CHAPITRE IX

Cent quarante observations ainsi réparties : v

1° Verge et ses enveloppes 18

2° Reins, vessie, prostate 18

3° Urèthre 42

4° Cordon spermatique. Testicule et ses enveloppes 62

A. — Verge et ses enveloppes.

Sur les trois opérations de phimosis nous avons eu une petite complication : un abcès sur le côté du frein (obs. DCCLXYII) sans conséquences fâcheuses du reste.

Six cas de paraphimosis. Dans l'un (obs. DCCLXX1) nous avons pu faire la réduction par simples pressions manuelles.

Chez deux autres (obs. DCCLXXI et DCCLXXV) nous avons employé, comme agent de réduction, la bande en caoutchouc, moyen que Maisonneuve a le premier préconisé. Nous avons été assez heureux pour obtenir un succès complet quoique l'un des malades eût son paraphimosis depuis huit jours : cette longue constriction n'avait, chose étonnante, pas amené de graves désordres. C'est, sans doute, de cas de ce genre que se sont inspirés les chirurgiens qui prétendent qu'il ne faut rien faire en présence d'un paraphimosis, conduite qui nous paraît un non-sens.

Chez les autres malades nous avons dû faire le débridement, et chez celui de l'observation DCCLXXIII nous avons cru plus prudent de remettre , à la chute des accidents inflammatoires, la régularisation des lambeaux dus au débridement. Le résultat final a été très satisfaisant. En somme

aucun accident grave comme nous en avons publié daus le chapitre III (obs. DCCXV bis).

L'observation DCCLXXVI est une curieuse complication d'un chancre du prépuce. Qu'il existe après lui des adhérences de quelques millimètres, c'est chose fréquente, mais que celles-ci occupent la largeur d'une pièce de vingt centimes, c'est inusité. La gêne qui en résultait dans l'accomplissement des fonctions sexuelles indiquait nettement une intervention. Elle était du reste assez simple : il s'agissait de refaire un sillon balano-préputial; nous l'obtînmes aisément en deux séances; la seconde compléta la première, et finalement le résultat fut très satisfaisant.

L'observation DCCLXXVIII se rapporte à un malade atteint d'épithélioma du gland et du prépuce qui nécessita l'amputation de la verge dans l'épaisseur des corps caverneux. Le mal avait débuté insidieusement par des végétations papilliformes que le médecin du malade crut d'abord pouvoir détruire avec les caustiques. Mais au bout de quatre mois et demi, la production d'un phimosis et la formation d'adhérences entre le gland et le fourreau préputial étant venues interrompre ce traitement, les végétations pullulèrent avec rapidité et déterminèrent l'ulcération et la perforation du prépuce. Les ganglions inguino-cruraux s'engorgèrent et quand le malade vint nous trouver le diagnostic épithélioma n'était plus douteux. Les autres maladies qui peuvent déterminer de pareils désordres sont, en effet, la balano-posthite suraiguë ou abcès péri-glandulaire, ou un chancre perforant du sillon préputial; or le médecin avait suivi assez attentivement le progrès du mal pour nous affirmer qu'il n'y avait rien de tel à invoquer. D'ailleurs, dès que nous eûmes incisé le prépuce, afin de le séparer du gland, l'ulcération épithéliale nous apparut avec tous ses caractères.

L'épithélioma de la verge n'est pas des plus fréquents, mais on a l'occasion de l'observer maintes fois dans le cours d'une pratique chirurgicale active. Son début est variable. Parfois on trouve dans le sillon préputial de petits épithéliomas sébacés qui sont faciles à méconnaître ou même qui

