II PRÉFACE

pour arracher les malades à une mort prompte et certaine, et que nous ne consentons jamais à recourir aux opérations, même les moins graves, lorsque leurs indications ne sont pas suffisamment justifiées. C'est parce que nous avons toujours suivi cette ligne de conduite que nous avons aujourd'hui la satisfaction de voir toutes les opérations, dont nous avons pris l'initiative, être favorablement accueillies en France, comme à l'étranger, par les chirurgiens les plus justement estimés.

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Messieurs.

Les kystes de la prostate forment un chapitre distinct dans l'histoire des tumeurs de cet organe. On connaît depuis longtemps les kystes séreux ou glandulaires dus à la rétention du liquide prostatique dans les culs-de-sac de la glande. Nous les laisserons de côté pour ne nous occuper aujourd'hui que des kystes hydatiques qu'on y a également rencontrés et dont l'histoire, pour être moins connue, n'en est pas moins intéressante.

Voici l'observation d'un malade que nous avons eu récemment l'occasion de soigner dans notre service pour cette affection :

Obs. I. — Petit fils, vingt-huit ans, typographe à Reims, entre le 12 décembre 1883, salle Nélaton, n° 6. Il raconte qu'à dix-sept ans il a eu des coliques de plomb qui, depuis, ont reparu par intervalles ; il n'a jamais eu d'autres accidents saturnins.

L'affection qui l'amène à l'hôpital a été reconnue il y a six semaines. A cette époque, il eut de la dysurie, ainsi que des alternatives de constipation et de diarrhée, et les médecins de Reims qu'il consulta reconnurent dans le bas-ventre la présence d'une tumeur dure, non douloureuse à la pression. A la Société de médecine de Reims, où il fut présenté par le Dr Fiselbrand, les uns crurent à un kyste dermoïde, les autres à une tumeur ganglionnaire, d'autres, enfin, à une tumeur prostatique.

On discuta s'il y avait lieu de faire l'ablation totale delà tumeur ou de pratiquer un anus artificiel pour rendre leur cours aux matières fécales. Les partisans de l'intervention se basaient sur la constipation devenue absolue, la dyspepsie qui existait depuis le début, sur l'amaigrissement et l'épuisement, et ce furent eux qui, très vivement préoccupés de son état, engagèrent le malade à venir nous consulter.

Lorsque nous le vîmes, il nous annonça que depuis seize jours il n'avait eu aucune garde-robe, malgré purgatifs et lavements. En palpant la fosse iliaque gauche, nous découvrîmes une tumeur du volume d'une tète d'adulte, dure et peu douloureuse à la pression. Le toucher rectal, combiné au palper hypogastrique, nous permit de constater qu'elle était régulière, nettement fluctuante et qu'elle occupait le prostate. Il n'existait pas d'autre tumeur dans d'autres parties du corps.

Pour bien nous assurer que la tumeur était réellement prostatique, nous fîmes la ponction à travers la paroi antérieure du rectum avec un long trocart conduit sur le doigt indicateur placé dans le rectum; aussitôt nous vîmes s'écouler 1,600 grammes d'un liquide clair, hydatique, un peu mélangé de sang. L'examen de ce liquide fut fait au microscope par Balzer, et révéla la présence de crochets d'hydatides, en même temps que l'examen chimique, fait par Pouchet, donna toutes les réactions des liquides hydatiques. Dès que le kyste fut vidé, il nous fut facile, en combinant le toucher rectal au cathétérisme uréthral, de reconnaître que la partie inférieure du sac était adossée à la muqueuse de l'urèthre et que la prostate distendue entrait dans la composition de ses parois.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Le huitième jour, le malade repartait pour Reims et reprenait son métier de typographe. 11 nous écrivait ces jours derniers, c'est-à-dire plus de trois mois après son départ de l'hôpital, que la tumeur ne s'est pas reproduite et que la santé continue à être excellente.

L'historique des kystes hydatiques de la prostate est bien pauvre en documents, puisque nous n'avons pu en rencontrer que cinq observations, en dehors de la nôtre.

La première, due à Lowdell, a paru en 1846 dans le Médico-chirurgical transactions, volume XXIX :

Obs. IL — Un homme de soixante-quatre ans, mal nourri, mal vêtu et exposé à toutes les intempéries de l'air, était sujet à la difficulté d'uriner depuis trois ou quatre ans. Suivant lui, depuis cette époque, il n'avait jamais réussi à vider complètement sa vessie ; enfin, dans les derniers temps, la rétention d'urine était devenue presque complète.

DES KYSTES HYDATIQUES DE LA PHOSTATE. 3

A son entrée à l'hôpital, cet homme était en proie à une rétention. On avait essayé, à plusieurs reprises, avant ce temps, de le sonder, mais sans succès. La première tentative que fit l'auteur ne fut pas plus heureuse; l'instrument arrivait avec facilité jusqu'à la région prostatique, mais là il s'engageait dans de nombreuses fausses routes ; tantôt on sentait le bec de la sonde au-dessus du pubis, en avant de la vessie, tantôt il se perdait dans une situation plus profonde.

En examinant par le rectum, on découvrit une tumeur volumineuse offrant une élasticité obscure et située dans le point qu'occupe la prostate ; elle remplissait presque entièrement le bassin. L'état de faiblesse de cet homme ne laissait pas de temps à perdre. On le mit dans un bain chaud, qui permit la sortie d'une certaine quantité d'urine ; cependant la vessie était toujours distendue.

