ANATOMIE DES PAROIS PELVIENNES

Avant de développer le plan que nous nous sommes tracé, jetons un coup d'œil d'ensemble sur l'anatomie des parois pelviennes en prenant pour base le squelette osseux. Superficielle et aisément accessible en avant et en arrière, la ceinture osseuse du bassin est matelassée, latéralement, par trois muscles volumineux, les fessiers, dont toutes les fibres convergent, en forme d'éventail, vers le grand trochanter. La direction de ces fibres indique de suite dans quel sens il convient de faire les incisions destinées à mettre à nu les parties profondes. Ces muscles sont séparés par des aponévroses, barrières naturelles de la suppuration directe des fusées purulentes. Ces fibres musculaires et aponévrotiques permettent en outre de comprendre les points où devra se collecter le pus venant de la fosse iliaque externe, c'est-àdire un peu au-dessus du trochanter ou à sa face externe, car il ne faut pas oublier que c'est à sa base que s'insère le grand fessier. Réciproquement, tout abcès partant du grand trochanter aura de la tendance à fuser en haut. C'est pour le même motif qu'une collection partant de l'articulation sacro-iliaque pourra venir pointer sur les confins postérieurs de la région trochantérienne.

DES SUPPURATIONS PARIETALES DU BASSIN. 2i

A la face externe du grand, et, un peu, du moyen fessier existe la plus forte aponévrose, celle qui, en somme, est l'origine de l'aponévrose fémorale. Elle s'insère : en haut à la lèvre externe de la crête iliaque, en entre-croisant ses fibres avec celles du grand oblique ; en arrière sur l'aponévrose lombo-sacrée et le bord interne du grand ligament sacro-sciatique. En bas elle se continue sur la face externe de la cuisse après avoir passé sur le grand tro chanter. Ce n'est qu'au-dessous de lui qu'elle contracte des adhérences avec le tendon du grand fessier et, par son intermédiaire, avec le fémur. Cette disposition explique comment certains abcès migrateurs passent sans difficulté de la région lombaire dans la région fessière, puis descendent et s'arrêtent à la région trochantérienne.

Le tissu cellulaire sous-cutané, mince en haut, est envahi en bas et en arrière par une épaisse couche de graisse. Il communique là avec celui de la grande échancrure sciatique, voie toute trouvée pour l'apparition à l'extérieur des abcès du pelvis. De plus sa libre continuité en haut avec le tissu cellulaire des lombes permet aux collections sous-aponévrotiques de cette région de descendre aisément à la fesse et de là sur la cuisse.

Il est dans la région une autre disposition intéressante. A la partie supérieure de la fosse iliaque externe et sur la région trochantérienne, le tissu cellulaire est assez lâche pour permettre à la peau de glisser sur l'aponévrose sousjacente, qui est fort résistante; circonstance heureuse quand l'agent vulnérant n'est pas trop puissant, mais qui favorise les décollements, les épanchements et les abcès hématiques, quand ils dépassent certaines limites.

Quant à la peau, nous en dirons peu de chose, son rôle étant insignifiant au point de vue qui nous occupe. Mince en avant, elle est fort résistante en arrière. Sa richesse lymphatique est médiocre. Les lymphatiques vont, les externes aux ganglions externes de l'aine, les internes aux gauglions correspondants.

Les vaisseaux sanguins de la région sont peu importants

et très profondément situés. Ils émergent tous du bassin par l'échancrure sciatique. La fessière remonte vers la fosse iliaque externe, et irrigue les trois fessiers en les pénétrant par leur face profonde. L'ischiatique descend et se distribue à la partie inférieure de la région. La honteuse interne ne fait qu'apparaître à la face externe du bassin. Ainsi donc pauvreté et profondeur des vaisseaux, et par là même très grande sécurité dans les larges débridements que nécessite le traitement des affections qui nous occupent.

11 en est de même des nerfs, grand et petit sciatiques, qui ne deviennent superficiels qu'au-dessous du grand fessier.

Telles sont les parties molles, de la face externe du bassin qui présentent pour nous le plus d'intérêt. Nous passerons sous silence, les muscles pelvi-trochantérieus, le tenseur du fascia lata et la partie supérieure des muscles fémoraux.

Quant aux bourses muqueuses qui existent également dans la région et qui siègent au trochanter et à l'ischion, c'est à dessein que nous les avons omises, pour en faire un tableau d'ensemble.

A la région trochautérienne on découvre, au moyen d'une dissection attentive : 1° une bourse sous-cutanée, qui n'est pas constante. « Au niveau du trochauter, dit Velpeau, le tissu cellulaire se dépouille de sa graisse, prend l'aspect lamelleux et se convertit souvent en bourse séreuse » ; 2° une autre entre le tendon du grand fessier et le tendon du vaste externe ; 3° une troisième, souvent rudimentaire, entre le tendon du grand fessier et le grand trochanter; 4° une dernière très petite, qui, d'après Sappey, est située entre le tendon du moyen fessier et le bord supérieur du grand trochanter.

A la région ischiatique, on trouve : 1° une large bourse séreuse, qui est généralement cloisonnée et imparfaite ; elle sépare le grand fessier de cet os et des muscles qui s'y attachent; 2° une seconde bourse, naissant sur le pourtour du cartilage, faisant poulie pour le tendon de l'obturateur interne qu'elle tapisse en entier; 3° enfin une autre très

petite, qui permet le glissement du demi-membraneux sur la tubérosité ischiatique en bas.

Mentionnons encore : 1° une bourse muqueuse séparant le tendon du grand psoas, du muscle pectiné et du petit adducteur; 2° une autre facilitant les glissements du psoas sur la tête fémorale ; elle possède comme caractère spécial de communiquer parfois avec la synoviale articulaire ; 3° une bourse accidentelle, chez les porteurs de bandage herniaire au-dessus et en arrière de l'épine iliaque postéro-supérieure.

Tout compte fait, voici donc huit bourses muqueuses, qu'on peut regarder comme constantes, à l'extérieur des parois pelviennes; si nous y ajoutons quelques bourses accidentelles, par exemple chez les tailleurs, celle qui existe à la fesse droite près du coccyx (Voy. 1 obs. du service à l'article Fistules anales), nous obtenons ainsi un chiffre relativement élevé. Nous verrons le rôle que jouent toutes ces séreuses dans la pathogénie des suppurations.

En dedans de la ceinture osseuse du bassin nous trouvons successivement, la cavité pelvienne étant supposée ouverte : 1° la couche péritonéo-intestinale ; caecum et son appendice à droite; S iliaque à gauche; rectum au milieu; 2° la couche cellulo-adipeuse sous-péritonéale qui contient : l'artère et la veine iliaque externe et interne; les ganglions lymphatiques iliaques externes et sacrés, ceux du méso-cœcum et du méso-rectum, l'artère spermatique ou l'utéro- ovarienne, les artères sacrées latérales et moyenne; enfin l'uretère. Cette couche cellulo-graisseuse se continue : en haut avec l'atmosphère celluleuse qui entoure le rein, en avant avec celle qui monte derrière la paroi abdominale, en bas avec celle qui comble les échancrures sciatiques. Sorte de cavité virtuelle, elle devient aisément effective quand le pus s'y accumule et fuse par les voies que nous venons de signaler.

Tillaux, dans la deuxième édition de son Anatomie topographique, a parfaitement montré que dans la fosse iliaque droite l'intestin et le péritoine sont refoulés en haut lors d'accumulation de pus en ce point, laissant accessible au bistouri une surface de plusieurs centimètres.

Au-dessous des deux couches précédentes, dans les fosses iliaques, on voit une épaisse aponévrose, le fascia iliaca, qui s'insère en avant et en dehors à la crête iliaque; là elle se continue avec l'aponévrose du grand oblique et donne insertion elle-même au petit oblique, transverse et fascia transversalis ; en arrière et en dedans, au détroit supérieur; en haut, elle partage les insertions du psoas (parties latérales de la colonne lombaire); tout à fait à son extrémité supérieure elle s'insère sur l'arcade du psoas ; en bas elle se prolonge en dehors du bassin jusqu'au petit trochanter. A son passage elle adhère fortement à la moitié externe de l'arcade crurale : do sorte que, dit Velpeau, dans le t. III de ses Cliniques chirurgicales, elle forme une lame fibreuse étendue du ligament de Fallope au diaphragme. Considéré dans ses rapports avec l'os iliaque la colonne lombaire et le fémur, le fascia iliaca forme un véritable canal ostéo-fibreux, ayant vaguement la forme d'un bonnet de coton, étant données ses deux extrémités effilées. Ce canal iliaque, trajet habituel des abcès ostéopathiques lombaires, renferme le psoas iliaque traversé lui-même par les nerfs fémoro-cutané, génitocrural et crural, d'où les irradiations douloureuses qui apparaissent dans les inflammations de la région. Le psoas, grâce à la finesse de ses fibres, grâce surtout au tissu cellulaire, peu abondant c'est vrai, mais très fin et très lâche qui entoure ses faisceaux et sa masse entière, est un aliment facile aux processus pyogéniques. Ses fonctions (flexion de la cuisse ou du tronc et rotation de la cuisse en dehors) sont alors compromises. Il en résulte des altitudes vicieuses que nous aurons à signaler.

Avant d'arriver au squelette pelvien, énumérons rapidement les différents plans des deux autres parties dont il nous reste à parler : l'aine et le périnée.

L'aine, région délimitée par : « une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter, en dehors ; une ligne horizontale continuant le pli fessier sur la surface antérieure de la cuisse, en bas ; l'arcade crurale, en haut » Tillaux), présente les couches suivantes : 1° la peau, riche en

glaudes sudoripares qui peuvent devenir le siège d'abcès tubéreux; 2° la couche graisseuse sous-cutanée, dans laquelle sont les troncs et ganglions lymphatiques superficiels, la veine saphène interne à sa terminaison ; 3° le feuillet superficiel de l'aponévrose fémorale perforé au niveau de la fosse ovale, d'où le nom de fascia cribriformis ; 4° les muscles couturier et moyen adducteur : entre ces deux muscles, formant les limites du triangle de Scarpa, l'artère et la veine fémorales; 5° le feuillet profond de l'aponévrose fémorale; 6° le psoas et le nerf crural, tous deux renfermés dans l'extrémité inférieurè du canal iliaque; le pectiné, le droit interne, les petits et grand adducteurs. Ces différents muscles forment une sorte de rideau derrière lequel le pus des abcès pulvienspeut fuser, d'où son apparition à la région trochantérienne, après avoir décollé toutefois les insertions supérieures du grand adducteur quand il s'est glissé entre lui et le moyen, ce qui doit être le cas habituel (Voy. obs. IX et X du chap. Fistules pelviennes)] 7° l'articulation coxo-fémorale, séparée du psoas par une bourse muqueuse qui communique parfois avec elle.

Ajoutons que le canal crural est tout entier dans l'aine et que le canal inguinal y débouche.

Le périnée ou plancher pelvien présente, de la superficie vers la profondeur, chez l'homme : 1° la peau avec un raphé médian; 2° le fascia superficialis avec un peu de graisse; d'après Sappey il n'y aurait pas de fascia cellulo-graisseux, tout au moins sur la partie médiane, mais un plan musculaire. Mais latéralement, le fascia confine à la masse graisseuse de la fosse ischio-rectale, d'où l'apparition rapide des abcès, primitifs ou consécutifs, de cette fosse au périnée; 3° l'aponévrose superficielle naissant sur le bord postérieur du ligament de Carcassonne et se prolongeant sur la verge; 4° l'aponévrose moyenne obturant l'ogive pubienne et contenant entre ses deux feuillets, outre le muscle de Guthrie, les vaisseaux et nerfs honteux internes, la transverse du bulbe, et les glandes de Cowper ; 5° l'aponévrose supérieure, qui n'est autre que celle du muscle releveur de l'anus qu'elle recouvre et dont elle partage les insertions, c'est-à-dire s'étend de la

périphérie pelvienne aux parties latérales de la prostate, du rectum et du raphé ano-coccygien. Ces trois aponévroses circonscrivent deux loges : l'une inférieure, contenant le bulbe et les corps caverneux, l'autre supérieure renfermant la prostate. Chez la femme, ces loges n'existent pas, et les différentes couches sont moins distinctes.

