I. Bubons vénériens. — On distingue trois variétés

1° Bubon virulent : ordinairement unique, fournit un pus inoculable; aussi, pour Ricord, est-ce un chancre implanté dans un ganglion. Sa marche est aiguë ou chronique. Il peut apparaître tant que le chancre n'est pas arrivé à la période de réparation. Il est susceptible de se compliquer de gangrène, de phagédénisme simple ou serpigineux qui parfois atteint des dimensions énormes et peut faire mourir le sujet dans la cachexie (Lagneau).

2° Bubon inflammatoire : ce n'est autre chose qu'un abcès adénitique simple précédé d'accidents vénériens (chancre ou blennorrhagie). Son apparition est précoce. Jamais il ne fournit de pus inoculable.

3° Bubon d'emblée , c'est-à-dire sans lésion locale préalable. Son existence est discutée : Fallope, Astruc, Swediaur, Hunter, Lagneau, l'admettent.

Tous ces bubons ont une forme allongée, à grand axe parallèle à l'arcade ; leur marche est subaiguë ou chronique, mais ils affectent parfois une allure rapide.

II. Bubons de maladies infectieuses. — a. Le farcin peut déterminer chez l'homme des adénites, des collections purulentes, des tumeurs remplies de sang et de pus.

1° Tumeurs adéniliques : voici une des rares observations d'adénite farcineuse, rapportée par Chassaignac (1).

Obs. L1X. — Homme de quarante ans, cocher, atteint depuis deux ans et demi de farcin chronique et depuis plusieurs mois d'une adénopathie inguinale droite ainsi que du creux poplité correspondant : tout le membre inférieur devint enflé et douloureux: finalement un abcès se forma, on l'ouvrit et il en sortit une quantité

(I Chassaignac, loc. cil., t. I, p. 372.

considérable de pus (on ne parle pas de ses caractères) ; l'abcès resta fistuleux, donnant de temps à autre du pus très fétide, et dix-huit mois après, le malade mourait cachectique avec beaucoup d'autres lésions. A l'autopsie, on trouva les parois de l'abcès gangrenées.

2° Collections purulentes : deux variétés : aiguës, chroniques. Les aiguës, ordinairement sous-aponévrotiques, déterminent des douleurs très vives et s'ouvrent spontanément après un temps assez court. Les collections chroniques sont sous-cutanées ou musculaires, apparaissent vite, mais ne perforent que tardivement la peau. Leur volume varie depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing.

3° Tumeurs sanguines : elles contiennent du pus et du sang ou exclusivement du sang. Toutes ces collections, ouvertes artificiellement ou spontanément, ont une grande tendance à rester fistuleuses ou même à s'ulcérer largement.

b. La peste a pour caractéristique la production de bubons principalement aux aines. Ces bubons apparaissent vers le deuxième ou le quatrième jour de la maladie, et sont précédés de douleurs vagues : leur apparition est marquée par une rémission de la fièvre et des sueurs abondantes. Au moment de la suppuration, c'est-à-dire vers le huitième jour, suppuration non constante du reste, le bubon a le volume d'un œuf de poule. Dans les cas heuieux, la suppuration dure trois ou quatre semaines. D'autres fois, la suppuration s'étend du côté de la cavité abdominale et devient la source d'accidents graves, parfois mortels.

c. Quant aux bubons suppurés de la variole et de la scarlatine, ils sont tellement rares, que nous nous bornerons à signaler leur existence : ils ne présentent, du reste, aucun caractère spécial.

§ II. — Abcès du tissu cellulaire.

Ils sont aigus ou chroniques.

A. Abcès aigus.

Quelle que soit leur cause, ils se présentent sous la forme d'une tumeur diffuse, rouge, chaude, douloureuse, paralysant plus ou moins les fonctions du membre, fluctuante en un point ou sur toute son étendue, accompagnée de symptômes généraux assez intenses. 11 s'y peut joindre des phénomènes abdominaux : douleurs, nausées, vomissements. Localement parfois on sent des battements, des mouvements d'expansion dans tous les sens (abcès symplomatiques d'anévrysmes), un corps dur, etc. Des corps étrangers peuvent, en effet, être la cause de ces abcès, comme le prouvent ces quelques cas empruntés à Chassaignac (1) :

Obs. LX. — Paré dit que des voleurs firent avaler de force à un berger un couteau long d'un demi-pied ; il se lit, plus de six mois après, un abcès de l'aine d'où le couteau fut retiré par un chirurgien nommé Guillemet.

Obs. LXI. — Délaye, à Rochefort. trouva dans un abcès de l'aine, du volume d'un œuf de poule, une épingle assez grosse et longue comme le doigt, épingle avalée quelque temps avant (Mém. Acad. chir., t. I, p. 418).

Dans le même Mémoire, on cite un cas d'abcès par arête de poisson.

Obs. LXIL — Un paysan vit, après une constipation opiniâtre, des noyaux de cerise lui sortir par l'aine droite.

Une des variétés assez fréquentes des abcès du tissu cellulaire de l'aine est l'abcès urineux. Sa marche peut être lente ou rapide : la tumeur est dure d'abord, puis elle se ramollit et devient franchement inflammatoire; quand elle est ouverte, elle donne passage à de l'urine mélangée à du pus. C'est dans cette variété que l'on peut voir d'immenses décollements re-

(I) Chassaignac, Ion. ci!., t. II, p. 055.

montant jusqu'à l'ombilic et les fausses côtes. Naturellement, dans ces cas il y a des symptômes typhoïdes très accentués avec des frissons répétés.

B. Abcès chroniques.

Là, au contraire, pas de réaction générale, excepté quand les collections subissent une poussée aiguë, lorsqu'elles vont s'ouvrir, par exemple. La tumeur est étalée ou circonscrile, suivant qu'elle siège sous la peau ou dans le canal inguinal ou crural, nettement fluctuante, réductible et alors, à mesure qu'elle disparaît, il se forme dans le voisinage, fosse iliaque interne ou région sous-trochantérienne, une autre tumeur et réciproquement; ou bien elle est irréductible. La marche de ces abcès est très lente, et il s'écoule souvent des mois avant qu'ils ne percent. Une fistule en est, du reste, la conséquence fréquente.

§ III. — Abcès ostéopathiques.

Nous avons vu, par l'histoire que nous en avons faite, qu'ils doivent être rapprochés de la variété précédente. Toutefois, ils ont une révolution plus longue encore.

Ils ont pour point de départ : le bord supérieur de l'os coxal compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine pubienne, la branche descendante du pubis ou la partie supérieure du fémur (abcès sessiles) ou bien la fosse iliaque interne et la colonne vertébrale (abcès migrateurs). Les caractères qui séparent ces deux catégories sont les déformations squelettiques éloignées et la réductibilité dans les abcès migrateurs. Nous avons étudié les uns et nous étudierons les autres, inutile d'insister.

