Amélioration manifeste

["février. — Résorption totale du liquide : mouvements aisés, o. — Guérison complète. Exéat.

Obs. CDXC. — Epanchement du genou droit. Rupture de la synoviale. Ponction sous-cutanée. Evacuation du liquide. Injection iodée. Compression. — Valimberli (Humbert), vingt et un ans, journalier, entre le 25 septembre 1882, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Pas de rhumatisme. Bonne santé habituelle. 11 y a quatre mois, sans cause connue, le genou droit s'est tuméfié et est devenu douloureux, au point d'entraver la marche. Un médecin consulté constata un épanchement dans la synoviale et traita le malade par les badigeonnages de teinture d'iode, les vésicatoires répétés, la compression, l'immobilisation du membre. Malgré ce traitement méthodique, l'épanchement, loin de se résorber, ne fit que s'accroître; il y a quinze jours la tuméfaction s'est brusquement étendue à la partie inférieure de la cuisse.

État actuel. — Le tiers inférieur de la face antérieure de la cuisse et le genou sont déformés par la distension des culs-de-sac de la synoviale et remonte jusqu'à huit travers de doigt au-dessus de l'interligne articulaire. La cuisse, au lieu d'être conoïde comme à

IIYDARTHROSES ET HÉ MO-EIYDARTH ROSES.

l'état normal, offre le même diamètre transversal dans toute sa hauteur. La peau est tendue, luisante. Ni œdème ni vascularisation anormale. Au toucher la tumeur est molle, franchement fluctuante dans toute son étendue. Un examen attentif ne révèle aucune désorganisation fongueuse, calcaire ou autre du côté de la synoviale. Les surfaces articulaires du genou paraissent saines. Les mouvements sont difficiles et douloureux. Rien dans les autres articulations. Etat général satisfaisant.

2 décembre. — Pas d'anesthésie. A l'aide d'un trocart à hydrocèle, nous faisons la ponction de la poche par la méthode sous-cutanée : issue de 180 grammes d'un liquide huileux de coloration jaunâtre, transparent, renfermant quelques dépôts floconneux, comparables à de l'albumine coagulée. Injection de 200 grammes de teinture d'iode que nous laissons en contact avec les parois de la poche pendant quelques minutes et que nous évacuons ensuite. Occlusion de la petite plaie : compression ouatée immobilisant le membre.

Lorsque le liquide a été évacué il a été plus facile de se rendre compte qu'il n'existait aucune production anormale du côté de la synoviale des os, ou de la cavité articulaire.

Pas de réaction fébrile ou inflammatoire. On enlève l'appareil au bout de quinze jours. L'épanchement ne s'est pas reproduit. Appareil silicaté. Le malade quitte le service, au bout de trois semaines, avec son appareil.

Pendant ces deux années-ci, nous n'avons pas observé moins de 49 cas d'arthrites fongueuses, qui se répartissent de la façon suivante :

Membre supérieur

Membre inférieur

[ Hanche . . .

) Genou

I Tibio-tarse

\ Pied

Total

Ces chiffres montrent suffisamment que c'est le genou qui paye le plus lourd tribut à la tuberculose des articulations. Et ce n'est pas là un effet des hasards de la clinique pendant ces deux années. Si l'on veut bien consulter les autres tomes de nos Cliniques, ou verra que dans toutes les statistiques le chiffre le plus élevé appartient à l'articulation fémoro-tiltiale. C'est ainsi que dans le tome I, sur 20 cas, on note que le coude e>l pris 4 fois, la hanche 2, le genou 9, le libio-tarse 3, le pied 3. Dans le tome II, sur 13 cas : coude 3 fois, genou 7, tibio-larse 3 ; dans le tome III, sur 54 cas : épaule 1 , coude 12, poignet et main 2, hanche 4, genou 18, tibio-tarse 12, pied 8; dans le tome IV, sur 1 7 cas: épaule 1 , coude 3, poignet et main 4, genou 5, pied 5. C'est donc un fait parfaitement acquis : le genou est plus souvent pris que les autres articulations.

