ABCÈS 0STÉ0PATH1QUES SESSILES

Les suites de l'opération ont été bénignes et le malade est sorti le 31 janvier, non complètement cicatrisé, il est vrai.

Voici un autre cas emprunté à Lannelongue (î) :

Obs. XLVII. — Ostéomyélite de Vos iliaque. Mort (Résumé). — Fillette de onze ans, non scrofuleuse, d'une bonne santé habituelle. Elle se sent fatiguée le soir, depuis quelque temps, Tombée malade le 40 septembre avec douleurs vives dans la fesse gauche; tuméfaction le 21 septembre. Le 2 octobre elle est apportée dans le service de M. Lannelongue, qui constate un empâtement extrême de la région (fesse et articulation sacro-iliaque), il fait corps avec l'os; la douleur est excessive et la température très élevée.

Le 1-4 la suppuration est manifeste; incision ; l'os iliaque est à nu, près de l'articulation sacro-iliaque. Pas d'amélioration.

Le 1er novembre, on constate une perforation de la fosse iliaque et une altération profonde de la symphyse.

Le 2, on agrandit l'ouverture afin de donner issue au pus collecté dans la fosse iliaque interne. Lavages antiseptiques. Les jours suivants, issue abondante de pus et de parcelles osseuses.

Le 25, symptômes de thrombose veineuse, qui s'étend bientôt à l'autre jambe (donc thrombose delà partie inférieure de la veine cave).

20 décembre. — Mort, après avoir présenté de très fréquents frissons.

Autopsie. — 1° Dénudation de la moitié postérieure de la fosse iliaque, avec légères érosions de l'os. A 2 centimètres de la crête iliaque et à 2 centimètres et demi de la symphyse, perforation irrégulière de la largeur d'une pièce de cinquante centimes. A côté, l'os présente des irrégularités et de petites ouvertures par lesquelles le pus suinte. Séquestre mobile vers la partie la plus épaisse de la crête iliaque; pus infiltré entre les lames de l'os. Enfin, l'articulation sacroiliaque est désunie, et les surfaces de la symphyse dépourvues dans toute leur étendue de leur tissu unissant.

L'histoire clinique et les lésions des ostéites du bassin varient tellement suivant qu'il s'agit d'un cas aigu ou d'un cas chronique, que nous devons scinder leur étude.

§ I. — Abcès ostéopathiques aigus.

Terminaison habituelle de l'ostéomyélite aiguë, ils sont précédés de tous ses symptômes. La troisièmeobservation quenous

(1) Lannelongue, Ostéomyélite, p. 163.

avons citée constitue un véritable modèle, un type classique.

Presque toujours à la suite de fatigues excessives le sujet se plaint de douleurs vagues d'abord, puis bientôt violentes, en un point circonscrit. Ces souffrances sont particulièrement atroces, les Anglais leur ont donné le nom d'excruciantes. Elles sont profondes, térébrantes. En même temps, et même assez souvent avant, se déclare une fièvre intense, et rapidement apparaissent des phénomènes typhoïdes. La fosse iliaque s'empâte, mais profondément, et on sent que cela fait corps avec l'os : c'est du reste assez difficile à constater, car la moindre pression est intolérable et le malade pousse des cris d'effroi dès qu'on approche la main. La peau est le siège, parfois, de marbrures, de taches erythémateuses, d'une dilatation veineuse très apparente, d'un œdème rosé manifeste. Ce n'est toutefois qu'au bout d'un temps assez long (vingt-quatre jours dans l'observation de Lannelongue) que le signe certain de la suppuration, la fluctuation, s'?-joute aux signes de présomption que nous avons énumérés.

Si l'on n'intervient pas, le pus perfore les téguments et s'écoule en quantité variable, entraînant quelquefois avec lui des parcelles osseuses. 11 s'établit alors une fistule que nous aurons h étudier plus tard : disons tout de suite qu'au bout de plusieurs semaines la suppuration peut se tarir spontanément et la guérison survenir. C'est rare : presque toujours il faut intervenir et enlever le séquestre cause de la suppuration. D'autres fois, après plusieurs années de guérison, il survient une nouvelle poussée inflammatoire qui remet tout en question. C'est l'ostéo-myélite prolongée que nous avons signalée il y a déjà longtemps et qui a été étudiée de nouveau par Lannelongue et Comby (1). Dix à douze ans peuvent fort bien séparer les deux manifestations de la maladie osseuse.

Nous croyons inutile d'ajouter qu'au moment de l'ouverture de l'abcès, il y a une détente générale, une amélioration subite.

(I ) Lannelongue cl Comby, Mémoire sur l'ostéo-myélite prolongée, Paris, 1881 .

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Les troubles fonctionnels sont souvent peu accentués, et en prenant des précautions, il est possible de faire exécuter au membre inférieur tous les mouvements. Ce caractère persiste dans les poussées secondaires, aussi a-t-il une valeur diagnostique considérable.

Telle est la marche habituelle de cette affection que S chutzenberger appela périostite phlegmoneuse, Chassai gnac, abcès sous-périostique, et qu'on est convenu de dénommer, depuis les travaux de Launelongue, ostéo-myélite. Il existe plusieurs autres types cliniques qu'il nous faut esquisser : 1° chez les jeunes enfants, par exemple, comme l'a fait remarquer Billroth, la maladie affecte une forme plus bénigne. 11 y a prédominance des phénomènes locaux. L'inflammation est franche: la suppuration se fait assez vite, et l'amélioration survient immédiatement après l'ouverture. La réaction générale est atténuée : si elle est intense, elle n'affecte nullement la forme typhoïde.

Dans tous ces cas, la lésion est peu grave, et la nécrose de minime étendue. La guérison complète est la règle.

