Les fils gênant, on remet des tubes

En fin de novembre, on enlève définitivement tous les tubes. La guérison semble assurée. Etat général satisfaisant.

Obs. LXXXI. — Fistule osléopathique du grand trochunter. Evidement de cet os. Guérison. — Vengeon, cinquante-neuf ans, maçon, entre le 15 novembre 1884, salle Nélaton, n° 36. Sa mère est morte d'une affection de poitrine; il a perdu un de ses enfants d'une affection semblable. Quant à lui, parfaite santé habituelle; pas de scrofule ni de syphilis. A l'âge de huit ans, abcès froid partant de la partie inférieure de la région trochantérienne et descendant sur la cuisse. Volume énorme : application de toutes sortes de topiques empiriques, y compris les matières fécales. Ouverture spontanée, issue de pus et d'un lambeau de tissu cellulaire sphacélé (?). Fistule qui guérit au bout de longs mois. A treize ans, deuxième poussée inflammatoire : long décollement le long de la cuisse ; guérison par les injections d'eau chlorurée. Deux mois après, troisième poussée, même évolution. A cinquante-trois ans, nouvelle poussée, celle-là au niveau de la face externe du trochanter ; guérison au bout d'un mois. Il y a trois mois, cinquième abcès, un peu plus haut; ouverture au bout de quinze jours, fistule depuis. De plus, quelques jours après, un autre orifice fistuleux se creuse près d'elle. Jamais il n'a discontinué ses travaux, un peu d'amaigrissement, cependant l'état général est assez bon.

État actuel. — On voit les deux orifices, au-dessus du trochanter; tout autour, empâtement assez considérable, ayant envahi une partie de la fosse iliaque externe. Le stylet dénote un trajet remontant en haut et en arrière, jusqu'à une longueur de 8 centimètres, sans rencontrer d'os à nu; enfoncée dans l'autre trajet, la sonde s'arrôte à 1 ou 2 centimètres sur les tissus mous.

FISTULES CONSÉC. AUX COLLECT. PURUL. DES PAROIS PELVIENNES, loo

6 décembre. — Anesthésie, opération. Une sonde cannelée est introduite dans le trajet supérieur, une autre est enfoncée vers le trochanter. Première incision au thermo-cautère, de 12 à 15 centimètres, légèrement curviligne, afin de débrider le trajet supérieur; mise à nu d'un troisième trajet, partant de l'ascendant et se dirigeant vers le bord postérieur du grand trochanter. Pour le débrider, il faut enlever les ostéophytes développés dans l'épaisseur des muscles, s'insérant sur les bords supérieur et postérieur du trochanter. A l'aide de la pince-gouge' et de la gouge à main, résection et évidement de ce bord postérieur qui paraît carié. Grattage des conduits uenrides; contre-ouverture postérieure et inférieure: drain, suture superficielle. Lavages phéniqués, pansement Lister.

10 décembre. — Réaction inflammatoire locale et générale assez vive après l'opération. Douleurs, suppuration abondante. Ablation de quelques fils qui ont coupé les tissus.

28 janvier. — Suites classiques de l'opération. Tout est cicatrisé, il ne reste que l'orifice supérieur par où passe un drain.

28 février. — Fistulette qui sera bientôt fermée; évacuation sur Vincennes.

Obs. LXXXII. — Fistule trocliantérienne, sans dénudation osseuse, ûébridement, grattage des fongosités. Guérison. — Billard (Louis), dix-sept ans, cartonnier, entre le 17 mai 1884, n° 7, salle Nélaton. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux, syphilitiques héréditaires ou acquis. Bonne santé habituelle, mais d'une constitution chétive. Il y a six ans, chute sur le grand trochanter, et consécutivement, abcès volumineux. Continue à travailler pendant trois mois, malgré de vives douleurs. A ce moment, ouverture spontanée de l'abcès, écoulement d'un flot de pus, disparition des douleurs. Deux ans après, nouvel abcès, réouverture de la fistule jusqu'à ce jour.