Chez la plupart de nos malades la manifestation articulaire de la tuberculose n'était pas isolée et s'accompagnait d'une détermination pulmonaire. Chez quelques-uns l'affection est survenue à la suite d'un traumatisme (obs. DIX et DX) : chez d'autres après des entorses négligées ou mal soignées (obs. CDXCVII) ou des fatigues excessives portant spécialement sur cette articulation.

La marche de l'affection a été classique, c'est-à-dire chronique et progressive. Comme on pourra s'en convaincre par la lecture des observations, nous ne sommes arrivés au sacrifice du membre qu'après avoir essayé les autres modes de traitement, ou lorsque les malades arrivaient à la période ultime, dans notre service.

Voici du reste le tableau des opérations pratiquées :

Résection de l'épaule 1

du coude i

— du poignet 3

— du genou 2

— du métatarsien 1

Amputation de l'avant-bras 1

— du doigt 2

— de la cuisse 3

— de la jambe 6

Nous avons un total de 20 opérations : 8 résections et 1 2 amputations.

Sur ces 20 cas il n'y a que 4 morts (obs. CDXCV1I, DIX, DXXV et DXXXV) et encore les deux premiers décès sontils survenus le premier soixante-dix jours et le second quarante jours après l'opération ; celui-ci par granulie pulmonaire, celui-là par infection purulente. Quant à l'issue fatale de la dernière, elle est due à ce que la malade était revenue trop tard, et alors qu'elle était cachectique. Une étude plus détaillée des principales observations complétera ces considérations générales.

Dans l'observation CDXCl il s'agit d'une tuberculose de trois grandes articulatious, survenue en huit mois : c'est un de ces cas néfastes où la chirurgie est impuissante, et où elle peut échouer même si elle intervient dès la première manifestation.

Chez le malade de l'observation CDXCl î nous avons fuit la résection de l'épaule, opération que l'on a assez rarement l'occasion de pratiquer, aussi sommes-nous entrés dans des détails circonstanciés sur la façon de procéder dans des cas analogues. La première incision que nous avons faite a été une véritable incision exploratrice destinée à nous permettre de reconnaître l'état des parties, de nous arrêter ou de passer outre et de faire la résection, suivaut le degré d'altération que devait dénoter le doigt introduit par l'incision. Ici l'examen digital nous confirma dans l'idée première que nous avions eue, que la résection était nécessaire. Or l'incision ainsi faite ne nuisait en rien à l'application de notre procédé habituel de la résection de la tête humérale, tel qu'il est représenté dans le t. Il de la Pal/wlor/ie de Nélaton, 2e édition, p. 874. Ce procédé consiste essentiellement en ceci, que l'incision horizontale décrit une légère courbe à concavité supérieure à 10 ou 15 millimètres au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne et parallèlement à celle-ci. Ici nous avons fait l'incision, en partant de l' extrémité supérieure de l'incision exploratrice et d'avant en arrière, jusqu'à l'angle postérieur de l'acromion. Elle était par là même un peu plus

étendue que l'incision faite quand on pratique d'emblée la résection scapulo-humérale, car elle doit aller de 1 centimètre en avant de l'articulation acromio-claviculaire à l'angle formé par l'acromion avec l'épine de l'omoplate.

Entre autres avantages cette incision a celui de tenir, eu dehors du champ opératoire, les vaisseaux et nerfs circonflexes. Au reste, pour plus de détails nous renvoyons le lecteur à notre travail sur la Scapulalgie (Paris, 1860).

L'observation CDXCV1II se rapporte à un sujet tuberculeux atteint d'arthrite fongueuse du poignet et du carpe. L'inefficacité du traitement général et du traitement local; badigeonnage de teinture d'iode, compression ouatée, immobilisation et ignipuncturej'aggravationdes lésions pulmonaires, nous conduisirent h pratiquer l'amputation de l'avant-bras. Nous avions diagnostiqué à l'avance que l'arthrite fongueuse était tuberculeuse, et l'examen anatomique et histologique de la pièce confirma pleinement le diagnostic. Nous insistons depuis longtemps sur la nature du tissu fongueux, sur ses variétés et sur la différence du pronostic et du traitement suivant les cas. Chez un sujet qui offre, comme notre malade, de la tuberculose pulmonaire confirmée, on peut annoncer à l'avance que les fongosités et les os contiennent du tubercule. Mais dans nombre de cas les poumons sont encore indemnes et les tubercules évoluent déjà du côté des synoviales tendineuses ou articulaires.

