Exéat

Obs. CDXLVI. — Luxation et contusion du coude. Réduction. Immobilisation. — Thébaut (Charles), peintre, quarante ans, entre le 8 juin, salle Saint-Augustin, n° 76. Renversé de voiture, ce malade est tombé sur le côté droit du corps, la main en pronation. Relevé immédiatement, il accuse une forte douleur à la région du coude qu'il ne peut remuer que très péniblement. A son entrée, tuméfaction du coude droit qui est augmenté de volume dans ses diamètres transversal et antéro-postérieur. Pas d'ecchymoses. La palpation nous montre que l'olécrâne est porté en haut et en arrière. L'avant-bras est légèrement fléchi sur le bras : la tête radiale a quitté le condyle numéral et se trouve en dehors de sa situation ordinaire. Contusions assez considérables de l'épaule et de la face du côté correspondant : douleur dans la région de la hanche droite. — La réduction de la luxation s'effectue facilement au moyen de la traction combinée à un mouvement

tle propulsion en avant de la saillie olécranienne. Le bras est immobilisé dans la flexion et dans la demi-pronation. 13 juin. — Le malade sort sur sa demande.

Obs. CDXLVII. — Luxation du coude datant de o mois. Réduction avec l'appareil de Jarvis. — Victorine Clere, seize ans, lingère, entre le 9 mars 1881, salle Sainte-Marthe, n° 49. Il y a cinq mois, étant en province, chute dans laquelle le coude porta fortement. Douleur très vive et impotence fonctionnelle immédiate. On la soigne pendant trois semaines pour une entorse de l'articulation. Alors l'avant-bras est étendu sur le bras : appareil inamovible et laissé pendant cinquante jours; après quoi, pour combattre l'ankylose, on applique à plusieurs reprises des pointes de feu, aucun résultat : la malade est envoyée à Paris.

Etat actuel. — Le membre supérieur gauche, fusiforme au niveau du coude, ne présente plus de pli, mais au contraire une saillie antérieure, assez prononcée. En arrière les fossettes qui existent normalement de chaque côté de l'olécrâne sont effacées. L'avant-bras forme avec le bras un angle obtus ouvert en dedans. Enfin la région péri-articulaire porte les traces de nombreuses pointes de feu. Tout mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras est impossible : à peine la malade a-t-elle conservé quelques mouvements de pronation et de supination. Encore l'analyse exacte de ces mouvements montre-t-elle' qu'ils se passent surtout dans l'articulation radio-cubitale inférieure. — On peut communiquer au membre des mouvements de latéralité très étendus, spontanément ces mouvements sont impossibles. A la palpaLion : 1° dans le pli du coude, saillie formée évidemment par la poulie humérale ; 2° l'olécrâne en arrière est remonté en haut et en dedans; aussi le trouve-t-on à 1 centimètre au-dessus de la ligne allant de l'épicondyle à l'épitrochlée. La tête du radius, facile à sentir dans les mouvements de pronation, est également portée en arrière, mais plutôt un peu en dehors. Aucun trouble dans la sensibilité et la motilité de la région.

12 mars. — Anesthésie. L'opération est faite à l'aide de l'appareil de Jarvis. Les surfaces articulaires sont ramenées au contact l'une de l'autre au moyen d'une traction de 80 kilogrammes prolongée pendant dix minutes environ. Malheureusement ces surfaces ayant perdu leur forme primitive, la réduction est nécessairement impuissante à rendre au membre toutes ses fonctions. — Appareil plâtré immobilisant le bras à angle droit.

13. — La malade a beaucoup souffert, et pour la calmer on a dû lui faire des injections sous-cutanées de morphine.

20. — On enlève l'appareil plâtré et l'on commence à pratiquer des mouvements.

25. — La malade, qui s'est un peu affaiblie par son séjour dans les

salles, est envoyée au Vésinet. Elle peut fléchir un peu et étendre le bras de 30° environ. De plus la nouvelle position du membre lui permet de s'en servir d'une façon très efficace.

Obs. CDXLVIII. — Luxation du coude en dehors. Réduction. Appareil dextriné. — Vauluisant (Charles), trente-neuf ans, marchand des quatre saisons, entre le 3 octobre 1881, salle Saint-Augustin, n° 77. Il a glissé et est tombé sur la paume des mains. 11 ne saurait dire si la main droite a porté plus violemment sur le sol que la main gauche; toujours est-il que c'est dans le coude droit qu'aussitôt après l'accident, il a éprouvé une douleur aiguë dans l'articulation humérocubitale : impossibilité d'exécuter des mouvements; fourmillements quelques heures après dans tout l'avant-bras et la main, puis gonflement du coude. Le blessé reste ainsi trois jours, le bras en écharpe.

