Le malade sort guéri. Aucun trouble fonctionnel

Obs. CGGLXXXV. — Tumeur myéloplaxioue du maxillaire inférieur. Ablation avec le bistouri. — Poulain, trente-cinq ans, mouleur en bronze, se présente à la clinique du 30 avril 1881. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofulcux, tuberculeux ou syphilitiques.il y a dix ans, il remarqua sur la face labiale de la gencive, au niveau de la seconde petite molaire inférieure droite, une tumeur du volume d'un grain de blé, dure, solide, douloureuse spontanément et à la pression. Cette production fit des progrès lenls en devenant de plus en plus douloureuse. Depuis un mois, les douleurs sont intolérables.

Etat actuel. — Lorsque la bouche est fermée on remarque que la moitié droite de la lèvre inférieure et la partie correspondante de la joue sont soulevées comme si le malade portait un corps étranger dans le vestibule. Si on fait ouvrir la bouche et que l'on attire en bas et en avant la commissure labiale droite, on voit que cette déformation est due à une tumeur développée sur la face externe des gencives, ayant le volume et la forme d'une grosse amande; étendue transversalement de la canine inférieure droite à la première grosse molaire du même côté et occupant verticalement tout l'espace qui s'étend du fond du sillon veslibulaire au bord libre des gencives qu'elle dépasse légèrement de manière à masquer le collet des petites molaires. La surface lisse, unie, convexe, offre une coloration violacée qui rappelle celle des tumeurs myéloplaxiques ; elle est recouverte par la muqueuse gingivale amincie, mais non ulcérée. Au toucher, consistance dure, solide, fibreuse par place, crétacée dans d'autres points. La tumeur paraît adhérente au périoste du maxillaire par sa face profonde. Pas de carie dentaire. Rien dans les ganglions. Douleurs vives, lancinantes, exaspérées par la pression et présentant des paroxyxmes nocturnes qui réveillent le malade. État général satisfaisant.

30 avril. — Pas d'anesthésie. A l'aide d'une spatule, nous coupons la gencive à un demi-centimètre au pourtour de la tumeur, que nous détachons ensuite par sa face profonde. Celle-ci étant manifestement confondue avec le périoste, nous enlevons cette membrane et nous ruginons l'os dans toute l'étendue de la surface d'implantation. Hémorrhagie en nappe légère, arrêtée par la compression exercée à l'aide d'une éponge pendant une demi-heure. — Pansement phéniqué. Le malade retourne chez lui. Il n'a pas été revu.

Examen. — A. Macroscopique. — Sur une coupe on reconnaît que la teinte myéloplaxique s'étend à toute l'épaisseur de la masse morbide dont la trame est manifestement formée par des tractus fibreux. Les couches profondes sont infiltrées de sels calcaires.

B. Hhtologique. — Tumeur à myéloplaxes : 1° cellules géantes à noyaux multiples; 2° noyaux libres. Cellules fusiformes. Points d'ossification. Fibro-sarcome ossifiant de certains auteurs.

Obs, CGCLXXXVI. — Tumeur à myéloplaxes du maxillaire inférieur. Résection de la moitié droite du corps de cet os. — Hadrot (Julia) se présente le 18 novembre 1882 à notre clinique. Sa mère a une tumeur du cou. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Souffre depuis plusieurs années de carie dentaire. Il y a deux mois elle fit enlever la première grosse molaire inférieure droite qui occasionnait des crises odontalgiques ; trois semaines plus tard la seconde petite molaire, qui était saine, s'ébranla et tomba d'elle-même, sans présenter de lésion. Peu après apparut dans les alvéoles vides une tumeur : progrès rapides.