Nous voici arrivés au squelette du bassin formé par les deux os iliaques, séparés par le sacrum, terminé lui-même parle coccyx. Des amphiarthroses relient ces différentes pièces, dont le développement et la structure seuls nous intéressent. Ces deux points ont été traités d'une façon intéressante dans la dissertation inaugurale de Gouilloud sur les Ostéites du liassin, thèse qu'il a soutenue à Lyon en 1883.

A la naissance les trois pièces de l'os iliaque (ilium, ischion et pubis) commencent à former la cavité cotyloïde (deuxième loi de Serres ou des cavités). A douze ans s'opère la fusion entre l'ischion et le pubis, et, quelques mois plus tard, entre l'ilium et l'ischion. Trois points accessoires complètent la cavité cotyloïdienne, en même temps que se soudent entre eux les trois points principaux. A la puberté finit la première période et commence la seconde.

C'est en effet à seize ans que Béclard fixe le développement des épiphyses marginales, c'est-à-dire celles de lazone cartilagineuse périphérique de l'ilium; puis) bientôt apparaissent les points secondaires. A dix-huit ans l'épiphyse étendue entre les épines iliaques antéro-supérieure et postérieure est presque complète.

Entre seize et dix-huit ans apparaissent les autres épiphyses qui sont définitivement soudées, celle de l'ichion à vingt ou vingt-deux ans chez la femme, à vingt et un ou vingt-deux chez l'homme ; celles du pubis (angle et épine) à vingt ou vingt-deux ans, celle de l'épine iliaque antém-inférieure à seize ans environ. Le développement du sacrum par 41 points d'ossification et du coccyx par 16 points ne mérite que peu d'attention. Les vertèbres sacrées s'unissent d'abord par les parties latérales; commencée à huit ou dix ans, cette fusion n'est complète qu'à dix-huit ou vingt ans. Les épiphyses

marginales latérales se soudent à dix-neuf ou vingt ans d'après Sappey, à vingt-cinq ou trente d'après A. Rambau et Ch. Renault.

Les vertèbres coccygiennes s'ossifient à cinq ans, mais elles ne sont complètement soudées entre elles qu'à vingtcinq ou trente ans (Sappey).

En somme, deux périodes dans l'ossification pelvienne : 1° avant la puberté jusqu'à quinze ans, jusqu'à l'ossification complète de la cavité cotyloïde ; 2° de la puberté à l'âge de vingt-cinq ou trente ans.

y « Deux groupes d'ostéites à syndromes cliniques dictincts, dit Gouilloud, correspondent à ces deux stades; ils diffèrent par le siège, l'évolution et les indications thérapeutiques ».

Au point de vue de sa structure, l'os iliaque présente un diploé compris entre deux tables de tissu compact. Le diploé est surtout épais au niveau des épiphyses marginales et, de la cavité cotyloïde. L'orifice nourricier se trouve à quelques centimètres de la facette auriculaire sur la face externe; mentionnons aussi la minceur de l'os à la partie moyenne de la fosse iliaque; on l'a vue même perforée, naturellement, en ce point. Le sacrum est remarquable parle canal osseux dans lequel s'épanouit la queue de cheval, qui en sortpar les trous sacrés antérieurs et forme le plexus sacré. Le conduit médullaire est, de plus, ouvert en arrière, au-dessus du coccyx, sur la partie médiane. C'est là qu'il est le plus superficiel. Enfin, par les trous sacrés postérieurs, il se met encore en communication avec l'extérieur. Nous verrons plus tard la conséquence de ces données anatomiques au point de vue des fusées purulentes. Abordons maintenant la première variété de suppurations.

SUPPURATIONS CUTANÉES.

Chassaignac (T. II, p. 684) décrit, sous ce nom, les abcès furonculeux ou anthracoïdes de la région fessière, il faut y ajouter ceux du périnée et de la région sacrée. Ils ont cela de particulier qu'ils sont plus fréquents et plus douloureux que

ceux qui se développent ailleurs, en raison ! l°du volume et de la profondeur des follicules sébacés; 2° de l'épaisseur et de la densité de la couche graisseuse sous -cutanée. Un autre caractère est la rapidité de leur développement, due sans doute au pressions et aux frottements auxquels sont exposées ces régions. C'est en effet chez les cavaliers qu'on les rencontre surtout.

Du reste ce n'est qu'exceptionnellement que furoncle et anthrax s'accompagnent d'abcès proprement dits. Chassaignac cite le fait suivant :

Obs. VII. — F.., postillon, atteint précédemment d'un clou à la fesse gauche : empâtement douloureux consécutif, du volume d'un gros œuf d'oie. Pas de soulagement par les antiphlogistiques ; douze jours après le début, incision, issue de peu de pus, mais amélioration très rapide.

Au périnée, ces abcès s'accompagnent d'une gêne très considérable dans la marche, et quelquefois même de troubles du côté de la miction. Les abcès de la région sacrée viennent surtout dans le cours des maladies graves, entraînant un décubitus prolongé : fièvre typhoïde, convalescence de la variole, farcin aigu ou chronique, ecthyma, etc.

Ils sont remarquables par leur petit volume au début tout au moins, car ils peuvent s'étendre en largeur et en profondeur et rentrer dans la seconde variété que nous aurons à étudier. C'est en prévision de ces complications de suppuration circonvoisine qu'il faut ouvrir prématurément furoncles et anthrax, ces derniers surtout quand ils sont volumineux.

Messieurs,

Ces abcès sont chauds ou froids, superficiels ou profonds.

Leurs causes varient un peu suivant le siège. Ceux de la fesse sont dus, dans la majorité des CclS , cl des épanchements traumatiques de sang ou de sérosité; ceux du sacrum aux eschares, ou à des opérations sur l'anus, notamment la rectotomie externe ; ceux du périnée, aux opérations sur l'anus ou les voies urinaires, aux cowpérites, etc. Inutile d'insister sur l'étiologie banale : contusions, etc.

L'histoire clinique demande à être étudiée suivant la variété topographique.

§ I. — Abcès chauds de la région fessièré. A. Superficiels.

Voici quelques observations :

Obs. VIII. — Contusion de la région trochantérienne . Epanchement de sang, abcès hématique consécutif. Drainage. Guérison. — M..., quarante-huit ans, tourneur, entre le 4 juin 1884, salle Gloquet, n° 10. (L'obs. sera publiée in extenso dans le chapitre des Contusions). Homme assez vigoureux. Contusions multiples, par le passage d'une roue de voiture, le 4 juin ; la principale siège à la région trochantérienneetàla face externe de la cuisse gauche ; vaste épanchement de sang sous-cutané. Trois ponctions avec l'aspirateur Potain sont né-

cessaires; le 5 juillet le recollement est complet, la compression aidant. A la suite d'imprudences la suppuration envahit tout ce foyer, et le 20 juillet il faut drainer l'abcès qui, contournant la racine du membre, a envahi les espaces intermusculaires des adducteurs. Lavages phéniqués, pansement Lister, compression à l'aide des éponges et d'un spica de l'aine.

Ce n'est que vers la mi-septembre que la guérison est obtenue.

Obs. IX. — Abcès hématique de la fesse. Drainage. Guérison. — G... (Alphonse), trente-huit ans, marchand de vins, entre le 13 février 1884. Homme très vigoureux, bonne santé habituelle, pas d'alcoolisme.

Il y a quinze jours, chute dans un escalier, douleur vive dans la fesse gauche ; impossibilité de travailler le soir. Le lendemain, tuméfaction et ecchymose de la région ; néanmoins reprise du travail pendans huit jours. Alors la douleur reparaît, et des phénomènes de phlegmon suppuré se développent, s'accompagnant de fièvre.

Actuellement, 13 février, empâtement général de la fesse avec saillie globuleuse et volumineuse, au centre. A ce niveau, peau rouge, amincie; fluctuation, douleur vive, moindre cependant qu'au début.

Une longue incision est pratiquée parallèlement aux fibres du grand fessier : issue d'une grande quantité de pus mêlé à de la sérosité sanguinolente ; puis on extrait, d'une vaste poche occupant toute la couche sous-cutanée de la fesse, de nombreux caillots.

Lavage à l'eau phéniquée^ au vingtième, drain à la commissure inférieure, suture du reste de l'ouverture. Pansement Lister.

18 février. — Il n'y a pas eu de suppuration; la fièvre a disparu le troisième jour. Ablation du tube.

25. — Ablation des fils métalliques, le 20 et le 22, cicatrisation complète. Exeat.

Les plaies négligées sont également une cause puissante de suppuration, comme le prouve le fait suivant :

Obs. X. — Abcès de la fesse gauche. Incision. Guérison rapide. — P... (Jules), quarante-six ans, emballeur, entre le 25 avril, salle Nélaton, n° 17. Il y a huit jours, plaie de la fesse gauche par une pointe; léger écoulement de sang; aucun pansement n'est mis sur la plaie. Les jours suivants, douleur, tuméfaction.

Etat actuel. — 25 avril, fesse gauche rouge, tuméfiée, empâtée ; fluctuation en un point.

Traitement: incision assez longue, issue de pus en grande quantité.

Lavage à l'eau phéniquée forte, drainage, pansement Lister.

Amélioration très rapide; exeat au bout de huit jours, et guérison peu après.

La symptomatologie de ces abcès, on le voit par ces exemples, est assez simple. Le début dans les abcès hématiques, qui sont le type du genre qui nous occupe, survient assez longtemps après la contusion initiale et presque toujours à la suite d'imprudence, de travaux repris prématurément (5 semaines, obs. VIII) - Ici l'empâtement prend des proportions considérables, la rougeur et la fluctuation apparaissent généralement assez vite.

Toutefois Chassaignac fait remarquer (1) que, par suite delà disposition des aponévroses (Voy. les préliminaires anatomiques), les abcès qui siègent sur le grand fessier tendent à pénétrer entre ses faisceaux et à dissocier ses fibres; ceux au contraire qui, situés plus en avant, reposent sur le moyen fessier, tendent à se porter vers la peau plutôt que vers les parties profondes.

Dans d'autres cas le pus se propage au loin, grâce aux larges communications du tissu sous-cutané de la fesse avec celui de la cuisse et du tissu cellulaire ischio-rectal. De Lamotte (2) a vu un de ces abcès « s'étendre de la fesse aux malléoles, dénuder le rectun, déterminer une véritable fistule, fuser à la longue entre les muscles, et emporter le malade ».

Il y a donc urgence à ouvrir ou à drainer de très bonne heure ces abcès. La variété hématique réclame un manuel opératoire un peu spécial : large incision, nettoyage parfait de la poche par le grattage ou des lavages prolongés avec des liquides antiseptiques. C'est là, en effet, que l'antiseptie est efficace et importante.

Les abcès hématiques ont une thérapeutique préventive : le traitement desépanchements sanguins, encore si discuté de nos jours. Toutefois il nous semble bon, daus l'épanchement considérable, d'évacuer le liquide par la ponction souscutanée.

Comme transition entre les abcès superficiels et les pro-

(1) Chassaignac, Traité de la suppuration, t. II, p. 685.

(2) De Lamotte, Traité de chirurgie, t. I, p. 1771,

fonds, signalons ceux qui se développent primitivement dans le grand fessier.

Ils se voient spécialement dans le cours de la variole et ont alors une origine qui est presque toujours la même : les injections intermusculaires d'éther, fort en vogue ces dernières années (1).

Ces abcès durent assez longtemps, et laissent après eux, des indurations très persistantes. Ils sont généralement peu graves du reste.

B. Profonds.

Ils siègent au-dessous du grand fessier. Relativement rares, ils ont été observés pendant la puerpéralité, et sont alors dus à une inflammation intrapelvienne suppurative, qui a fusé par la grande échancrure sciatique (cas de Bernutz) (2) ; ou après des courses prolongées à cheval, des marches forcées, des chutes, une lésion ancienne de la hanche. Plus rarement, le cancer du rectum, de l'utérus ou de ses annexes (Laugier)(3).