passent inaperçus à leur première période. Une sécrétion préputiale plus abondante, une petite zone d'aspect inflammatoire, un prurit qui provoque des érections constituent pendant un certain temps les seuls phénomènes morbides, puis un jour les ganglions inguino-cruraux se prennent et ce phénomène attire l'attention sur une lésiou qui paraissait insignifiante. Quelquefois même la marche de l'épithélioma sébacé préputial est tellement insidieuse que l'engorgement ganglionnaire est le premier phénomène qui nous frappe. On recherche la cause de la lésion des ganglions et l'on finit par découvrir l'épithélioma. Dans d'autres cas, comme chez notre malade, le mal débute par les papilles du gland (épithélioma papillaire), l'hypertrophie des papilles fait croire à de simples végétations et ce n'est qu'à une période plus avancée que le diagnostic s'éclaire. Pourtant il existe, dans ce cas, même au début des moyens de diagnostic : les végétations ne sont pas pédiculées, elles deviennent fongueuses et s'érodent de bonne heure. Ailleurs l'épithélioma prend naissance aux dépens des éléments de la muqueuse uréthrale et ne se révèle que par l'écoulement de quelques gouttes de pus par le méat, puis par une induration qui se propage rapidement au tissu spongieux. On a dit que l'épithélioma de la verge est moins dangereux que celui des autres régions, parce qu'il marche lentement et ne récidive pas facilement. Pour Ricord c'est un cancer bénin. A notre avis on ne saurait formuler une règle générale à ce sujet, nous avons vu des épithéliomas de la verge encore limités et opérés de bonne heure, récidiver rapidement et se propager vite, tandis que chez d'autres malades la verge est totalement rongée, les bourses, le pubis et les aines sont envahis, et l'opération est suivie de succès.

A côté de l'épithélioma on voit se développer dans la verge des sarcomes qui prennent naissance aux dépens des éléments fibreux de l'organe et qui ne sont pas moins redoutables quand le mal est limité à la partie antérieure de la verge, gland et prépuce, comme c'était le cas chez le malade actuel, il faut pratiquer l'amputation de cet organe. Dans le tome II

de notre Traité du diagnostic des tumeurs du bassin, nous avons énuméré et décrit les différents procédés usités : daus ce cas-ci nous avons employé le bistouri : des pinces hémostatiques placées sur l'artère dorsale de la verge et sur celles de la cloison nous ont permis de faire l'hémostase sans difficultés.

Comme nous l'avons dit à plusieurs reprises, quel que soit l'instrument employé, il importe d'empêcher l'urèthre de se rétrécir au niveau de la section : pour y parvenir il est bon de conserver un peu de muqueuse uréthrale, de la renverser en dehors et de la réunir à la peau par quelques points de suture à anses séparées, en ayant soin de faire de la filopressure au niveau des corps caverneux.

Les suites de l'opération ont été bénignes et, trois semaines après, le malade sortit guéri.

Dans l'observation DCCLXXX, le diagnostic était assez difficile à poser. Devait-on penser : 1° à un phimosis ? mais il n'y avait aucun phénomène d'étranglement et le massage permettait de ramener le prépuce sur le gland sans déterminer de douleurs ; 2° à une uréthi ite compliquée de phlébite? mais le malade affirmait ne s'être 'pas exposé à une blennorrhagie, il ne souffrait pas en urinant et l'écoulement était insignifiant : du reste un examen complet pratiqué chez sa femme avait montré que celle-ci était indemne; 3° à une lymphangite? mais il n'y avait pas de cordons multiples, ni de plaques indurées, et pas autant d'œdème que dans les lymphangites ordinaires.

Restait l'hypothèse de la phlébite simple : elle avait pour elle le cordon induré et chaud du dos de la verge, l'aspect de l'œdème, l'écoulement indolent et peu intense déterminé par la gêne circulatoire, enfin des circonstances dans lesquelles l'accident s'était manifesté. En effet, le malade, qui était forgeron, avait eu ces temps derniers la région pubienne longtemps exposée à l'action d'un foyer intense.

Dans l'observation suivante (DCCLXXXI, lymphangite de la verge) nous trouvons précisément les caractères qui diffé-

rencient la lymphangite de la phlébite : ici œdème diffus, analogue à l'éléphantiasis, rapidité de la marche, plaques indurées; là cordon dur unique, et les autres signes que nous avons énumérés ci-dessus. Ce malade était si réellement typique que nous l'avons fait mouler : la pièce a été déposée dans notre collection du musée de Saint-Louis.