Etat actuel. — Le membre n'est plus dans sa direction normale; il est demi-fléchi et dans la pronation. L'avant-bras a subi une sorte de torsion : la face postérieure en effet est devenue externe et sa face antérieure interne. Le diamètre transversal du coude est élargi : audessus du pli existe une dépression, et au-dessous une saillie assez considérable qu'on reconnaît être la tête du radius. Le tendon du triceps est dévié vers le bord externe. Au-dessous du coude, sur la face externe de l'avant-bras, on sent une saillie considérable due aux extrémités des os de l'avant-bras. En arrière, à la place de l'apophyse olécranienne, on trouve une surface aplatie sous laquelle on reconnaît la trochlée et la cavité olécranienne uniquement recouvertes par la peau. Par suite, la pointe de l'olécrâne, sortie de sa cavité, est rejetée en dehors. Les mouvements de flexion et d'extension peuvent se faire, mais ceux de flexion et d'extension sont à peu près abolis. On observe aussi à la partie interne de l'avant-bras et sur la face antérieure, au-dessous du pli du coude, une ecchymose d'une superficie de 3 à 4 centimètres carrés. Compresses résolutives.

12 octobre. — Réduction après avoir chloroformé le malade, puis appareil dextriné en forme d'écharpe.

26. — On enlève l'appareil. Il y a de la raideur articulaire, mais la réduction a été parfaitement obtenue. On prescrit au malade d'exécuter fréquemment des mouvements du coude pour faire disparaître cette raideur, et le 28 : sortie.

Obs. CDXLIX. — Luxation du pouce en arrière, avec décollement de lépiphyse de la phalange. Réduction. Guérison. — Burger (Charles), quatre ans, entre le 1H mai 1881, salle Saint-Augustin. Ce petit malade est tombé hier soir en jouant.

Etat actuel. — La région de l'articulation de la deuxième phalange du pouce avec le métacarpien est tuméfiée et considérablement plus volumineuse que celle du côté opposé. Il existe en outre un certain degré de raccourcissement du membre, enfin le pouce dans l'exten-

sion forcée forme en arrière avec le métacarpien un angle de 110° à 120°. A la palpation à la face palmaire on sent la tête volumineuse et saillante du métacarpien et à la face dorsale l'extrémité supérieure delà phalange. Celle-ci forme également une saillie dans la région, mais moins volumineuse que celle du métacarpien. Il y a donc un chevauchement très net. La région est assez douloureuse, mais cependant on peut y déterminer facilement des mouvements anormaux et spécialement des mouvements de latéralité considérables. Le mouvement de flexion au contraire est complètement supprimé.

Réduction de la façon suivante : maintenant le pouce dans l'extension forcée, nous l'attirons en haut, le faisant ainsi glisser sur la face dorsale du métacarpien. Arrivé à l'extrémité inférieure de cet os, au niveau de sa tête, nous le renversons tout en continuant la tracLion et nous le ramenons dans la flexion. Ce simple mouvement suffit pour réduire la luxation.

Mais la réduction effectuée, nous constatons encore des mouvements anormaux de latéralité : explorant avec soin la région, nous en arrivons à conclure à un décollement de la tête de la phalange. Si l'on saisit en effet celte tête entre le pouce et l'index de la main gauche, aussi près que possible de l'interligne articulaire, si d'autre part on détermine avec la main droite les mouvements de latéralité dont nous parlions, on constate facilement qu'ils se passent entre deux fragments de la phalange. — Le pouce est immobilisé au moyen d'une petite attelle, que le malade n'enlèvera pas avant douze jours.

Obs. CDL. — Luxation du pouce en arrière. Fracture de la deuxième phalange. Réduction. Appareil inamovible. Guérison. — Millier (Fernand), trois ans, 17 juillet 1881 (externe). L'accident a été déterminé par une chute sur la main. L'enfant jouait et il est bien difficile de savoir quelle position avait le pouce au moment de cette chute.

On nous l'apporte le lendemain à l'hôpital, où nous constatons facilement, malgré la tuméfaction de la main gauche, les désordres suivants : le métacarpe est en arrière et sa position normale en luxation incomplète. La deuxième phalange du pouce est fracturée à sa partie moyenne. Sans difficulté aucune nous procédons à la réduction de la luxation. Un petit appareil construit avec deux attelles en carton et des bandes de caoutchouc immobilise la fracture et l'articulation malade.

24 juillet. — Nous retirons l'appareil. La main sera tenue encore quelques jours en écharpe.