Quelques heures après, on fit de nouvelles tentatives de cathétérisme et on réussit à passer une sonde n° 4, ce qui donna issue à trois pintes d'une urine fortement alcaline. La tumeur du rectum ne diminua pas du tout. En palpant avec soin l'abdomen, on découvrit deux petites tumeurs dans la direction de l'arc du côlon; on supposa d'abord que c'étaient des scybales, mais les lavements ne purent les faire disparaître. Ce malade succomba quelques jours après.

A l'autopsie, on trouva le péritoine prévésical noir et ramolli, l'urèthre noyé à son origine dans une gangue de tissu cellulaire altéré. Les parois de la vessie étaient fort épaisses, et au niveau de la prostate, on voyait une tumeur grosse comme la tête d'un fœtus à terme, qui n'était autre que la poche hydatique. Son contenu regorgeait d'échinocoques tellement comprimés les uns contre les autres que la coupe en paraissait uniforme ; la substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste, et l'urèthre, comprimé dans sa partie supérieure, avait été labouré dans tous les sens par le cathéter. Il y avait, en outre, deux tumeurs de même nature dans l'épaisseur de l'épiploon, près de l'arc du côlon.

En 1878, Butruille rapporte devant la Société anatomique la belle observation qui suit, recueillie à l'hôpital Cocliin, dans le service de Desprès :

Obs. III. — Kyste multiloculaire de la prostate. — Delorme (Jacques), âgé de soixante-neuf ans, homme de peine, entre le 23 avril dans le service de M. Desprès, à l'hôpital Gochin, lit n° 21. Cet homme s'était présenté le matin à la consultation, se plaignant d'une rétention d'urine durant depuis plusieurs jours : Jamais, dit-il, il n'avait eu de chaudepisse ni d'accident vénérien. On pratiqua immédiatement le cathétérisme à l'aide d'une sonde molle; quelques tentatives restèrent infructueuses, puis on vit que la sonde était engagée dans une fausse

route, au niveau de la prostate. On finit néanmoins par lui passer dans la vessie une sonde qu'on fixa à demeure. Le soir, le malade eut un peu de fièvre, déclara qu'il éprouvait au niveau du col de la vessie une grande douleur et pria l'interne de garde de lui retirer la sonde.

Comme le lendemain il n'avait pas uriné, on lui passa de nouveau la sonde et on l'exhorta à la garder. Contre la fièvre du soir, on prescrivit 40 centigrammes de sulfate de quinine. Le toucher rectal permit de constater au niveau de la prostate une énorme tumeur molle et fluctuante, qu'on crut être un abcès de la prostate.

La journée du 24 et celle du 25 se passèrent sans accident bien notable.

Le 26, le malade fut un peu agité, quoiqu'il eût peu de fièvre; on dut lui remettre deux fois la sonde à demeure.

Le 27 au matin, après la visite, il éprouva quelques légers frissons et fut pris d'un violent point de côté à droite, de dyspnée et de toux. L'examen de la poitrine, pratiqué à la contre-visite, ne donna aucun renseignement; on ne constatait ni à droite ni à gauche aucun souffle, aucun râle qui pût permettre d'affirmer l'existence d'une pneumonie. Mais les symptômes fonctionnels, la température qui monta le soir à 39°,6, permettaient de croire à une pneumonie centrale. Néanmoins, pas de crachats rouillés.

Le 29 avril, apparition des crachats de pneumonie. On ne peut introduire la sonde.

Le 30 avril, l'état s'est considérablement aggravé; la langue est sèche et fuligineuse, la peau chaude ; le malade veut absolument s'en aller. Il meurt dans le courant de la journée.

Autopsie. — Le poumon droit présente à son sommet des noyaux multiples de pneumonie centrale. A sa base, existe une hydatide solitaire, du volume d'une noix environ.

Les lésions de l'appareil urinaire sont les suivantes :

La muqueuse de l'urèthre est intacte dans la portion bulbeuse et spongieuse. Au niveau de la région prostatique, on constate à droite une fausse route baignée de pus sanguinolent. A gauche, à la portion antérieure de la prostate, on constate les particularités suivantes : une tumeur, présentant tous les caractères d'un kyste multiloculaire, transparente, occupe la partie antérieure de la prostate, recouverte seulement, du côté de l'urèthre, par un pont assez mince de tissu prostatique qui se déchire.

Cette tumeur, ou plutôt ce kyste multiloculaire, est recouvert sur ses parties latérales par l'aponévrose latérale de la prostate ; elle appartient donc bien à la loge prostatique. De plus, elle est recouverte sur sa partie postérieure par du tissu prostatique qu'on peut voir se prolonger au même niveau que du côté opposé. On peut donc

affirmer que ce kyste appartient à la prostate. En haut et en arrière, le kyste remonte jusque vers la vessie, mais en est parfaitement distinct; on constate également l'intégrité des vésicules séminales. La vessie elle-même est épaissie, présente un peu de cystite chronique et quelques taches ecchymotiques dues probablement à la sonde à demeure.

L'examen histologique du kyste a été fait par Ghambard, dans le laboratoire de Ranvier, au Collège de France.