La marche anatomique de ces collections est intéressante. Les unes, celles situées entre le moyen et le grand fessier, peuvent dissocier les faisceaux de ce muscle et pointer sous la peau; plus fréquemment elles contournent son bord inférieur et apparaissent au pli fessier, soulevant les téguments à ce niveau. Si Ton n'ouvre pas à temps, le pus est capable de remonter vers l'épine iliaque antéro-supérieure, ou mieux de pénétrer, dans le bassin, par l'échancrure sciatique ; ou dans la gaine dupsoas, après avoir gagné le petit trochanter : d'autres fois il suit le tronc du nerf sciatique et gagne la cuisse.

Les collections tout à fait profondes, en avant de l'aponévrose du moyen et petit fessier, ou même entre ces muscles

(1) I)r Bucquet, Du traitement de lu variole pur la médication èthéréc opiacée. Thèse de Paris, 1883.

(2) Dict. méd. et chir. prat. t. XIV, p. 630.

(3) Laugier, ibid.

et le périoste fusent par l'échancrure sciatique, ou perforent l'os iliaque (De Lamotte) (1), à moins que ce ne soient des suppurations primitivement ostéopathiques.

Enfin, dans des cas absolument rares, le pus peut passer d'un côté à l'autre.

La symptomatologie du début des abcès profonds a une physionomie toute spéciale : point de rougeur; fluctuation souvent obscure et difficile à percevoir, demandant à être recherchée dans tous les sens, car la fluctuation musculaire peut donner le change ; complètement absente, du reste, parfois, et alors seulement deux signes physiques : tuméfaction, abaissement du pli fessier : encore font-ils quelquefois défaut dans les abcès très profonds. Par contre, il est un signe habituel, qui du reste n'indique qu'une compression du sciatique par une production quelconque, c'est une névralgie avec fourmillements, picotements, sensation de brûlures et élancements le long du membre inférieur (cas de Bernulz, de Laugier et de Richet).

La pression exagère une douleur permanente, continue, profonde.

La réaction générale est violente. Ce n'est qu'au bout d'un temps assez long que la rougeur et l'œdème rosé apparaissent. Quant aux troubles fonctionnels, ils sont variables d'intensité : ordinairement les mouvements de la hanche sont très compromis et le membre inférieur reste en extension, à moins de fusées vers le psoas.

L'abcès incisé et drainé met assez longtemps à guérir (deux mois dans deux observations de Chassaignac).

Le diagnostic de ces abcès est difficile, dans certains cas au moins : on ne peut conclure que de l'ensemble des signes ; douleurs le long du sciatique, douleur locale, fluctuation profonde, obscure, frissons irréguliers. Une ponction exploratrice peut rendre ici un signalé service (cas de Chassaignac, p. 689).

En présence d'un cas de ce genre il faut passer en revue,

(1) De Lamolte, loc. cit.

à l'exemple de Robert (J), toutes les lésions que l'on peut rencontrer dans la hanche, le bassin, la partie supérieure de la cuisse.

a. Coxalgie ? car ici il peut y avoir irradiation douloureuse jusque dans le genou, mais alors il y a une difficulté notable des mouvements ; la période prodromique de l'abcès a été beaucoup plus longue.

b. Arthrite suppurée des articulations du bassin ? douleur en pressant à distance, notamment sur les épines iliaques, tandis qu'ici il faut presser au milieu du fessier.

c. Ostéite de l'os iliaque ? Diagnostic plus épineux, quelquefois impossible ; toutefois douleurs plus vives, phénomènes généraux plus graves.

d. Abcès dans l'épaisseur du muscle grand fessier ? Douleur vive, spécialement quand on fléchit fortement la cuisse sur le bassin, car le grand fessier se trouve alors tiraillé.

e. Psoïtis? Lésion de la cuisse et douleur iliaque.

f. Sciatique? Elle a les points douloureux, l'apyrexie, et l'absence de tuméfaction.

g. Abcès froids? Longue durée, pas de symptômes généraux.

La précocité de la fluctuation différenciera les abcès superficiels des profonds.

Les circonstances antécédentes, l'exploration vaginale et rectale permettront de trouver la cause. C'est eu effet sur l'étiologie que se base le pronostic.

11 est peu grave pour les abcès simples. C'est un épiphénomène mortel à brève échéance lors de cancer rectal ou utérin . Les fusées purulentes sont un élément de pronostic important.

Le traitement consiste dans l'incision avec drainage ou dans le drainage pur et simple.

Les incisions, eu égard au mode de vascularisation de la région et de l'épaisseur des tissus, seront faites avec avantage

{{) Robert, Conf. de cliniq. chirurgicale, p. 270, 1860.

au thermo-cautère, toujours parallèlement aux fibres du graud fessier.

Chassaignac (1) vante ici plus que partout les avantages du drainage. Les larges incisions, dit-il, constituent de grands traumatismes, non exempts de danger. 11 cite un cas très probant d'abcès gangreneux guéri en vingt-cinq jours par un drainage à deux tubes.

Ce même auteur insiste sur l'utilité qu'il y a, quand on emploie le bistouri, à se servir de la sonde cannelée dans la crainte de léser les vaisseaux ou les gros troncs nerveux.

§ II. — Abcès froids de la région fessière.

Ils sont ostéopatliiques, et alors sessiles, ou migrateurs, ou idiopathiques.

La première catégorie sera traitée dans un chapitre spécial.

Les abcès idiopathiques, c'est-à-dire ceux qui se développent dans le tissu cellulaire interlamelleux qui sépare les différents muscles de la fesse, sont peu fréquents. Chassaignac n'en a observé qu'un cas chez un peintre en porcelaine : il guérit après une seule ponction.

Leur marche est celle de tous les abcès froids.

Le drainage avec injection est le meilleur traitement des abcès profonds.

Les superficiels sont passibles du grattage.

§ III. — Abcès du périnée.

Nous avons déjà vu les abcès cutanés ou tubéreux; les autres ne nous occuperont pas longtemps, notre cadre excluant les abcès d'origine urinaire et anale. Ils sont presque toujours dus à une contusion, à une blessure du périnée, plus rarement à l'inflammation des glandes de Cowper (péricowpérite).

Les abcès par contusion ont une forme en rapport avec la

(l) Chassaignac, loc. cit., p. 086 et 089.

région, ils sont allongés dans le sens antéro-postérieur : les symptômes ordinaires apparaissent assez vite, et il faut intervenir de bonne heure, car la situation du malade est très pénible, forcé qu'il est de demeurer dans le décubitus dorsal, les jambes écartées. La miction et la défécation sont parfois gênées, on a noté la rétention d'urine. Souvent l'affection est bénigne, comme le montrent les onze cas recueillis dans notre service :

Obs. XI. — Abcès du périnée. Incision. Guérison. — B.. . (Eugène), vingt-deux ans, ébéniste, entre le 28 décembre, salle Gloquet, n° 3. Nombreux antécédents héréditaires tuberculeux.

Jeune homme peu vigoureux, assez bien portant cependant; bronchite chronique depuis trois ans.

Il y a huit jours, sans causes connues, douleur sourde au périnée, et formation d'une grosseur du volume d'une noisette, qui a progressé rapidement. Souffrances vives depuis quatre jours; fièvre le soir.

A son entrée tout le périnée est envahi par une tumeur du volume d'un œuf, arrondie plutôt qu'ovalaire. Peau rosée et lisse. Pas de fluctuation à proprement parler, mais mollesse du lipome.

Traitement : cataplasme.

Trois jours après, la suppuration a lieu et le pus se collecte ; incision longitudinale au bistouri; cataplasme.

29 janvier. — Un mois après le début, la guérison est complète.

Obs. XII. — Abcès du périnée. Incision. Guérison rapide. — B... (Dominique), quarante-neuf ans, charron, entre le 30 novembre 1883, salle Gloquet, n° 1. Il y a dix jours, il s'est lourdement assis sur un morceau de bois. Quatre jours après, élancements et douleurs au périnée, formation d'une tumeur qui atteignait rapidement le volume d'un œuf de poule. Fièvre.

État actuel. — La tumeur à grand diamètre antéro-postérieur a le môme volume ; peau rouge et tendue ; fluctuation centrale. Toucher rectal négatif. Incision avec le bistouri ; mèche enduite de vaseline entre les lèvres de la plaie.

13 décembre. — Guérison; exeat.

Obs. XIII. — Abcès de la glande bulbo-uréthrale. Incision. Guérison. — Tissolet, vingt-sept ans, ciseleur, entre le 24 avril 1883, salle Nélaton. Excellente santé habituelle. Blennorrhagie en 1879, durée plusieurs mois.

Il y a trois semaines, sans causes apparentes, formation d'une petite grosseur, du volume d'un pois, au périnée. Accroissement rapide; vives douleurs au bout de cinq à six jours.

Actuellement, à 2 centimètres et demi en avant de l'anus, presque sur la ligne médiane, est une tumeur de la grosseur d'un œuf, fluctuante, recouverte d'une peau amincie; œdème au pourtour ; douleurs lancinantes. Défécation et miction faciles quoique pénibles.

Incision : issue d'une quantité' notable de pus.

5 mai. — Cicatrisation complète; dès le 27 avril toute douleur avait cessé.

Obs. XIV. — Abcès de la glande de Cowper, de cause inconnue. Incision. GuéHson. — S... (Anatole),- vingt et un ans, serrurier, entre le 14 décembre 1883, salle Gloquet, n° 75. Rougeole dans l'enfance, fièvre typhoïde il y a deux ans, rien autre chose.

Il y a huit jours, sans causes connues, sans écoulement blennorrhagique, douleur au périnée, sourde d'abord, puis aiguë au point que la marche devint impossible. En môme temps tuméfaction de la région. Fièvre assez forte.

Actuellement, à gauche du raphé à 3 centimètres en arrière des bourses, est une tuméfaction du volume d'un gros œuf de poule, recouverte d'une peau rouge et luisante ; fluctuation manifeste.

Miction facile .

Incision au bistouri : pus abondant et fétide ; lavage phéniqué, drain et pansement phéniqué.

20 décembre. — Amélioration rapide après l'ouverture ; aujourd'hui ablation du drain. Exeat.

Obs, XV. — Abcès de la glande de Cowper survenu pour la seconde fois chez un blennorrhagique invétéré. — Blacheux, vingt-huit ans, marchand ambulant, entre le 14 décembre 1883, salle Gloquet, n° 81 bis. Bonne santé habituelle, à part plusieurs blennorrhagies et un abcès périnéal, au cours de l'avant-dernière, il y a deux ans. L'abcès, incisé, guérit en deux semaines.

Il y a quinze jours, alors qu'il coulait encore, formation d'une tuméfaction douloureuse au périnée ; depuis trois jours, il souffre davantage.

État actuel. — A gauche du raphé, à 2 centimètres des bourses, tumeur du volume d'un œuf de poule, fluctuante avec peau luisante et amincie. ,

Incision et pansement phéniqué.

19 décembre. — Cicatrisation presque complète. Exeat.

Obs. XVI. — Abcès périnéal de cause inconnue. Incision. Guérison. — D... (Nicolas), quarante-huit ans, tailleur de pierres, entre le 17 avril 1883, salle Nélaton, n° 21. Homme vigoureux n'ayant eu qu'une fluxion de poitrine à trente ans et deux blennorrhagies de vingt à vingt-cinq ans.

Il y a quinze jours, apparition au périnée d'une tumeur acuminée qui, au bout de trois jours, s'entoura d'une zone inflammatoire ; dou-

leurs vives, surtout dans la défécation et la marche. A son entrée, la tumeur a le volume d'une mandarine, située à gauche du raphé ; peau rouge, chaude, amincie. Fluctuation assez franche. Miction un peu difficile. Fièvre. Des cataplasmes sont prescrits.

22 avril. — Incision : issue de pus fétide, mèche et pansement phéniqué.

7 mai. — Guérison. Exeat.

Obs. XVII. — Abcès përinéal par contusion. — L... (Charles), trentehuit ans, charretier, entre le 3 janvier 1883, salle Saint-Augustin, n° 81. Pas d'antécédents morbides, mais alcoolisme invétéré.

11 y a quinze jours, chute de sa voiture, contusion du périnée. Huit jours après, formation d'un abcès qui aujourd'hui a le volume d'un œuf de poule. Rien du côté de l'urèthre.

