CHAPITRE VIII

Portion sus-diaphragmatique.

Les quarante-deux observations qui vont suivre se répartissent ainsi :

Les quatre premières sont relatives à des divisions congénitales des lèvres. Nous avons à plusieurs reprises exprimé nos opinious sur l'opportunité de l'opération du bec-delièvre, notamment dans la seconde édition de la Pathologie de Nélaton; nous n'y reviendrons pas longuement : qu'il nous suffise de dire :

1° Qu'il faut opérer immédiatement après la naissance, à moins que l'enfant ne soit trop faible ;

2° Que le chloroforme n'est pas contre-indiqué et que nous n'hésitons jamais à le donner même le jour de la naissance ;

3° Quel'introduclion du sang dans le larynx pendant le sommeil chloroformique n'est nullement à craindre avec l'hémostasie à l'aide de nos pinces. Même lors de bec-de-lièvre v 51

Lèvres

Joues

Gencives

Plancher de la bouche

Voûte palatine

Isthme du gosier

Pharynx

OEsophage

bilatéral, il est aisé, avec des éponges montées, d'empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes. Ajoutons qu'il est bon de ne pas pousser trop loin l'anesthésie afin de laisser à la muqueuse ce réflexe si utile pour expulser du larynx les corps étrangers qui s'y introduisent;

4° Que dans les becs-de-lièvre complexes (obs. DCXXXIV et DCXXXV), il faut réserver pour un âge plus avancé la suture palatine et surtout la staphylorrhaphie ; d'autant que la réunion des lèvres empêche l'agrandissement progressif de la fissure palatine ;

5° Qu'il faut se mettre en garde contre l'asphyxie produite par le rétrécissement opératoire, de la narine dilatée par la difformité, l'autre étant déjà étroite : or, comme le petit malade a pris l'habitude de respirer par l'hiatus naso -labial, il est tout à coup fort gêné quand celui-ci est obturé. C'est là du reste un accident rare ;

6° Qu'il est très utile d'employer les aiguilles à translixion passées en dehors des parties libérées et à travers le nez et laissées provisoirement à demeure ;

7° Qu'enfin il est bon de suturer de bas en haut pour assurer la régularité du liséré muco-cutané des lèvres.

Les observations DGXXXVI et DCXXXVII ont trait à deux cas d' épithélioma de la lèvre supérieure. C'est là une localisation rare; autant la tumeur maligne est fréquente à la lèvre inférieure, autant elle est rare à la lèvre supérieure.

Sur un relevé de trente-sept tumeurs malignes des lèvres rapportées dans nos Cliniques, nous n'en trouvons que huit de la lèvre supérieure; cette immunité singulière plaide en faveur de l'origine irritative de l'épithélioma, notamment par le tuyau de pipe chez le fumeur.

Nous n'avons pas cru devoir opérer le malade de l'observation DCXXXV11I pour les raisons suivantes :

1° C'était un épithélioma récidivant après six mois, donc d'une forme tout à fait maligne; avec marche exlensive rapide; en effet, l'infiltration néoplasique s'étendait à l.i joue:

2° Le malade avait beaucoup maigri et présentait déjà des signes de cachexie ;

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3° Il y avait de l'adénopathie sous-hyoïdienne, mais en l'absence de deux autres facteurs, cette adénopathie ne nous aurait pas empêché d'intervenir. Ces considérations s'appliquent aux autres cancroïdes des lèvres que nous n'avons pas opérés.

L'intérêt de l'observation DCXLVIII porte principalement surl'étendue des régions envahiespar l'épithélioma. La tumeur qui avait débuté par la lèvre inférieure dix mois auparavant avait envahi les ganglions sous-maxillaires gauches et semblait en apparence assez bien limitée. Toutefois, pour un chirurgien un peu expérimenté, il n'était pas douteux que les désordres étaient plus graves qu'on aurait pu le supposer tout d'abord. Aussi en entreprenant l'opération, nous attendionsnous à être obligé de sacrifier largement les tissus et ne fûmes-nous nullement étonné de rencontrer des adhérences avec le périoste du maxillaire inférieur que nous dûmes ruginer, de trouver la glande sous-maxillaire complètement dégénérée et de voir au-dessous de la tumeur un grand nombre de petits ganglions en voie de dégénérescence. Dans les cancers des diverses régions, il faut toujours penser à cette propagation du néoplasme par les voies lymphatiques et ne pas hésiter à enlever largement les ganglions ainsi que l'atmosphère cellulo-graisseuse qui les enveloppe, alors même que ces tissus paraîtraient sains.