Le kyste, ouvert à sa partie postérieure, est formé de cinq à six loges qui contiennent du liquide citrin sans crochets d'hydatides. À première vue, la coloration des parois, qui ressemble à du blanc d'œuf cuit, paraît indiquer qu'on a affaire à un kyste hydatique.

Une coupe perpendiculaire aux parois du kyste montre qu'elles sont formées uniquement par du tissu fibreux mêlé à d'assez nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses et se prolongeant dans la cavité kystique sous forme de papilles peu saillantes et arrondies. Sur les coupes, on ne constate pas de revêtement épithélial, mais le degré d'altération de la pièce ne donne pas à cette constatation de valeur positive.

En résumé, il s'agit d'un kyste creusé dans l'épaisseur du tissu prostatique et formé par ce tissu.

Le degré de dessiccation de la poche trouvée dans le poumonn'a pas permis d'en faire l'examen histologique; mais cette pièce présentait bien les apparences d'une hydatide solitaire.

Dans la même année, Planty-Mauxion relate, dans sa thèse inaugurale soutenue à Paris, l'histoire très détaillée d'un . malade qu'il a observé à la clinique de Mallez :

Obs. IV. — G... (Jean), vingt-huit ans, garçon d'hôtel. Ce malade raconte qu'au mois de janvier 1873, il a ressenti de vives douleurs pendant la miction; alors il entra à l'Hôtel-Dieu où il fut traité pour une cystite chronique. Il en sortit au bout d'un mois, mais les douleurs reparurent, et un mois après il fut forcé d'entrer à l'hôpital Lariboisière où il fut soigné pour une tumeur de la prostate. Le traitement térébenthiné, les lavements froids et les frictions sur le ventre, avec une pommade iodurée, amenèrent de l'amélioration.

Tout alla bien pendant quelques mois ; mais depuis cinq à six mois, les douleurs ont reparu avec la même intensité; la miction est très douloureuse, les urines chargées. Depuis quelque temps aussi, les selles sont très pénibles. Il existe des douleurs au périnée et de la fièvre accompagnée de frissons.

Le malade se présente à la clinique de Mallez le 15 février 1874

avec un teint jaunâtre, terreux et une maigreur extrême. A l'inspection, on constate du côté gauche de l'hypogaslre une saillie, dure au toucher, de la grosseur d'une tête de fœtus de sept mois. Mallez cherche à pratiquer le cathétérisme avec une sonde en métal, mais il ne peut y réussir; il pénètre avec une sonde en gomme. Par le toucher rectal, on ne peut limiter la prostate. Topiques émollients sur le périnée et sur le ventre.

3. — On sent au toucher rectal, de la fluctuation prostatique. On pratique une ponction rectale qui donne issue à 300 grammes d'un liquide hlanc.

5. — Deuxième ponction qui donne issue à 850 grammes d'un même liquide.

7. — Troisième ponction et sortie de 60 grammes de liquide. L'examen au microscope laisse parfaitement voir des crochets d'échinocoques. Le malade a delà fièvre.

Le 16, quatrième ponction qui donne 45 grammes de pus fétide avec crochets.

Le 18, une cinquième ponction donne 470 grammes de pus fétide. On fait à la prostate, avec le bistouri boutonné, une légère incision. La première miction qui suit cette incision est accompagnée d'un peu d'hématurie. Malgré cela, le malade a bon appétit et n'a pas de fièvre.

Le 20, au toucher rectal, on sent toujours la prostate aussi distendue. On replonge le trocart, mais n'obtenant aucun liquide, on pratique la ponction un peu plus à droite et l'on retire 260 grammes d'un pus verdâtre, très fétide. Dès que la poche est vidée, on introduit une injection de 500 grammes d'une solution phéniquée. Le soir, le malade a peu de fièvre.

Le 21, douleurs dans la région hypogastrique, quelques vomissements, nouvelle injection.

Le 23, une septième ponction donne 850 grammes de pus. Sonde à demeure dans le kyste. Injection phéniquée. Dans la journée, sueurs très abondantes.

Le 24, la sonde laisse couler dans la journée environ 200 grammes de pus couleur chocolat, toujours très fétide. L'état général, devenu meilleur depuis ces dernières ponctions, se maintient.

Le 25, au moyen d'un aspirateur, on extrait environ 400 grammes de pus verdâtre, toujours épais et fétide. Injection phéniquée. L'état du malade est meilleur.

Le 26, pas de fièvre. Écoulement de pus assez abondant par la sonde pendant les jours suivants.

Le 1" avril on pratique une ponction dans le lobe gauche, qui donne issue à 80 grammes d'un liquide blanc crémeux, d'odeur moins forte. Quant à l'autre lobe, il n'y a qu'un peu de gai fétide.

Les jours suivants, pas d'écoulement; les douleurs accompagnant la fin de la miction vont en décroissant.

Le malade sort quelques jours après dans un état satisfaisant. Il fait de très longues courses sans fatigue ni douleur, et part pour la campagne.

A son retour, un mois après, le malade est très bien portant. On constate au toucher rectal une induration et une hypertrophie de la prostate.

Depuis ce jour, le malade travaille et n'a pas eu de nouveaux accidents.

En 1883, Tillaux cite devant la Société de chirurgie le cas suivant :

Obs. V. — Goutte (Antoine), quarante-trois ans, garçon d'hôtel. Il y a deux ans, le malade a été pris de constipation ou plutôt d'alternatives de diarrhée et de constipation. -Un an après, il commença à être réveillé la nuit par le besoin d'uriner; lorsqu'il se présentait au vase, l'urine mettait longtemps à venir.