Il en est de même de l'abcès symptomatique d'une coxalgie et d'une altération du psoas. Nous y renvoyons le lecteur.

Restent deux variétés d'abcès plus rares: par inflammation herniaire, et par hygroma suppuré de la bourse du psoas.

§ IV. — Abcès de l'aine par inflammation herniaire.

11 se développe dans un sac de hernie étranglée ou à son pourtour, que cette hernie soit une épiplocèle, une éntérocèle ou une entéro-épiplocèle, ou dans un sac déshabité.

Habituellement l'abcès est précédé des symptômes d'étranglements, puis, vers le quatrième ou le cinquième jour, d'autres fois plus tard, suivant qu'il y a eu plus ou moins de taxis pratiqué, la rougeur et l'empâtement apparaissent, suivis bientôt de fluctuation, avec ou sans crépitation gazeuse.

A l'ouverture spontanée ou artificielle, il s'écoule du pus noirâtre et fétide, mélangé ou non à des gaz et des matières fécales, et au fond on trouve, dans ces cas, l'anse intestinale perforée, gangrenée. Il en résulte une fistule stercorale.

Telle est la marche classique. Parfois l'apparition de la tumeur est brusque. Bérard (1) rapporte le cas suivant, cité par Chassaignac :

Obs. LXIII. — Chez un homme survint brusquement à l'aine et au scrotum une tumeur douloureuse. Le diagnostic hernie étranglée fut porté. L'indication de l'opération paraissait formelle, mais l'incision de la peau donna issue à du pus de bonne nature, en quantité assez notable. On ne trouva pas le moindre vestige de hernie. Le malade guérit.

Les cas d'abcès dans un sac déshabité ne sont pas fréquents; en voici un emprunté à Therrion (2), cité également par Chassaignac :

Obs. LX1V. — Une femme portait à l'aine une tumeur du volume d'un gros œuf de pigeon, dure, irréductible, présentant tous les signes locaux et fonctionnels d'une hernie étranglée; or, l'opération montra que c'était un vieux sac herniaire rempli de pus, mais vide de hernie et en communication avec l'abdomen par un étroit canal. La guérison eut lieu.

(1) A. Bérard, Dict. en trente volumes, art. Aine, p. oO.

(2) Therrion, Th. de Paris, 1830.

§ V. — Abcès de la bourse du psoas.

Ces abcès tirent de leur siège un ensemble symptomatique, qu'on pourrait appeler, comme nous l'avons vu, le syndrome coxalgie. Ils sont en effet en contact avec l'articulation coxofémorale, dans laquelle ils ont une grande tendance à fuser, cette observation de Verneuil (1) le prouve :

Obs. LXV. — Jeune homme entré avec un allongement apparent de la cuisse droite, avec rotation en dehors, adduction, déviation du bassin, douleurs vives, empâtement profond du pli de l'aine. On diagnostique : coxalgie. Un abcès se forme au niveau de l'arcade crurale et marche avec rapidité; ouverture, issue d'un pus phlegmoneux ; symptômes généraux graves, mort.

Autopsie : l'abcès, développé dans la bourse du psoas, avait fusé dans la fosse iliaque d'une part, dans la profondeur de la cuisse de l'autre; pénétration dans l'articulation coxo-fémorale, mais seulement quelques jours avant la mort.

Dans d'autres cas, c'est le syndrome psoitis que l'on peut avoir par irritation du muscle psoas au contact du pus.

La marche de ces abcès est généralement assez lente. Ce n'est que tardivement qu'ils sont perceptibles nettement à la palpation et que la fluctuation est évidente.

Le diagnostic des abcès de Vaine est une des choses les plus difficiles, et des plus importantes cependant, car toute hésitation peut être dangereuse, et toute intervention en cette région demande les plus grandes précautions.

Comme toujours, il nous faut établir des distinctions.

A. Abcès froids.

Ils sont réductibles ou irréductibles.

a. Abcès réductibles. On peut les confondre avec : 1° Une hernie inguinale crurale ou obturatrice, reconnaissable à son indolence, au gargouillement dont s'accompagne

(I) Verneuil, Dict. encyclop., art. Aine, p. 270.

la réduction, à l'absence d'altération de l'état général.

2° Des varices de la saphène interne au moment où elle passe au-dessus du repli falciforme d'Allan Burns. Voici ses caractères : augmente par la station verticale, après qu'on l'a réduite par la pression, il suffit de presser sur l'anneau aponévrotique pour la voir reparaître.

3° Un varicocèle : le diagnostic est enfantin.

4° Un anévrysme de la crurale dans le triangle de Scarpa, surtout l'anévrysme artérioso-veineux. L'expansion générale de la tumeur, synchrone aux pulsations cardiaques, le souffle, le retard du pouls tibial ou pédieux et ses modifications permettent assez généralement d'éviter une erreur des plus funestes; et de fait, celle-ci n'est guère commise que dans les cas où la douleur empêche les examens prolongés, les investigations minutieuses. Du reste il se peut parfaitement alors qu'il y ait simultanément anévrysme et abcès. Ajoutons que parfois, lors d'obstruction du sac par des caillots, les signes habituels de l'anévrysme font défaut : difficile alors est la solution du problème.

5° Une adéno-lymphocèle : affection rare, caractérisée par une tumeur lobulée, fluctuante, bleuâtre, quelquefois réductible, mais en totalité, bilatérale, survient chez des sujets jeunes, ayant habité les pays chauds, s'accompagne parfois de dilatation des lymphatiques du périnée (Th. Anger).

b. Abcès froid irréductible; l'absence de fluctuation élimine toutes les tumeurs solides : adénopathie, exostose, etc., ou mollasses, mais non fluctuantes : hernie irréductible, lipome (1), etc.

S'il y a de la fluctuation on peut se trouver en présence de :

1° Kyste ganglionnaire dû à une transformation des produits de l'inflammation ganglionnaire : affection rare, que souvent la ponction seule peut révéler.

2° Hygroma de la bourse du psoas : tumeur globuleuse, au

(1) Voy. trois observations de lipome de l'aine au tome 1877-1878 de nos

Cliniques, p. 8G9 et suiv.

niveau de la tête fémorale, profonde, absolument indolente.

3° Kyste hydatique : fluctuation particulièrement franche, liquide séreux.

Du reste, c'est à peine si l'on cite deux ou trois exemples de ces tumeurs à l'aine.

4° Kyste (1) dans uu sac herniaire déshabité, kyste sacculaire de Duplay : durée plus longue, marche différente ; il y a eu d'abord des symptômes de hernie; indolence absolue.