Ajoutons que chez cet homme nous n'avons pu trouver la cause de cette lymphangite.

L'observation DCCLXXXIII grossit le nombre des cas de gangrène de la verge par constriction à l'aide d'un lien ; ici la gangrène a frappé la moitié antérieure de la verge : de si graves dégâts n'ont pu se réparer rapidement, et ce n'est qu'au bout de deux mois que la cicatrisation a été complète : la miction était alors facile, mais ce méat artificiel aura sans doute de la tendance à se rétrécir : de plus les fonctions sexuelles paraissent singulièrement compromises.

Obs. DCGLXVII. — ■ Phimosis. Circoncision. Abcès du prépuce. Guérison. — Fiénet (Émile), dix-sept ans, ébéniste, entre le 30 avril 1881, salle Saint-Auguslin, n° 5. Le malade présente un phimosis congénital- Le 3 mai la circoncision est pratiquée (incision circonférencielle allant se terminer au frein et passant au niveau de la partie moyenne du prépuce). Suture.

15 mai. — La plaie, qui jusqu'à présent s'était bien comportée, commence à se tuméfier : les bords en sont rouges et gonflés.

20. — Un petit abcès, formé sur le côté droit du frein, s'est ouvert spontanément. Cataplasmes.

1er juin. — La guérison est maintenant complète. Le malade est envoyé à Vincennes le 4 juin.

Obs. DGCLXVIII. — Phimosis congénital. Circoncision. — Himbert (Eugène), dix-huit ans, pâtissier, entre le 2o janvier 1881, au n° 76 de la salle Saint-Augustin. Affecté d'un phimosis congénital, ce jeune homme est tourmenté par des balanites fréquentes et réclame instamment l'opération.

27 janvier. — Chloroformisation. Nous saisissons avec deux pinces latérales le prépuce au niveau de la jonction de la muqueuse avec la peau. Puis, le tout étant tiré fortement en avant, une troisième pince placée obliquement enserre toute la partie libre du prépuce, le frein excepté. Toute la portion ainsi délimitée par la troisième pince est excisée au bistouri : dix serres-fines.

Le soir et le lendemain une contracture réflexe du col vésical né-

cessite deux cathétérismes : à part cela, les suites furent des plus simples. On ôta les serres-fines le lendemain, et douze jours après, la guérison était faite.

Obs. DCGLXIX. — Phimosis congénital. Excision. Guérison. — Collin ( Camille), dix-sept ans, garçon marchand de vin, entre le 25 mai 1881, au n° 11 bis, de la salle Sainte-Marthe. Il a remarqué qu'il a toujours eu le prépuce très long; mais ce n'est que dans ces derniers temps qu'il en a éprouvé un certain inconvénient : l'érection et surtout les rapprochements sexuels lui causent de véritables souffrances.

Nous trouvons en effet que le prépuce recouvre complètement le gland et déborde d'un centimètre et demi. Si on cherche à le faire glisser sur le gland en l'amenant vers la racine de la verge, on reconnaît que l'orifice préputial est très petit. Une sonde cannelée y pénètre à peine. Si on promène l'instrument autour du gland, on constate qu'il ne rencontre aucun obstacle. Circoncision : application de serresfines.

15 juin. — Guérison. Sortie.

Obs. DCCLXX. — Phimosis congénital. Paraphimosis. Débridement. Guérison. — Pitet (Louis), vingt ans, menuisier, entre le 7 mars 1881, au n° 1 de la salle Saint-Augustin. Ce jeune homme a l'orifice préputial très étroit et jamais il n'a pu découvrir le gland au delà du tiers supérieur. La veille, pendant un rapprochement sexuel, il a senti comme une corde qui lui serrait l'extrémité de la verge. Regardant aussitôt, il s'est aperçu que le gland était complètement découvert et, malgré des tractions prolongées, il ne put réussir à ramener l'extrémité du prépuce : douleurs intolérables.