Le cas de tuberculose limitée, alors que les viscères sont sains, est même plus fréquent qu'on pourrait l'imaginer. Dans nombre de cas, des abcès froids, ostéo-pathiques ou non, ont des parois farcies de tubercules. Eu présence de pareils désordres il faut agir énergiquement et détruire largement les tissus morbides. Dans le cas particulier du poignet on peut parfois avoir raison du mal par les divers traitements qui ont d'abord été employés chez notre malade particulièrement par l'ignipuncture et la compression ouatée; mais lorsque ces moyens ont échoué il faut pratiquer à l'aide de l'instrument tranchant l'ablation des parties malades. Reste à discuter le choix du procédé : raclage des fongosités, résections osseuses

partielles, amputations. An poignet et à la main on peut et on doit plus que dans toute autre région faire de la chirurgie conservatrice. L'extrémité supérieure même mutilée et déformée rend des services, alors que l'extrémité inférieure dans les mêmes conditions est plutôt nuisible. D'une façon générale, ne devrait-il rester qu'un seul doigt de la main, il faut tenter de le conserver. Guidé par ces données, nous avons souvent en pareille occurrence fait la résection partielle des extrémités inférieures des os de F avant-bras, d'une ou des deux rangées du carpe et même d'une portion du métacarpe. Mais si cette ligne de conduite est indiquée dans le cas où l'état général du sujet n'inspire pas d'inquiétude, il n'en est plus de même lorsque le sujet est tuberculeux et que les lésions pulmonaires marchent rapidement. Ou doit craindre alors que le malade ne puisse résister à la réaction fébrile et à la suppuration consécutive à l'opération, et le plus sage est de sacrifier la main et le poignet en faisant l'amputation de l'avant-bras au tiers inférieur. C'est ce que nous avons fait chez notre malade, à son grand avantage.

Nous avons à plusieurs reprises fait ressortir les différences qui séparent le membre inférieur du membre supérieur au point de vue de la chirurgie conservatrice. Lorsque les os du tarse, par exemple, sont atteints d'ostéite fongueuse étendue, une résection partielle, même suivie de guérison, aurait pour effet de laisser un pied déformé, impropre à la marche, voué fatalement aux ulcérations et aux maux perforants, ainsi que nous l'avons souvent démontré et, pour toutes ces raisons, plus nuisible qu'utile. Aussi, en présence d'une affection de cette nature ou de désordres analogues, n'hésilons-nous pas h faire l'amputation du pied. Au membre supérieur, au contraire, comme nous le disions à propos de l'observation précédente, tout segment ou même toute portion de segment peut êire utile et doit être conservé à tout prix. C'est pourquoi, dans des cas tels que celui qui fait le sujet de l'observation DI. nous avons comme principe de faire des résections partielles ou totales, si graves et si difficiles qu'elles puissent paraître à première vue. Chez notre

malade nous avons dû, pour dépasser les limites du mal, énucléer les deux rangées du carpe et les extrémités supérieures des deux métacarpiens. Cette opération a laissé au patient une main très déformée, il est vrai, mais capable de lui rendre de plus grands services qu'une main artificielle.

Les arthrites traumatiques sont toujours graves, mais celte gravité est proportionnelle à l'importance de l'articulation atteinte. Celles du genou présentent à cet égard le pronostic le plus fâcheux. Nous avons vu dans les observations qui précèdent une arthrite traumatique du genou, développée chez un garçon de quinze ans, devenir rapidement purulente, déterminer la rupture du cul-de-sac supérieur de la synoviale, résister au traitement le plus actif, provoquer une altération profonde et rapide de la santé et nécessiter en définitive l'amputation de la cuisse. Chez le malade de l'observation DIX, le processus est moins aigu (il importe de remarquer que cet homme était arrivé à la limite de développement des os, il avait vingt-deux ans) et aboutit à une arthrite fongueuse avec subluxation du tibia en arrière et en dehors. La position du membre, les douleurs éprouvées par le malade, l'ouverture d'un abcès fisluleux, l'impossibilité de la marche et du travail nous conduisirent à pratiquer, un an après le début, une résection du genou.