2° Tout autre est la forme suraiguë, qui marque son invasion par des symptômes généraux tels, que la détermination locale peut passer inaperçue les premiers jours. Le malade est plongé dans la stupeur ou dans un délire violent : les yeux sont hagards, la langue sèche, fuligineuse, la soif intense, l'appétit nul; le ventre est ballonné; il y a delà diarrhée ; la température atteint 40° et au delà; le pouls bat à 120 pulsations. La mort peut survenir au bout de trois ou quatre jours au milieu de la prostration et du coma.

Entre ces deux formes extrêmes, il y a tous les intermédiaires possibles.

Le pronostic de l'ostéo-myélite suppurée se déduit tout naturellement de la forme clinique à laquelle on a affaire. C'est une affection qui compromet rarement la vie, surtout quand on agita temps ; mais c'est une affection sérieuse, car elle s'accompagne, dans l'immense majorité des cas, de nécrose qui nécessite une intervention chirurgicale importante et entraîne des suppurations prolongées. Toutefois, nous le

répétons, il es! des cas où ime simple incision amène la guérison. Il faut également compter avec les récidives à longue échéance, avec certaines complications, telles que les fusées purulentes à l'extérieur, ou dans le bassin, l'infection purulente, la septicémie aiguë, la septicémie chronique par suite de suppurations interminables. Notons, parfois, l'irruption du pus dans l'articulation voisine, hanche ou symphyse, suivant le siège.

Les lésions de l'ostéo -myélite suppurée peuvent s'étudier, en quelque sorte sur le vivant, car l'iutervention oblige à de larges incisions. Am*ès avoir incisé la couche des muscles, fort épaisse lors d'ostéite péricotyloïdienne, on tombe sur un foyer d'étendue variable, mais dont la paroi profonde est toujours l'os dénudé. Le périoste est, en effet, constamment décollé : la dénomination d'abcès sous-périostique est donc bien justifiée.

La portion dénudée de l'os coxal est érodée, rugueuse. Quelquefois, comme dans l'observation de Lannelongue, il y a de petits trous mettant à nu le diploé, ou comprenant même les deux tables osseuses. C'est alors qu'à la face interne de l'os des iles s'est formé un abcès analogue au premier. Il existe presque constamment un séquestre plus ou moins volumineux, pouvant aisément atteindre 3 ou 4 centimètres de long et 1 de large, principalement quand il s'agit d'ostéite juxta-marginale. Dans la variété dite juxtaépiphysaire, leurs dimensions sont plus réduites. Ces séquestres acquièrent la mobilité, si précieuse pour leur extraction, au bout d'un temps très variable, généralement plusieurs semaines.

La provenance de ces séquestres est des plus simples à expliquer : ce sont des épiphyses (séquestredes périphériques) ou des points complémentaires (séquestres pôricotyloïdiens), qui, privés des sucs nutritifs, par l'inflammation de la zone cartilagineuse qui sert à leur développement, cessent de vivre.

Lorsque, à l'aide d'un fort scalpel, on essaye de faire une coupe sur l'os coxal, on constate qu'il est moins rôsistaut et se laisse entamer : sur la surface du rectum on voit sourdre

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du pus, ou tout au moins les aréoles du diploé en sont pleines. Quant aux lésions des complications, arthrites, fusées purulentes, etc., nous les avons suffisamment décrites dans les chapitres précédents.

Le diagnostic des abcès sous-périostiques aigus est parfois extrêmement difficile et demande des distinctions suivant la gravité des symptômes généraux, ou l'intensité des symptômes locaux; et là, suivant qu'il est au voisinage des articulations ou à la périphérie de l'os.

Premier cas. — H y a prédominance marquée des symptômes généraux. Ils peuvent en imposer pour une fièvre typhoïde, une fièvre éruptive au début (Giraldès), une méningite, un rhumatisme. Mais, outre que ces affections ont des symptômes qui leur sont propres, il suffît en pareil cas de songer à l'erreur pour l'éviter, et un examen méthodique et complet de tout le corps suffit pour éviter l'écueiL On trouve, en effet, au niveau du bassin un point douloureux, empâté, présentant les signes d'une phlegmasie locale.

Deuxième cas. — 11 y a prédominance des symptômes locaux.

1° L'absence de fièvre élimine de suite la névralgie sciatique et lamyodynie.

2° Le phlegmon diffus suppuré et autres phlegmasies des parties molles n'ont pas celte douleur spéciale profonde, térébrante, la suppuration apparaît beaucoup plus tôt.

3° Quant à l'ostéo-périoslite simple, elle est si rarement aiguë qu'il n'y a pas lieu de s'en occuper.

Si l'abcès siège près d'une articulation, il peut être pris pour une arthrite. Mais lors d'abcès, les mouvements sont indemnes ; toutefois, il peut être nécessaire de recourir à l'anesthésie chloroformique pour constater cette intégrité de la jointure. De plus, les arthrites aiguës du bassin sont bien rares.

Ajoutons que la coexistence des deux est possible, l'arthrite étant cependant consécutive. On a alors l'ostéo-arthrite. Nous avons eu l'occasion de citer, dans le cours de notre travail, plusieurs cas qui rentrent dans cette catégorie.

Le diagnostic d'abcès posé, il faut encore essayer de déterminer l'étendue des lésions, ce qui n'est possible qu'après l'ouverture : le stylet, ou mieux le doigt, le permettent assez aisément. Même exploration pour voir si le séquestre est mobile ou non.

Jusqu'ici nous avons décrit presque exclusivement l'ostéomyélite suppurée de la crête iliaque et des environs de la cavilé cotyloïde. Trois autres points peuvent être atteints et présenter quelques différences symptomatiques : le pubis, le sacrum et l'ischion.