Etat actuel. — La région trochantérienne gauche est déformée par une tuméfaction légère et diffuse, pigmentation delà peau. A 2 centimètres au-dessous et en arrière du grand trochanter est un orifice fistuleuxen activité, ombiliqué, occupant le centre d'une dépression concave : toute la région est empâtée, mollasse, pseudo-fluctuante, comme il en existe toujours lors de fongosités. Le stylet se porte en avant et en haut et pénètre dans un cloaque fongueux, sans dénudation apparente. Rien par ailleurs. État général satisfaisant.

17 mai. — Anesthésie : avec le thermo-cautère, sur la sonde cannelée, incision parallèle au bord postérieur du grand trochanter, de 8 centimètres; de sa partie moyenne, nous faisons partir un second débridement transversal de 4 centimètres ; raclage des fongosités. On voit alors que le cloaque s'étend vers le triangle de Scarpa. Gomme il est impossible d'atteindre ses limites de ce côté, incision verticale à 4 centimètres en avant du grand trochanter, sur une longueur de

5 centimètres; grattage de la partie correspondante du cloaque; de là part un trajet fistuleux profond conduisant par une sorte de boutonnière dans un diverticule peu étendu, au-dessous du vaste externe; raclage de ses parois; là encore, pas d'os dénudé. Lavages antiseptiques et tube transversal.

Suites de l'opération heureuses, mais la guérison n'est complète qu'en septembre.

Au commencement de novembre, à la suite d'un coup sur cette même région trochantérienne, nouvelle poussée subaiguë douloureuse, quoique permettant la marche. Elle le força à revenir dix jours dans le service, et disparut par le repos et les émollients.

Obs. LXXXI1I. — Ostéo-arthrite suppurée de la symphyse pubienne. Formation de deux abcès symétriques en avant de la branche ascendante de l'ischion. Perforation de la vessie, double fistule urinaire consécutive (Soc. anat., séance du 27 février 1885). — M. Lapervenche présente les pièces provenant d'un malade adulte, mort dans le service de M. Th. Anger.

Il y a quelque temps, ce malade vit se développer deux tumeurs fluctuantes symétriques au-dessous de la partie la plus interne du pli de l'aine, en avant de la branche ascendante de l'ischion. On les ouvrit, il sortit du pus séreux et finalement, par les fistules qui persistèrent, exclusivement de l'urine, la miction étant totalement supprimée.

Mort. Autopsie : ostéo-arthrite suppurée de la symphyse, petite perforation de la vessie, trajet listuleux symétrique et double, descendant derrière les branches pubiennes et les contournant pour s'ouvrir aux points indiqués.

Obs. LXXXIV. — Carie partielle du sourcil cotyloidien. Coxalgie ancienne. Fistules urinaires siégeant à la partie interne du pli fessier. Evidement de laportion cariée de l'os. Dilatation progressive de l'urèthrc. Guérison (Obs. CXXX1I du t. IV de nos Cliniques). — Rolter (Charles), vingt et un ans, journalier, entre le 22 avril 1879, salle Saint-Augustin, n° 79. N'a pas connu ses parents. Scrofule dans l'enfance (gourme, ophthalmie). Coxalgie gauche à l'âge de quatorze ans. Le malade resta cinq mois au lit; pendant ce temps, la jambe se fléchit sur la cuisse. 11 fallut la redresser et la maintenir sept mois dans un appareil dextriné. Un mois après se forma un abcès derrière le grand trochanter : il fut ouvert par le bistouri et donna issue à une grande quantité de pus; une fistule persista.

Depuis cette époque, plusieurs abcès se sont ouverts du côté de la fesse: les uns sont demeurés fistuleux, les autres se sont fermés après être demeurés longtemps en activité. Le malade a travaillé jusqu'à ce jour malgré cette suppuration persistante, mais voyant qu'il perd ses forces, il se décide à entrer à l'hôpital.