Les suites de celle opération ne furent pas heureuses, malgré les soins que nous prodiguâmes au malade. La réunion par première intention ne fut pas complète. L'état général resta mauvais, et un mois après l'opération se déclara l'infection purulente qui ne tarda pas à emporter le malade.

L'observatiou DX mérite d'être rapprochée de la précédente au point de vue de la nature des accidents, de leur marche et de l'opération qu'ils nécessitèrent. Il s'agit, en effet, dans les deux cas, d'arthrite fongueuse du genou d'origine Iraumalique avec subluxation du tibia en arrière, pour laquelle nous dûmes pratiquer la résectiou. La seule différence notable est que chez le dernier malade l'évolution du processus morbide fut beaucoup plus lente. D'autre part, les

suites de l'opération furent heureuses dans le dernier cas.

L'observation DXI a trait à une tumeur blanche du genou développée chez uu homme de vingt-quatre ans, héréditairement tuberculeux et présentant lui-même des signes de tuberculose pulmonaire confirmée. L'affection, dont le début remontait à quatre ans, avait éclaté sans causes connues et paraissait exclusivement sous la dominauce de l'état général. En d'autres termes, nous avions tout lieu de supposer qu'il s'agissait d'une arthrite fongueuse tuberculeuse. L'état général était des plus inquiétants et ne laissait pas grand espoir pour la vie du malade. Néanmoins comme l'expérience nous a démontré que l'ablation d'une production tuberculeuse, en supprimant une cause de souffrance, apporte au malade un véritable soulagement et suffit souvent pour permettre de remonter l'état général, nous n'hésitâmes pas à pratiquer l'amputation de la cuisse. La coupe du genou ne nous laissa pas de doutes sur la nature tuberculeuse de l'arthrite, et pourtant ce que nous avions prévu arriva. Dès que le patient fut débarrassé du membre malade, son état général s'améliora comme par enchantement : les suites de l'opération furent des plus simples et, deux mois après l'amputation, il quittait le service dans un état de santé inespéré.

L'observation DXI1 est des plus intéressantes. Elle montre que chez les tuberculeux on peut voir se développer des affections articulaires avec un début aigu et des phénomènes pouvant simuler ceux d'une hydarthrose. En pareil cas la marche de la synovite dominée par l'état général est peu influencée par le traitement si actif qu'il soit. Tout, en effet, a été tenté chez ce malade : ponction évacuatrice, compression, immobilisation, cautérisation, etc., le tout sans succès. L'évolution se continue, et la maladie, tout en prenant une marche subaiguë ou même chronique, se caractérise chaque jour par de nouveaux désordres. En pareil cas, il y a lieu de se demander si la résection sous-périostée est préférable à l'amputation. A notre avis, la question importante, en pareil cas, est l'état général; on ne doit faire la résection que dans le cas où le malade peut faire les frais de v 43

la réparation. Toutes les fois que, comme dans le cas actuel, la débilité est profonde et s'aggrave de jour en jour, nous sommqs d'avis que l'amputation est préférable. L'examen de la pièce nous a démontré l'existence de tubercules des os. L'affection, ici, a-t-elle débuté par la synoviale? Il nous est impossible de l'affirmer, vu l'état de désorganisation avancée de cette membrane.

