SUPPUTATIONS PARIÉTALES INTRA-PELVIENNES

Quand les abcès ont fusé, il faut savoir par une exploration méthodique remonter à la source.

Le pronostic de ces abcès est toujours sérieux ; toutefois la gravité des abcès froids l'emporte de beaucoup sur celle des autres. Ils sont en effet liés aune affection extrêmement longue, fréquemment incurable. Le malade meurt cachectique. C'est notamment au point de vue de la résection de la hanche que ces abcès sont importants; ils contre-indiqueraient, pour certains, l'opération. Toutefois Hancock et Barwell conseillent même dans ces cas l'intervention. Good, nous l'avons dit, en a trouvé 6 cas sur 112 coxalgies : 4 furent traités par la trépanation du cotyle et guérirent. Pour résoudre complètement la question du pronostic, il faut encore tenir compte du siège, de l'étendue des lésions, de l'état général des fusées, etc.

Le traitement ne présente rien de particulier hormis dans la variété d'origine acétabulaire, auquel cas, il faut, dans la résection de la hanche, pratiquer la trépanation de la paroi acétabulaire pour donner issue au pus.

Une petite particularité opératoire est à noter pour l'abcès delà concavité du sacrum qui vient faire saillie sur le bord interne de la grande échancrure sciatique. 11 faut faire une incision longue, profonde, parallèle au bord du sacrum, sectionnant les fibres du grand fessier et les insertions du grand ligament sacro- sciatique qui mettrait obstacle à la progression du pus (Ollier).

ABCÈS OSTÉOPATHIQUES SESSILES

Messieurs,

Nous avons étudié en détails les abcès ostéopathiques du grand trochanter et ceux qui ont pour origine une ostéo-arthrite des articulations du bassin ; il nous reste donc à décrire seulement les collections purulentes aiguës ou chroniques symptomatiques d'une lésion de l'os coxal ou du sacrum.

Comme nous l'avons vu dans nos préliminaires anatomiques, l'évolution du squelette du bassin comprend deux périodes : la première, de la naissance à la puberté, s'étend jusqu'à l'ossification complète de la cavité cotyloïde; la seconde, de la puberté à 1 âge de vingt-cinq ou trente ans, coïncide avec l'apparition et la soudure des épiphyses.

Gouilloud(l) a parfaitement montré, dans son excellente thèse, que deux groupes d'ostéites à symptômes un peu différents correspondaient à ces deux phases d'évolution dans l'os coxal. Dans la première, ce sont des ostéites péri-cotyloïdk'nnes; dans la deuxième, ce sont des ostéites épiphysaires, donc périphériques ou marginales.

Plus tard, la lésion affecte volontiers encore les épiphyses.

Pareille distinction peut également être établie pour les

(I) (iouilloud, Thèse de Lyon, 1883

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autres parties du squelette pelvien, comme le fait remarquer Gouilloud.- C'est ainsi qu'au pubis la lésion de la première période siège sur la branche horizontale, et dans la seconde sur la branche ischio-pubienne ; c'est une ostéite épiphysaire ou juxta-épiphysaire.

Pour l'ischion, le fait rationnellement doit exister, mais jusqu'ici l'observation n'est pas venue sanctionner la théorie.

Pour le sacrum, il s'agit principalement d'ostéites épiphysaires. Néanmoins, par suite de sa grande richesse en tissu spongieux, le corps de l'os peut être atteint d'ostéite ou de carie, point de départ d'abcès.

Les causes de ces suppurations sont au nombre de deux principales :

1° L'ostéomyélite, que des travaux contemporains déclarent être infectieuse, la plupart du temps tout au moins, mais qui apparaît presque toujours à la suite de fatigues exagérées ;

2° La tuberculose osseuse, la carie;

3° L'ostéite simple, dite de croissance, celle du décours des fièvres éruptives ou de la fièvre typhoïde.

Parmi les causes accidentelles, les projectiles de guerre tiennent le premier rang : balle, éclats d'obus, etc. ; puis viennent les contusions, les chutes, les fractures, etc.