Le malade entre à l'hôpital le 23 septembre pour rétention d'urine incomplète. L'examen fait le 29 septembre me fait sentir par le toucher rectal une énorme tumeur de la prostate, du volume d'une tête d'enfant, remplissant le petit bassin et comprimant le rectum. Elle est parfaitement lisse et régulière ; les deux lobes sont confondus et il n'existe plus de sillon médian. Sa consistance est élastique, rénitente, surtout du côté du lobe droit; or, le tissu de la prostate est ferme, non élastique; donc, collection liquide. Un peu de douleur à la pression.

Le cathétérisme uréthral me fait sentir que la sonde est serrée ; par conséquent, la prostate est également volumineuse en avant. Pour pouvoir introduire une sonde métallique, je suis obligé d'élever le siège du malade à l'aide d'un coussin et d'abaisser fortement le pavillon entre les deux cuisses. Je ne peux même faire arriver le bec de la sonde qu'au niveau de l'orifice interne de l'urèthre, et il s'écoule a peine quelques gouttes d'urine. Bien que la vessie soit pleine, je suis obligé de renoncer au cathétérisme, soit avec la sonde métallique, soit avec la sonde molle, en caoutchouc.

Le malade ne peut travailler à cause de la douleur qu'il éprouve en arrière du sacrum. Il ne va que très difficilement à la selle.

La présence sur la région latérale droite du thorax d'un ancien abcès froid me fait penser que la collection liquide de la prostate est peut-être un abcès froid.

Les douleurs augmentent et le malade perdant ses forces et son

appétit, je me décide, le 9 octobre, à faire une incision sur la face rectale de la prostate à l'aide d'un bistouri boutonné conduit sur le doigt introduit dans le rectum. Il s'écoule aussitôt un flot de liquide clair, ressemblant à l'urine, légèrement coloré par le sang. J'introduis le doigt dans la poche à une profondeur de 6 à 7 centimètres ; il semble qu'elle soit cloisonnée.

10 octobre. — L'urine que le malade a rendue est claire. Du reste, la miction a été difficile, et la vessie est, ce matin, distendue par l'urine. Le malade a été soulagé des douleurs qu'il éprouvait; mais il souffre maintenant dans le ventre, il a un peu de fièvre; en un mot, il a quelques phénomènes de péritonite.

12. — L'urine est toujours très claire ; par conséquent, il n'y a pas de communication entre le foyer et l'urèthre.

Hier soir, le malade a rendu, en allant au vase, une membrane qui ressemble à une hydatide.

13. — Le malade a encore rendu des membranes hydatides. Il n'a plus de fièvre et va tous les jours à la selle.

46. — Le malade se trouve bien; il urine facilement; quelques élancements dans la verge.

17. — Au toucher rectal, la prostate paraît encore un peu volumineuse et l'incision,'perceptible au doigt, n'est pas encore refermée.

3 novembre. — Le malade part pour Vincennes, tout à fait guéri, un mois et demi environ après son entrée à l'hôpital.

Enfin, dans la séance du 25 juin 1884, Nicaise rapporte devant la Société de chirurgie l'exemple suivant, dû à Millet :

Obs. VI. — Un homme de cinquante-neuf ans est pris de rétention d'urine, et l'on constate l'existence d'une tumeur de la région prostatique ; on peut passer une sonde en caoutchouc rouge. Nicaise, auquel on envoie le malade, trouve dans la région prostatique une tumeur rénitente, perceptible par le rectum, grosse, régulière et indolente; il propose une ponction qui n'est pas acceptée.

Six mois après, nouvelle rétention qui nécessite une ponction hypogastrique ; en cherchant à introduire dans la vessie une sonde métallique, il s'écoule par la sonde 700 grammes d'un liquide limpide contenant des crochets et un peu d'albumine; on sent par le rectum une dépression au niveau de la prostate. Après inflammation de la poche par pénétration de l'urine et expulsion parle rectum de vésicules bydatiques, la plaie granule et se cicatrise.

Telles sont, Messieurs, les seules observations de kystes hydatiques de la prostate que nous avons trouvées dans la

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science. Nous en passons volontairement sous silence quelques autres qui ont été publiées en Angleterre et en Amérique par Thompson, Curling, White et Callavay, parce qu'elles pèchent par l'insuffisance des détails et qu'il est permis d'élever des doutes sur leur authenticité.

Uétiologie des kystes hydatiques de la prostate est aussi obscure que celle de tous les autres kystes hydatiques. Il est impossible de relever d'autres particularités étiologiques que celles relatives à l'âge des malades. Les sujets ayant dépassé l'âge mûr y paraissent plus particulièrement prédisposés. Si l'on excepte, en effet, le malade de Mauxion et le nôtre, qui n'avaient que vingt-huit ans, nous voyons que le^ autres malades étaient âgés, celui de Tillaux de quarante-trois ans, celui de Millet de cinquante-neuf ans, ceux de Lowdell et de Butruille de soixante- quatre et de soixante-neuf ans. Nous ajouterons, comme détail complémentaire, que notre malade avait eu des accidents saturnins.

Bien que Yanatomie •pathologique de ces kystes n'ait été étudiée que dans deux cas, nous trouvons néanmoins, dans la relation des autopsies faites par Lowdel et par Butruille, des détails précis sur l'examen macroscopique de ces tumeurs.