Les observations DXXVI et DXXVII offrent la plus complète analogie; elles sont intéressantes en ce qu'elles montrent une fois de plus que chez les sujets scrofuleux l'entorse peut être le point de départ d'une arthrite fongueuse. Lorsque les malades vinrent nous trouver, les désordres locaux étaient à leur comble, le tissu fongueux avait désorganisé et envahi toutes les parties constituantes du squelette du pied : os, articulations, ligaments et synoviale. Il n'y avait plus lieu de penser à faire de la chirurgie conservatrice, d'autant plus que l'étal général et la tuberculose au début nous faisaient craindre que les malades ne pussent faire les frais de la suppuration. L'amputation était formellement indiquée. Elle fut faite d'après le procédé du professeur Marcellin Duval ou procédé oblique elliptique.

Ce procédé a d'incontestables avantages que nous avons déjà fait valoir et sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

L'observation DXXXIX (ostéo-arthrite fongueuse de l'articulation du premier métatarsien avec Je cunéiforme correspondant) est intéressante surtout au point de vue de la localisation des désordres. 11 est rare en effet de voir l'ostéo-arthrile fongueuse se limiter aussi exactement qu'elle l'était dans le cas actuel, au tarse ou au carpe, c'est-à-dire en des régions où les os courts s'articulent avec leurs voisins par trois autres de leurs faces, où par conséquent les ligaments et les synoviales sont en contiguïté, pour ne pas dire en continuité. Plus ordinairement, nous voyons les arthrites fougueuses de la main et du poignet se généraliser aux deux rangées des os courts et même aux extrémités supérieures des métatarsiens et des métacarpiens. 11 est assez difficile d'expliquer l'exception que nous observons chez ce malade, surtout lorsque

l'on considère que le début de l'affeclion remontait à douze ans et que depuis cette époque les abcès et les fistules n'avaient cessé de se succéder.

A. — Épaule.

Obs. CDXCI. — Abcès froids tuberculeux multiples périarliculaires. Péritonite tuberculeuse. Mort. Autopsie. — Dubuard (Auguste), vingt ans, journalier, entre le 5 décembre 1881, salle Saint-Augustin, n° 1. Bronchite il y a deux ans, reste quinze jours au lit. Ne tousse pas d'habitude. Nombreuses cicatrices au cou, résultant d'abcès ganglionnaires, stumeux, datant de seize mois. Depuis huit mois, tuméfaction douloureuse au niveau de la partie latérale interne de l'articulation tibio-larsienne droite. Il y a cinq à six mois, douleur au niveau de la partie postéro-supérieure du cubitus gauche et bientôt une grosseur se produit à ce niveau. A la même époque, tuméfaction douloureuse au niveau de la région scapulaire droite.

État actuel. — A l'avant-bras gauche : tuméfaction à la partie postérieure et externe, remontant en haut jusqu'au niveau de l'épitrochlée, déterminant des douleurs nocturnes qui surviennent sous formes d'élancements; teinte rosée de la peau qui est plus chaude que dans le voisinage, fluctuation manifeste, douleur assez vive à la pression. La partie supérieure de la crête du cubitus est douloureuse lorsqu'on la presse.

Au genou droit : douleur, augmentation de volume, épanchement dans la synoviale, épaississement du cul-de-sac supérieur, impossibilité de marcher.

Articulation tibio-tarsienne droite : un abcès ouvert en arrière de la malléole interne; un autre à 4 centimètres en avant du deuxième au niveau de la première articulation carpo-métacarpienne. Il en sort un pus granuleux et mal lié. Par leur trajet, on n'arrive sur aucun point osseux.

Région scapulaire droite : tuméfaction fluctuante, sans changement de couleur, de 16 centimètres de diamètre verticalement sur 12 de diamètre transversalement. Inappétence. Pouls rapide. Rien au cœur ni au poumon. Albuminurie.

10 janvier. — Drainage de l'abcès scapulaire : il en sort un pus granuleux. Ponction aspiratrice de l'abcès de l'avant-bras.

14. — L'appétit semble revenir. Le pouls est toujours rapide, à 128 pulsations. T. 40°1 .

25. — Anorexie absolue, amaigrissement : fièvre, lavements alimentaires, sulfate de quinine 1 gr.

3 février. — L'abcès du coude gauche est tendu, volumineux, don-

loureux. La peau n'a pas changé de couleur à ce niveau. Incision; issue d'une grande quantité de pus.