Obs. CDLI. — Luxation du pouce en arrière et probablement fracture intra-arliculaire de la première phalange du pouce. Réduction. Guérison. — Tissier (François), quarante ans, brossier, 11 mai 1881 (externe). Il y a deux jours, en portant un coup de poing à l'un de ses camarades,

le pouce étant fléchi et la deuxième phalange étant recouverte par les doigts également fléchis dans la main, il a aussitôt ressenti une douleur extrêmement vive au niveau de la jointure du pouce, et immédiatement il lui a été impossible de faire exécuter des mouvements à ce doigt. En examinant la main, nous trouvons le pouce affectant une sorte de Z, la deuxième phalange étant fléchie sur la première, et la première étant fléchie sur le métacarpien, de telle manière que ce doigt forme avec le métacarpien un angle obtus ouvert en arrière. Gonflement péri-articulaire, pas d'ecchymose. Mouvements impossibles et atrocement douloureux. En provoquant quelques mouvements de flexion et de rotation, on perçoit une crépitation manifeste qui permet de penser qu'il existe une fracture intra-articulaire. Du côté de la face palmaire se voit une saillie dure, formée par l'extrémité inférieure du métacarpien. — La réduction est difficile, mais on finit par l'obtenir avec la pince à courroie de Charrière. Immobilisation au moyen de deux attelles en bois, pendant quinze jours. Le malade n'est pas revenu.

Obs. CDL1I. — Luxation en arrière des plwlangines de l'index, du médius et de V annulaire de la main gauche. Réduction. — X..., marinier, quarante ans, entre le 15 mars 1882, salle Sainte-Marthe. Cet homme vient de tomber de la hauteur de 2 mètres environ, la main étendue directement sur le sol.

Etat actuel. — Sur l'index, le médius et l'annulaire, on voit une saillie due à l'extrémité supérieure de la seconde phalange en arrière, tandis que l'extrémité de la première en fait une en avant ; raccourcissement du segment inférieur des trois doigts, impossibilité des mouvements volontaires. La dernière phalange est presque étendue, en parallélisme avec la première. La phalange lie a la môme direction. Pas de fracture ni de plaies. Réduction immédiate des trois luxations en exerçant une forte traction successivement sur chacun des doigts, combinée avec l'impulsion ; réduction relativement facile. Appareil contentif, pendant quelques jours.

Obs. CDL1II. — Luxation ilio-ischiatique de la hanche gauche. Réduction à l'aide de l'appareil Jar vis avec une traction de 150 kilos. — Malifond (Jean), quarante-cinq ans, tailleur, entre le 7 juin 1882, salle Saint-Augustin, n° 78. Alcoolique, s'est jeté la veille dans le lac des Buttes-Chaumont, d'une hauteur de 22 mètres. Il y avait peu d'eau et beaucoup de vase, le choc fut amorti. Perte de connaissance pendant une demi-heure, ne put se relever et fut transporté à l'hôpital.

Etat actuel. — Nous constatons les symptômes d'une luxation coxo-fémorale gauche variété ilio-ischiatique, tuméfaction énorme delà racine du membre avec tassement des muscles, membre immobilisé dans l'adduction avec rotation en dedans, la rotule porte sur

la face interne du condyle interne du fémur opposé, la pointe du pied gauche touche la face interne du tibia droit. 11 existe un raccourcissement de 4 centimètres, au toucher la tuméfaction et l'épanchemcnt sanguin profond empêchent de sentir la tête du fémur, mais on reconnaît facilement que le grand trochanter est au-dessus de la ligne ilio-ischiatique et que le col du fémur se porte du côté de l'ischion. Douleurs vives avec foyers plus marqués au niveau de la branche ischio-pubienne et de l'articulation sacro-iliaque. Pas de crépitation osseuse. Impossibilité des mouvements spontanés ou provoqués. Le pied droit (côté opposé) a été fortement contusionné, il est le siège d'une large ecchymose qui occupe toute sa face dorsale et remonte jusqu'au-dessus des malléoles. Il n'existe de ce côté aucun signe de fracture ou de luxation.

7 juin. — Chloroforme. Nous faisons pratiquer l'extension et la contre-extension, et nous ordonnons de faire un mouvement d'abduction avec rotation en dehors pendant que nous faisons la coaptation. Réduction obtenue à l'aide de l'appareil Jarvis modifié, avec une traction de 150 kilos. Immobilisation dans une gouttière.

Au bout de vingt jours, le malade retourne chez lui guéri.

ARTHRITES, ANKYLOSES.

Nous avons recueilli vingt-deux observations d'arthrites et une d'ankylose. Au point de vue du siège, les arthrites se répartissent ainsi :

Articulations scapulo-humérale 3

— huméro-cubitale 2

— radio-carpienne i

— coxo-fémorale 4

— fémoro-tibiale 9

— tibio-tarsienne 4

— phalango-phalangienne du gros orteil. . 2

Total 22

L'ankylose siège au coude.

