas très considérable. — Appareil plâtré. Membre en élévation.

Au bout de dix jours : genou entièrement dégonflé, les deux fragments sont très peu écartés.

15 décembre. — On enlève la chaise qui relevait le membre inférieur, mais l'appareil est laissé en place.

24 janvier. — Appareil silicaté ; et le 29 : guérison, sortie.

Q. — Fracture des deux os de la jambe.

Quarante et une observations.

Les causes se répartissent de la façon suivante :

Coups de pied de cheval 1

— d'homme 3

Chocs d'un pavé 1

— de pièces de bois 3

— d'un tonneau 1

Écrasement de la jambe par une roue de voiture 6

Chutes de hauteur d'homme 13

La plupart de ces chutes ont été occasionnées par un faux pas sur le bord d'un trottoir ou par un glissement (écorce d'orange).

Chutes dans un escalier 4

— dans une cave 2

— dans une tranchée 1

— de la hauteur d'une chaise, la jambe prise dans les

barreaux 1

— — d'une table 1

— — d'un premier étage 2

— de 5 mètres de hauteur, avec un fardeau 1

Un cas intéressant de fracture par cause indirecte s'est produit de la façon suivante : le malade a reçu sur les reins une voiture chargée de pommes de terre ; la jambe a fléchi

et s'est brisée 1

Total 41

Au point de vue du siège, nous devons distinguer les cas où les os sont fracturés sensiblement au même niveau, de ceux où les fractures sont à des hauteurs différentes.

Les premiers se répartissent ainsi :

Fracture des deux os, à l'union des tiers supérieur et moyen . 1

— à la partie moyenne de la jambe 3

— à l'union des tiers moyen et inférieur 18

— sus-malléolaire 4

— malléolaire 10

Les cas dans lesquels les fractures siègeut à des hauteurs différentes sont les suivants :

Fracture du tibia un peu au-dessous de la partie moyenne,

fracture du péroné à 5 centimètres plus haut 1

Fracture du tibia à l'union des tiers moyen et inférieur et

fracture du péroné à l'union des tiers supérieur et moyen. 1

Arrachement de la malléole interne et fracture du péroné à

2, 6, 8 centimètres au dessus de la base de la malléole. . . 3

Total 41

Dans un cas, outre une fracture malléolaire des deux os, il existait une fracture du tibia à la partie moyenne.

Dans l'observation CCLXXXVI la fracture malléolaire des deux os de la jambe se compliquait de tassement du calcanéum.

Dans plus du tiers des cas, les fractures étaient obliques et s'accompagnaient de déplacement ou de chevauchement des fragments. La pointe du fragment supérieur du tibia perforait la peau dans deux cas. Dans deux cas la fracture du tibia était cunéiforme (fracture en V de Gosselin).

La réduction et la contention des fractures avec déplacement furent faciles, sauf dans un cas de fracture bimalléolaire qui se composait de subluxation du pied en arrière.

Les appareils de contention employés furent, en règle générale, des attelles plâtrées ou des bandages silicalés. Toutes les fois que la tuméfaction était notable, le membre était d'abord immobilisé pendant environ une semaine, soit dans une gouttière métallique, soit sur des coussins et enveloppé de compresses résolutives. L'appareil inamovible était employé seulement après la disparition du gonflement.

Dans dix-sept cas sur quarante et un, nous dûmes ap-

pliquer successivement plusieurs appareils : Scultet, puis plâtre; plusieurs appareils plâtrés ; plâtre puis silicate, etc.

Dans un cas nous eûmes recours à la gouttière en zinc lacée du Dr Deslongchamps, le résultat fut très satisfaisant.

La durée du traitement a été variable suivant le siège, la direction, la gravité et les complications de la fracture et aussi suivant l'âge des malades.

Les fractures simples, transversales, sans déplacement, se sont consolidées en moyenne dans un espace d'un mois à un mois et demi (21 cas).

Quinze malades ont dû conserver leur appareil pendant deux mois et quelques jours.

Trois malades ont été traités pendant trois mois et plus. (Fracture des deux os à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen. Fracture des deux os à la partie moyenne, compliquée d'abcès communiquant avec le foyer de la fracture. Fracture bimalléolaire des deux jambes et tassement du calcanéum gauche.)

Tous ces malades ont guéri parfaitement, c'est-à-dire sans raccourcissement et sans impuissance fonctionnelle consécutive. Nous ne faisons d'exception que pour deux cas de fracture bimalléolaire, avec diastasis compliquée d'entorses tibio-tarsiennes (obs. CGLXXXVI et CCLXXVI1) à la suite desquels il y eut pendant quelque temps de la raideur articulaire. Trois malades moururent de complications étrangères à la fracture.