Le sexe ne paraît pas avoir grande influence, mais il en est tout autrement de l'âge : c'est surtout à la puberté et pendant la jeunesse. Nous avons vu pourquoi

Avant de passer aux symptômes citons deux observations tirées de notre service :

Obs.XLIV. — Abcès symplomatique d'une nécrose de l'épine iliaque posléro-supérieure (Obs. CCX extraite du tome I de nos Cliniques, p. 298). — B... (Jules), vingt-sept ans, entre le S janvier 1874. A eu des manifestations scrofuleuses du cou, des yeux et du cuir chevelu pendant son enfance. Début il y a huit mois. Chute ; le siège porte sur une enclume. Depuis lors douleurs vives au niveau de l'épine iliaque postéro-supérieure. Exagération des douleurs surtout depuis sept mois. Impossibité de travailler.

Actuellement, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, peau normale recouvrant une tumeur du volume d'une pomme ; la pulpe du doigt pénètre dans une dépression située sur la symphyse. Ponction :

issue de pus séreux; constatalion d'un petit séquestre immobile. Drain. Injections iodées. Toniques.

Exeat le 12 mars avec une fistule qui permet d'arriver sur le séquestre encore immobile, entouré d'une zone ramollie et bourgeonnante. Le malade est cependant amélioré.

Obs. XLY. — Abcès ostéopat/iique de la fosse iliaque externe. — L. Pigué, dix-neuf ans, cuisinière, entre le 10 mai 1883, salle Denonvilliers, n° 48. Pas d'antécédents héréditaires. Manifestations strumeuses dans l'enfance ; gourme, maux d'yeux, etc. A dix ans pleurésie ; rhume tous les hivers depuis lors, pas d'hémoptysies. Réglée à treize ans régulièrement. Il y a deux ans, douleurs rhumatismales dans les jambes. En août 1882, apparition d'une grosseur à la partie supérieure de la fesse gauche; accroissement lent, sans douleur, simple gêne dans la marche.

Actuellement elle a le volume des deux poings ; située à 9 centimètres de l'épine iliaque antéro-supérieure, sa limite inférieure est à 14 centimètres du pli fessier. La pression détermine une légère sensibilité sur la crête iliaque. Santé assez bonne.

19 mai. — Opération : incision verticale. On arrive sur une poche contenant du pus crémeux et des masses caséeuses; grattages de la cavité; l'os est ainsi mis à nu ; sa face externe est atteinte d'ostéite probablement tuberculeuse. Ablation de toute la portion allérée.

Des tubes à drainage sont placés au fond de la plaie dont les lèvres sont réunies par des points de suture. Lavage à la solution forte. Pansement Lister.

Les suites de l'opération furent heureuses ; au bout d'un mois la malade pouvait se lever; huit jours plus tard elle marchait et le 19 juillet elle partait pour le Vésinet.

Ons. XLVI. — Vaste abcès froid de la région sacro-iliaque sans dénudatvni osseuse apparente, mais dû probablement à une ostéo-pcrioslite juxta-épiphysaire. Grattage. — Seg..., trente ans, employé, entre le 2 janvier 1881, salle Gloquet, n° 80. Parents morts tuberculeux. Bronchite depuis deux ans, mais pas assez forte pour nécessiter le repos au lit. Pas d'hémoptysie. Il y a trois mois, apparition d'une tumeur au niveau de l'articulation sacro-iliaque droite, indolente; accroissement lent. Assez bon état général.

État actuel. — La tumeur a le volume d'une tête de fœtus, globuleuse, à limites bien précises, excepté en bas, fluctuante ; peau d'une rougeur un peu livide en un point.

Une ponction, avec aspiration, donne issue à 300 grammes de pus mal lié, rougeâtre.

21 janvier. — Incision de 7 à 8 centimètres. Grattage des parois de la poche, irrégulière et cloisonnée; pas de dénudation osseuse apparente. Lavages antiseptiques; drain à l'angle inférieur; suture.