Incision de l'abcès : l'exploration digitale ne fait reconnaître aucune nodosité pouvant faire croire à une lésion uréthrale. Drain double; pansement Lister.

19 janvier. — Guérison parfaite. Exeat.

Obs. XVIII. — Abcès tubéreux du périnée. Ouverture spontanée. Guérison rapide. — Dem. (Ernest), quarante-trois ans, journalier, 12 juillet 1883 (externe). Une de ses sœurs est morte de rhumatisme.

A eu lui-môme plusieurs attaques de cette affection, et, à vingttrois ans, un abcès du scrotum ; alcoolisme. Pas de blennorrhagie récente. Le 9 juillet, douleur et tuméfaction au périnée, avec fièvre intense, frissons, anorexie, etc.

12 juillet. — Tumeur périnéale, du volume d'un petit œuf; ouverture spontanée ce matin ; issue de pus, mais pas d'urine ; c'est en somme un abcès superficiel.

15. — Grâce à des lavages phéniqués, la cavité de l'abcès, détergée, s'est comblée. Cicatrisation presque complète.

Parmi ces onze observations, il y en a cinq dont le point de départ paraît avoir été la glande bulbo-uréthrale ou glande de Cowper. De la glande, l'abcès s'est propagé à l'atmosphère celluleuse environnante. C'est cette variété que nous prendrons comme type de notre descriplion. Dans les observations XII et XVII, le point de départ primitif est le tissu cellulaire qui a été contusionné, rien de plus net.

Chose curieuse, il n'y a qu'un de nos malades chez lequel on puisse incriminer positivement la blennorrhagie. Peutêtre la phlegmasie glandulaire avait-elle fait cesser temporairement un écoulement que le malade avait intérêt à cacher :

aussi encore une fois, nous prendrons comme type de l'abcès périnéal la cowpérite blennorrhagique, cette complication qui a été si bien étudiée parle professeur Fournier(l).

Signalée depuis longtemps par J.-L. Petit, Littré, Morgagni, etc., elle était prise pour l'une des origines de l'écoulement blennorrhagique. Ricord a de nouveau attiré l'attention sur elle dans une série de leçons publiées par Gubler. La phlegmasie apparaît vers le troisième ou le quatrième septénaire, après des excitations du canal ou spontanément. Elle est uni ou bilatérale. Il y a d'abord une petite grosseur, douloureuse, du volume d'un haricot, puis une tuméfaction diffuse l'englobe : celle-ci augmente elle-même et se limite, en formant relief, en dedans au raphé, en dehors à la racine du membre, en avant au scrotum, en arrière au muscle transverse. La peau, indemne et mobile d'abord, se prend, et si l'on intervient pas, l'abcès s'ouvre à l'extérieur.

Un stylet introduit dénote des loges multiples, ce qui s'accorde avec son siège présumé dans une glande à lobules multiples (Ricord).

Les phénomènes généraux, communs à tous les abcès, s'amendent, et la guérison survient rapidement.

D'autres fois, mais bien plus rarement, ouverture dans l'urèthre, d'où infiltration d'urine possible : exceptionnellement des deux côtés à la fois. Enfin fusées parfois à la périphérie. Comme troubles fonctionnels : douleurs à la miction, dysurie, rétention d'urine sont choses fréquentes.

La marche de cet abcès est rapide : un septénaire suffit pour sa formation : après l'ouverture la guérison survient assez promptement.

Le diagnostic de la cowpérite est assez facile au début : cette petite tumeur latérale, arrondie, survenant dans le cours de la blennorhagie, est caractéristique : plus tard, quand il s'y joint une infiltration phlegmoneuse périphérique, c'est plus difficile, toutefois on pourra y retrouver encore les trois signespathognomoniques : «tumeur phlegmoneuse, adhérant

(1) Fournicr, Dict. méd. etchir. prat., art. Rlknnoiïuhagie, p. 195.

au bulbe, limitée d'abord au point occupé par les glandes de Méry et n'ayant originairement aucune communication appréciable avec l'urèthre. » (Gubler cité par Fournier.)

Une troisième variété de suppuration périnéale est l'abcès périuréthral , survenant dans le cours de blennorrhagies aiguës ou récentes (Fournier), anciennes au contraire (Robert).

Le début est insidieux : une douleur fixe en un point circonscrit, médian ; cette fois formation d'un petit durillon qui augmente, puis se ramollit. Il s'accompagne de troubles fonctionnels, phénomènes de rétrécissement uréthral. L'ouverture spontanée de l'abcès peut se faire de trois façons différentes, comme à dessein. Ordinairement c'est à l'extérieur, et laguérison est très rapide. Rien de plus simple en somme que d'établir à laquelle des trois cavités on a affaire. Toutefois il faut, en présence d'un cas de ce genre, songer :

1° Aux infiltrations d'urine, précédées de signes de rétrécissement, accompagnées d'une sensation de déchirure suivie d'une tuméfaction très rapide;

2° A la poche urineuse, reconnaissable à sa réductibilité, à son indolence ;

3° A l'orchile périnéale, que dénonce une monorchidie;

4° Aux abcès périanaux ; ils sont à la marge de l'anus, laté ralement le plus souvent.

Quant aux tumeurs gommeuses dont parle Gubler, qui a pu en citer un cas, c'est une curiosité pathologique absolument exceptionnelle.

Le pronostic des abcès périnéaux est favorable en thèse générale. Toutefois il y a parfois lieu de craindre une infiltration urineuse consécutive et une fistule urinaire.

Le traitement est le même pour tous : incision de bonne heure, et même prématurément, et lavages antiseptiques.

HYGROMAS SUPPURÉS DES RÉGIONS PELVIENNES

Messieurs,

Nous aurons à étudier ceux des bourses trochantériennes, ischiatiques, iliaque postérieure, et enfin des bourses du psoas.

Ces suppurations surviennent principalement chez les personnes qui se trouvent dans un état qui prédispose à la suppuration, tel que la puerpéralité, ou qui sont déjà atteintes d'un hygroma simple.

Des marches forcées, l'intervention chirurgicale dans les hygromas sont les causes occasionnelles les plus fréquentes.

§ I. — Abcès des bourses trochantériennes.

A. Bourse sous-cutanée.

Plus rares que les abcès profonds, ils reconnaîtraient surtout pour cause, d'après Chassaignac (1), une hématocèle traumatique.

Voici, d'après le même auteur (2), les caractères différentiels entre les deux hygromas :

1° Dans l'hygroma sous-cutané, l'épanchement représente

(1) Chassaignac, Traité de la suppuration, t. II, p. 670.

(2) Chassaignac, Archio. méd., avril et juillet 1853.

un large ovale dont le grand diamètre est dans le sens de la longueur du membre. Dans le sous-aponévrotique, l'ellipse, quoique dirigée dans le même sens, est beaucoup plus étroite et plus allongée;

2° Augmentation plus rapide du contenu dans la bourse superficielle, qui n'a pas de parois aussi bien maintenues;

3° Dépression en coup de hache sur le bord postérieur de la région trochantérienne dans l'hygroma profond récent;

4° Saillie beaucoup plus considérable de l'hygroma profond dans la flexion de la cuisse;

5° Fluctuation franche dans l'hygroma superficiel.

La circonscription de la collection et son siège sont les meilleurs éléments de diagnostic avec les collections voisines, également sous-cutanées.

Le pronostic est celui de tous les hygromas éloignés d'organes importants, c'est-à-dire qu'il est bénin.

La guérison est aisément obtenue par le traitement habituel des hygromas : ponction et injection iodée, drainage, etc. Chassaignac insiste, avec raison, sur l'ouverture de très bonne heure.

B. Hygroma suppuré sous-aponévrotique.

Cette variété a été le sujet de la thèse inaugurale du Dr Vacherie (Paris, 1872). Chassaignac en publie quatre cas dans son traité de la suppuration: Teale, Robert, Macnab, Cruveilhier, en ont signalé quelques observations.

Uétiologie de cette affection est presque exclusivement banale, c'est celle de tous les hygromas. Signalons toutefois : 1° l'hématocèle de cette bourse, peut-être plus fréquente qu'ailleurs (Obs. de Robert); 2° des marches forcées.

Les symptômes varient suivant la forme clinique ; il y a deux modes de début : l'un insidieux et lent : douleurs vagues, par accès, avec gêne dans la marche et gonflement ; leur disparition ou, au moins, leur diminution par le repos, puis leur réapparition et leur installation définitive. Dans

HYGROMAS SUPPURÉS DES RÉGIONS PELVIENNES. 43

l'hygroma d'origine traumatique la marche est plus aiguë et s'accompagne des phénomènes ordinaires de la suppuration.

Voici les caractères de l'affection constituée : tumeur elliptique à grand diamètre vertical, limitée ou allant de la crête iliaque au pli fessier; mal définie en haut, plus nette en bas, avec dépression en coup de hache en arrière, recouverte d'une peau qui n'est rouge que dans les cas très aigus. Elle est particulièrement saillante dans la flexion de la cuisse. La fluctuation est fort obscure et la sensibilité très variable.

Les troubles fonctionnels sont en partie ceux de la coxalgie : claudication et quelquefois impossibilité de marcher; allongement apparent du membre, et légère flexion avec adduction de la cuisse.

Les symptômes généraux sont ceux de toute suppuration.

La marche de l'affection est généralement assez lente : tous ces symptômes persistent quelque temps avec des rémissions passagères, puis, si l'on n'intervient pas, la peau rougit, s'amincit en un point, et se perfore; il en résulte une fistule que nous aurons à étudier plus tard. D'autres fois le pus fuse le long de la cuisse, ou en haut et apparaît en un point plus ou moins éloigné.

D'autres fois, après une amélioration passagère consécutive à l'ouverture, il survient des symptômes de septicémie, et la mort peut clore la scène, comme le prouve cet! e observation empruntée au Traité de la Suppuration de Chassaignac (p. 675).

Obs. XIX. — Bygroma suppuré. Ouverture. Mort (Résumé). — Homme de cinquante et un ans. Début de l'affection cinq mois avant, par une petite grosseur au niveau du grand trochanter, mais qui actuellement n'a pas moins de 24 centimètres de long, débordant un peu la crête iliaque en haut et le pli fessier en bas : fluctuation manifeste. . ,

Impossibilité de vider la poche par une canule : large incision, issue d'un litre de pus : elle permet de voir que c'est bien un hygroma suppuré avec une cavité anfractueuse : cloisonnée par des brides, tapissée de fausses membranes, et dont les parois présentent en un point une consistance cartilagineuse.

Badigeonnage à la teinture d'iode, suture complète.

Le troisième jour, symptômes de réaction générale, puis phénomènes de septicémie et mort le dixième jour. A l'autopsie : fusées purulentes dans toute la cuisse.

L'hygroma sous-aponévrotique suppuré peut présenter des lésions anatomiques intéressantes. Il est capable de contenir jusqu'à 1000 grammes de liquide (1 cas de Chassaignac); sa cavité est généralement anfractueuse et présente souvent un diverticule contournant le trochanter et se portant en arrière vers les adducteurs : un autre prolongement se fait aussi aisément vert la crête iliaque, c'est que, si elle est puissamment bridée en dehors, en ces deux points, au contraire, la paroi est relativement faible.

D'épaisses fausses membranes tapissent ordinairement les parois, ce qui, comme le fait remarquer Chassaignac (1), au point de vue du traitement, constitue une différence des plus importantes entre l'abcès sous-aponévrotique et l'abcès souscutané, qui en est dépourvu, presque toujours du moins.

L'analogie des bourses sous-aponévrotiques avec les séreuses viscérales explique la présence de fausses membranes dans la phlegmasie des unes et des autres. Quand on tarde à intervenir, le pus fuse dans différentes directions, car ici comme dans les autres bourses séreuses, la communication se fait aisément avec le tissu cellulaire. Est-ce par perméabilité, rupture ou ulcérations des parois? peu importe, le fait important, c'est la tendance à la diffusion.