Nous constatons que le prépuce est ramené en arrière de la couronne du gland et exerce sur la base de cet organe une constriction des plus grandes : le gland est violacé. — Après avoir enduit d'un corps gras le gland et le prépuce, nous saisissons la verge enveloppée d'une compresse, et de l'autre main nous comprimons le gland, mais, malgré tous nos efforts, il est impossible d'obtenir la réduction. Débridement alors et pansement avec du vin aromatique.

Il ne se produit rien de particulier, et au bout de dix-sept jours, le malade sort complètement guéri.

Obs. DCCLXXI. — Paraphiinosis. Réduction. — Legeard (Auguste), vingt-deux ans, ébéniste, entre le 12 juillet 1882, salle Saint-Augustin, n° 2. Il a l'orifice préputial très étroit, mais néanmoins il peut découvrir le gland quand la verge est dans l'état de flaccidité. Hier soir, pendant un coït, il a senti que le prépuce venait de passer en arrière du gland. Ayant cherché à le ramener en avant, il n'a pu y réussir. Souffrant beaucoup, ils s'est livré à d'autres tentatives aussi infructueuses.

Etat actuel. — Gland tuméfié et rouge; la verge, elle aussi, est plus

volumineuse, mais la peau a conservé sa couleur normale : sentiment de constriction douloureuse. Petite ulcération au niveau de l'étranglement, probablement produite par les manœuvres auxquelles s'est livré le malade. Quand il urine, il souffre beaucoup et la projection de l'urine est moins grande. — On tente la réduction, sans anesthésier le malade. Saisissant la verge avec la main gauche, on essaye avec le pouce et l'index de la main droite de repousser le gland tout en attirant en avant la peau de la verge. Après plusieurs minutes, on réussit à faire la réduction. Compresses d'eau froide. Repos au lit. \1 juillet. — Sortie.

Obs. DCCLXXI1. — Paraphimosis de huit jours. Réduction par la compression élastique. — Joseph Burdeaud, dix-neuf ans, mécanicien. Vient nous trouver à la consultation du 23 juin pour un paraphimosis déterminé pendant son premier coït et remontant à dimanche dernier, c'est-à-dire à six jours. Il y a un œdème considérable du prépuce et un commencement d'adhérences.

Un massage local et méthodique ne donne aucun résultat; alors nous pratiquons la constriction élastique du gland. Après cinq minutes, la réduction s'obtient très facilement. Grands bains.

Obs. DCGLXXIII. — Paraphimosis. Débridement. Opération de restauration. Guét'ism. — Forster (Eugène), vingt ans, serrurier, entre le 28 mai 1881, salle Saint-Augustin, n° 71. L'accident remonte à huit jours. Le malade, dont le gland demeurait toujours recouvert même pendant le coït, a acquis son paraphimosis au moment d'un rapprochement sexuel.

État actuel. — Aucun soin depuis. L'orifice préputial porté en arrière du gland est enflammé et adhère fortement à la région. La réduction tentée directement et avec la bande de caoutchouc est absolument impossible. Nous procédons donc à l'opération, qui est faite en deux temps.

Dans le premier (29 mai), incision médiane du prépuce. Cataplasmes, bains. Nous attendons que tous les accidents inflammatoires soient passés.

8 juin. — (Second temps.) Les deux oreilles de chien déterminées par les deux parties du prépuce sont incisées. Points de suture et serres-fines.

On ne peut obtenir une réunion immédiate. Mais la réunion secondaire donne des résultats très satisfaisants. Le malade, qui n'a plus de prépuce, sort guéri le 17 juin.

Obs. DCCLXXIV. — Paraphimosis consécutif à un chancre. Débridement. Guérison. — Mérillon (Jean), vingt-huit ans, cordonnier, entre le 31 décembre 1880, salle Saint-Augustin, n° 11. Sujet très débilité, alcoolique; a eu, il y a trois semaines, un chancre siégeant à gauche du frein de la verge. 11 dit qu'il n'a jamais pu découvrir complètement V 58

le gland. Il n'a fait aucun traitement et n'a même pris aucun soin de propreté. Trois jours avant son entrée, éprouvant une vive douleur au bout de la verge, il a violemment attiré en bas le prépuce. Impossibilité de le ramener, tant la constriclion est énergique et la douleur violente.