Leur siège exact a été parfaitement reconnu par ces deux auteurs. On voyait, dans le cas de Lowdell, à la place même de la prostate, une tumeur qui fut reconnue, après incision, pour un kyste hydatique parfaitement clos, au milieu duquel se perdait la substance propre de la prostate.

L'autopsie, dans le fait de Butruille, fît découvrir, au niveau de la partie antérieure du lobe gauche de la prostate, un kyste recouvert en avant et surtout en arrière par du tissu prostatique, bordé latéralement par l'aponévrose latérale de la prostate et remontant en haut et en arrière jusqu'à la vessie, dont il était parfaitement distinct; il était donc enfermé dans la loge prostatique.

Le volume de ces kystes est toujours considérable; on l'a vu, dans deux cas, égaler celui d'une tête de fœtus à terme, une autre fois 'celui d'une tête d'enfant, et enfin, dans notre cas, il atteignait celui d'une tête d'adulte.

Les autres caractères macroscopiques de ces kystes ressemblent absolument à ceux des kystes hydatiques des autres régions : même forme arrondie, même surface lisse et régulière, même transparence, même aspect des parois internes ressemblant à du blanc d'œuf cuit, ainsi que l'a noté expressément Butruille. La poche a été trouvée tantôt unique, plus souvent cloisonnée ; mais le contenu, qu'elle fût unie ou multiloculaire, était toujours le liquide clair et limpide des kystes hydatiques.

Les organes qui entourent le kyste présentaient nécessairement des désordres de voisinage : compression, aplatissement du rectum et de lurèthre, refoulement du col de la vessie, épaississement et vascularisation anormale du trigone vésical, désordres semblables à ceux que l'on rencontre à propos de toutes les tumeurs volumineuses de la prostate.

11 faut encore ajouter les fausses routes qu'on a rencontrées plusieurs fois au niveau de la portion prostatique de l'urèthre. Les vésicules séminales étaient intactes sur la pièce présentée par Butruille.

Enfin on a signalé l'existence simultanée de kystes hydatiques d'autres organes. C'est ainsi que Lowdell trouva deux hydatides dans l'épaisseur de l'épiploon, et Butruille une hydatide solitaire à la base du poumon droit.

L'étude microscopique de ces tumeurs faite par Chambard, au laboratoire du Collège de France, a montré que les parois étaient formées uniquement par du tissu fibreux mêlé à d'assez nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses, se prolongeant dans la cavité kystique sous forme de papilles peu saillantes et arrondies, et que le liquide contenait des vésicules hydatiques ou des crocbels d'échinocoques. L'analyse chimique y a révélé les réactions ordinaires, c'est-à-dire l'absence de coagulum albumineux recounaissable par la chaleur et l'acide nitrique.

Malgré leur précision, les détails anatomiques qui précèdent n'ont pas paru suffisamment probants aux auteurs classiques, pour leur permettre de conclure que ces kystes hydatiques siègent dans la prostate. La plupart estiment que les

autopsies elles-mêmes ne sont pas suffisamment probantes et que ces kystes étaient situés dans le tissu cellulaire périprostatique. Leur opinioii est tout au moins hypothétique, puisqu'elle n'est pas basée sur leurs observations personnelles. Quant à nous, tout en reconnaissant d'après notre expérience la fréquence assez grande des kystes hydatiques périprostatiques d'origine cellulaire, si bien décrits par Charcot en 1852, nous nous croyons autorisé à admettre l'existence de kystes hydatiques prostatiques, et les lésions rencontrées à l'autopsie nous paraissent suffisamment probantes.

L'observation de Lowdell ne prouve-t-eîle pas que la tumeur occupait exactement la place de la prostate et qu'elle était constituée par une cavité close, au milieu de la substance propre de la prostate? Celle de Bulruille n'est-elle pas plus précise encore? Ne nous apprend-elle pas, en effet, que le kyste était limité par les plans qui circonscrivent la loge prostatique, et recouvert en avant et en arrière par du tissu prostatique? D'ailleurs, le fait seul du siège du kyste dans la partie antérieure de la prostate serait concluant, puisque cette situation antérieure n'a jamais été mentionnée dans les observations de kystes hydatiques périprostatiques d'origine cellulaire, qui siègent en arrière de la prostate, entre cette glande et le rectum.

Enfin, il est un dernier point qui non seulement confirme l'existence des kystes hydatiques de la prostate, mais qui tendrait à faire croire à leur fréquence plus grande qu'on ne pourrait le supposer d'après le petit nombre d'observations relatées par les auteurs : c'est l'absence fréquente d'indications sur la situation et l'état de la prostate dans les nombreuses observations de kystes hydatiques du petit bassin. Si, en effet, ces kystes siègent véritablement en dehors de la prostate, celle-ci doit se trouver quelque part à côté du kyste, refoulée, comprimée, aplatie si l'on veut, mais présentant encore quelques vestiges faciles à reconnaître. Or, presque toutes les observations sont muettes à cet égard. Y a-t-il eu un simple oubli de la part des auteurs? Ou bien doit-on attribuer ce silence à ce que la glande elle-même était le point

de départ et le siège du kyste hydatique? Quoi qu'il en soit, il y a là une lacune qu'il est bon de signaler, et puisque seules les autopsies précises peuvent faire loi, il serait à désirer qu'à l'avenir l'attention fût attirée davantage sur l'état de la prostate clans toutes les observations de kystes hydatiques du pelit bassin.