Au lieu de se porter en haut ou en bas, le pus peut faire irruption dans la bourse sous-cutanée et de là à l'extérieur. On a ainsi l'abcès en bouton de chemise. L'orifice intermédiaire esi parfois difficile à trouver. Enfin une fistule fait habituellement suite à l'ouverture spontanée ; nous l'étudiérons plus tard.

Le pronostic de l'abcès de la bourse sous-aponévrotique est généralement favorable. Toutefois c'est une affection longue, parfois mortelle par ses accidents septicémiques, et

(I) Chassaignac, Dict. encycl., art. Bourses séreuses, p. 375.

HYGROMAS SUPPURES DES RÉGIONS PELVIENNES. 45

qui, abandonnée à elle-même, guérit rarement, car elle laisse après elle une fistule intarissable, peu gênante néanmoins. Même bien traitée, elle disparaît lentement, les mouvements du grand fessier empêchant le recollement rapide.

Le diagnostic nécessite une triple distinction : cas aigus, cas chroniques, état fistuleux.

A. Cas aigus. Il faut songer :

1° Au phlegmon sous -cutané? Mais alors l'inflammation est diffuse, la peau est rouge immédiatement : l'empâtement est superficiel, mal limité, la fluctuation est absente;

2° A l'abcès sous-cutané? Il est précédé des phénomènes de phegmon superficiel sus-indiqués; marche plus rapide, fluctuation infiniment plus franche; enfin il n'est pas bridé, comprimé dans l'adduction de la jambe avec extension et rotation en dedans;

3° A l'abcès de la bourse séreuse sous-cutanée; les deux bourses séreuses, superposées, peuvent en effet s'enflammer sous des influences identiques. Chassaignac (1), nous l'avons vu à l'article Hygroma superficiel, les différencie d'une façon très nette ;

4° A l'inflammation du tissu cellulaire sous-fessier, c'est principalement le siège maximum des phénomènes qui permet d'établir le diagnostic, comme le prouve ce fait de Robert (2) :

Obs. XX. — Jeune fille de seize ans, couturière, astreinte à de longues courses, souffre depuis quelques jours de la hanche : elle est envoyée avec le diagnostic coxalgie au début; c'est qu'en effet les mouvements de la cuisse sont gênés, moins cependant que dans l'arthrocace. De plus, comme il y a extension de la cuisse sur le bassin, et que le maximum de douleur est en arrière du trochanter, Robert conclut à une phlegmasie du tissu cellulaire sous-fessier, et de fait, des révulsifs amènent la guérison en cinq à six semaines.

Quant à la fluctuation, elle peut n'être pas perceptible; si elle l'est, c'est uniquement par son siège que l'on pourra dire

(1) Chassaignac, Archiv. méd., 18o3, t. II, p. 61.

(2) Robert, Conf. decliniq. chirurg., 1860, p. 270.

si elle appartient à un abcès sous-fessier ou à un abcès de la bourse sous-trochantérienne.

B. Les suppurations chroniques de cet organe peuvent être confondues : 1° avec un hygroma simple de la bourse superficielle; 2° sou propre hygroma simple; 3° un abcès ostéopathique du grand trochanter; 4° un abcès de coxalgie ou de la fosse iliaque; 5° un hygroma de la bourse ischiatique :

1° Hygroma simple sous-cutané : signes de superfîcialité que nous avons indiqués, et par-dessus tout la transparence (Chassaignac) ;

2° Hygroma simple de la bourse sous-aponévrose; indolence, longue durée;

3° Abcès ostéopathique du grand trochanter. Marche plus lente, douleur fixe, persistante, exagérée par la pression en un point très limité, plus violente la nuit; antécédents héréditaires ou personnels tuberculeux ou scrofuleux, phénomènes concomitants de la même affection.

Du reste, il est des cas où les deux ordres de lésions coexistent, l'une ayant engendré l'autre;

4° Abcès symptomatique d'une coxalgie. Au début il y avait tous les signes de la coxalgie ; collection purulente, tardive, rarement située exactement à la région de la bourse muqueuse, symptômes de la coxalgie confirmée; raideur articulaire, déviation du membre inférieur et du bassin, difficulté de la marche ou même son impossibilité absolue. Or, dans l'abcès de la bourse muqueuse, mouvements articulaires souvent absolument indemnes, situation normale du membre, du moins, seulement légère flexion, marche aisée.

Malheureusement ces données fout parfois défaut, et Vacherie cite dans sa thèse trois observations empruntées au journal anglais The Lancet d'octobre et de novembre 1870 et publiées sous ce titre : De la simulation de la coxalgie par la suppuration de la bourse séreuse trochantérienue.

D'après ces observations, on voit que coxalgie et hygroma trochanlérieu suppuré ont des symptômes communs et des

HYGROMAS SUPPUItÉS DES RÉGIONS PELVIENNES. 47

symptômes propres. Dans les deux cas on trouve parfois : raideur ou immobilité coxo-fémorale, douleur au niveau de cette articulation, flexion de la cuisse avec adduction, allongement apparent et même amaigrissement.

Voici les caractères propres à l'abcès : pas de gonalgie, douleur articulaire moindre, et, quand elle existe, elle n'est pas provoquée en pressant sur les surfaces articulaires : le chloroforme fait disparaître la raideur (contracture des pelvitrochantériens).

5° Abcès des bourses muqueuses ischiatiques : siège tout différent, pas de symptômes de contracture des muscles s'insérant au trochanter;

6° Abcès ostéopathique migrateur; a rarement ce siège, toutefois nous en citerons un cas à l'étude de ces abcès : signes de lésions osseuses;

7° Hygroma suppuré de la bourse iliaque postérieure? siège différent.

G. Hygroma suppuré, fîstuleux. Nous renvoyons à la seconde partie de notre travail.

Le traitement chirurgical de l'abcès de la bourse trochantérienne sous-aponévrotique s'impose de suite, et la temporisation est encore moins de mise- que pour l'abcès souscutané.

Il n'y a qu'une méthode, l'ouverture, et deux procédés, l'ouverture large ou le drainage simple.

Dans le drainage simple, le tube est placé verticalement à l'aide d'un long trocart courbe; on pratique ensuite des injections détersives et antiseptiques. Ce traitement convient surtout aux abcès chauds.

L'incision que l'on doit faire de préférence au thermocautère, parallèlement à l'axe trochantérien, demande à être longue. Chassaignac la veut même sur toute l'étendue de la poche. C'est en effet utile pour les vastes abcès à parois anfractueuses.

Le contenu évacué, on peut gratter les parois avec la curette de Volckmann, laver à l'eau phéniquée forte, ou au chlorure de zinc au dixième, puis, après avoir placé un

drain vertical volumineux, suturer la partie moyenne tout au moins.

En traitant des fistules, nous donnerons une observation de réunion partielle, et Reclus (1) a publié des cas du même genre ; la condition sine qua non est une section rapide avec un couteau à peine rouge.

Au lieu de gratter, certains chirurgiens cautérisent au thermo-cautère toute la surface de la cavité muqueuse, afin d'en favoriser l'élimination, et par là même le recollement. D'autres (Chassaignac, obs. DCCX) la badigeonnent avec de la teinture d'iode. Ce même chirurgien bourrait la cavité avec de la charpie sèche. Nous préférons l'incision avec grattage et réunion partielle, si c'est possible.

Le pansement Lister et la compression à l'aide d'épongés, de ouate et d'un spica, sont les compléments presque obligés de la méthode.

§ II. — Hygromas suppurés des bourses ischiatiques. Ce sont les plus rares.

Fournier (2) en a signalé dans le cours de la blennorrhagie. Chassaignac (3) en cite un exemple que nous résumerons en quelques mots.

Obs. XXI. — Homme de cinquante-deux ans, peintre en bâtiments, qui s'était fracture deux fois la cuisse et luxé le fémur en haut. Guérison avec persistance de la luxation.

Il vit alors se former une grosseur douloureuse, du volume d'un petit œuf de poule, à la fesse correspondante. Ponction avec une lancette, de peur, dit Chassaignac, de tomber avec le trocart sur l'ischion : issue de sérosité rougeâtre ; injection d'iode ; inflammation ; résorption très lente, car le recollement ne survint qu'au bout de deux mois et demi.

En somme c'est surtout le siège qui permet d'établir le diagnostic. Du reste, ces hygromas n'ont de spécial que la

(1) Reclus, Gaz. hebd., p. 382 et 275.

(2) Fournier, Dict. méd. etchir. prat., art. Blennorrhagie.

(3) Chassaignac, Archiv. méd., 1853, t. II, p. 57.

11YGR0MAS SUPPURES DES RÉGIONS PELVIENNES. 49

situation, ils sont passibles des mêmes complications que les trochantériens.

Ici les fusées purulentes peuvent se faire dans la fosse ischio-rectale. Nous avons en ce moment dans la salle Nélaton un malade dont je vous reparlerai dans la leçon sur les fistules (obs. LVIII), mais comme il nous paraît être un cas de ce genre, voici en deux mots son histoire :

Obs. XXII. — Mas, cocher de fiacre, salle Nélaton, n° 3r>. Depuis deux ans, sensation douloureuse au niveau de l'ischion droit, quand il restait longtemps assis. Formation d'une petite grosseur, qui s'ouvrit d'elle-même et contenait du pus : une fistule persista, pour laquelle on fut obligé de débrider largement la fosse ichio-rectale, car le trajet fistuleux s'étendait jusqu'au haut: l'ischion ne parut dénudé en aucun point.

Il s'agissait très probablement ici d'un hygroma de l'ischion (longue durée, le malade était cocher de fiacre), qui s'était enflammé, et avait fusé dans la fosse ichio-rectale.

§ III. — Hygroma suppuré de la bourse sous-cutanée iliaque postérieure.

L'hygroma de cette bourse est dû habituellement au port d'un bandage herniaire ; les causes de la suppuration sont les mêmes qu'ailleurs. C'est encore Chaissaignac (I) qui nous en fournira un bel exemple :

Obs. XXIII. — Femme de vingt-cinq ans, portant un bandage crural gauche depuis son enfance : apparition d'une tumeur un peu audessus de la fesse droite, il y a huit mois. Elle a maintenant tous les signes d'une tumeur liquide du volume d'une tète d'adulte.

Diagnostic : abcès froid, quoiqu'on ne trouvât aucun signe de lésion osseuse. Ponction : issue de 1,500 grammes de liquide citrin : injection iodée aux deux tiers : compression. Quinze jours après, reproduction du liquide, et au bout de trois semaines, nouvelle ponction et injection. Liquide louche cette fois : violente inflammation consécutive qui nécessite l'ouverture large de la poche pleine d'un pus fétide.

Guérison parfaite deux mois et demi après la première ponction.

(1) Chassaignac, Archiv. méd., 1853, t. II, p< 53.

Cet exemple montre donc la cause d'un de ces hygromas, sa suppuration, l'affeclion avec laquelle on peut le mieux le confondre (l'abcès froid, dont la non transparence, que Cliassaignac avoue n'avoir pas recherchée, est un des meilleurs éléments de diaguostic), enfin le traitement.

Inutile donc d'insister.

ABCÈS TROCHANTÉRIENS OSTÉOPATHIQUES

Messieurs,

Ces abcès sont sessiles ou migrateurs.

A plus tard l'étude de ceux-ci, voyons d'abord ceux-là. Encore parmi les abcès sessiles remettrons-nous à un autre article ceux qui sont symptomatiques d'une inflammation suppurative des parties qui environnent l'articulation.

Les causes immédiates sont par là même fort précises, c'est la carie, la nécrose, ou la tuberculose du grand trochanter. 11 s'en suit que tout ce qui prédispose à ces maladies sera la cause première. Un traumatisme (coup, chute) est souvent à l'aurore de ces suppurations. La jeunesse est leur âge privilégié, sans doute parce que c'est l'époque de formation de l'épiphyse trochantérienne. Une inflammation prolongée de la bourse sous-aponévrotique peut également altérer l'os à la longue. Mais il nous semble, avec Chassaignac, que Pétrequin a injustement accusé de ce méfait la bourse souscutanée.

La symplomatologie de ces abcès, comme on le conçoit, ne diffère pas sensiblement de celle des hygromas suppurés de la région. Ils sont aigus ou chroniques, avec symptômes généraux graves dans le premier cas.