Etat actuel. — Pas de déformation extérieure du côté de la mâchoire. Lorsque la bouche est ouverte, on voit que la moitié droite du corps du maxillaire inférieur est le siège d'une tumeur du volume d'une grosse noix étendue de l'incisive latérale droite à la seconde grosse molaire du même côté, dépassant la surface triturante des dents et s'enfonçant profondément du côté des alvéoles. La surface est bosselée, végétante, de coloration lie de vin et laisse continuellement écouler un liquide séro-purulent d'odeur fétide. La muqueuse gingivale qui la recouvre est dégénérée, plus vasculaire que celle des régions voisines, elle est ulcérée à la surface de la tumeur, et sou levée par elle dans le sillon gingivo-labial. Au toucher, la production morbide est solide, de consistance ferme, élastique, charnue, rappelant celle de certaines tumeurs à myéloplaxes, il n'existe aucun point ramolli ou fluctuant. L'exploration avec les doigts montre qu'elle occupe toute la hauteur du corps du maxillaire depuis le bord alvéolaire où elle fait saillie, jusqu'au bord inférieur dont il ne reste que 2 millimètres d'épaisseur. Les deux petites et la première grosse molaires inférieures droites font défaut, les autres grosses molaires du même côté sont atteintes de carie avancée.

Douleurs sourdes, continues, lancinantes, peu intenses. Ptyalisme abondant. Fétidité de l'haleine, gêne de la mastication et de la phonation. Rien dans les ganglions sous-maxillaires et dans ceux des autres régions. Viscères thoraciques et abdominaux sains. Étatgénéral encore satisfaisant.

18 nooembre. — Anesthésie. La malade étant couchée sur notre lit d'opération, dans le décubitus dorsal, la tête soulevée par des coussins, nous pratiquons la résection de la moitié droite du corps de la mâchoire suivant notre procédé habituel.

L'examen de la pièce nous montrant que nous n'avons pas dépassé les limites du mal du côté de l'angle de la mâchoire, nous faisons une nouvelle section allant jusqu'à cet angle et passant cette fois au V 38

milieu d'un tissu osseux normal. Suture à l'aide de huit fils métalliques. Drain. — Pansement avec l'eau oxygénée. Compression ouatée.

L'examen de la pièce analomique montre que la tumeur a détruit le corps de la mâchoire dans toute sa hauteur au niveau de la face externe, dans la moitié de sa hauteur au niveau de la face interne. Elle envoie des prolongements dans le tissu spongieux jusqu'à 2 centimètres des points sur lesquels a porté la résection.

A la coupe le tissu est lie de vin, uniformément et finement granuleux, sans trace de cloison ni de kystes; il est vasculaire et rappelle les caractères des tumeurs myéloplaxiques.

Le lendemain de l'opération, la malade retourne chez elle, où elje sera soignée par son médecin. — Nous apprîmes ultérieurement que les suites de l'opération avaient été des plus favorahles.

Obs. CCCLXXXVII. — Volumineux sarcome mixte de V omoplate gauche recouvrant les deux faces de Vos. Ablation de la tumeur, de la plus grande partie du scapulum et des muscles 'périphériques (pièce n° 561 de notre collection). Récidive dans les ganglions axillaires; seconde opération. Guérison. — Laurence (Marie), vingt-six ans, domestique, entre le 2 mars 1882, n°37, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. En février 1881, sans causes connues, elle commença à éprouver des douleurs dans la région scapulaire postérieure gauche et constata que cette région était le siège d'une tumeur. Un médecin consulté déclara qu'il s'agissait d'un abcès froid. Les phénomènes s'accentuèrent progressivement jusque il y a cinq mois. A parlir de cette époque, la tumeur se développa avec une rapidité extrême; en môme temps les douleurs s'irradièrent dans le membre supérieur gauche et s'accompagnèrent de fourmillements.