L'observation DCLII a trait à un épithélioma de la lèvre supérieure, récidivé dans les ganglions sous-maxillaires. Cette observation est intéressante en ce qu'elle prouve qu'il ne faut jamais se laisser décourager par la malignité des tumeurs. Chez ce malade, en effet, le début du cancroïde datait de cinq ans ; on l'avait d'abord détruit par les caustiques, et deux ans plus tard une récidive s'était faite dans les ganglions sous-maxillaires. Nous enlevâmes ces ganglions ainsi qu'une partie de la mâchoire. Le malade était venu nous trouver pour une seconde récidive dans la même région. Bien que nous ayons dû celte fois faire une opération très large et poursuivre les prolongements de la tumeur jusque sur la gaine du gros faisceau vasculo-nerveux du cou, notre malade

supporta très bien l'opératiou et, suivant toute probabilité, avait encore en nous quittant des chances de guérison sinon définitive, du moins prolongée. En résumé, cinq à six années d'existence sont précieuses, dût-on les obtenir aux prix de plusieurs opérations.

L'observation DCL1I est un cas curieux de kéloïde de la lèvre inférieure survenue de longues années après une plaie contuse. Nous en avons fait l'ablation au bistouri et cherché à obtenir la réunion par première intention; malheureusement un point de suture a manqué, et nous avons lieu de craindre' que le tissu modulaire formé là ne prolifère de nouveau.

L'observation DCL1V se rapporte à une malade atteinte d'hypertrophie simple de peliles glandes en grappes annexées au canal de Sténon. L'hypertrophie simple des glandes en grappe n'est pas rare et nous en avons rapporté plusieurs exemples se rapportant à la parotide, à la glande sous-maxillaire ou aux glandes sublinguales. Mais lorsqu'elle se développe, comme dans le cas actuel, dans une région où l'on n'a pas coutume de rencontrer de glandes en grappes, elle prête facilement à une erreur de diagnostic. On voit en effet que M. Sappey décrit un groupe de globules salivaires annexé au canal de Sténon comme n'étant pas constant. Il est curieux de voir que précisément dans un cas où ces glandules existent, elles deviennent le siège d'hypertrophie. Quoi qu'il en soit, l'erreur ne pouvait être que relative. Les caractères de la tumeur étaient assez tranchés pour que l'on reconnût de prime abord une altération glandulaire avec développement kystique des culs-de-sac sécréteurs, et le seul défaut d'interprétation possible était de rapporter ces glandes à la muqueuse alors qu'elles siégeaient au-dessous d'elles et dépendaient du système salivaire parotidien. L'opération était la même dans les deux cas : excision des tissus hypertrophiés; et le pronostic n'entraînait pas plus de gravité dans un cas que dans l'autre. L'épithélioma peut se développer sur tous les points de la face et des cavités qui en dépendent. Pourtant, s'il est fréquent de rencontrer cette affection du côté de la peau,

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des orifices cutanés ou muqueux de l'œil, du nez, de la bouche, sur les muqueuses conjonctivales, nasales, linguales, el sur celles de l'isthme du gosier, il est beaucoup plus rare de l'observer localisée à la muqueuse qui tapisse la face interne des joues. Tel est pourtant le cas des malades qui font le sujet de l'observation DCLV et DCLVI; la seule particularité intéressante relative à cette région est la facilité de l'hémostasie et de l'opération, lorsque la tumeur est opérée à une période voisine de son début, les seuls organes importants étant l'artère transverse de la face et le canal de Sténon.

Sur nos cinq cas de grenouilletles, nous en avons deux de la variété sus-hyoïdienne. La huitième leçon du tome IV de nos Cliniques est consacrée à l'étude de cette affection. La grenouillette, dans l'observation DCLXI, appartenait à la troisième variété ; coïncidence des deux grenouillettes sushyoïdienne et sublinguale, c'est du reste le cas le plus fréquent.