56 Lipome : à vrai dire c'est de la fausse fluctuation ; néanmoins, c'est à s'y méprendre, mais il y a par ailleurs une absence de délimitation, une sensation de lobulation particulière : c'est également indolent.

6° Quant au kyste sébacé et à l'hydrocèle enkystée du cordon, ils se reconnaissent l'un à sa superficialité, c'est dans la peau qu'il est ; l'autre à son siège sur le cordon et non à l'aine ; enfin à leur indolence.

7° Nous avons supposé que l'abcès était visible et tangible, mais parfois il est profondément situé et peu visible, et comme il s'accompagne fréquemment de signes de coxalgie, la perplexité est grande. Un interrogatoire bien conduit, et une exploration minutieuse, sous le chloroforme, si les douleurs sont un peu vives, permettent d'établir la réalité des faits. Du reste l'un engendre volontiers l'autre, rarement toutefois en ce point.

B. Abcès aigus.

. On ne peut guère les confondre qu'avec un phlegmon simple, une adénite, une hernie étranglée, ou un anévrysme enflammé, àla rigueur encoreavec unephlébitede lasaphène.

1° Le phlegmon et l'adénite superficielle se reconnaissent à l'absence de fluctuation.

2° Lors d'adénite suppurée du ganglion de J. Cloquet, l'erreur qui a consisté à le prendre pour une hernie a été fréquemment commise : du reste^ elle n'est pas très préjudi-

(I) Voy. obs. CDLTII, p. 679 du tome 1875-1876 de nos Cliniques.

ciable, attendu que dans les deux cas il faut débrider. Dans l'adénite il est rare qu'il y ait des symptômes d'arrêt des matières : par centre elle entraîne avec elle une élévation de température qui fait défaut dans la hernie étranglée.

3° L'anévrysme a pour lui ses mouvements d'expansion, sa réductibilité partielle tout au moins, fort rare dans l'abcès chaud, à moins que ce ne soit un abcès par congestion tendant à s'ouvrir. Enfin il y a les modifications du pouls, l'œdème de la jambe, etc.

4° Quant à la phlébite, c'est un cordon dur bien caractéristique.

Comme nous l'avons fait remarquer pour la coxalgie, ces deux dernières affections peuvent se compliquer d'abcès. Il faut donc, étant donné un abcès de l'aine, établir son origine, sa nature, ce à quoi on arrivera par les commémoratifs, l'examen local, la recherche du point de départ de l'irritation pyogénique : organes urinaires et génitaux, tégument du membre inférieur, de l'abdomen, etc., squelette pelvien, anus, rectum, etc. ; ou les causes générales, peste, farci», etc. ; cette dernière catégorie de causes est aisée à trouver, mais il n'en est pas toujours ainsi, comme le montrent deux de nos observations.

Les abcès de l'aine au point de vue du pronostic sont bénins en général, mais ils peuvent, peut-être plus qu'ailleurs, à cause delà difficulté de bien maintenir dessus les pansements, ou par suite de l'irritation due aux mouvements, ou de la disposition habituelle des ouvertures, présenter, lorsqu'ils sont ouverts, toutes les complications des plaies : suppurations longues, sanieuses, fétides, pourriture d'hôpital, gangrène, phagédéuisme qui peut dénuder la racine du membre et une partie de la paroi abdominale. La nature du mal est un des meilleurs éléments de pronostic, les diathésiques étant plus graves (au point de vue de la durée) que les abcès purement locaux. Les abcès froids, principalement les migrateurs, sont les plus dangereux. Certains bubons sont au contraire favorables ; tels sont ceux de la peste (Proust) (1 ).

(1) Proust, Dict. de méd. et cliir. prat., art. Peste, p. 24.

Le traitement des abcès de l'aine varie quelque peu suivant leur nature et les opinions.

Pour les abcès chauds, l'unanimité est complète : il faut ouvrir et drainer.

Pour les bubons vénériens, qui assez souvent offrent l'intermédiaire entre les abcès chauds et froids, les avis sont partagés. Les uns aiment mieux abandonner la nature à ellemême, les autres préfèrent ouvrir : c'est également notre avis.

Un chirurgien militaire, Gavoy (1), a employé avec succès dans plusieurs cas la compression avec un spica de laine : ce serait à tenter s'il y avait très peu de pus.

Après l'ouverture, quand la suppuration est insignifiante et la plaie atone, on peut évider avec une curette le ganglion. Les pansements à l'iodoforme sont excellents ici.

Dans les abcès profonds, les incisions devront être faites avecprudence, parallèlement à l'axe longitudinal du membre.

Quant aux abcès froids, nous avons déjà émis notre opinion sur leur thérapeutique.

Nous avons négligé de parler de l'abcès à sa troisième période, quand il est devenu fistuleux, c'est que nous le ferons en traitant des fistules du bassin.

(1) Gavoy, Trait, des bubons par la compression, mémoire, 1882, p. 49.

Messieurs,

Nous n'avons nullement l'intenlion défaire l'histoire complète des abcès par congestion. Nous n'avons à les étudier que dans leur trajet le long des parois pelviennes. 11 faut convenir toutefois que c'est là qu'on les rencontre le plus souvent.

Nous avons recueilli, ces deux dernières années, dans notre service, huit observations de cette affection, qui montreutbien les différentes étapes qu'elle peut parcourir.

Les voici :

Obs. LXV bis. — Abcès ossifluent bilatéral de la région sacro-lombaire. Ouverture dans Vintcstin. Cachexie. — E... (René), vingt ans, entre le 24 janvier salle Sainte-Marthe, n° 10. Depuis deux ans, E. .. souffrait dans les reins, quand apparut un abcès sur le côté du sacrum. On le draina il y a six mois. Au bout de trois mois, l'abcès était à peu près guéri, quand une fièvre typhoïde se déclara. Pendant la convalescence, l'abcès ancien se remit à suppurer et un nouveau se forma près de lui.

Etat actuel. — Amaigrissement considérable, poumons sains.

A quelques centimètres de la crête iliaque gauche, un peu en dedans de la partie moyenne apparaît l'ancien trajet, fistuleux, qui donne issue à du pus. A peu près au point symétrique, à droite, existe une tumeur du volume d'un œuf, chaude, fluctuante, fort douloureuse, recouverte d'une peau rouge et lisse. Au pourtour, sur toute la région sacrée, est un œdème très prononcé. Aucun point

osseux douloureux, sauf au niveau de la parlie inférieure de la colonne lombaire. Depuis dix jours, chaque défécation s'accompagne d'un écoulement de pus d'une horrible fétidité ; cependant le toucher rectal ne permet pas de sentir autre chose qu'un engorgement des ganglions du méso-rectum.

janvier. — Drainage de l'abcès.

