Variole légère. Passage dans le service spécial

21. — Le malade rentre dans le service. L'orifice conduisant à la cavité osseuse se trouve très rétréci, la dilatation n'ayant pu être continuée pendant le cours de la variole. Une éponge préparée est introduite dans l'orifice et le dilate parfaitement en vingt heures, on continue les pansements, et le 9 mars le malade sort avec un trajet insignifiant et en voie de cicatrisation.

Obs. CCCLXXXIII. — Kystes dentaires développés dans V épaisseur des maxillaires supérieur et inférieur du côté gauche. Ponction, évacuation du liquide. Guérison. — Coureau (Jean), dix-huit ans, maçon, entre le 17 novembre 1882, n° 16, salle Sainte-Marthe. Il dit que son grandpère a eu des tumeurs des mâchoires qui ont duré longtemps. Scrofule, gourme et adénites chroniques dans l'enfance.

Il y a trois ans les molaires inférieures gauches sont devenues le siège de carie, quelques mois plus tard les molaires supérieures du même côté se sont prises à leur tour. Pendant l'évolution de la carie dentaire la moitié gauche du corps du maxillaire inférieur devint le siège d'une tumeur qui fit des progrès incessants. Il y a dix-huit mois une seconde tumeur a commencé à se développer dans le maxillaire supérieur correspondant. Il y a huit jours, le malade est allé à l'École dentaire, où l'on a enlevé les dents malades. L'avulsion a provoqué, aussi bien du côté du maxillaire inférieur que du côté du maxillaire supérieur, l'issue d'un liquide chargé de nombreux cristaux de cholestérine. Même volume des tumeurs.

État actuel. — La moitié gauche de la face est déformée par la tuméfaction des deux maxillaires. Le maxillaire inférieur est le siège d'une tumeur arrondie, globuleuse, du volume d'une orange, occupant le corps de l'os dans toute sa hauteur depuis la première petite molaire jusqu'au voisinage de l'angle de la mâchoire. La surface est lisse, unie, sans bosselures apparentes. La peau amincie, tendue, ne présente ni rougeur inflammatoire, ni œdème, ni vascularisalion anormale, elle glisse facilement à la surface de la tumeur. Lorsqu'on ouvre la bouche on voit que les trois dernières molaires font défaut

alors que la dent de sagesse est visible à la partie la plus reculée de l'arcade dentaire. Les alvéoles libres laissent continuellement écouler un liquide séro-purulent ; ils donnent accès dans le centre de la tumeur. Un stylet introduit par cette voie explore une cavité à parois osseuses revêtues d'une membrane hypertrophiée et fongueuse. Nulle part on ne sent dans cette cavité de tumeur proprement dite. Les deux faces du maxillaire sont également saillantes, et les lames compactes externe et interne ont été en même temps refoulées, par pression excentrique. Toutes ces parties sont dures, solides, de consistance osseuse, sans point ramolli, fluctuant ou parcheminé. La tumeur de la mâchoire supérieure a le volume d'une mandarine, elle occupe l'emplacement du sinus maxillaire et empiète sur la fosse canine. Le sillon naso-jugal et celui de l'aile du nez sont effacés. La peau est lisse, unie, tendue, sans bosselures, elle ne présente aucun symptôme inflammatoire et a conservé sa mobilité à la surface de la tumeur. Lorsqu'on ouvre la bouche on voit que la tumeur fait saillie dans le sillon vestibulaire au-dessous de la muqueuse légèrement congestionnée. La seconde petite et la première grosse molaires font défaut. Leurs alvéoles vides laissent écouler un liquide séro-purulent et donnent accès dans la cavité du sinus. L'exploration avec le slylet montre que cette cavité est libre et tapissée par une membrane mince, non végétante. Au toucher, la paroi antérieure du sinus donne une sensation de parchemin qui indique que la lame osseuse a été fracturée. Indolence. Rien dans les ganglions parotidiens et sous-maxillaire. État général satisfaisant.

25 novembre. ■ — Anesthésie. Après avoir écarté les mâchoires avec l'instrument de Liïer, nous faisons dans le sillon vestibulaire supérieur, à l'aide du bistouri, une incision qui traverse la tumeur dans sa portion alvéolaire. Nous trouvons une résistance considérable, car la paroi osseuse du kyste est plus épaisse que dans les kystes du sinus maxillaire. Immédiatement issue d'un liquide séro-puruleni chargé de paillettes de cholestérine. Nous agrandissons l'ouverture avec la pince coupante à emporte-pièce et nous explorons les parois de la cavité avec l'index. Il nous est alors facile de constater que ces parois sont tapissées par une membrane propre, lisse, unie, sans bosselures et qu'il n'existe aucune tumeur.

Nous ouvrons de la même façon la tumeur inférieure un peu audessus du sillon vestibulaire et nous trouvons une résistance plus grande encore à l'introduction du bistouri, ce qui tient à la dureté des parois osseuses du kyste en ce point. Nous explorons la cavité intra-osseuse et nous constatons qu'il s'agit bien, à la mâchoire inférieure comme à la supérieure, d'un simple kyste dentaire. Les ouvertures que nous avons pratiquées sont suffisantes pour assurer l'écoulement du liquide et permettre les lavages.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. Alimentation liquide.