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Etat actuel. — Outre les symptômes ordinaires de la coxalgie (ankylose de la hanche, etc.) on trouve au niveau du grand trochanter et de l'épine iliaque antéro-inférieure plusieurs fistules cicatrisées. La fesse gauche est complètement déformée : au lieu du relief habituel, il existe une dépression profonde étendue sous forme d'un sillon transversal du grand trochanter à l'anus; sur cette ligne existent quatre orifices fistuleux en activité, plus rapprochés de l'anus que de l'articulation et distants les uns des autres de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. On voit un cinquième orifice fistuleux à l'extrémité externe du pli fessier. Le stylet, introduit dans la fistule la plus rapprochée de l'anus, se dirige en haut, en avant et en dedans vers la branche ischio-pubienne ; à une profondeur de 6 centimètres, il rencontre une surface osseuse dénudée, qui paraît plutôt cariée que nécrosée et qui semble appartenir soit à l'ischion, soit à la face externe de la branche ischio-pubienne. La seconde fistule converge vers le même point que la précédente. Les autres fistules se perdent au milieu des parties molles et ne conduisent pas très loin. Par ces fistules s'écoule continuellement, et goutte à goutte, un liquide qui présente l'odeur et la coloration de l'urine. Ces caractères deviennent évidents au moment de la miction. Il ne s'écoule en effet que quelques gouttes d'urine par l'urèthre, la plus grande partie passe par les fistules. Le cathétérisme dénote un rétrécissement uniforme de l'urèthre qui n'admet qu'une bougie n° 11. On pratique la dilatation quotidienne, et au bout de huit jours le n° 18 est passé. Il s'écoule moins d'urine par les fistules, mais comme celles-ci sont organisées et qu'à l'urine est mêlé du pus, le débridement du trajet est indispensable.

10 mai 1879. — Chloroforme. A l'aide du thermocautère, nous faisons une première incision verticale, longue de 12 centimètres et passant par la fistule la plus interne : incision analogue par l'externe ; puis incision transversale réunissant les deux autres et passant par les deux fistules moyennes. On obtient ainsi un H. Le couteau thermique divise les tissus lardacés, atteints d'inflammation chronique et très durs jusqu'à une grande profondeur. Des sondes cannelées laissées dans les fistules servent de points de repère. Après avoir ménagé le grand et le petit sciatique, nous arrivons sur un petit foyer de carie situé immédiatement au-dessous de la cavité cotyloïde, sur le sourcil. Après avoir ruginé, nous évidons l'os malade sans toucher à l'articulation. Nous achevons ensuite de débrider les fistules le plus loin possible, en prenant garde toutefois d'atteindre les organes contenus dans le petit bassin.

Pendant les premiers jours, pansement avec de grosses mèches alcoolisées. Pas d'accidents consécutifs. Apyrexie complète. Appétit et sommeil conservés. On pratique chaque jour le cathétérisme uréthral. La suppuration s'établit franchement du côté de la plaie, et la

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cicatrisation s'effectue lentement de la profondeur vers la surface. L'écoulement de l'urine diminue de jour en jour, en même temps que les mictions uréthrales sont plus copieuses.

4 juin. — La cicatrisation est très avancée, on a remplacé les mèches par un tube à drainage. Suppuration très modérée. On passe la sonde n° 20. Le malade se lève pour la première fois.

7. — La cicatrisation est presque complète : suppuration tarie. On retire le drain. L'urine passe entièrement par l'urèthre.

12. — Un peu d'urine est revenue par la fistule ; on remet le drain.

9 juillet. — L'urine coule encore goutte à goutte par la fistule qui se rétrécit chaque jour. On enlève le drain.

14. — La fistule admet seulement un stylet de trousse et ne laisse plus passer d'urine. Le calibre de l'urèthre est normal.