G février. — Altération de l'état général, cachexie rapide. Obs. LXVI. — Abcès ostéopat/iique, sessile de la fosse iliaque externe gauche, par congestion de (a fosse iliaque interne. — F... (Isidore), trente et un ans, confiseur, entre le 17 janvier 1883, salle Nélaton, n° 17. Père et sœur morts de la poitrine. Bonne santé jusqu'à il y a deux ans. A celte époque, bronchite et hémoptysies. Depuis lors, toux fréquente et abcès multiples : aines, flanc, cou. 11 y a six mois, il commença à souffrir de la fesse gauche, mais c'est seulement dernièrement qu'il a senti une tuméfaction.

Etat actuel. — Tuberculose pulmonaire au premier degré. A la fesse gauche, tumeur du volume d'une tète de fœtus. Commençant à 3 centimètres de la lèvre externe de la crête iliaque, elle descend jusqu'au pli fessier, transversalement elle s'étend du trochanter au sacrum. Elle est fluctuante, peu douloureuse, semble siéger au-dessous du grand fessier. Les téguments sont indemnes.

Le toucher rectal permet de constater un peu de tuméfaction au niveau du bord latéral gauche du sacrum.

30 janvier. — Opération : deux petites ouvertures, Lune supérieure, l'autre inférieure ; grattage de la cavité. Le doigt introduit par l'une des incisions pénètre, par la grande échancrure sciatique, jusque dans le bassin. Passage d'un gros drain, lavage et pansement phéniqué.

2 février. — L'écoulement séro-sanguinolent est peu considérable.

6. — Phlegmon de la cuisse, en arrière. Drainage. 20. — La suppuration de la cuisse est tarie, il ne reste que le trajet fessier.

1er avril. — Quoique le trajet f essier donne peu de pus, le malade pâlit et se cachectise.

Il est apparu ces jours derniers une tumeur fluctuante au niveau du psoas et derrière l'arcade de Fallope à droite. C'est vraisemblablement un abcès par congestion.

15. — L'état général s'est assez rapidement altéré, et le malade est mort ce matin.

Autopsie. — De l'immense foyer de la fesse, il ne reste qu'un trajet sinueux, peu étendu, sans décollements On a peine à trouver un petit orifice au niveau de l'échancrure sciatique. La cuisse ne conserve rien de l'ancien phlegmon. La fosse iliaque interne gauche est

également indemne, mais tout le psoas droit est disséqué par une suppuration lie de vin. Les deux dernières vertèbres dorsales sont dénudées sur le côté droit au niveau de l'insertion du psoas. Toute la face antérieure du sacrum, à partir de la deuxième vertèbre, est dénudée, rugueuse. Le foyer en avant du sacrum contient des liquides d'une fétidité extrême. Tuberculose pulmonaire.

Obs. LXV1I. — Abcès de la fosse iliaque symptomatique d'un mal de Pott. — Immobilisation, résorption. — Courty, huit ans et demi, salle Nélaton, mars 1884 (malade externe). Manifestations scrofuleuses dans l'enfance. Il y a un an, gibbosité à la région dorsale, vers la dixième vertèbre. Depuis quelque temps, augmentation du volume du ventre, pas de réaction générale.

Actuellement, on trouve dans la fosse droite une tumeur fluctuante ayant tous les caractères d'un abcès froid. Traitement : Immobilisation dans une gouttière ; médication générale antiscrofuleuse.

Deux mois après, l'abcès a diminué au point qu'il y a lieu d'espérer la guérison parfaite par résorption.

Obs. LVIII. — Mal de Pott. Abcès par congestion de rame droite. Ponction. Amélioration. — M... (Arthur), vingt-sept ans, zingueur, entre le H juin, salle Nélaton, n° 15. Antécédents héréditaires tuberculeux. Fièvre typhoïde à quinze ans, adénite sous-maxillaire de temps à autres, perte des forces. Il y a quatre mois, sans causes connues, à l'aine droite, tumeur du volume d'une grosse noix, reste stationnaire six semaines, puis a augmenté et est devenue le siège de douleurs. Aujourd'hui elle est de la grosseur d'un œuf de dinde à grand axe parallèle au pli de l'aine qu'elle déborde en haut et en bas; fluctuante; peau de couleur normale. Saillie douloureuse au milieu de la sixième vertèbre lombaire, rien par ailleurs.

15 juin. — Ponction. Compression ouatée.

22 juillet. — L'abcès ne s'est pas reproduit, mais il y a des signes de tuberculose au sommet du poumon droit. Exeat.

Obs. LXIX. — Mal de Pott lombaire. Abcès par congestion des régions trochantérienne et fessière. — M... (Raoul), dix-huit ans, verrier, entre le 14 janvier 1884, salle Cloquet, n° 2. Assez bonne santé.

A l'âge de quatre ans, à la suite de mauvais traitements, déformation de la colonne vertébrale, s'accroissant lentement ; paraplégie, douleurs vives et finalement formation d'un abcès à la région trochantérienne gauche qui s'ouvrit et guérit. État général satisfaisant depuis lors.

11 y a six mois, nouvelles douleurs et formation d'une tumeur lluctuante ayant envahi toute la fesse gauche et la partie postérieure et externe de la cuisse, jusqu'au tiers moyen, recouverte d'une peau lisse et amincie. Déformation vertébrale classique, portant sur les

Ul

troisième, quatrième, cinquième et sixième dorsales. Rien aux poumons.

15 janvier. — Ouverture de la poche à la partie déclive; deux drains sont placés. Pansement phéniqué, compression ouatée.

20 février. — Les tubes ont été enlevés déjà-depuis quelques jours. L'abcès est recollé. Etat général excellent.

Obs. LXX. — Abcès par congestion de la région trochanlèrienne, symptomatique d'un mal de Pott lombaire. Autopsie : lésions classiques et de plus ostéophyles et usure du troclianter par le drain. — Lonc, trenteneuf ans, entre le 27 avril 1883, salle Nélaton, n° 30. Apparition du mal de Pott à l'âge de vingt-deux ans, formation lente d'un abcès par congestion à la région trochanlèrienne droite. En août 1883 passage d'un gros drain horizontal au niveau de la limite inférieure du grand trochanter. La suppuration persista malgré les injections; la cachexie survint et il mourut le 23 avril. Treize jours avant sa mort, il fut pris subitement d'une dyspnée très intense, mais sans hémoptysie, avec douleur vive s'irradiant dans l'épaule et le bras.

Autopsie. — Elle nous montre de curieuses lésions osseuses ainsi que le prouve la figure ci-jointe, dessinée d'après la pièce déposée dans notre musée, au n° 668.

Fig. 1. — Ostéosphytes et usure de l'os par un drain en caoutchouc.