Le plus ordinairement l'abcès est froid, et après une période plus ou moins longue pendant laquelle la douleur seule

existe, on voit se former une tumeur dont les caractères diffèrent un peu suivant qu'elle est sous-aponévrotique ou souscutanée.

La tumeur sous-aponévrotique est oblongue, à grand diamètre dirigé suivant l'axe de la cuisse. Chassaignac (1) fait remarquer avec justesse que la voussure s'exagère dans la flexion et s'aplatit dans l'extension. Le fascia lata est l'agent de ces changements de forme. La fluctuation y est obscure, la pression détermine une douleur sourde, modérée. C'est là en somme la première phase de l'abcès. Elle peut durer assez longtemps. Parfois, par un traitement approprié, le pus se résorbe. Le plus habituellement il tend à se faire jour suivant les mêmes voies que pour les abcès de la bourse muqueuse.

1° Directement en dehors. Il devient sous-cutané. Au lieu de rester circonscrit, le pus s'étale et la tumeur s'aplatit. Finalement la peau se perfore, et une fistule est constituée.

2° En arrière vers le petit trochanter, et, de là, le pus peut se porter, le long de la gaîne du psoas, dans la fosse iliaque interne. Citons une observation tirée de notre service.

Obs. XXIV. — Abcès ostéopat/iique de la région trochanlérienne avec fusée dans la gaine du psoas. — Sch. (Théodore), seize ans, journalier, entre le 15 octobre 1883, salle Cloquet, n° 11. Mauvaise santé habituelle : pas de maladies sérieuses jusqu'à aujourd'hui.

Début il y a un mois, en apparence, par un empâtement au niveau du canal crural droit : puis douleur en ce point, et enfin tuméfaction de la région fessière.

Actuellement augmentation énorme du volume de toute la hanche, fluctuation profonde. Dans la fosse iliaque correspondante, à la partie inférieure, empâtement, mais il ne semble pas qu'il y ait de pus collecté.

La marche est fort difficile, par suite de l'immobilisation de la hanche.

Pas de lésions vertébrales, rien aux poumons. Une ponction exploratrice, amenant du pus, vérifie le diagnostic, abcès froid.

9 décembre. — Incision du bistouri, de 6 centimètres, à la région trochantérienne : issue d'un litre de pus granuleux. Le doigt par

(1) Chassaignac, Traité de la suppuration, t. Il, p. G88.

ABCÈS TROCHANTÉRIENS OSTÉOPATI1IQUEF. 5J

cette ouverture trouve plusieurs loges communiquant entre elles et constate une dénudation du grand trochanter.

Lavage à l'eau phéniquée forte, deux gros drains sont placés.

A la fin de décembre le. malade allait beaucoup mieux, mais la suppuration était encore abondante.

C'est là un cas rare, voici deux autres observations plus communes :

Orss. XXV. — Abcès ostéopathique du grand trochanter ayant envahi la partie supérieure de la cuisse et de toute la fesse. Mort. Autopsie. — F. . ., trente ans, salle Cloquet, n° 75. Bonne santé habituelle. Chancre induré il y a quinze mois, avec accidents secondaires. Alcoolisme.

Il y a quatre mois, douleurs à la partie externe de la hanche, principalement au niveau du grand trochanter. Amélioration après quelques jours de repos et des badigeonnages à la teinture d'iode. Depuis deux mois, à la suite de la réapparition des douleurs, qui furent prises pour du rhumatisme, formation d'une tuméfaction lancinante : marche plus difficile.

État à son entrée. — Homme robuste. A la partie supérieure et externe de la cuisse gauche, est une tuméfaction mal circonscrite d'une étendue de 3 ou 4 centimètres dans le sens vertical sur 7 ou 8 centimètres transversalement. Fluctuation en ce point et en arrière jusqu'au voisinage de la face interne. Une ponction exploratrice donne issue à 300 ou 400 grammes de pus. Après évacuation on ne trouve aucun point douloureux sur le squelette. Le liquide se reproduit facilement et les douleurs reparaissent,

Chloroformisation : incision à la face externe de la cuisse : à l'aide du doigt on constate un immense décollement autour du trochanter et de la cuisse. Grattage et lavage : passage de trois drains; pansement phéniqué et compression.

Quelques jours après apparaît de la fièvre et du delirium tremens. et le malade meurt le dixième jour.

Autopsie : Tubercules pulmonaires; rien au foie; un seul rein, non altéré du reste, macroscopiquement. Carie à la partie supérieure du grand trochanter.

Obs. XXVI. — Mal de Pott lombaire et ostéite trochantérienne consécutive à un abcès par congestion. Drainage. Mort par cachexie. — Sch. (Théodore), âgé de seize ans, journalier, entre le 15 octobre 1883, salle Cloquet, n° 4. Pas d'antécédents héréditaires. Enfance délicate : il y a deux ans, séjour de deux mois aux Enfants-Malades pour une affection présentant les symptômes d'une péritonite tuberculeuse.

En septembre 1883, douleurs trochantériennes, claudication et

enfin formation d'une tumeur : en même temps, douleurs continues dans la région lombaire qui présenta une gibbosité.

Depuis longtemps impossibilité de se baisser sans allonger la jambe.

A son entrée : signes très nets d'un mal.de Pott de la seconde lombaire avec abcès trocbantérien.

Dans les premiers jours de décembre : drainage de l'abcès ; lavages phéniqués matin et soir.

19 janvier. — Depuis le drainage la suppuration et la fièvre continuent. Opération : Incision au thermo-cautère allant jusqu'au grand trochanter, dénudé sur sa base et son bord postérieur; la fusée purulente pénètre dans le bassin par la grande échancrure sciatique.

Drainage et injections répétées d'une solution de sublimé au millième.

Une amélioration réelle suit cette intervention : mais la suppuration persiste quoique diminuée, et le malade part le 12 avril pour aller mourir chez lui.

Outre ces observations, nous citerons un fait rapporté dans le tome V de nos Cliniques. Il s'agit d'un homme de 50 ans, alcoolique, qui portait depuis 8 mois un abcès, précédé de 3 ans de douleurs trochantériennes sourdes. On draina la poche, mais il mourut cachectique, un mois après. Son autopsie est rapportée en détail, on trouve une nécrose des parties supérieure et externe du trochanler.

De ces observations et de ce que nous avons vu par ailleurs il résulte :

1° Que l'ostéite suppurée du grand trochanter est une maladie longue;

2° Qu'elle s'accompagne de troubles fonctionnels variables d'intensité et consistant en une gêne des mouvements dans la marche, mais sans qu'on y constate, habituellement du moins, les raideurs de la coxalgie.

3° Que l'abcès peut prendre d'énormes proportions et envahir la fesse;

4° Que c'est une affection grave, car sur trois cas deux sont mortels ; il est vrai que l'un des deux malades était alcoolique. Toutefois nous montrerons, observations en main, au chapitre des Fis iules trochantériennes, que la mortalité n'est ordinairement pas aussi fréquente.

ABCÈS TROCHANTÉRIENS OSTÉOPATHIQU ES. 5o

Néanmoins, il reste acquis que le pronostic de l'abcès ostéopathique du grand trochanter est une affection très sérieuse.

Le diagnostic se fait d'après le siège de la collection, sa consistance et les modifications dans l'état général qui toujours s'altère plus ou moins à la longue ; enfin l'incision exploratrice lève tous les doutes. La recherche de l'état des régions environnantes et la constatation de leur intégrité éliminent les abcès par congestion. En somme on hésite surtout entre un abcès des bourses muqueuses et une coxalgie.

1° Abcès des bourses muqueuses ? Durée moins longue, pas de point osseux douloureux très limité, généralement pas d'abcès tuberculeux dans les autres parties du corps, altération moins rapide de l'état général.

L'hygroma simple ou suppuré superficiel est aisé à reconnaître, même quand l'abcès est devenu sous-cutané par sa circonscription plus nette, et sa transparence.

2° Coxalgie? Gêne beaucoup plus grande dans la marche, raideur, modification dans la position habituelle du membre inférieur et du bassin.

Il est un autre cas intéressant pour la pratique. Une coxalgie ancienne, guérie, peut être le point de départ d'un abcès qui envahit la région trochantérienne. Alors le trochanter n'a pas été le siège, longtemps avant, d'une douleur fixe: la collection liquide n'a envahi que peu à peu la région trochantérienne; enfin toute coxalgie, même guérie, a de la tendance à faire du pus.

Les abcès des régions du grand et du petit trochanter ont dans leurs allures, parfois du moins, un tel air de coxalgie qu'on les a appelés des pseudo-coxalgies.

Le professeur Trélat (1) cite trois cas très probants.

Obs. XXVII. — Jeune homme, pris, à la suite d'une fièvre éruptive, d'une affection grave de la cuisse, diagnostiquée coxalgie : Nélaton, se basant sur la marche irrégulière de la fièvre et la fluctuation de la racine du membre, pensa plutôt à un abcès siégeant entre la cap-

(i) Trélat, Union médicale, 188'i, p. 184.

suie et les muscles obturateurs internes et jumeaux. Deux ponctions guérirent le malade.

Obs. XXVIII. — Enfant ayant tous les signes fonctionnels de la coxalgie, mais avec fièvre le soir. Au bout de quelques jours, formation d'une collection purulente : c'était un abcès froid de la région pelvi-lrocbantérienne empiétant sur l'épine iliaque antéro-supérieur : guérison rapide par ouverture, suture et drainage.

Obs. XXIX. — Petite fdle ayant également tous les signes d'une coxalgie (même la raideur de la hanche sous le chloroforme) et diagnostiquée coxalgique par MM. Trélat et Verneuil. Ouverlure d'un immense abcès occupant l'aine et un peu la paroi abdominale. Même traitement. Guérison absolue.

Ainsi donc le complexus symptomatique appelé coxalgie peut se voir dans le cours de plusieurs affections pelviennes, c'est surtout par la présence d'abcès à sièges un peu différents de ceux que l'on voit dans la coxalgie et par l'efficacité du traitement que le diagnostic peut être établi. Alors même que l'on a bien localisé le point de départ de l'abcès dans le trochanter, le dernier mot n'est pas dit, et dans la pratique on rencontre des cas où il est fort difficile de savoir sil'épiphyse trochanlérienne est, ou n'est pas malade. Un des meilleurs éléments de jugement est à coup sûr la durée et l'issue à la suite d'un abcès survenu au voisinage, d'un séquestre, signe indiquant une facilité réelle du système osseux à s'altérer; or voici deux observations où, malgré toutes les présomptions en faveur de la carie ou de la nécrose, celles-ci n'existent pas, du moins d'une façon absolument certaine dans la première :

Obs. XXX. — Abcès à répétition de la région trochantêrienne, sans lésions osseuses apparentes. — Laurent, vingt-cinq ans, fabricant d'instruments, entre salle Nélaton, n° 25, en décembre 1 883. Père mort phthisique.

Pas de scrofule pendant l'enfance. A sept ans, douleurs dans la hanche gauche. Elles ont laissé le membre correspondant plus long. A treize ans, abcès de la face antérieure de la partie moyenne de la cuisse; suppuration prolongée; issue d'un petit fragment osseux.

A dix-huit ans, nouvel abcès, cette fois à la partie supérieure et externe de la même cuisse; trajet fistuleux pendant deux mois. A

ABCÈS TROCIUNTÉRIENS OSTÉOPATHIQUES. 57

vingt et vingt et un ans, réouverture du trajet fistuleux et suppuration durant cinq à six semaines. Guérison complète. A vingtquatre ans, l'an dernier, nous lui avons passé un drain allant de la base du trochanter à la face postérieure de la partie moyenne de la cuisse. Ablation prématurée du drain (par le malade) au bout de deux mois, la suppuration ayant cessé. Nouvelles douleurs dans la hanche, il y a deux mois, et reproduction d'une collection purulente à la région trochantérienne. Tous les mouvements de l'articulation coxo-fémorale sont possibles, mais la marche est pénible. Le fémur gauche a un centimètre et demi de plus que son congénère.