Signalons quelques observations en particulier. 1° (Obs. CGL1X). Femme de soixante-dix-sept ans, écrasement des deux jambes par un camion ; fractures des deux os de la jambe gauche (tibia au-dessous de la partie moyenne, péroné à 5 centimètres plus haut). La fracture du tibia était comminutive et communiquait avec l'extérieure par l'intermédiaire d'une plaie contuse. Le membre fut immobilisé d'abord dans une gouttière, puis à l'aide d'un appareil plâtré. Douze jours après l'accident, un abcès se développa au niveau de la fracture du tibia. L'iucision démontra qu'il existait un séquestre mobile dont nous finies l'extraction. Ces

complications et l'âge avancé de la malade entraînèrent un retard dans la consolidation. Néanmoins, au bout de deux mois tout allait bien du côté de la fracture, lorsque la malade succomba en trois jours aux progrès d'une pneumonie gauche. Outre les désordres de la pneumonie, il existait dans la plèvre un épanchement sanguin de 3 litres. Au niveau de la fracture nous trouvâmes un exsudât plastique dont le volume doublait les diamètres des os. Cette masse, molle et jaunâtre à la périphérie, était blanche et plus consistante au centre; il existait des ostéoblastes au niveau du tibia.

2° (Obs. CCLXXV1I1). Homme de trente-quatre ans, alcoolique ; coup de pied d'homme: fracture des deux os au tiers inférieur, compliquée de plaie au niveau du tibia; hémorrhagie abondante. La plaie fut pansée par occlusion, comme dans les cas précédents, et le membre fut immobilisé d'abord avec l'appareil de Scultet, puis avec un appareil plâtré. Le malade guérit aussi en deux mois, sans autre désagrément qu'un peu de raideur tibio-tarsienne. Celte observation est intéressante en ce qu'elle montre que chez un alcoolique une fracture compliquée de plaie peut guérir dans un temps relativement court. Il est d'ailleurs à remarquer que le sujet était jeune (34 ans).

3° Un autre alcoolique, mais plus âgé (49 ansj (obs. CCXCV), succomba dans le coma, après avoir présenté des accès de delirium (remens, huit jours après l'accident. Il avait eu les deux jambes écrasées et présentait une fracture sus-malléolaire des deux os de la jambe gauche. L'autopsie démontra, outre les lésions de l'alcoolisme chronique, une suffusion séreuse sous-arachnoïdienne, de l'engorgement des vaisseaux de la pie-mère, des anévrysmes miliaires des arlérioles du cerveau et de la congestion pulmonaire.

4° Sigualons encore une attaque de rhumatisme survenue au cours du traitement d'une fracture des deux os de la jambe au tiers inférieur (obs. CCLXXVj. Cette observation confirme ce que nous avons eu occasion de dire du rappel de diathèses par traumatisme. Le salicylate de soude eut raison du rhumatisme, et la fracture se consolida en deux mois.

5° Enfin une femme de cinquante ans, alcoolique, écrasée par une voiture (obs. CCLX),fut emportée par une péritonite traumatique sept jours après l'accident. L'une des roues du véhicule avait passé très obliquement sur la jambe gauche et avait fracturé le tibia au tiers inférieur et le péroné au liers supérieur. L'autre roue avait meurtri les régions épi gastrique et hypochondriaque. A l'autopsie on trouva sur la face antérieure de l'estomac une ecchymose sous-péritonéale qui s'étendait jusqu'à la muqueuse. En outre, des brides péritonéales récentes faisaient adhérer la partie supérieure du côlon ascendant à la paroi postérieure de l'abdomen et étranglaient cette portion de l'intestin. Le péritoine très vasculaire contenait deux cuillerées à bouche de sérosité louche.

Obs. CCLV. — Fracture des deux os de la jambe au tiers supérieur. Guérison. — Charroy (Joseph-Louis), trente et un ans, entre le 27 janvier 1882, salle Saint-Augustin, n° 79. A glissé sur le trottoir ; le pied en dedans : chute, craquement, et ne peut se relever.

État actuel. — Déformation considérable de la jambe, qui fait un coude saillant en avant au niveau de l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Ballottement du fragment inférieur. Les deux os sont fracturés au même niveau. — Appareil de Scultet ; chloral 2 grammes.

31. — Larges phlyctènes ayant les dimensions de la paume de la main.

7 mars. — Appareil plâtré (attelle-étrier).

23. — On enlève le plâtre; la mobilité anormale persiste absolument intacte, telle qu'elle était lors de la fracture.