Du côté de la colonne lombaire, large foyer de carie d'où part, à droite, une traînée remplie de détritus rougeàtres; elle atteint l'arcade crurale en suivant le canal iliaque. Là elle s'ouvre dans un vaste clapier dans lequel baignent les deux trochanters et que circonscrivent des tissus lardacés et infiltrés.

Les trochanters et la portion voisine du fémur sont dénudés, enflammés, atteints d'ostéite condensante, comme le montre un trait de scie sur le corps de l'os. Trois ostéophytes assez volumineux et plu-

sieurs autres petits ornent leur surface. L'un, aplati, curviligne et bifide, de 3 à 4 centimètres de long sur 5 à 6 millimètres de large, situé dans les fibres postérieures d'insertion du grand fessier; l'autre, également curviligne, effilé, a 15 millimètres de long, il naît près du petit trochanter. Enfin un troisième, court et arrondi, situé sur le bord postérieur du grand trochanter.

A la limite inférieure de cette saillie est une gouttière transversale de 1 centimètre de diamètre sur 2 ou 3 millimètres de profondeur. Elle est due assurément au frottement du drain, qui a séjourné huit mois en ce point.

L'articulation coxo-fémorale semble normale.

Signalons dans le poumon droit un infarctus et un épanchement séro-sanguinolent avec gros caillots dans la plèvre correspondante. C'est là l'explication de l'accès de dyspnée survenu un peu avant la mort.

Obs. LXXI. — Abcès par congestion de la région fessiére. Débridement. Mort par cachexie. Autopsie. — P..., dix-neuf ans, entre le 19 août 1883, salle Denonvilliers, n° 39. Pleurésie gauche à dix ans, tousse depuis lors. Début de l'affection osseuse il y a cinq à six mois. Le 19 mai de cette année, opération dans le service : ouverture d'un immense abcès de la fesse gauche; ablation d'une notable partie de l'os iliaque.

20 juillet. — Plaie en bon état, peu de suppuration, marche possible et sans douleur. Séjour au Vésinet. Rentrée le 19 août. Depuis lors, aggravation lente, écoulement imparfait du pus malgré la dilatation des trajets fistuleux qui ont persisté. Mort dans la cachexie le 16 décembre.

Autopsie. — Foie et reins gras, rien dans les autres viscères.

Ostéite tuberculeuse des trois dernières vertèbres lombaires, comme dans le corps de la dernière. Altération semblable de l'os iliaque.

Ous. LXXII. — Abcès de l'aine par congestion. Drainage, amélioration . — Lec... (Joseph), vingt et un ans, coiffeur, entre le 3| mai 1883, salle Gloquet, n° 9. Manifestations strumeuses dans l'enfance ; à huit ans, fièvre typhoïde, rhumes fréquents, pas d'hémoptysies.

Il y a six semaines, apparition à l'aine gauche d'une tumeur molle, indolente pendant huit jours, douloureuse depuis, surtout quand il reste longtemps debout.

Etat actuel. — Tumeur ovoïde, du volume d'un œuf de poule, fluctuante, mate, douloureuse à la pression, dépassant l'arcade crurale de 3 centimètres. Saillie douloureuse au niveau de la douzième dorsale. Rien aux viscères.

5 mai. — Drainage de la tumeur, régime tonique.

2 juin. — Grande amélioration; exeat.

La marche anatomique des abcès migrateurs du bassin est. intéressante à étudier. Ces abcès naissent tous de la colonne vertébrale, toutefois dans le sens rigoureux du mot, l'abcès périnéphrétique qui fuse dans le bassin est un abcès par congestion, de même que ceux des autres viscères extra-pelviens, ou encore d'un point quelconque du bassin, mais qui s'étend au loin.

Quelle que soit leur origine, on doit, au point de vue de la marche, les diviser en deux groupes, antérieur et postérieur, par rapport à un plan transversal passant par les apophyses tran s verses :

1° Les antérieurs abordent le bassin en arrière soit par le canal iliaque (abcès symptomatiques d'une lésion de la colonne lombaire), soit entre le fascia iliaca et le péritoine, par l'espace sous-péritonéal (abcès de la colonne dorsale et cervicale, abcès viscéraux).

Le pus fait une première halte dans la fosse iliaque interne : il s'y collecte et forme une des plus fréquentes variétés des abcès de cette région (voy. Abcès iliaques) puis, comme nous l'avons déjà montré, il continue sa marche :

a. Les abcès du canal iliaque descendent le long de ce conduit, franchissent l'arcade fémorale avec le tendon des muscles psoas et iliaque et se montrent au voisinage du petit trochanter. Là, nouvelle halte, puis ils peuvent fuser le lougdela cuisse, ou mieux derrière le col fémoral pour apparaître à la fesse ou à la région trochantérienne. C'est habituellement la troisième et dernière étape.

Quelquefois le pus s'accumule dans la bourse du psoas et de là passe dans l'articulation. D'autres fois il perfore le fascia iliaca et se transforme en la deuxième variété.

b. Abcès sous-péritonéal : le pus apparaît à l'orifice inguinal ou crural, d'où accès possible dans le triangle de Scarpa ou le scrotum ; ou bien il s'accumule derrière la paroi abdominale qui confine à la fosse iliaque et remonte assez haut derrière elle. D'autres fois il descend dans le petit bassin et sort habituellement par la partie inférieure de l'échancrure sciatique. suivant le grand nerf sciatique comme fil

conducteur. Richet a eu outre montré que le prolongement de l'aponévrose pelvienne qui unit les vaisseaux fessiers entre eux et au muscle pyramidal leur ferme l'accès de la partie supérieure. De ce point l'abcès s'étale sous le fessier, gagne la région trochantérienne, se confondant avec la variété précédente, ou bien suit le grand sciatique et on l'a vu atteindre les malléoles.

D'autres fois le pus s'arrête dans le pelvis, et, érodantl'un des viscères creux, s'échappe par une voie naturelle ; ou bien traverse le trou obturateur et apparaît à l'aine, ou encore s'amasse au pourtour du rectum et de l'anus.

Telles sont les diverses évolutions des abcès migrateurs antérieurs.

2° Celles des postérieurs sont moins complexes. Ils abordent également le bassin, à sa partie postérieure, en avant ou en arrière de la puissante aponévrose lombo-sacrée. Après s'être collecté au niveau de l'articulation sacro-iliaque, le pus de l'abcès profond décolle les fibres d'insertions du fessier et se collecte en un foyer fessier ou trochantérien ; ou bien il devient superficiel et s'étale, comme celui qui l'est primitivement, à la région fessière.

Ces abcès à leur tour peuvent descendre plus ou moins loin sur la cuisse, mais généralement la fesse est leur dernière étape.

Dans des cas plus rares, les deux variétés, antérieure et postérieure, se trouvent réunies, ou bien il y a un abcès à droite et l'autre à gauche. On conçoit sans peine les dégâts qu'ils occasionnent.