9 février. — Incision de l'abcès; recherche des trajets fistuleux que l'on débride au thermo-cautère, sur la sonde cannelée : l'un allant vers la crête iliaque, un autre vers l'aine, un troisième en bas et en arrière, un quatrième en bas et en avant. Grattage des fongosités, pas la moindre surface osseuse à nu.

Réunion partielle des incisions : pansement phéniqué.

En mai toutes les plaies étaient cicatrisées et le malade marchait très bien.

Obs. XXXI. — Abcès de la région trochantérienne peut-être ostéopatkique. — L... (Eugène), vingtetun ans, bijoutier, entre àlafin de juin 1883, salle Cloquet, n° 3. Il y a quatre ans, abcès ostéopathiques de la face postérieure du sacrum ayant laissé des cicatrices adhérentes. Fièvre typhoïde l'an dernier. Début il y a quatre mois : douleurs vives sur le trajet du sciatique pendant deux mois : alors apparition d'une tumeur qui s'est accrue progressivement. Actuellement elle occupe toute la région trochantérienne et un peu la fesse : elle est fluctuante et recouverte d'une peau saine. Les mouvements de la hanche sont libres.

1er juillet. — Ponction et aspiration : issue de 400 grammes de pus.

15. — Réouverture spontanée : écoulement abondant. 25 août. — Drainage, la portion de la poche occupant la fesse est recollée.

27. — Suppuration peu abondante, marche aisée. Exeat sur la demande du malade.

La précision, dans le diagnostic, du degré des altérations est suffisamment importante pour légitimer ces longs développements.

Le traitement des abcès ostéopathiques du trochanter n'a rien de très spécial après l'incision qui doit être large, parai-

lèle à l'axe fémoral et faite de préférence au thermo-cautère, on enlève la portion osseuse malade. Nous verrons plus tard (article Fistules) le procédé opératoire.

Le traitement général : huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, etc., est naturellement de rigueur ici.

Messieurs,

Ils se présentent sous deux aspects, chauds ou froids.

§ I. — Arthrites suppurées aiguës.

Les arthrites suppurées aiguës sont rares et reconnaissent pour cause un traumatisme, ou l'infection purulente, ou quelque pyrexie grave. Qu'elles siègent aux symphyses ou dans l'articulation coxo- fémorale, elles s'accompagnent de symptômes généraux intenses, communs, du reste, à toutes les arthrites aiguës, fièvre, frissons, etc.

Quant aux symptômes locaux, ils méritent des descriptions spéciales suivant la jointure envahie.

A. Articulation coxo -fémorale.

Nous étudierons surtout ce qu'on a appelé la coxalgie à marche aiguë, coxalgies typhiques exanthématiques (Valette) (1).

Bonnet les appelait, un peu inexactement selon nous, abcès

(I) E. Mathieu et H. Strauss, Dict. encyclop. des se. méd., art. Coxalgie, p. 204.

froids de la hanche, les assimilant aux caries vertébrales à marche rapide. A vrai dire, comme le font remarquer les auteurs du Dictionnaire encyclopédique, ce sont des infections putrides aiguës consécutives à une arthrite purulente coxofémorale.

Gibert en a relevé 5 cas sur 30 coxalgies. Brodie en cite et Maisonneuve en rapporte un exemple fourni par Natalis Guyot. Le voici résumé :

Obs. XXXII. — J.eune fille de dix-huit ans, surmenée; douleurs ayant commencé la veille de son entrée à l'hôpital par le milieu de la jambe, puis ayant envahi tout le membre, qui demeure dans l'extension. Flexion et soulèvement de la jambe possible, mais très douloureux; pas de gonflement; délire et fièvre avec frissons.

Malgré de larges débridements les troubles persistent et la malade meurt.

Autopsie : pus concret sur toute la surface de la synoviale qui est arborisée; ligament rond en partie détruit; pas d'altérations des os et des ligaments.

Comme on le voit, les pincipaux symptômes sont la douleur, d'où l'impotence fonctionnelle, et un état général plus ou moins grave. Les collections purulentes apparaissent généralement avant qu'il se produise des attitudes vicieuses dans le membre. Si l'on n'intervientpas, la capsule se rompt et un grand soulagement survient (Jobert de Lamballe) (1). Mais de graves désordres se produisent et le malade peut succomber dans un temps assez court. Ordinairement l'abcès se fait jour au dehors, une fistule s'établit et l'affection passe à l'état chronique.

Le diagnostic de la formation du pus dans ces arthrites suppurées se fait, au début, surtout par les symptômes généraux : frissons répétés, sueurs, etc., plus tard la tuméfaction et la fluctuation, avec la persistance de la fièvre vespérale, rendent la diagnose relativement plus facile.

Le traitement doit être énergique, et dès que la collection purulente est certaine, il faut faire de larges incisions et

({) Jobert de Lamballe, Leçons cliniques.

ABCÈS D'ORIGINE ARTICULAIRE. 6i

passer des draius qui permettront d'abondants lavages antiseptiques.

L'immobilisation de la jointure est de rigueur, cela va de soi.

B. Sacro-coxalgie suppurée aiguë.

Elle est le plus souvent métastatique ou survient pendant la puerpéralilé. A la rapidité de la marche près et les symptômes généraux de l'infection purulente exceptés, les signes sont les mêmes que pour la forme chronique. Nous y renvoyons le lecteur.

G. Symphysite pelvienne aiguë suppuri e.

Nous pourrons dire, avec Chassaignac, que la forme franchement aiguë est encore à trouver. Elle affecte parfois une forme subaiguë, proche voisine de la forme chronique : nous la verrons dans un instant.

§ II. — Arthrites suppurées chroniques.

Quel que soit leur siège, elles surviennent habituellement chez des scrofuleux ou des tuberculeux, ou encore pendant la grossesse (arthrite gravidique), ou après (arthrite puerpérale).

Passons en revue les différentes articulations.

A. Coxalgie chronique suppurée.

Les abcès de cette origine sont de deux sortes : les uns communiquent avec l'articulation, les autres sont simplement formés dans le voisinage. Gerdy les a étudiés avec soin et leur a donné le nom de circonvoisins . Nous leur devons une mention spéciale à l'auatomie pathologique, au diagnostic et

au pronostic. L'époque de l'apparition de ces abcès au cours de la coxalgie est généralement la seconde année : quelquefois plus tard cependant. Labbé a montré que dans ce cas il s'agissait habituellement, en effet, d'abcès circonvoisins.

Voici quatre observations d'abcès symptomatiques d'une coxalgie, tirés de notre pratique hospitalière.

Obs. XXXIII . — Abcès au cours d'une coxalgie droite (Obs . CCLXXXIV tirée du tome I de nos Cliniques, p. 376). — L... (Adrien), dix ans, entre le 3 août 1874, strumeux. Coxalgie ayant débuté à un an.

Apparition de deux abcès, il y a six mois, l'un à la face interne de la cuisse, du volume d'une mandarine ; l'autre plus gros, à trois centimètres au-dessous et en arrière du grand trochanter. Ankylose complète, en apparence du moins, de l'articulation. Ouverture des deux poches, le stylet ne pénètre pas clans la jointure.

Drainage de la poche sous-trochantérienne et injections iodées.

19 août. — Guérison des deux abcès. Exeat.

Obs. XXXIV. — Abcès probablement circonvoisins. Coxalgie ancienne. Ponction. Amélioration. — P... (Auguste), vingt-cinq ans, employé, entre le 25 juin 1883, salle Nélaton, n° 5. Il a déjà fait un séjour de dix-huit mois dans le service d'où il est sorti le 10 janvier ; il était entré pour une affection de la hanche remontant à cinq ans. Traitement pendant ce temps : gouttière de Bonnet, puis quatre appareils silicatés successifs.

En juin de l'année dernière, petit abcès un peu au-dessous de l'articulation coxo-fémorale ; première ponction; en août, deuxième ponction, guérison.

Quelque temps après sa sortie de l'hôpital, nouvel abcès un peu plus bas que l'autre, et vers la partie interne de la cuisse.

Ho juin. — Ponction avec un petit trocart; issue de 80 grammes de pus; occlusion avec de la baudruche. Deux jours après le malade travaillait.

Obs. XXXV. — Abcès au voisinage d'une ancienne coxalgie. — E. .. (Gabrielle), vingt-quatre ans, pâtissière, entrele 1 1 décembre 1884, salle Denonvilliers, n° 51. Début de la coxalgie à gauche, à huit ans. A onze ans, premier abcès qui s'ouvrit seul et guérit assez vite. Il y a six mois, nouvel abcès au même point; ouverture au bistouri, fistule depuis lors. Quatre mois après, gonflement douloureux de la hanche gauche avec phénomènes généraux: amaigrissement, fièvre, diarrhée abondante, toux fréquente.

Etat actuel. — Tous les signes de la coxalgie avec vaste collection purulente ayant envahi toute la région trochantérienne. A la partie supérieure et externe de la cuisse est l'orifice du trajet fistuleux

mentionné plus haut; le stylet introduit par là passe derrière l'articulation coxo-fémorale, et ne dénote pas de dénudation osseuse.

État général mauvais ; symptômes de tuberculose pulmonaire.

13 décembre. — Ouverture de l'abcès au thermo-cautère; exploration digitale de toute sa cavité ; elle envoie un prolongement contournant le col du fémur, mais ne paraissant pas communiquer avec l'articulation. Lavage, drain, pansement phéniqué.

A la fin de janvier 1883, il y avait recollement partiel de l'abcès, mais la suppuration était encore fort abondante.

Obs. XXXVI. — Vaste abcès froid au voisinage d'une coxalgie ancienne. Drainage. Compression. Amélioration notable. — P... (Jules), dix-huit ans, tourneur sur fer, entre le 25 mai 1884, salle Cloquet, n° 5. Coxalgie droite non suppurée, à l'âge de sept ans. Ankylose fibreuse consécutive avec légère flexion de la cuisse. Bonne santé depuis.

Début en novembre 1883, douleurs spontanées dans cette même hanche droite; gêne dans la marche. Trois mois après, tuméfaction en arrière du grand trochanter ; accroissement d'abord lent, puis rapide dans ces deux derniers mois, s'accompagnant de douleurs, de fièvre, d'amaigrissement et d'exagération dans la flexion de la cuisse.

Etat actuel. — Sujet délicat, mais avec physionomie assez bonne.

Vaste collection liquide occupant toute la région trochantérienne, les faces antérieure et postérieure de la hanche, et un peu la face interne de la cuisse.

Dimensions verticales : 15 centimètres en dehors, 20 en arrière, 10 en dedans. Peau un peu rouge çà et là. Tous les mouvements de la cuisse indolents et possibles dans la flexion à angle droit ; hors de là, ils sont douloureux. Dans la fosse iliaque droite, induration vague et profonde, insensible du reste.

29 mai. — Passage d'un gros drain transversal, lavage à l'eau phéniquée forte ; compression à l'aide d'épongés ; pansement Lister.

Par l'une des incisions qui a donné passage au drain, nous avons en vain cherché à l'aide du doigt et de la sonde une dénudation osseuse.

3 juin. — Aucune réaction inflammatoire n'a suivi le drainage. La compression a amené un recollement presque total. Il a souffert à peine quelques jours. Pansement phéniqué.

20 juillet. — État stationnaire depuis le 3 juin ; suppuration presque insignifiante qu'entretiennent les fongosités de la face externe du trochanter. La. marche est facile depuis un mois.

Exeat, le malade refusant un grattage qui paraît nécessaire.

Ces quatre cas vont nous permettre de faire l'étude clinique de ces abcès.

Il existe parfois des signes prémonitoires importants : ce sont des crises douloureuses se reproduisant à intervalles assez rapprochés, des rechutes graves avec accès fébriles; puis ces symptômes s'accentuent, surtout les frissons, et une tumeur fluctuante apparaît à la hanche. D'autres fois les débuts sont torpides : à peine si le malade accuse une très légère sensibilité en un point de la hanche : un léger empâtement existe, voilà tout, bientôt une voussure fluctuante lui fait place et l'affection est constituée, permettant au malade de vaquer tant bien que mal à ses occupations. Entre ces deux cas extrêmes il y a tous les intermédiaires possibles.