Actuellement. — Signes classiques du parapbimosis ; accidents secondaires de syphilis. — Lotions à l'eau de guimauve pendant deux jours. Débridement. Traitement spécifique.

Le malade sort guéri de son opération le 24 janvier 1880.

Obs. DCCLXXV. — Blennorrhagie. Paraphirnosis. Réduction par la bande en caoutchouc. — Espeil (Victor), vingt et un ans, plombier, vient nous consulter le 16 juillet pour des accidents de paraphirnosis.

Le prépuce de ce malade est un peu plus volumineux qu'à l'état normal. Il a pris une blennorrhagie il y a dix jours, sous l'influence de laquelle un phimosis s'est immédiatement déclaré. Inquiet de cet accident, le malade a réussi, il y a quatre jours, à ramener son prépuce en arrière du gland. Mais de ce moment sont apparus les accidents du paraphirnosis très douloureux : cette lésion s'accentue de plus en plus sous l'influence de la tuméfaction considérable de la verge. Les simples pressions, le massage du gland ne peuvent en déterminer la réduction. Mais le prépuce est facilement ramené à sa position normale après cinq minutes de pression élastique du gland par une bande en caoutchouc.

Grands bains. Traitement de la blennorrhagie.

Obs. DGCLXXVI. — Symphyse du gland et du prépuce. — Reich (Alexandre), vingt-quatre ans, mouleur en cuivre, 7 juin 1881 (externe). Ce malade a eu un chancre syphilitique au mois de décembre 1879; son prépuce un peu long, sans exagération cependant, est demeuré sur le gland pendant toute la durée de l'accident. Le chancre disparu, le phimosis également a cessé de persister; mais à ce moment le malade a vu qu'il ne pouvait plus ramener le prépuce en arrière que d'une façon très imparfaite.

État actuel. — A gauche de la ligne médiane, en effet, sur un espace de la dimension d'une pièce de 20 centimes, le gland et la muqueuse préputiale adhèrent l'un à l'autre de la façon la plus solide : blanchâtre, encore nettement induré, cet espace est constitué par du tissu cicatriciel, résistant, en partie insensible aux piqûres et qui entrave considérablement la fonction de l'organe. Les érections, douloureuses, sont de plus imparfaites en ce sens que le gland est rejeté en arrière et un peu à gauche. Le coït, fort pénible par les tiraillements qu'il détermine, est également très difficile à effectuer; aussi le malade demande-t-il une opération. Nous la faisons de la façon suivante : une incision profonde est menée au niveau de la couronne du gland qu'elle continue dans le tissu de ci-

catrice. Celui-ci dur, criant sous le bistouri, ne donne pas de sang à une profondeur de 6 ou 8 millimètres : alors seulement, nous arrivons sur le tissu propre de la région. Les bords de l'incision sont écartés, le fond de la plaie est cautérisé au nitrate d'argent et pansé avec de la cbarpie imbibée de vin aromatique. Le gland s'est redressé par le seul fait de ce dégagement.

Le malade revient nous voir deux jours après cette première opération : l'érection est maintenant normale, et si elle détermine quelques cuissons au niveau de la plaie, elle n'est pas plus douloureuse qu'avant le premier dégagement. Gomme nous devons compter avec la rétraction de la plaie, nous pratiquons deux autres petits débridements en arrière du premier. Comme celui-ci, ils augmentent la surface du prépuce maintenant normal et rendent à la verge toutes ses fonctions. Pansement au vin aromatique : charpie interposée entre les lèvres de la plaie. Traitement spécifique. — Le malade n'a pas été revu.

Obs. DCCLXXVII. — Chancres mous du frein. Bubon chancreux. — Berg (Jean-Pierre), vingt-six ans, apprêteur, entre le 21 mars 1881, salle Saint-Augustin, n° 11. Chancres mous vers le frein, indolents, de quinze jours antérieurs au bubon. Début de celui-ci il y a trois semaines.

A l'entrée. — Chancres guéris excepté une petite ulcération sur le frein, bubon fluctuant, dans l'aine gauche. — Incision le 22 mars. Cataplasmes. — Sort le 29 mars.