L'observation DCLXII a trait à un kyste de la glande sousmaxillaire envoyant du côté de la bouche un prolongement simulant une grenouillette. C'est en somme la pseudo- grenouillette de Delens, c'est une des variétés les plus intéressantes des tumeurs de la région. Au début la portion sousmaxillaire du kyste était peu apparente et la portion sublinguale occasionnait une gêne qui fixait l'attention de ce côté, de sorte que l'on crut d'abord avoir affaire à une variété habituelle de grenouillette et que l'on opéra en conséquence. Trois opérations furent suivies de récidives; en même temps la région sous-maxillaire se déformait de plus en plus. Quand nous vîmes la malade, il n'y avait plus lieu de s'arrêter à l'idée d'une grenouillette séreuse simple de la bourse de Fleischmann ou d'une grenouillette glandulaire développée aux dépens de la muqueuse du plancher de la bouche ou des glandes sublinguales. Les caractères de la tumeur n'autorisaient pas d'ailleurs la supposition d'une grenouillette sanguine dépendant d'un angiome. Le diagnostic devenait donc plus délicat.

Nous avions vu déjà plusieurs cas de celle nature et nous n'hésilâmes pas à porter le diagnostic de kyste de la glande sous-maxillaire à prolongement buccal. Ces kystes font ordinairement, du côté de la bouche, une petite saillie et du côté de la peau un relief considérable. Il peut exister plusieurs kystes, l'un supérieur buccal, plus petit, l'autre inférieur, volumineux. Ce qui s'explique par le siège de la glande, qui est plus rapprochée de la peau que de la muqueuse. On pouvait confondre ces kystes avec un kyste hydatique, un kyste ganglionnaire ou un kyste développé dans l'épaisseur d'une tumeur d'autre nature, sarcome ou fibrome; dans le cas actuelles caractères physiques de la production morbide n'autorisaient pas ces suppositions. L'expérience nous a appris qu'il faut attaquer ces tumeurs du côté de la peau, par suite des difficultés considérables que l'on rencontre du côté de la bouche.

Les tumeurs du genre de l'observation DCLXIII (kyste dermoïde sous-maxillaire), sans être exceptionnelles, ne sont pourtant pas d'une grande fréquence. Dans le cas actuel, le diagnostic était facilité par le siège de la portion buccale de la tumeur sur la partie latérale de la langue, particularité qui permettait de la distinguer des grenouillettes. des kystes sousmaxillaires qui font saillie à la partie antérieure et médiane du plancher de la bouche. Dans le kyste dermoïde de cette région, la présence d'une certaine quantité de liquide autour de la masse solide est de règle. Lorsque ce liquide est transparent comme dans le cas actuel, le diaguoslic est moins difficile que lorsqu'il y a transformation purulente. Une particularité intéressante était constituée par des adhérences intimes des parois du kyste avec la peau. Celle-ci était tellement mince et tellement confondue avec la poche kyslique, que nous ne jugeâmes pas opportun d'essayer de séparer les deux membranes ; nous préférâmes ouvrir le kyste d'un seul coup, le vider et faire ensuite la dissection de ses parois. Dans les kystes dermoïdes, ces adhérences cutanées s'expliquent mieux que dans les autres kystes de la région.