Sur les 22 cas d'arthrite il y en a 4 de blennorrhagiques : \ du poignet, 2 du genou, 1 de l'articulation tibio-tarsienne.

ARTHRITES, ANKYLOSES. 639

Daus l'observation CDLYJI, le cas est complexe, car il s'agit d'une plaie articulaire pénétrante avec fracture de l'épicondyle : bornons-nous pour l'instant à signaler l'heureuse terminaison de ce fait, car nous nous proposons daus une leçon ultérieure de revenir sur cette variété de fracture.

L'observation CDLVI11 relate un cas d'arthrite subaiguë rhumatismale du coude gauche, terminée par aukylose osseuse et ayant nécessité la résection du coude. Il est rare de voir l'arthrite rhumatismale déterminer en peu de temps et chez des sujets jeunes des désordres assez graves pour aboutir à la production de stalactites osseuses souciant les extrémités des os articulés. Chez les malades morts au cours d'une attaque de rhumatisme, l'autopsie ne démontra du côté des articulations que des phénomènes fluxionnaires des séreuses, avec un léger épanchement. 11 est vrai qu'à la longue les attaques de rhumatismes articulaires, en se répétant, finissent par produire, du côté des os, la formation de dépôts, qui entraînent des déformations incompatibles avec l'usage du membre et certaines arthrites déformantes des ■vieillards aboutissent à une sorte d'ankylose. Mais tel n'était pas le cas de notre malade. Lorsque nous la vîmes, elle était âgée de vingt-trois ans; elle avait subi plusieurs attaques de rhumatisme articulaire, qui n'avaient laissé aucune trace du côté des articulations. A vingt-deux ans, au cours d'une grossesse, et vingt-deux jours avant l'accouchement, elle eut une nouvelle attaque de rhumatisme polyarticulaire, qui disparut en six semaines, seule l'articulation du coude gauche resta malade et finit par s'ankyloser dans l'extension. Nous dûmes ultérieurement pratiquer la résection du coude et pûmes nous convaincre que l'extrémité supérieure du cubitus était soudée à la trochlée numérale par des stalactites osseuses résistantes. Ces deux os étaient atteints d'ostéite hyperlrophi que. Il y a lieu de se demander si la grossesse n'a pas eu une action particulière sur l'évolution du rhumatisme. Ce qui est certain, c'est que la malade était encore dans la période

d'accroissement des os au moment de son attaque et que ces deux causes réunies peuvent, jusqu'à un certain point, expliquer la violence de l'inflammation, surtout si l'on pense que le membre a été maintenu dans l'immobilisation prolongée.

L'observation CDL1X offre des particularités intéressantes. Elle a trait à un malade qui, à la suite d'une chute sur le coude, vit évoluer une arthrite chronique assez douloureuse pour nécessiter la résection des extrémités articulaires. Cette affection, qui avait résisté à l'action des révulsifs énergiques, tels que vésicatoires et pointes de feu, ne présentait pas les caractères des arthrites de mauvaise nature, liées aux états constitutionnels, tels que la scrofule, la tuberculose ou la syphilis. Les phénomènes cliniques ne permettaient de constater que de l'ostéite et une inflammation chronique de la synoviale sans produits spécifiques, faits qui furent d'ailleurs confirmés par l'examen des pièces anatomiques après l'opération; nous n'hésitâmes pas néanmoins à pratiquer la résection du coude en raison des indications suivantes : insuccès des autres modes de traitement, douleurs intolérables, détermination de suicide de la part du malade, succès assuré de l'opération. Les arthrites fongueuses même avancées prennent rarement la forme névralgique comme dans le cas actuel, et habituellement le traitement par l'immobilisation et la compression, même sans l'aide de l'ignipuncture, suffit à calmer les douleurs et même à amener la guérison, lorsque les fongosités ne sont pas trop développées et que l'état général n'est pas trop mauvais.

Or, chez notre malade, ces moyens, employés par d'autres chirurgiens et par nous-même, n'avaient procuré aucun soulagement, même temporaire. Ils n'empêchaient pas les douleurs d'arriver à un degré d'acuité plus grand même que chez les sujets atteints d'arthrite fongueuse, dont le membre n'est pas immobilisé. La rareté des arthrites à forme névralgique et rebelle à tout traitement est extrême. Nous avons dû recourir à la résection, parce que l'ablation seule des parties malades pouvait procurer la guérison.