En résumé, l'existence des kystes hydatiques de la prostate nous semble démontrée par l'étude attentive des faits anatomiques et par la clinique.

Parmi les symptômes qui appartiennent à ces tumeurs, les uns sont fonctionnels; les autres sont perçus parle chirurgien.

Les symptômes fonctionnels ne commencent à apparaître que le jour où le kyste est assez volumineux pour comprimer les organes voisins. C'est alors qu'on observe des troubles du côté de la vessie, de l'urèthre et du rectum : dysurie, chaleur au niveau du col de la vessie, alternatives de diarrhée et de constipation. Plus tard apparaît la rétention d'urine et des matières fécales. La rétention d'urine est, sans contredit, le symptôme le plus constant, puisqu'elle a été signalée dans toutes les observations. Atteint d'abord de rétention incomplète, le malade voit le jet s'amincir, perdre sa force, sortir en spirale, se bifurquer, quelquefois même s'interrompre brusquement, puis il n'urine que par regorgement, et le liquide excrété devient ammoniacal. Survienne le moindre refroidissement, le plus petit excès, et la rétention d'urine est complète. Lorsque la constipation devient opiniâtre, elle résiste aux lavements, aux purgatifs, et les malades accusent dans le rectum une sensation de corps étranger qui persiste après la] défécation. Celui de Tillaux se plaignait, en arrière du sacrum, d'une douleur qui l'empêchait de travailler.

Bien que le fait n'ait pas encore été signalé, il est à présumer que la compression des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs par le kyste prostatique ne peut manquer d'entraîner quelques désordres de leur côté.

Les symptômes physiques sont fournis par l'exploration des organes du petit bassin, faite à l'aide de la palpation abdominale, du toucher rectal et du cathétérisme de l'urèthre.

La palpation abdominale fait reconnaître dans la région hypogastrique l'existence d'une tumeur qui plonge dans le petit bassin et qui remonte plus ou moins haut au-dessus du pubis, suivant que son volume est plus ou moins considérable. Chez notre malade, la tumeur, du volume d'une tête d'adulte, était plutôt latérale que médiane, lisse, régulière, indolente, immobile, ferme et élastique.

Mais, de toutes les méthodes d'exploration, c'est certainement le toucher rectal qui donne les indications les plus précises, puisque dans les cas de Butruille et de Tillaux, il a permis de reconnaître l'existence du kyste qui avait été méconnue jusqu'alors. C'est l'index, en effet, qui constate à la place même de la prostate, et faisant d'ordinaire une forte saillie dans le rectum, une tumeur arrondie, régulière, sans sillons ni bosselures, le plus souvent indolente, quelquefois un peu douloureuse à la pression, et permet de percevoir la fluctuation, quand elle existe. Celle-ci était nette dans les cas de Mauxion, de Butruille et dans le nôtre ; elle faisait défaut chez les malades de Lowdell, de Millet et de Tillaux, où elle était remplacée par une élasticité, une résistance particulière. D'ailleurs elle n'est perceptible que dans certaines conditions; elle fait défaut lorsque le kyste est petit, profond, ou lorsque ses parois sont épaisses et fortement distendues. On n'a jamais noté de frémissement hydatique.

Le toucher rectal, uni au palper abdominal, est un très bon procédé d'exploration que Nélaton avait déjà indiqué pour limiter les tumeurs prostatiques. Nous l'avons employé chez notre malade, et c'est grâce à lui que nous avons pu sentir le kyste, pour ainsi dire, entre les deux mains et constater de la façon la plus nette ses caractères physiques.

Le cathétérisme uréthral doit être pratiqué avec les plus grandes précautions, par crainte des fausses routes : il faut avoir soin de relever préalablement le siège du malade avec un coussin, et d'abaisser fortement le pavillon de la sonde entre les cuisses du malade, lorsqu'on sent le bec arrivé au niveau de la portion prostatique de Furèthre. L'introduction de la sonde rencontre, en effet, dans la plupart des cas, la

plus grande difficulté, puisque Millet et Tillaux nous apprennent qu'il leur fut impossible de faire pénétrer dans la vessie non seulement une sonde métallique ou en gomme, mais encore une sonde molle en caoutchouc du plus petit calibre. Quoi qu'il en soit, le chirurgien sent un obstacle, franchissable ou non, qui lui indique l'existence d'une tumeur située dans la prostate. Si le cathétérisme est impossible, il serait dangereux de chercher à introduire la sonde de force à travers l'obstacle prostatique.

La marche des kystes hydatiques de la prostate est ordinairement lente. Au début, les troubles fonctionnels sont si peu accusés que l'affection passe inaperçue; puis, le kyste grossit lentement ou bien reste stationnaire après avoir atteint un certain volume. Cette lenteur d'évolution s'accommode avec un état de santé relatif. Mais dès que la constipation devient opiniâtre et surtout dès les premiers symptômes de rétention d'urine, les phénomènes généraux apparaissent, la santé s'altère et, peu à peu, le malade finit par présenter tous les signes de la résorption urineuse : inappétence, dyspepsie, affaiblissement, teint terreux, fièvre hectique et mort enfin dans la cachexie. Heureusement ces accidents, presque toujours conjurés à temps, entraînent rarement la meurt des malades. Celle-ci peut également survenir avec tous les symptômes de l'infiltration d'urine chez des malades atteints de rétention complète d'urine et porteurs de fausses routes consécutives à un cathétérisme maladroit.