/:tat actuel. — La région scapulaire gauche est déformée par une tumeur du volume d'une tète de fœtus à terme, ovoïde, à grosse extrémité supérieure, étendue de la fosse sus-épineuse à l'angle inférieur de l'omoplate. La surface est convexe, lisse et unie, sans bosselures apparentes. La peau ne présente pas d'altération, ni de changement de coloration; ni vascularisation anormale ni œdème. Au toucher elle a conservé la mobilité de la surface des muscles. Ceux-ci semblent sains, ils sont soulevés en masses et se contractent a la surface de la tumeur. Celle-ci est profondément située; elle paraît faire corps avec l'omoplate dont elle suit tous les déplacements. Il est difficile de constater sa consistance, par suite de sa situation profonde, toutefois elle ne présente pas de fluctuation et offre une élasticité qui rappelle celle de certains sarcomes. Du côté de l'aisselle on sent au niveau de la paroi postérieure un soulèvement qui offre de môme la consistance du sarcome; il semble que la tumeur s'étende à la face antérieure de l'omoplate et refoule le muscle sous-scapu-

laire. Le pouls radial, plus petit et plus faible de ce côté que du côté opposé, indique que l'artère numérale est comprimée. Fourmillements et douleurs irradiées à toutes les branches du plexus brachial et au cou. Les mouvements de l'articulation scapulo-humérale sont limités et douloureux. L'examen de cette articulation par le palper et les mouvements provoqués montre qu'il existe un prolongement du tissu morbide intra-articulaire. Rien dans les ganglions. État général satisfaisant.

11 mars. — Chloroforme. — A l'aide du bistouri, nous faisons au niveau du bord inférieur de la tumeur une incision semi-elliptique, concave en haut, comprenant successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose et le grand dorsal. Des pinces hémostatiques placées sur les lèvres de la plaie servent en même temps de rétracteurs. Nous détachons alors ces tissus par leur face profonde afin de les relever. Lorsque la tumeur est à découvert, nous la coupons transversalement dans toute son épaisseur et nous l'enlevons par voie de morcellement en rasant le périoste avec une rugine coupante. Lorsque la portion superficielle de la masse morbide est enlevée nous constatons que le périoste et l'os sont dégénérés, au point qu'il est impossible de les conserver. Les muscles périphériques à leur insertion scapulaire sont de même envahis et doivent être sacrifiés. Nous détachons donc largement avec la rugine muscles et périoste, puis avec la scie du polytritomenous faisons sur l'omoplate une première section transversale qui détache tout l'angle inférieur. Saisissant alors ce fragment avec un fort davier, nous le luxons, en essayant de conserver le périoste de la face profonde. Malheureusement nous reconnaissons, à ce moment, que la tumeur recouvre aussi bien celte face profonde que la face postérieure, et que même la portion principale de la masse morbide occupe la fosse sousscapulaire. A l'aide de la scie du polytritome et du davier, nous continuons donc à enlever l'omoplate par morceaux jusqu'à ce que nous ayons dépassé les limites du mal. Ceci nous conduit à faire l'ablation de tout le corps de cet os, de son épine et d'une partie de son angle supérieur et externe. Un prolongement important s'engageait de ce côté dans la cavité articulaire. Outre les portions de muscles postérieures que nous avons dû détruire, nous sommes obligé de sacrifier le muscle sous-scapulaire qui est complètement envahi. Heureusement la bourse séreuse sous-scapulaire est saine et nous pouvons la ménager. Trente pinces hémostatiques ont été appliquées pendant l'opération. Ligatures au catgut. Drainage, suture avec quatorze fils métalliques. Pansement phéniqué et ouaté, compressif.

Sur une coupe, la tumeur offre l'aspect du sarcome à divers degrés d'évolution : tissu mou rosé embryo-plastique, tissu plus ferme, grisâtre, fibro-plastique et zones d'organisation fibreuse, reconnais-

sables à leur coloration blanchâtre, à leur disposition fasciculée et à leur dureté. Les deux faces de l'omoplate sont couvertes du dépôt osseux de nouvelle formation déposé eu saillies lenticulaires et représentant des sortes de stalactites au début. Les premiers jours, la température oscille entre 37° et 38°.

27 mars. — Température normale. On a enlevé les fils le cinquième jour. Réunion par première intention, sauf au niveau de l'orifice de sortie du drain. Suppuration modérée.

1er avril. — La malade se promène dans la salle. Suppuration presque tarie. Bronchite légère. Douleur au niveau de la plaie pendant la toux.