L'observation CDLXl est un cas assez obscur. Il parait

ARTHRITES, ANKYLOSES. 641

y avoir eu une subluxation ilio-pelvienne, ou plutôt une entorse de la hanche, car il n'y a pas eu de tentatives de réduction, et cependant lors de l'entrée du malade dans le service on ne constatait pas de déplacement permanent. Celui-ci n'apparaissait que lors d'extension forcée de la cuisse et cette tumeur avait tous les caractères de forme, de consistance et de topographie de la tête fémorale. Quant au pronostic, il est sérieux, car il est probable que jamais la tête ne perdra cette tendance au déplacement en avant, et comme il existe des signes d'arthrite chronique avec altération profonde des cartilages, on doit craindre une ankylose {le la hanche comme terminaison de l'affection, encore est-ce une solution relativement heureuse. Comme toujours le repos et l'immobilisation ont fort amélioré notre malade, mais pour combien de temps?

L'observation CDLXVII montre que certaines arthrites possèdent, pendant un temps fort long, une tendance remarquable à produire la flexion. Chez notre jeune sujet il y avait trois ans qu'une arthrite du genou était apparue, s'accompagnant de flexion: le membre avait été redressé et immobilisé, mais assez longtemps après le début de l'affection. L'appareil se brisa: une chute sur le genou eut lieu et la flexion se reproduisit; nous dûmes le redresser sous le chloroforme et l'immobiliser à nouveau pendant longtemps.

L'observation CDLXVI1I a traita une arthrite purulente d'origine traumatique du genou, survenue chez un jeune homme de quinze ans, c'est-à-dire pendant la période d'accroissement des os. La congestion physiologique des extrémités articulaires des os à cet âge explique suffisamment la violence du processus. Chez notre malade l'arthrite se compliqua rapidement de rupture du cul-de-sac supérieur de la synoviale. Il existait une vaste collection purulente sous le droit antérieur de la cuisse et cette collection communiquait avec l'articulation. L'état général était des plus alarmants. La température oscillait entre 38°, 4 et 39°, 8, le pouls marquait 120. Malgré ces désordres, nous tentâmes la chirurgie conservatrice pendan un mois, en traitant le malade par le débridement et le v 41

drainage de l'abcès et par l'immobilisation. Mais voyant l'état général s'aggraver de jour en jour, sentant qu'une nouvelle temporisation serait fatale, nous nous décidâmes à pratiquer l'amputation de la cuisse.

La coupe du genou nous montra alors que les désordres étaient incompatibles avec la conservation du membre : l'articulation était pleine de pus et de débris de cartilage. Le périoste de l'extrémité inférieure du fémur était séparé de l'os, atteint d'ostéite, par une couche de pus. Ce traitement radical amena la guérison en deux mois.

L'observation CDLXXI est un cas d'arthrite blennorrhagique tibio-tarsienne ; c'est une localisation assez tare : nous la signalons en passant. Elle a bien guéri du reste.

Les deux dernières observations (GDLXXV et CDLXXVI) sont des arthrites d'une variété particulière et appartiennent en somme à l'évolution de maux perforants, arrivés à leur troisième période, c'est-à-dire à la lésion des parties osseuses et de l'articulation phalango-phalangienne , lésion telle, dans le second cas, qu'il a fallu amputer l'orteil.

Obs. CDLIV. — Arthrite traumalique scapulo-humérale. Frictions, compression ouatée. Guérison. — Legrand (Vincent), quarante-deux ans, maçon, entre le 17 juillet 1881, au n° i 1 de la salle Sainte-Marthe.

Il y a douze jours, il est tombé de la hauteur de deux mètres, sur l'épaule droite. Immédiatement douleur vive, mouvements difficiles, depuis lors il souffre toujours et a de la peine à se servir de son bras.

A son entrée. — Déformation appréciable, causée par un léger gonflement. Le deltoïde dans sa portion supérieure est comme aplati. Aspect normal de la peau. Les mouvements sont difficiles de la part du malade. Les mouvements de rotation et d'élévation impossibles. Au toucher, nous nous assurons que les saillies osseuses ont conservé leurs rapports normaux, mais les surfaces articulaires frottent les unes sur les autres lorsqu'on exécute des mouvements. Ces frottements sont plus marqués dans les mouvements d'abduction et d'adduction que dans ceux d'élévation, et môme de rotation. Il faut du reste dire que ces derniers sont si pénibles pour le malade que nous ne les poussons pas loin. Frictions et compression ouatée.

Après vingl-trois jours de ce traitement, on constate une grande amélioration. Le gonflement a disparu, les mouvements s'exécutent un peu plus facilement, mais on observe toujours le frottement. —

ARTHRITES, ANKYLOSES. 643 Douches sulfureuses. — L'amélioration devient chaque jour plus marquée.

29 août. — Le malade sort presque complètement guéri. Il continuera à prendre quelques douches.