En parlant des collections froides nous avons fait entièrement Yanatomie pathologique de ces abcès, car le canal qui amène le pus ne diffère pas, au point de vue de sa constitution, de la poche elle-même. Quant au foyer de départ, nous n'avons pas à nous en occuper.

Les symptômes des abcès par congestion du bassin, plus que ceux des autres régions, et principalement ceux de la fosse iliaque, sont obscurs au début, car ils ont une période prodromique longue. Elle esl caractérisée par une douleur sourde

en un quelconque des points du squelette qui peut leur donner naissance ; puis cette douleur s'étend lentement vers le bassin, s'accompagnant ou non, suivantle siège, de gêne dans le fonctionnement de la cuisse, ou de raideur lombaire. Puis, avant ou après la déformation osseuse du point de départ, en palpant la fosse iliaque interne, on sent un empâtement assez localisé, sensible à la pression. Cet empâtement augmente de largeur et d'épaisseur, il devient fluctuant et l'abcès est constitué de toutes pièces. On peut chez les personnes maigres sentir, au-dessus, un cordon indiquant le canal vecteur du pus. Parfois l'apparition de l'abcès est brusque, elle survient alors à la suite d'un effort, d'une chute, mais fréquemment dans ce cas il y a formation subite d'une gibbosité.

Si l'abcès est postérieur, on suit plus aisément sa marche, et, comme nous l'avons vu, il constitue d'abord une première tumeur au niveau de l'articulation sacro-iliaque, de volume variable, pouvant acquérir dans les cas extrêmes les dimensions d'une tête de fœtus, et présentant tous les caractères de l'abcès froid: fluctuation, consistance uniforme, sensibilité modérée, etc. Dès son apparition, l'état général s'altère presque toujours : amaigrissement, perte de forces, fièvre vespérale, transpiration, etc.

Peu à peu la tumeur progresse, et alors on peut voir successivement se produire l'ensemble symptomatique que nous avons décrit à propos des abcès froids du pelvis, de l'aine, de la fesse, de la région trochantérienne, et de la région sacrée. Quel que soit du reste leur siège, les abcès migrateurs ont un caractère pathognomonique, la réductibilité par pression ou le simple changement de position suivie d'une reproduction de la tumeur au-dessus.

Dans la marche clinique de ces abcès on peut distinguer quatre phases : de formation, d'état, de perforation ou de résorption et enfin de fistule. Ils les parcourent lentement et progressivement ou par soubresauts. Nous avons déjà étudié les trois premières phases, la quatrième va l'être dans un instant.

Le diagnostic des abcès migrateurs du bassin est basé sur v. lu

deux ordres de symptômes : des signes de lésions à distance (douleurs, gibbosité, troubles rénaux, etc.) et la réductibilité suivie d'une reproduction au voisinage. Quoique nous ayons fait en grande partie leur diagnostic différentiel à l'histoire des abcès froids, il nous semble utile d'énumérer au moins les maladies qui leur ressemblent, car peu d'affections prêtent autant à l'erreur. A ce point de vue nous devons considérer trois périodes dans l'évolution de l'abcès :

A. Lorsque la collection est en voie de formation. Elle simule surtout une névralgie lombo-abdominale ; mais alors des irradiations existent, on ne perçoit pas le moindre empâtement, l'état général est indemne. *

B. A la période d'état.

a. Abcès extérieur : on doit penser aux abcès idiopathiques ou ostéopalhiques, mais non migrateurs, aux ostéoarthrites suppurées, au sarcome et à l'ostéo-sarcome, à l'hygroma simple ou suppuré trochantérien, ischiatique ou iliaque postérieur.

b. Abcès intérieur : il faut rechercher les caractères propres à l'adénite iliaque chronique, à une tumeur du caecum ou de l'S iliaque.

c. Abcès apparaissant à l'aine : Je diagnostic est généralement aisé avec une hernie, une tumeur variqueuse de la saphène, une adénite, etc. (Voy. Diag. des tumeurs de famé). Mais il en est autrement dans les cas rares dont voici deux exemples, que nous avons observés, le premier pendant notre internat chez le professeur Denonvilliers, le second dans notre propre service : tous deux sont rapportés dans la Pathologie chirurgicale de Nélaton (t. II, p. 105, 2° édition).

Obs. LXXIII. — Malade porteur d'une tumeur née sous le ligament de Fallope, reconnue par lui au moment où elle était devenue douloureuse. Peu à peu elle avait grossi, sa mollesse et sa fluctuation étaient très accusées, il n'y avait pas de frémissement hydaliqtie. La peau, qui menaçait de s'altérer, était enflammée. Denonvilliers fit l'ouverture de la tumeur; un flot de liquide purulent mélangé de débris d'hydatides jaillit au dehors. La mort survint quelques jours après.

A l'autopsie, on trouva l'os iliaque et le sacrum remplis d'hydatides.

Obs. LXXIV. — Homme portant dans la région inguino-crurale droite une tumeur fluctuante grosse comme le poing, ayant toutes les apparences d'un abcès par congestion; en outre le malade affirmait que la tumeur s'était développée spontanément. Néanmoins nous affirmâmes que la tumeur était due à une contusion ancienne et qu'elle contenait un liquide séro-sanguin, nous fondant sur une petite ecchymose située au voisinage. La ponction confirma cette manière de voir; c'est alors que le malade avoua s'être contusionné, étant ivre, quelques semaines avant.

Citons un troisième cas emprunté au même auteur (1) et tiré des Cliniques de Pelletan.

Obs. LXXV. — Ancien militaire ayant une gibbosité lombaire et une tumeur fluctuante de la fosse iliaque droite. On crut à l'existence d'un abcès sympathique d'une carie vertébrale, et ce ne fut qu'après un examen prolongé pendant plusieurs semaines que l'on reconnut des battements qui révélèrent la nature du mal : c'était un anévrysme qui avait détruit en partie le corps de quatre vertèbres.

Que l'abcès soit interne ou externe, mais surtout quand il est interne, il est parfois extrêmement difficile de savoir si c'est un abcès froid idiopathique ou un abcès par congestion : nous ne parlons pas, bien entendu, des cas avec gibbosité manifeste, s'imposant à la première inspection. C'est alors surtout aux circonstances commémoralives qu'il faut s'adresser : dans les abcès par congestion il y a eu, au début, des douleurs en un point plus ou moins éloigné du foyer actuel; ces douleurs existent encore, ou, si elles ont disparu, la percussion exercée sur ce point produit un retentissement pénible. Mais ce signe peut manquer, témoin les trois cas que rapporte Nélaton (2) et qui ne furent reconnus qu'à l'autopsie.