Obs. DCCLXXVIII. — Epithélioma du gland et du prépuce. Amputation de la verge. — Hinosse (Henri), cinquante-six ans, vernisseur, entre le 21 avril 1882, salle Sainte-Marthe, n° 18. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Il y a six mois, il remarqua, dans le sillon préputial du côté droit et sur la partie correspondante du gland, de petites végétations qui se développèrent rapidement malgré l'emploi répété des caustiques. 11 y a un mois et demi, le prépuce se tuméfia au point de ne pouvoir plus être renversé en arrière, et par suite de ce phimosis, on ne put continuer le traitement. Les végétations suivirent alors une marche envahissante; à leur niveau le prépuce enflammé, distendu, devint le siège d'une perforation spontanée par laquelle se lit continuellement un écoulement ichoreux et purulent.

État actuel. — L'extrémité libre de la verge est déformée comme dans la balano-posthite. Le prépuce est tuméflé, œdématié, d'une coloration rouge-violacé; mais en outre il existe sur le côté droit une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, à surface convexe, lisse et unie, au centre de laquelle les tissus qui composent le prépuce sont ulcérés et perforés. Par cette perforation font hernie au dehors des végétations papilliformes, érodées et saignantes. Du pus et un ichor

fétide s'écoulent continuellement par cette ulcération, ainsi que par le méat. Au toucher, la tumeur est dure, solide, de consistance lardacée; tandis que le prépuce qui recouvre les parties voisines est le siège d'un œdème qui empêche d'apprécier les caractères du gland. Toutefois il est facile de constater que celui-ci adhère en plusieurs points au fourreau préputial, en essayant de passer un stylet dans leur interstice. Au delà du gland la verge paraît saine, les corps caverneux et le canal de l'urèthre ont conservé leur configuration et leur consistance habituelle. Douleurs sourdes, continues, lancinantes au niveau du gland. Sensation de cuisson et de brûlure quand l'urine passe dans la portion terminale de l'urèthre. Les ganglions inguinocruraux du côté droit sont hypertrophiés et indurés. Viscères thoraciques et abdominaux sains. Etat général encore satisfaisant.

29 avril. — Chloroforme. Nous faisons sur la sonde cannelée une incision dorsale du prépuce que nous essayons de renverser à droite et à gauche afin de découvrir le gland et de compléter le diagnostic d'épithélioma, mais comme il adhère à cet organe, nous sommes obligés de détruire les adhérences avec le bistouri. Nous constatons alors que le gland et le prépuce sont en partie détruits par une ulcération excavée par places, végétante en d'autres points et offrant tous les caractères de l'épithélioma. Nous nous décidons alors à faire l'amputation de la verge dans l'épaisseur du corps caverneux au delà des limites du mal. Pour cela, pendant qu'un aide comprime la verge circulairement, nous faisons avec le bistouri une section perpendiculaire à l'axe de l'organe et comprenant successivement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, les corps caverneux, l'urèthre et le tissu spongieux. Ceci fait, nous appliquons des pinces hémostatiques sur l'artère dorsale de la verge et sur celles des corps caverneux, puis, quand l'hémostasie est assurée, nous nous occupons de suturer la muqueuse de l'urèthre à la peau de la verge, de façon à former un méat artificiel et d'empêcher l'oblitération du canal à l'aide de fils métalliques fins, nous suturons d'abord le plancher de l'urèthre avec les téguments correspondants. Puis nous rabattons la peau de la face dorsale au devant de la section des corps caverneux et nous la suturons avec les bords supérieurs et latéraux de la muqueuse urélhrale. Huit fils ont été employés à cet effet, la plupart exercent une compression hémostatique (filo-pressure). Afin d'empêcher tout écoulement sanguin, nous appliquons sur la verge, en arrière du champ de l'opération, quatre pinces hémostatiques disposées en croix qui seront laissées en place pendant une heure.

1er mai. — Pas de fièvre. On enlève les fils. Réunion par première intention.

H. — Se lève tous les jours.