Obs. CDLV. — Arthrite chronique de l'articulation scapulo-humérale d'origine traumatique. Révulsifs. Compression. Pas de résultats. — Chaton (Antoine), cinquante ans, concierge, entre le 8 juillet 1881, salle Sainte-Marthe, n° 3. Pas d'hérédité. Adénites, gourme, conjonctivites répétées dans l'enfance. Jamais de grandes maladies. Plusieurs blennorrhagies jusque il y a cinq ou six ans. Il y a deux ans, a reçu sur l'épaule droite le choc d'un piano ; douleurs, impossibilité de travail pendant trois semaines. Onctions d'onguent mercuriel. Les mouvements de l'épaule sont loin d'être revenus normaux. Peu à peu la douleur augmente, le malade vient consulter, on lui ordonne un vésicatoire quinze jours avant l'entrée à l'hôpital.

A Ventrée. — Atrophie du deltoïde droit, épaule moins volumineuse, les mouvements sont très limités, nuls même, car ils sont dus au déplacement de l'omoplate. Douleurs lancinantes, vives la nuit, beaucoup diminuées par le repos. Pas de craquements, pas de rougeur, douleurs à la pression. Rien dans l'aisselle, rien par ailleurs.

13 juillet. — Pointes de feu au thermo-cautère sur toute l'épaule. Compression ouatée.

14. — Appareil bien supporté, douleurs diminuées, nuit meilleure.

2 août. — On enlève l'appareil compressif. L'épaule a diminué de volume. Les douleurs sont beaucoup moins vives. Bains sulfureux.

4. — Nouvelle compression. Le malade s'en va chez lui et doit revenir de temps en temps.

20. — Mieux sensible, on continue la compression. Les douleurs spontanées ont beaucoup diminué.

15 septembre. — On enlève l'appareil compressif. Le moignon de l'épaule est amaigri et très peu douloureux. Les mouvements sont très limités. Bains sulfureux. Frictions d'alcool camphré.

Obs. CDLVI. — Arthrite chronique de l'articulation scapulo-humérale d'origine traumatique. Ignipunclure. Bandage compressif ouaté. Guérison. — ïtioland (Jacques), cinquante-sept ans, cocher, entre le 7 juin 1881, salle Sainte-Marthe, n° 8. Il y a environ deux mois, étant un peu ivre, il a fait une chute sur l'épaule droite de la hauteur de son siège. Pendant une huitaine, il a éprouvé des douleurs assez vives qui se sont calmées tout d'un coup, Puis, au milieu du mois de mai, il a ressenti comme un engourdissement dans l'épaule. Pas de gonflement, rien d'apparent. Frictions avec l'eau-de-vie camphrée. Cet engourdissement s'est subitement changé en douleurs très vives, et les mouvements sont devenus impossibles.

Etat actuel. — Gonflement peu marqué de l'épaule, peau normale. L'avant-bras est dans la demi-flexion, sur le bras; le malade soutient son bras avec la main du côté opposé. Dans l'épaule et dans tout le bras, douleurs très vives, s'irradiant dans l'omoplate et le deltoïde: mouvements spontanés impossibles. La pression et les mouvements provoqués exagèrent la souffrance. — Ignipuncture. Bandage compressif.

30 janvier. — On enlève l'appareil ; les mouvements sont encore impossibles, mais le malade souffre moins. Bains d'amidon.

{"juillet. — Ignipuncture. Appareil compressif ouaté.

22. — Les mouvements de l'épaule se font difficilement, mais avec un peu d'exercice et des bains sufureux, nous espérons que cette raideur disparaîtra. Exéat.

Obs. CDLVII. — Plaie articulaire du coude droit. Fructure de l'épîcondyte. Appareil plâtré. Guérison. — Féna (Joseph), imprimeur, treize ans, entre le G février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 25. Fluxion de poitrine et fièvre éruptive dans l'enfance : depuis l'âge de huit ans, la santé générale est très bonne. Est amené aujourd'hui pour une plaie articulaire du coude droit produite par le galet du cylindre d'une machine lithographique. Hémorrhagie assez abondante.

État actuel. — Plaie située à 1 centimètre environ au-dessus de l'épicondyle droit. Cette dernière saillie osseuse est fracturée longitudinalement, ce qui s'apprécie facilement par la mobilité dont elle est susceptible à l'exploration manuelle. Peu de déplacement d'ailleurs de cette apophyse.

La plaie est irrégulière, d'une étendue de 2 centimètres obliquement taillée, et très profonde.