Dans l'observation DCL1V il s'agit d'un adénome de la

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glande sublinguale droite, dont le début remoutait à un an et qui provoquait des douleurs et une gêne assez considérables pour inquiéter la malade. Les particularités intéressantes se rapportaient à certains caractères cliniques pouvant induire en erreur, en écartant l'idée d'une hypertrophie glandulaire simple. La muqueuse qui recouvrait la tumeur était parcourue par un grand nombre de veinules dilatées ; la tumeur ellemême était très vasculaire ; d'autre part la consistance était mollasse et faussement fluctuante et la compression produisait une certaine dépression de la masse morbide, bien qu'il n'existât pas de réductibililé proprement dite. Ces caractères mettaient en jeu la question des tumeurs molles du plancher de la bouche : kystes dermoïdes ou muqueux, grenouillettes, angiomes, lipomes. Les signes qui pouvaient nous guider dans cette recherche de la nature de la tumeur étaient pour la plupart négatifs. La tumeur n'offrait ni la coloration jaunâtre des kystes dermoïdes, ni la teinte bleuâtre et la transparence des diverses variétés de kystes, que l'on a groupés sous le nom de grenouillette, ni l'homogénéité du lipome, ni la réductibililé et les alternatives de turgescence et d'affaiblissement des tumeurs érectiles. Nous fûmes conduit à diagnostiquer une hypertrophie glandulaire, malgré la vascularisation et la mollesse, par la palpation qui permettait d'apprécier l'existence de lobes, de lobules et de grains acineux, volumineux. Le seul traitement rationnel en pareil cas, était l'ablation de la tumeur. Après avoir pris toutes les précautions habituelles pour empêcher le sang de s'engager vers le larynx, nous fîmes cette ablation par voie de morcellement, et grâce à nos pinces hémostatiques, nous ne fûmes pas gêné par le sang qui venait en abondance.

A propos de dilatation vasculaire, nous ferons remarquer que dans les tumeurs hypertrophiques du sein et des autres glandes, ce sont les veines qui se dilatent, tandis que dans l'épulis et l'épithélioma, ce sont les artères.

Dans l'observation DCLXY, les difficultés résidaient principalement dans le traitement. Le mal était en effet arrivé à une période tellement avancée, les désordres étaient à ce

point caractéristiques, que le diagnostic s'imposait de luimême. 11 n'y en avait pas comme dans l'épithélioma au début, à soulever la question d'ulcération simple, syphilitique ou tuberculeuse; l'étendue de la lésion, ses caractères physiques, l'envahissement du maxillaire et des ganglions ne laissaient aucun doute sur la nature épithéliale de l'affection.

Én présence de ces graves désordres, nous nous demandions si l'intervention chirurgicale n'était pas trop tardive, et s'il nous était encore possible de faire une ablation assez large pour espérer d'éviter la récidive. Un examen attentif nous révéla qu'aucun organe important, tels que les gros vaisseaux et nerfs du cou, le larynx et le pharynx étaient indemnes; que d'autre part, le malade bien qu'affaibli, avait encore de la résistance et n'était pas arrivé à la période de cachexie. La seule contre-indication aurait donc résidé dans les difficultés et la gravité de l'opération. De nombreux précédents, l'emploi de nos pinces hémostatiques et du polytritome, nous ont appris à ne pas nous laisser rebuter parles obstacles. Nous avons plusieurs fois pratiqué des opérations semblables, au grand bénéfice du malade. A plusieurs reprises aussi nous avons indiqué le manuel opératoire auquel nous donnons la préférence en pareil cas. Rappelons qu'il ne faut négliger aucun détail :

1° Donner au malade une position telle que le sang ait moins de tendance à tomber vers les voies aériennes;

2° Dans le même but, se débarrasser d'abord des productions extérieures, afin de ménager le plus longtemps possible la muqueuse buccale qui sert de barrière au sang;

3° Aborder le maxillaire inférieure par sa face externe et à cet effet, faire une incision en fer- à-cheval, parallèlement au bord de cet os et à 1 centimètre en arrière. Détacher le périoste de cette face externe et le conserver là où il est sain, afin d'obtenir la reproduction d'un nouvel os, qui servira de support aux parties molles de la bouche si ce périoste est malade ; détacher les parties molles qui le recouvrent au delà des limites du mal. L'emploi du polytritome nous est toujours d'un grand secours dans ce cas particulier;

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4° N'enlever les parties malades du plancher de la bouche qu'en dernier lieu et en ayant soin de fixer la langue avant de la détacher du maxillaire. Grâce à ces précautions, nous arrivons à accomplir l'opération sans danger, sans perte de sang importante et aussi rapidement que possible.