11 décembre. — Les deux tumeurs diminuent sensiblement. Suppuration abondante. État excellent. — Lavages fréquents. Le malade se lève, il mange et dort bien. — La guérison fut longue à obtenir, mais s'effectua progressivement et complètement. Le kyste du maxil laire supérieur s'effaça le premier; la paroi antérieure du sinus, qui avait été refoulée en avant et fracturée par le travail d'expansion du kyste, revint peu à peu sur elle-même et reprit ses rapports normaux.

Du côté du maxillaire inférieur, où il n'existait pas de fracture, s'effectua un travail de résorption osseuse des plus intéressants. A mesure que la cavité kystique diminuait et se comblait par du tissu fibreux, la partie saillante des lames compactes du maxillaire se résorbait et s'effaçait. Le malade quitta le service avant la guérison définitive ; mais nous sûmes que l'année suivante les tumeurs avaient complètement disparu et que la face avait repris sa régularité et sa symétrie.

Obs. GCCLXXXIV. — Exostose ostéo-cartilagineuse de la branche montante du maxillaire inférieur chez un sujet de vingt-deux ans. Ablation par morcellement . Guérison. — Maillard (Julien), vingt-deux ans, garçon de bureau, entre le 4 novembre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 14. Sujet fortement constitué. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents pathologiques. Il y a deux ans, sans causes connues, il remarqua, à la partie moyenne de la branche montante du maxillaire inférieur, du côté droit, une tumeur du volume d'une amande, dure, solide, adhérente par sa face profonde, sans rapports avec la peau, indolente. L'application de diverses pommades et de révulsifs, l'emploi de flèches d'iris, introduites dans la direction de la masse morbide par des incisions, n'ont amené aucun résultat.

Etat actuel. — La région parotidienne droite est déformée par une tumeur étendue verticalement du conduit auditif à l'angle de la mâchoire, et transversalement du bord postérieur de la branche montante du maxillaire à une ligne verticale qui passerait par le milieu du sterno-mastoïdien. Sa forme et son volume sont ceux d'un œuf de poule. Sa surface est lisse et unie, sans bosselures apparentes, la peau est saine. Au toucher la tumeur paraît située au-dessous de l'aponévrose qui unit le bord antérieur du sterno-mastoïdien à l'angle de la mâchoire, sa consistance est dure, solide, osseuse. La surface est lisse et unie dans la moitié antérieure, elle est recouverte d'irrégularités comparables à celles d'un chou-fleur dans la moitié postérieure. Lorsqu'on essaye de préciser les rapports, on constate que les téguments sont indépendants, que le bord antérieur du sterno-mastoïdien est refoulé en arrière, que la parotide, soulevée, recouvre une partie de la tumeur, que celle-ci adhère au bord posté-

rieur de la branche montante du maxillaire dont elle suit tous les mouvements. Indolence. Pas de phénomènes de compression nerveuse ou vasculaire. Rien dans les ganglions. État général excellent.

il novembre. — Anesthésie. — A l'aide du bistouri, nous faisons, audessous du lobule de l'oreille, une incision en ^ dont les deux branches descendent jusqu'au bord inférieur du maxillaire et comprennent toute l'épaisseur de la peau et de l'aponévrose. Dès que le débriJement est effectué nous voyons faire hernie au dehors une masse que nous reconnaissons être la parotide saine, mais plus vasculaire qu'à l'état normal ; nous faisons rétracter les lèvres de la plaie, nous refoulons la parotide en arrière et nous mettons à découvert une tumeur ostéo-cartilagineuse qui dépend, comme nous l'avions prévu, de la branche montante du maxillaire et dont l'implantation est très profonde. Afin de la rendre plus accessible, nous sommes obligés d'enlever une portion de la parotide par le procédé de morcellement. Lorsque le pédicule est visible au fond de la plaie, nous essayons de le couper avec la gouge et le maillet, mais l'os est tellement éburné que l'instrument n'a sur lui aucune prise. Nous avons alors recours à la scie circulaire du polytritome, et après avoir entamé l'os de cette façon, nous reprenons le maillet et la gouge en ayant soin de maintenir cetinstrument pour éviter tout délabrement. Quand la section du pédicule nous paraît assez avancée, nous essayons de luxer la tumeur à l'aide d'un fort davier; mais nous n'obtenons par ce moyen qu'une portion de l'exostose. Dans ces conditions, nous continuons à l'enlever, par voie de morcellement, jusqu'à ce qu'il ne reste plus trace des parties exubérantes. Nous évidons ensuite largement la surface d'implantation. Nous avons pu éviter les vaisseaux et nerfs importants de la région. Huit pinces ont suffi pour faire l'hémostase. L'opération terminée, comme la profondeur de la plaie pourrait favoriser la rétention des liquides, nous faisons à la partie moyenne une incision libératrice qui se dirige en arrière vers les parties déclives : drain : suture à'l'aide de dix^ fils métalliques. — Pansement à l'eau oxygénée et compression ouatée.

L'examen de la pièce montre qu'il s'agit bien d'une exostose ostéocartilagineuse. La couche chondromateuse est superficielle et peu bosselée. La couche osseuse sous-jacente est molle, le centre est au contraire dur, éburné.

Pendant quatre jours la température oscille entre 37°8 et 39°, puis redevient normale. On enlève les fils le cinquième jour : réunion patpremière intention, sauf au niveau de l'orifice de sortie du drain. Suppuration modérée.

27. — Le malade se promène dans la salle. Il n'a pas de paralysie faciale. Suppuration presque tarie.

2 décembre. — On enlève le drain. Suppuration tarie. Plaie insignifiante.