Nous nous abstenons de toute exploration intempestive. Mouvevents latéraux anormaux. La flexion et l'extension sont intactes. Suture de la plaie avec deux fils d'argent. Occlusion de la plaie avec de la baudruche et du collodion. Compression et bandage ouatés sur tout le membre supérieur placé à angle droit dans une gouttière.

9 février. — Il y a empâtement phlegmoneux des bords de la plaie. Fièvre : T. 38°. Pouls fréquent. Ablation des fils. Môme pansement.

10. — Symptômes d'arthrite aiguë. Appareil plâtré avec deux coussins séparés inférieurement, de façon â ce que la plaie articulaire restée libre puisse être pansée sans que le coude subisse le moindre mouvement.

16. — Le décollement de la plaie est assez grand. On pénètre dans l'articulation très facilement, et on sent l'extrémité épicondylienne fracturée. — Contre-ouverture à la partie externe de l'avant-bras et

ARTHRITES, ANKYLOSES. 645

on passe un drain qui ressort parla plaie articulaire. Lavages antiseptiques. Pansement alcoolisé.

20. — Depuis l'immobilisation du membre supérieur, l'état local s'est bien amélioré. État général excellent. Pansement quotidien.

28. — Le décollement n'existe plus, et l'empâtement qui régnait dans la région a complètement disparu .

10 mars. — La cicatrisation des plaies a fait des progrès rapides. Même traitement.

20. — Nous enlevons les petits coussins imperméables qui soutenaient l'appareil plâtré. Écharpe.

25. — La cicatrisation des plaies est presque complète (le drain a été retiré il y a déjà dix jours). La fracture de l'épicondyle est consolidée.

Exéat avec son appareil plâtré qu'il gardera encore quelque temps par précaution.

Obs. CDLVIII. — Ankylose osseuse du coude. Résection. — ■ Segun (Marthe), vingt-trois ans, couturière, entre le 11 novembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 46. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Rhumatisme musculaire etarticulaire à plusieurs reprises. 11 y a quinze mois, pendant une de ces attaques, la malade étant sur le point d'accoucher, douleurs vives, impossibilité des mouvements, tuméfaction et rougeur du coude gauche. Les douleurs et la tuméfaction ont disparu peu à peu, mais le membre s'est immobilisé dans l'extension rectiligne. L'impuissance fonctionnelle détermine la malade à venir à l'hôpital.

Etat actuel. — L'avant-bras gauche est immobilisé dans l'extension. Pas de déformation appréciable. Pas de changements de la peau, ni œdème, ni rougeur imflammatoire, ni abcès. Au toucher on ne sent pas de fongosités, les os ont conservé leurs rapports, mais l'olécrâne a subi une augmentation de volume. Lorsqu'on essaye d'imprimer des mouvements au membre, on reconnaît que ces os sont soudés par ankylose osseuse.

16 novembre. — Chloroforme. Nous essayons sans succès de briser les stalactites osseuses qui fixent les os. Nous nous décidons alors à pratiquer la résection du coude.

3 décembre. — Chloroforme. Suivant notre procédé habituel, nous faisons à la face postérieure du coude une incision curviligne, concave en haut, allant de l'épicondyle à l'épitrochlée. Nous détachons l'insertion du triceps au sommet de l'olécrâne et nous relevons le corps de ce muscle. Nous désinsérons de même les muscles épicondyliens et épitrochléens. Puis, après avoir détaché le périoste et pendant qu'un aide rétracte le nerf cubital afin de l'écarter du champ de l'opération, nous sectionnons l'extrémité supérieure du cubitus. Elle est épaissie et couverte à sa face articulaire de stalactites osseuses qui la soudent à la trochlée humérale. L'avant-bras pou-

vant être fléchi, nous faisons saillir la tête du radius et nous la sectionnons au même niveau bien qu'elle ne soit pas malade. Nous réséquons de même l'extrémité inférieure de l'humérus qui est atteint d'ostéo-périostite ossifiante. Il n'existe pas de fongosités. L'opération terminée, nous ramenons le membre dans une bonne position. Sutures métalliques et drain transversal. Pansement phéniqué. Immobilisation du membre dans notre gouttière garnie de coussins imperméables.

3. — T. S. 38°. — 4. — T. M. 39°. — S. 39°, 5. — 5. — T.=38°,6. — Les jours suivants, température normale.

1er janvier. — La plaie est en bonne voie de cicatrisation ; le membre est toujours dans la gouttière, les moindres mouvements sont très douloureux.

15. — La gouttière est remplacée par une bande plâtrée qui permet de panser la malade sans lui causer de douleur.

24. — La plaie étant presque cicatrisée et la jointure étant beaucoup moins douloureuse, on enlève le plâtre et on commence à fléchir l'avant-bras sur le bras. Après chaque pansement, le bras est maintenu dans la demi-flexion, d'abord au moyen d'une gouttière coudée, puis d'une simple écharpe.