L'observation DCLXVI est fort intéressante au point de vue du pronostic des opérations chez les diabétiques. Devaiton pour cela, ici, s' ab tenir? nous ne le croyons pas, car notre malade était dans une position très pénible, avec cette impossibilité de mâcher les aliments, cette salivation abondante qui le forçait à cracher continuellement, et cette fétidité de l'haleine. De plus, l'état général était satisfaisant, et en somme on pouvait espérer faire bénéficier le malade de l'opération. Les trois premiers jours ont été très bons et tout nous faisait présager une issue favoroble, quand subitement le coma survint et le malade succomba en quelques heures. C'est là un cas type de coma diabétique à forme foudroyante ; l'autopsie, absolument négative au point de vue de lésions récentes, prouve bien qu'il ne s'agissait pas d'autre chose. En résumé donc les opérations ne sont pas contreindiquées chez les diabétiques, mais il faut songer à la possibilité d'accidents mortels.

L'observation DCLXVIII est intéressante en raison de sa rareté et de la ditficulté du diagnostic. Il s'agissait d'une tumeur fibro-graisseuse pédiculée de la voûte palatine, dont le début remontait à quinze ans. Les tumeurs solides dénature bénigne que l'on peut rencontrer dans cette région sont : par ordre de fréquence, les adénomes, les fibro-lipomes, les fibromes, les lipomes, les exostoses. 11 n'y avait pas lieu dans le cas actuel de penser aux tumeurs malignes carcinome, sarcome, épithélioma, en raison de la longue durée d'évolution de la tumeur. Les adénomes s'observent fréquemment; ils ont été bien étudiés et décrits par Nélaton, qui a bien démontré que d'ordinaire ils sont sessiles. Leur consistance est moins dure, moins fibreuse que celle de la production que nous observions; d'autre part on apprécie assez facilement au toucher leur structure acineuse. Le peu d'abondance des cellules adi-

peuses, dans la fibromuqueuse palatine, fait qu'elle est rarement le siège de lipomes, puis, d'autre part, ces tumeurs sont plus molles et quelquefois même faussement fluctuantes. La richesse de la muqueuse palatine en tissu fibreux autorisait davantage l'idée d'un fibrome, mais celte tumeur est plus dure que ne l'était celle de notre malade et elle n'offre pas la teinte jaunâtre qu'elle présentait. Quant aux exostoses, leur consistance franchement osseuse permet toujours de les reconnaître.

En résumé, la coloration jaunâtre, la consistance fibroïde, l'absence de granulation acineuse nous portaient à pensera un fibro-lipome.

Dans tous les cas l'opération était indiquée, nous fîmes facilement l'ablation de la tumeur, et l'examen de la pièce anatomique confirma pleinement notre diagnostic.

L'observation DCLXX1I montre la possibilité de faire rendre des corps étrangers, introduits dans l'œsophage, par des manœuvres douces, et, par là même, exemptes de danger.

Obs. DCXXXII. — Bec-de-lièvre simple, unilatéral droit, supérieur, congénital. Opération. Guérison. — Hamann (Jules), âgé de quatre jours, est apporté à notre clinique du 1er avril 1882. Les parents ne présentent ni vices de conformation ni arrêt de développement. Il est atteint d'un bec-de-lièvre congénital partant du côté droit de la lèvre supérieure. La solution de continuité s'étend du bord libre de la lèvre à la narine correspondante ; elle a la forme d'un angle tronqué, ouvert en bas. Son bord interne est vertical et rectiligne, son bord externe est obliquement dirigé de baut en bas, et de dedans en dehors, par suite de la traction opérée par la moitié droite de l'orbiculaire des lèvres. L'aile droite du nez est aplatie, étalée, attirée en dehors par le même muscle. Pas de fissure palatine, pas de division du voile du palais. Rien d'anormal dans les autres régions. L'état général est assez satisfaisant pour que l'on puisse pratiquer l'opération séance tenante.

1er avril. — Chloroforme. Nous avivons largement les bords de la solution de continuité, avec de petits ciseaux et le bistouri, en ayant soin de conserver sur le bord inférieur droit un petit lambeau destiné à représenter le lobule médian de la lèvre supérieure. Nous affrontons les surfaces cruentées et nous les suturons à l'aide de quatre fils métalliques isolés et entortillés. Afin de maintenir rap-

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prochées les lèvres de la plaie et d'empêcher la section par les fils, nous appliquons des bandelettes de tarlatane collodionnées allant d'une joue à l'autre. Pansement phéniqué.

5. — Réunion par première intention. Bandelettes collodionnées.