Jamais on n'a cité d'exemples d'élimination spontanée de ces kystes par le rectum ou de la vessie, comme on l'a observé pour certains kstes hydatiques pelviens d'origine cellulaire. Chez le malade de Millet, la poche fut ouverte par une sonde métallique qu'on cherchait à introduire dans la vessie; immédiatement après la sortie du liquide, le toucher rectal fit reconnaître une dépression au niveau delà prostate, preuve indubitable que le kyste hydatique s'était développé dans la prostate elle-même.

11 est un dernier mode de terminaison de ces kystes, la supputation, survenue chez le malade de Mauxion après

trois ponctions qui avaient donné issue au liquide hydatique ordinaire. La fièvre s'alluma, et la quatrième ponction, faile quelques jours après, amena l'expulsion d'une quantité abondante de plus épais, verdâtre et d'une grande fétidité. L'état général ne redevint meilleur que lorsque plusieurs ponctions eurent vidé entièrement le kyste.

A côté de la marche lente habituelle à ces kystes, nous signalerons la rapidité d'évolution de la tumeur que portait notre malade, puisque, en moins de six semaines, elle avait atteint le volume d'une tête d'adulte.

Comme on le voit, le pro?iostic des kystes hydatiques de la prostate n'a d'ordinaire aucune gravité : leur peu de réaction sur la santé générale et la longueur de leur durée en font des tumeurs essentiellement bénignes. Les accidents qui résultent de leur trop grand volume ou de leur inflammation, n'étant pas au-dessus des ressources de l'art, n'arrivent pas à assombrir le pronostic, bien qu'ils lui donnent, dans certains cas, une gravité relative.

La diagnostic de ces kystes n'est pas des plus faciles, beaucoup de tumeurs périprostatiques et prostatiques pouvant les simuler. Citons, en premier lieu, les kystes hydatiques du tissu cellulaire du petit bassin, et ensuite presque toutes les tumeurs bénignes de la prostate, en particulier l'hypertrophie, les calculs, les abcès enkystés, les dégénérescences caséeuses ou tuberculeuses, et 'des kystes glandulaires ou séreux.

Les kystes hydatiques du tissu cellulaire du petit bassin se manifestent par les mêmes symptômes fonctionnels que les tumeurs prostatiques de même nature. L'exploration physique y révèle des caractères identiques : même ordre, même régularité, même indolence, même fluctuation. Mais le cathétérisme uréthral est plus facile et ne révèle pas d'obstacle siégeant nettement dans la prostate, tandis que le toucher rectal permet de constater que leur siège n'est pas le même, ces tumeurs étant situées plus profondément, en un point plus rapproché de la paroi antérieure du rectum et se portant plutôt du côté du bas-fond de la \essie que du côté du col

vésical et de la portion prostatique de l'urèthre. La constatation de la présence de la prostate en un point situé en avant ou à côté du kyste lèverait les doutes. De plus, il est facile, après une ponction évacuatrice du kyste, de reconnaître nettement par le toucher rectal que la paroi affaissée du kyste n'est autre chose que la prostate elle-même. Cette constatation si simple et si concluante a été faite par Mauxion, par Tillaux et par nous-même.

On voit donc que si ce diagnostic différentiel est difficile, il n'est pas impossible, ainsi que le prétendent la plupart des auteurs qui, n'ayant pas été témoins de faits de cette nature, n'ont pas été à même d'apprécier la valeur des signes physiques qui permettent d'établir le siège intra-glandulaire.

V hypertrophie de la prostate se traduit par les mêmes symptômes fonctionnels que les kystes hydatiques de cet organe; mais là s'arrête l'analogie de ces deux affections, car le volume moindre de la tumeur, sa consistance plus ferme, les bosselures qu'elle présente souvent, le développement fréquent du lobe moyen, enfin l'âge avancé du malade, suffisent pour faire reconnaître l'hypertrophie.

Les calculs de la prostate donnent lieu à des troubles analogues de la miction, mais ne déterminent aucune gêne notable dans la défécation ; par le toucher rectal, ils donnent la sensation d'une tumeur dure, bosselée, au niveau de laquelle la pression provoque une crépitation spéciale due à leur collision quand ils sont multiples, ce qui est la règle. Habituellement aussi ils donnent au cathétérisme uréthral pratiqué avec une sonde métallique la sensation particulière d'un choc, d'un frottement dur dès que le bec de la sonde arrive dans la région prostatique.

Les abcès enkystés de laprostate, en dehors de l'analogie des phénomènes fonctionnels, donnent également au toucher rectal la sensation d'une tumeur liquide, fluctuante, intraprostatique; aussi leur diagnostic différentiel d'avec les kystes hydatiques de la prostate est tellement difficile, que Butruille et Tillaux crurent d'abord a l'existence d'un abcès et ne reconnurent leur erreur qu'après la ponction évacuatrice. Il

DES KYSTES HYDATIQUES DE Là PROSTATE. 17

est vrai que les abcès chauds sont précédés des symptômes de la prostatite aiguë, et que les abcès froids coexistent souvent avec la présence d'abcès de même nature sur d'autres parties du corps.