16 février. — La plaie est cicatrisée, les mouvements imprimés au bras ne sont plus douloureux, et la malade, en s'aidant de la main saine, peut porter la main malade jusque sur sa tête ; mais les mouvements spontanés sont encore très limités ; cependant ils ont gagné depuis quelques jours et la malade commence à lever l'avant-bras.

17. — La malade part pour le Vésinet. Elle n'a pas été revue.

Obs. CDLIX. — Arthrite chronique du coude droit d'origine traumatique, avec épaississcment de la synoviale et ostéite des extrémités osseuses. Douleurs intolérables. Résection. — Chardon (Louis), cinquantetrois ans, garçon de magasin, entre le 31 octobre 1882, salle Sainte- Marthe, n° S.Pasd'hérédité. Pasd'antécédentsscrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. 11 y a trois ans et demi, il fit une chute, dans laquelle le coude droit porta sur le sol. Il en résulta une plaie contuse et un peu d'impuissance fonctionnelle qui guérirent rapidement et des douleurs sourdes qui persistèrent. Il y a un an les douleurs devinrent plus vives, le coude commença à se tuméfier, les mouvements se limitèrent. Le malade fut traité sans résultats, par les vésicatoires, les pointes de feu et les appareils inamovibles. Depuis six semaines, les douleurs sont devenues le phénomène dominant, elles sont assez violentes pour inspirer au malade des idées de suicide, et lorsqu'il entre à l'hôpital il demande instamment une opération.

Etat actuel. — L'avant-bras droit est immobilisé dans un quart de

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flexion sur le bras. Le coude, légèrement tuméfié en arrière et sur les parties latérales, contraste par son volume avec un certain degré d'atrophie du bras. La peau, criblée de pointes de feu, est pâle, exsangue, mais ne présente ni abcès ni orifice fistuleux. Au toucher on constate qu'il existe de petites collections liquides au pourtour de la tête du radius et un peu d'épanchement dans les replis synoviaux qui se trouvent de chaque côté de l'olécrâne. Mais la fluctuation est franche et l'on ne sent pas de fongosités épaisses. L'olécrâne, l'épitrochlée et surtout le condyle sont plus volumineux que les apophyses correspondantes du côté opposé. Toutes ces saillies sont douloureuses à la pression, mais c'est surtout en touchant le condyle que l'onprovoque des crises douloureuses intolérables qui font pousser des cris au malade. L'extension forcée est impossible, on obtient facilement les mouvements de flexion, mais en réveillant les douleurs. Rien dans les ganglions axillaires. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général encore satisfaisant.

2 décembre. — Chloroforme. Nous pratiquons la résection du coude d'après notre procédé habituel. Nous enlevons les fongosités avec la pince à disséquer et les ciseaux, puis, quand nous sommes assuré de ne laisser aucune partie malade, nous ramenons le membre dans l'extension, nous plaçons au fond de la plaie un drain dirigé transversalement. Sutures. — Le membre est ensuite immobilisé dans notre gouttière garnie de coussins imperméables. Pansement à l'eau oxygénée.

Examen des pièces. — Les extrémités osseuses et particulièrement le condyle sont atteintes d'ostéite raréfiante, les cartilages diarthrodiaux sont érodés, la synoviale est épaissie et légèrement bourgeonnante, mais nulle part on ne trouve de produits de mauvaise nature tels que tubercules et tissu fongueux.

Pas de réaction fébrile. La plaie guérit comme une plaie simple. On enlève les fils les cinquième et sixième jours. Réunion par première intention. On place le membre dans une gouttière plâtrée fenêtrée au bout d'un mois. — Au bout de deux mois, on enlève le drain. Appareil silicaté. Le malade quitte le service.

Obs. CDLX. — Arthrite blennorrhagique du poignet droit. Révulsifs. Compression ouatée. Immobilisation. — Victor (Émilie), dix-neuf ans, couturière, entre le 2 juillet 1882, salle Sainte-Marthe, n° 39. — Cette jeune fille a toujours été bien portante, et ne présente aucune affection diathésique. Ecorchure il y a un mois sur le bord cubital du poignet droit. Pas de blennorrhagie manifeste. Il y a huit jours la malade ressentit des élancements et des fourmillements dansl'avantbras du même côté; le lendemain le poignet était tuméfié.

Actuellement. — Le poignet est le siège d'une tuméfaction assez considérable. Tout le dos de la main et la région palmaire sont éga-

lemenl tuméfiés, douleur à la pression : la malade a de la peine à mouvoir le poignet. Etat fébrile.

2 juillet. — Salicylate de soude, 6 grammes.