Nous verrons plus loin le diagnostic des abcès migrateurs de la période de fistule.

(1) Nélaton, ibld., p. 106.

(2) Nélaton, ibid., p. 107.

Le pronostic des abcès migrateurs du bassin est subordonné a une foule déconsidérations : au volume de l'abcès, au nombre d'étapes qu'il a parcourues, le mal empirant au furet à mesure que la lésion s'étend, à l'altération de l'état général, au degré de déformation du point de départ. Toutes cboses égales d'ailleurs, les abcès postérieurs sont moins graves que les antérieurs, ceux qui ont pour point de départ un des points quelconques du bassin sont plus curables que lorsque c'est la colonne vertébrale qui a fourni le pus. Les moins graves de tous sont des abcès d'origine viscérale (abcès périnéphrétique, etc.).

A la période d'ouverture, les cas les plus favorables sont ceux qui s'ouvrent à l'extérieur. Nous avons vu par ailleurs le degré de gravilé relative de l'ouverture dans les viscères.

Dans les cas les plus heureux, la perforation n'a pas lieu : au bout de longues semaines, la terminaison se fait par résorption du pus(l). Mais le plus habituellement, le malade meurt par septicémie putride, ou, plus rapidement, à la suite d'accidents aigus (septicémie aiguë, granulie, etc.).

Le traitement des abcès par congestion du bassin a été de tout temps fort discuté, comme celui de tous les abcès froids du reste, ainsi que nous l'avons montré dans l'article qui leur a été consacré.

En somme, la thérapeutique des abcès par congestion comprend : 1° le traitement de l'affection d'où dérive l'abcès ; 2° le traitement de l'abcès lorsqu'il est apparent; 3" le traitement des fistules. Cette dernière indication recevra sa solution dans le chapitre suivant. Voyons les deux autres.

Ce qui frappe quand on suit un de ces abcès, c'est son innocuité relative tant qu'il n'est pas ouvert. Aussi jusque dans ces dernières années, et même parfois maintenant, le précepte était de l'aire tout pour empêcher l'ouverture. Celle abstention a été formulée par A. Després de la façon suivante : « Tout abcès par congestion qui reste stationnaire et n'augmente pas au delà de certaines limites et que recouvre une

(I) fiailly, Thèse de Paris 18oG.

peau saine ne doit pas être ouvert. » Il est de fait que la pratique a fourni un contingent respectable de cas de guérison par l'application de topiques tels que la teinture d'iode, les vésicatoires, pointes de feu, etc., aidés du traitement interne antiscrofuleux. Gouilloud cite une observation de guérison totale, et une autre d'amélioration. Il faut dire que ces deux cas exigèrent vingt mois de traitement à l'hôpital.

A ce premier ordre de moyens on peut joindre les ponctions répétées, simples ou suivies d'injections iodées. Voici deux observations qui prouvent leur efficacité:

Obs. LXXVI. — Carie vertébrale. Abcès de Vaine par congestion. Inj ection iodée . Guérison. Boïnet. Iodoihérapie , p. 734 (Obs. résumée). — Homme de trente-neuf ans, tuberculeux, avec mal de Pott dorsal, et abcès par congestion de l'aine droite du volume d'une tête de fœtus. Ponction et injection iodée en novembre 1830. Le 5 janvier, on avait fait six ponctions suivies d'injection, et le 21 la guérison semble complète : elle ne s'est pas démentie en effet depuis. On a eu soin de mettre le malade en déclivité afin que l'injection iodée descendît jusqu'au foyer osseux. Le traitement interne a été employé concomitamment.

Obs. LXXVII. — Mal de Pott lombaire. Abcès iliaque. Injection iodée. Guérison. Boinet, lodothérapie , p. 739 (Obs. résumée). — Homme de vingt ans, avec mal de Pott lombaire datant de deux ans et vaste abcès à droite occupant les lombes, la fosse iliaque et quelques centimètres de l'aine. Le 20 février 1852, ponction au-dessous de l'arcade et injection iodée.

1er mars. Deuxième injection, fièvre intense et esebare au point piqué; fétidité du pus.

Le 15 mars, troisième injection. A partir du 25 mars, les phénomènes généraux s'amendent : injection iodée tous les deux jours, puis tous les huit jours.

En septembre 1853, fermeture des fistules, toute trace de tumeur a disparu : la guérison est parfaite. Le traitement général a été purement tonique.

Dans ces dernières années, depuis la vulgarisation de la méthode antiseptique on s'est enhardi, et comme le dit Reclus (1), « au lieu de se laisser engrener dans une série de

(1) Reclus, Traitement des abcès par congestion d'origine vertébrale (Gaz hebd. de méd. et dechir., 1882, p. 306).

daO DIXIÈME LEÇON.

complications dont le dernier terme est la mort, le chirurgien doit prendre l'offensive et les résultats qu'il peut obtenir sont encore supérieurs aux risques qu'il court » (1). On en est donc venu à ouvrir les abcès par congestion quand ils ont atteint un certain volume. Du resle Boyer, après avoir longtemps prêché l'abstention, devint partisan de l'ouverture même précoce.

L'incision doit se faire au thermo-cautère, à la partie déclive. C'est ainsi que, dans les abcès de la fosse iliaque, l'incision, de 10 à 15 centimètres, devra être menée parallèlement à l'arcade : ceux de l'aine, au contraire, exigent une incision verticale, etc. Toutes les précautions que réclame la méthode listérienne doivent être prises : le foyer vidé, on fait une injection antiseptique forte, puis, armé de la cuiller tranchante, on gratte et on enlève toute la membrane qui tapisse l'abcès. Mais ce n'est pas tout, il faut gratter également le trajet, et arriver jusque sur la vertèbre malade, qui sera également ruginée, si faire se peut.

Lorsque le pus se porte en arrière, il est bon de passer un drain qui ressort par les lombes, lors d'abcès iliaque. 11 est en effet de toute nécessité, après avoir cruenté les surfaces, de bien drainer la cavité et de comprimer fortement. Ces deux moyens, à eux seuls, sont parvenus parfois à déterminer la guérison.

(I) Consulter à ce sujet : Lister, Œuvres réunies. Traduction de norginon, 1882; et J. Bœckel, Fragments de chirurgie antiseptique, 1882.

FISTULES CONSÉCUTIVES AUX COLLECTIONS PURULliNTES DES PAROIS PELVIENNES

Messieurs,

Nous avons cru devoir présenter dans une élude d'ensemble les fistules qui peuvent être la conséquence des abcès multiples que nous venons de passer en revue. C'est la seule façon de ne pas lomber dans d'inutiles redites.