Les dégénérescences caséeuses et tuberculeuses de la prostate offrent quelques symptômes communs avec les kystes hydatiques. Les troubles urinaïres et digestifs sont à peu près les mêmes; au toucher rectal, ces tumeurs sont égalementle siège d'une véritable fluctuation. Mais il n'est pas rare de trouver, à côté de ces points ramollis et fluctuants, de petits noyaux indurés soit sous forme d'amas volumineux, soit disséminés comme un semis de graines de plomb; de plus, les vésicules séminales sont très souvent le siège de noyaux tuberculeux semblables, ainsi que les autres parties de l'appareil génital, épididyme et cordon déférent. Les poumons sont quelquefois atteints d'un commencement de tuberculose, et l'état général est souvent celui d'un cachectique.

Restent enfin les kystes séreux, glandulaires de la prostate, encore appelés kystes par rétention, dont les symptômes fonctionnels et physiques sont identiques à ceux des kystes hydatiques de cet organe. Us sont, il est vrai, dépourvus de frémissement hydalique, mais ce signe n'a pas grande valeur, puisqu'iln'a jamais été signalé dans les collections hydatiques de la prostate. Le seul moyen de diagnostic consiste dans l'examen du liquide retiré du kyste après une ponction exploratrice : l'absence de crochets ou de vésicules d'hydatides résoudra la question. De plus, ces kystes séreux ne coïncident jamais avec d'autres kystes situés dans d'autres régions, ainsi que cela s'observe fréquemment avec les kystes hydatiques de la prostate; il faudrait donc, en cas de doute, explorer minutieusement les grands viscères, la foie eu particulier.

Dans le traitement des kystes hydatiques de la prostate, nous laisserons de côté le traitement palliatif de ces tumeurs, destiné à combattre les accidents qui résultent de leur trop grand volume : telle est la ponction hypogastrique, pratiquée pour vider la vessie, dans le cas de rétention complète d'urine, quand le cathétérisme est impossible.

Le traitement curatif, auquel il faut toujours recourir le plus tôt possible, s'attaque au kyste lui-inêine par la voie rectale. Deux procédés ont été employés pour en amener la guérison, la ponction et l'incision. La ponction est simple ou suivie de l'application d'un corps étranger, séton, tente de charpie, qui maintient béante l'ouverture faite avec le trocart. Or, il est à remarquer que souvent la ponction simple a suffi pour assurer la guérison ; notre observation en est une nouvelle preuve. L'incision a été faite chez les malades de 'filiaux et de Mallez. Elle fut suivie, dans le premier cas, d'une péritonite qui guérit en six semaines. Dans le second, les ponctions répétées ne suffirent pas à tarir un kyste hydatique suppuré de la prostate, il fallut recourir à l'incision suivie de l'application d'une sonde à demeure par laquelle on injectait chaque jour une solution phéniquée ; la suppuration finit par disparaître, et un mois après la guérison, le toucher rectal montra qu'il ne restait qu'un certain degré d'induration et d'hypertrophie au niveau de la prostate.

En résumé, les faits publiés jusqu'à ce jour démontrent que la ponction simple étant inoffensive et habituellement suffisante pour assurer la guérison, il faut y recourir tout d'abord avant de donner la préférence aux autres procédés. Mais si le liquide se reproduisait, il ne faudrait pas hésiter à inciser largement le kyste et à le drainer par de nombreux lavages antiseptiques, pour en amener la guérison définitive.

DBS SUPPURATIONS PARIÉTALES DU BASSIN ET DES FISTULES AUXQUELLES ELLES DONNENT NAIS- SANCE-

Messieurs,

Commençons, si vous le voulez bien, par définir et délimiter le sujet.

Le bassin est constitué par une ceinture osseuse, recouverte extérieurement et intérieurement de parties molles. Elle circonscrit une cavité irrégulière, ouverte en haut, fermée en bas par le périnée, et renferme la plus grande partie des organes génito-urinaires, ainsi que l'extrémité inférieure du tube digestif. Eliminant, par l'épi Ihète « pariétales » les collections purulentes développées aux dépens du contenu, nous n'aurons à parler que de celles qui siègent dans les parois. Par ces parois « si difficiles à déterminer extérieurement » (Richet) nous entendrons toute la masse osseuse, musculeuse et cellulo-musculaire, située entre deux plans, l'un horizontal, bi-ischiatique, l'autre oblique passant par les crêtes iliaques et le pubis. La hanche y sera donc entièrement comprise. Nous étudierons également les abcès de l'aine, région qui sert de lieu de passage à bon nombre d'abcès intra pelviens.

Voici d'ailleurs le plan que nous nous proposons de suivre. Nous commencerons par rappeler quelques préliminaires anatomiques, nous traiterons ensuite :

1° Des abcès cutanés ;

2° Des abcès du tissu cellulaire sous-cutané ;

3° Des abcès des bourses séreuses ;

4° Des abcès ostéopathiques de la région trochantérienne ;

5° Des ostéo-arthrites suppurées ;

6° Des suppurations pariétales intra pelviennes;

7° Des abcès ostéopathiques sessiles ;

8° Des abcès de l'aine ;

9° Des abcès par congestion.

Dans une seconde partie nous étudierons les fistules. Nous laissons de côté les abcès de l'anus, et les abcès urineuxpar lésions primitives des voies urinaires.