Les causes premières de ces fistules sont celles des abcès : nous n'avons pas à y revenir, mais pourquoi, ici peut-être plus qu'ailleurs, l'abcès ouvert tend-il à rester fîsluleux? Pour trois causes principales : 1° la mobilité des différents plans musculo-aponévrotiques ; 2° la difficulté d'accoler les parois des abcès après évacuation du contenu, par suite des obstacles à la compression, et de la rigidité des parois aponévroliques (notamment l'aponévrose fascia iliaca); 3°par la persistance de la production des liquides à éliminer (pus symptomatique de lésion osseuse, ou de corps étrangers tels que les projectiles de guerre, liquide d'une cavité naturelle : intestin, vessie, etc.); et cela, par suite de la difficulté à tarir la source de la sécrétion, à cause de la distance à laquelle elle est située (face antérieure du sacrum, fosse iliaque interne colonne vertébrale).

Avant de poursuivre notre étude, nous donnerons un cer-

lo2 ONZIÈME LEÇON.

tain nombre d'observations de fistules tirées, pour la plupart, de notre service et inédites.

Obs. LXXVIII. — Fistule de la région trnchantérienne symptomatique d'un hygroma chronique de la bourse trochantérienne. — M... (Marius), seize ans et demi, tourneur sur fer. Entré le 9 mai 1884, salle Cloquet, n° 72. Gourme dans l'enfance, excellente santé du reste. A l'âge de huit ans, sans causes connues, abcès peu douloureux, car il pouvait marcher, situé à 5 centimètres au-dessous du grand trochanter droit. Ouverture accidentelle par un coup de pied : fistule consécutive. Trois ans après elle persistait encore : débridement avec le bistouri, cicatrisation au bout de deux mois. Un an plus tard, nouvel abcès à la partie supérieure du trochanter : ouverture spontanée; fistule fermée également d'elle-même au bout de douze mois. Enfin, il y a six mois, troisième abcès, cette fois au siège du premier : ouverture naturelle le huitième jour, fistule depuis lors.

9 mai. — État actuel : jeune homme vigoureux, un peu lymphatique. Sur la région trochantérienne : cicatrices adhérentes et une fistule qui va, en décrivant une courbe à convexité profonde, jusqu'à la cicatrice sus-trochantérienne. L'os ne paraît pas dénudé. Les mouvements de la hanche sont indolents et libres, toutefois, l'abduction est un peu sensible.

17. — Opération : incision verticale couche par couche au thermocautère; mise à nu du trajet fistuleux et de la bourse trochantérienne. Elle est très large, à parois épaissies et tapissées defongosités. Grattage. On aperçoit alors : 1° un trajet postérieur allant vers l'ischion : là une contre-ouverture est pratiquée, grattage du trajet, passage d'un gros drain; 2° un petit prolongement inférieur, qui est débridé ; tube vertical, réunion partielle par quelques points de suture. Pansement phéniqué.

23. — Détersion des plaies, réunion partielle profonde. Indolence. État général excellent.

1er juin. — Ablation de tous les tubes.

22. — Depuis dix à douze jours, quelques souffrances au siège de l'ancien trajet vertical.

28. — Disparition des douleurs. Cicatrisation de la plaie inférieure : la supérieure a encore 7 à 8 centimètres de long, sur 15 à 20 millimètres de large. Évacuation à Vincennes.

Obs. LXXIX. — Fistules entretenues par des concrétions fibrineuscs de la bourse trochantérienne, et qu'on avait crues ostéopathiques (Robert, Cliniq. cïururg., p. 39G, 1860). — ■ Femme de trente ans, abcès trochantérien spontané survenu quatre mois avant, ouvert et resté listuleux. Avec le stylet, on trouve une surface rugueuse, inégale, dure, présentant une sorte de crépitation rude et line ressemblant

FISTULES CONSÉC. AUX COLLECT. PURUL. DES PAROIS PELVIENNES. 153

à celle de la carie ; dans d'autres points, le stylet pénétrait assez facilement à une certaine profondeur, comme en un mot cela se voit dans les os ramollis par la suppuration ; on diagnostique une carie, mais une incision permit de voir que l'os était indemne : il s'agissait d'une concrétion très dure, que le microscope montra être de nature fibrineuse, vestiges d'une hématocèle dans la bourse trochantérienne.

La cavité fut bourrée de charpie sèche, puis badigeonnée à l'iode. Guérison.

Obs. LXXX. — Fistules symptomatiques d'une ostéite du grand trochanter. Evidement de cet os. Drainages multiples. Guérison. — H... (Augustine), trente-sept ans, couturière, entrée le 3 décembre 1885, salle Denonvilliers, n° 51. Réglée à dix-huit ans, mariée quelques mois après, elle a eu cinq enfants et trois fausses couches. Bonne santé habituelle, à part une affection abdominale accompagnée de vomissements. A l'âge de dix-neuf ans, chute sur la hanche droite, sans conséquences immédiates, du reste, car ce n'est que trois ans après qu'elle sentit une sorte de craquement dans cette hanche, en jouant. La région devint douloureuse, et quinze jours après, une petite grosseur apparut à la région trochantérienne : accroissement progressif; son volume, au bout de deux mois, est celui d'une tête de fœtus. A cette époque, ouverture et mèche: formation successive de deux autres fistules, issue de dix- sept petits séquestres par ces orifices. Néanmoins, marche possible mais avec des béquilles. 11 y a cinq mois, nouvelle exacerbation qui la lait entrer à l'hôpital.

7 décembre. — Opération : large débridement avec le couteau thermique, évidement du trochanter, trois drains sont placés. Pansement Lister, médication générale antiscrol'uleuse.

15 janvier. — Après une amélioration passagère, nouvelle poussée inflammatoire ces jours-ci : empâtement, rougeur, fièvre, vomissements. Gela vient sans doute de ce qu'on a retiré un des drains trop tôt. Traitement : cataplasmes.

2 février. — L'état général s'est amendé, mais l'état local reste le même. Opération : longue incision au thermo-cautère, de 15 à 20 centimètres environ, verticale, passant par la convexité de la région trochantérienne. Mise à nu de la partie postérieure du grand trochanter, un peu altérée, dont on enlève gros comme un haricot, à l'aide d'une gouge. Puis les trajets fistuleux sont suivis : le plus important se rend au pli génito-crural ; contre-ouverture en avant des adducteurs, drain transversal. Deux autres drains, l'un vertical, l'autre oblique, sont également placés. Suture d'une partie de la plaie cutanée. Pansement Lister.

7. — A la suite de l'opération, pendant trente-six heures, vomissements, prostration, tendance à la syncope. Hier, hémorrhagie par la

loi ONZIEME LEÇON.

plaie de i'aine, arrêtée par un tamponnement avec de l'amadou, tendance à la syncope.

10. — Toutes les plaies sont détergées; celle de l'aine pourrait admettre un œuf, tant elle est profonde. État général meilleur.