La tuméfaction qui accompagne l'abcès (quand il est subaigu) peut être énorme et l'on a vu la cuisse doublée de volume : la déformation dite en gigot est alors au maximum. La collection purulente elle-même acquiert parfois de très grandes proportions. La voussure qui en résulte est saillante et aplatie, ronde ou ovale, uni ou bilobée et la fluctuation se transmet aisément d'un lobe à l'autre. Son siège habituel est la région trochantérienne. Ce lieu d'élection sera expliqué à l'étude des lésions. Mais on peut voir ces abcès à la fesse dans la fosse iliaque externe, à l'aine et jusque dans la fosse iliaque interne, même primitivement.

Les troubles fonctionnels coxalgiques préexistauls à l'abcès s'exagèrent et il s'y ajoute des symptômes locaux propres à chaque variété topographique. C'est ainsi que lorsqu'il siège à l'aine on peut voir de l'œdème du membre inférieur par compression des vaisseaux.

La marche des abcès froids symptomatiques d'une lésion de la hanche présente plusieurs types cliniques dépendant du reste de leur siège anatomique.

a. Le plus habituellement la collection purulente devient superficielle. La peau qui la recouvre, distendue, s'amincit, rougit en un point et finalement se perfore. La douleur et les symptômes généraux, quand ils existent, s'amendent alors. Il en résulte une fistule qui persiste un temps variable, parfois des années. Nous en reparlerons plus tard.

Si l'on est intervenu en temps opportun, la guérison est parfois relativement rapide, surtout lors d'abcès circonvoisins.

Au bout d'un temps variable de nouveaux abcès peuvent se former, et ainsi de suite jusqu'à la mort ou la guérison complète.

b. D'autres fois l'abcès fuse vers la cuisse, la fesse, ou la crête iliaque, y produisant des troubles en rapport avec les plans musculaires intéressés. Si cet abcès par congestion est superficiel, ses symptômes sont précis, mais s'il est sousmusculaire, on trouve un empâtement profond avec douleur sourde, affectant souvent le syndrome névralgie sciatique.

c. Dans des cas plus rares on voit la collection, primitivement inguinale, passer sous l'arcade et envahir la fosse iliaque. Outre les symptômes physiques de tumeur liquide de cette région, il y a des phénomènes de psoïtis.

d. D'autres fois le pus gagne l'articulation sacro-iliaque et les symptômes de la sacro-coxalgie apparaissent.

e. Enfin, exceptionnellement, après de longues souffrances, une tumeur rénitente d'abord, fluctuante plus tard, apparaît d'emblée dans la fosse iliaque interne. Le pus s'est alors fait jour à travers le cotyle. Nous verrons au chapitre des abcès iliaques l'évolution possible de ces collections purulentes.

Pour en finir avec la marche clinique de ces abcès, il nous faut mentionner ceux que Paget (1) a décrits sous le nom de résidueux. « Sous le nom d'abcès l'ésidueux (residual abcesses), dit Paget, je comprends tous les abcès formés dans les restes d'inflammations anciennes ou dans les parties voisines. La plupart se forment dans des points où le pus, produit longtemps auparavant, a été retenu en totalité ou en partie, est devenu sec, en d'autres termes a vieilli. Mais il est probable que certains d'entre eux sont formés dans les épaississements, adhérences, ou autres produits d'inflammations très antérieures, lentement organisés. »

Ils ont pour caractères : 1° d'apparaître dans un foyer d'inflammation ancien ; 2° d'avoir une marche absolument

(1) Paget, Cliniques chirurgicales, traduction L.-H. Petit, 1871, p. 39o. V. b

torpide ; 3° de donner issue, quand ils s'ouvrent, à de la matière crayeuse en même temps qu'à du pus de nouvelle formation, et parfois à des séquestres.

Qu'on nous permette de citer un cas probant de Paget :

Obs. XXXVII. — Une femme de trente ans fut admise dans le service de M. Stanley, avec une tumeur circonscrite, indolente, élastique, et siégeant au niveau et au-dessus de la symphyse sacroiliaque gauche. On la prit pour une tumeur graisseuse ; mais l'opération, commencée pour son ablation, ht sortir du pus d'une cavité conduisant, par un trajet étroit, à l'articulation coxo-fémorale. Une affection de cette articulation avait existé vingt ans auparavant, et avait disparu sans suppuration apparente après un an de repos. La malade était restée boiteuse avec raideur de la jointure, mais sans autre accident, et l'abcès n'avait pas été remarqué plus de deux ans avant ouverture.

Paget cite deux autres cas : dans l'un l'abcès survint quatorze ans après le début de la coxalgie, et dans l'autre sept ans.

Nos observations XXXI V, XXXV et XXXVI, sont probablement des abcès de ce genre, remarquables également par la date ancienne du début.

En voilà assez, ce nous semble , pour faire connaître au lecteur cette forme un peu bizarre d'abcès froids, importante surtout au point de vue du pronostic. Ajoutons toutefois qu'elle n'est pas propre à la coxalgie : on peut rencontrer de ces abcès au foyer de toute ostéite, et autour des viscères, du rectum par exemple (Paget). Quant à leur nature exacte, elle est tuberculeuse, c'est du moins ce que notre expérience nous a appris.

Nous venons de faire une étude clinique des abcès de tumeur blanche de la hanche, cherchons maintenant quelles lésions anatomiques produisent l'ensemble symptomatique que nous avons esquissé.

Bonnet (1) émet sur le lieu de perforation de la capsule par le pus la théorie suivante : la capsule s'ouvre au point distendu et comprimé par la tête fémorale; d'où, dans la

(1) Bonnet, Maladies des articulations.

ABCÈS D'OKIGINE ARTICULAIRE. 67

rotation du fémur en dehors, perforation en avant, et, dans la rotation en dedans, perforation en arrière. Quoi qu'il en soit, le siège favori des abcès est la partie supérieure et externe de la cuisse, la région trochantérienne en un mot. La disposition des plaus musculaires explique ce fait. Un simple coup d'œil montre en effet que les muscles naissent à la périphérie du cotyle elvieunentse terminer au trochanter, formant une sorte d'entonnoir à petite extrémité externe fermée par cet os. Par ordre de fréquence nous trouvons ensuite l'abcès siégeant soit en dedans, soit en dehors du triangle de Scarpa, et l'ouverture se fait alors dans l'aine ou au pli génito-crural. Quelquefois il se fait deux poches, l'une en dedans, l'autre en dehors du membre, communiquant enlre elles : c'est la réunion des deux variétés précédentes. Les saillies osseuses en contact avec le pus sont presque toujours érodées et à la longue la nécrose peut s'emparer des deux trochanters, qui deviennent par là de véritables corps étrangers, avec tous leurs inconvénients. Des ostéophytes peuvent même se développer sur l'extrémité fémorale. Nous en montrerons un très bel exemple à propos des abcès par congestion.

Nous croyons inutile d'insister sur le contenu de ces abcès qui ne présentent rien de spécial ici. Toutefois il est plus rarement séreux et granuleux que dans les autres abcès froids ou la coxalgie aiguë. Généralement il est épais et crémeux. D'après Mathieu et Strauss cela viendrait de ce qu'ici on a affaire à la forme de tumeur blanche appelée par Crocq cellulo-vasculaire, tandis que dans les coxalgies aiguës c'est la forme osseuse qui prédomine. Les parois de l'abcès sont d'épaisseur très variable : au début ce sont des tissus (muscles, aponévroses, etc.) presque normaux. Peu à peu ils subissent des altérations, et l'abcès froid est constitué de toutes pièces.

Lannelongue (1) a étudié minutieusement les parois de l'abcès froid. Donnons un extrait de ses travaux sur ce

(1) Lannelongue, Abcès froids et tuberculose osseuse. Paris, 1881, p. 10.

point, car ils nous paraissent présenter la question sous son véritable jour. Tout abcès froid à l'état parfait est limité par une membrane, qui joue un rôle capital dans son évolution, bien loin d'être une paroi inerte comme on l'a cru si longtemps. Son étude se fait aisément sur le vivant, lors du curage de ces abcès. Nous avons à voir les deux surfaces et la structure histologique de la paroi.

1° La surface interne présente un aspect chagriné et même parfois, par suite du contact de l'air, des dépressions linéaires et des crêtes saillantes; ou même des boursouflures blanches ou rougeâtres (chémosis séreux, ou inflammatoire). Plus rarement il y a de vrais replis flottants analogues aune poche hydatique. Dans d'autres cas il y a des colonnes entre-croisées déterminant un aspect ovalaire rappelant la surface interne du cœur. C'est à la présence des vaisseaux, des nerfs et des fibres aponévrotiques ou tendineuses que sont dus ces aspects. La marche envahissante de la membrane peut isoler ces colonnes, qui alors deviennent libres.

La coloration est variable suivant les cas et les moments; la richesse vasculaire, que dénote l'arborisation de la poche, l'explique aisément; dans l'état congestif elle est rosée, et il peut survenir des hémorrhagies pariétales et cavitaires.

2° La surface externe est généralement lisse, blanc grisâtre, plus pâle que l'interne. Quand elle est en contact avec une aponévrose, ou que l'abcès ne s'étend plus, elle n'est pas adhérente et présente bien ces caractères; mais dans l'abcès en contact avec le tissu cellulaire, et en période d'activité, la surface externe présente de petits prolongements couoïdes. Les végétations suivent d'habitude les vaisseaux et pénètrent dans les orifices normaux des tissus fibreux, d'où une foule de criblures anormales et des prolongements allant parfois à de grandes distances et reconnaissants à leur teinte rosée. Il serait oiseux de vous faire remarquer leur importance au point de vue de la thérapeutique par le grattage.

Pour Lannelongue l'extension des abcès froids n'est pas un fait mécanique, par distension, mais un acte « vital et essentiel, antérieur, au surplus, à l'existence du liquide dans

la cavité » . Toutefois, ajoute cet. auteur, la distension a une action réelle, aux points mal protégés et qui ont toujours une paroi plus mince.

Dans les abcès dont la surface a été en contact avec l'air, a membrane se ratatine, et devient difficilement isolable par suite d'une inflammation chronique.

Etat des tissus voisins. — Les tissus environnants sont lardacés, et, à la coupe, crient sous le scalpel, même le tissu cellulaire et les muscles, à la manière des tissus les plus consistants.

3° Examen histologique . — A uu faible grossissement (25 à 60 diamètres), sur une coupe perpendiculaire à l'épaisseur de la membrane on voit, dit Lannelongue, sur la surface libre ou interne, une foule de sinuosités, de dentelures, de véritables follicules communiquant avec la cavité de l'abcès, et de plus des cavités isolées irrégulières qui ne sont autres que de petites cavernes en voie de formation. La paroi est exclusivement formée d'éléments cellulaires embryonnaires.

<( Us sont irrégulièrement distribués, ou au contraire, en certains endroits ils présentent un groupement remarquable. Ils sont rangés autour d'une cellule géante, ou associés entre eux de manière à constituer des corps arrondis dont on suit aisément l'évolution; enfin il en est qui s'ouvrent dans les follicules ou les cavernes signalées plus haut » (1). La zone qui suit ce contour se compose de cellules tantôt embryonnaires, tantôt épithélioïdes : ça et là des cellules géantes, et quelques amas hématiques. La troisième zone, limitrophe des tissus ambiants, est presque exclusivement composée de cellules embryonnaires; de petits tubercules, plus récents, y sont épars et reconnaissables.

Les tissus environnants ont perdu presque totalement leur texture par l'envahissement des cellules embryonnaires. Du reste le tissu conjonctif lui-même prolifère à tel point que souvent il détruit les éléments qu'il entoure (Lannelongue).

En somme, il y a désagrégation et destruction dans la

(1) Lannelongue, /oc. cit., p. 20.

couche interne; au contraire dans la zone externe il y a prolifération et organisation plus ou moins actives. Il ne rentre pas dans notre cadre de faire l'histoire des follicules tuberculeux. Signalons seulement leur présence comme caractéristique dans la paroi, car sur onze cas ils n'ont manqué que deux fois (Lannelongue).

Enfin, pour l'instant, on donne une grande valeur diagnostique à un autre élément microscopique, le bacille tuberculeux, que l'on trouve à peu près constamment dans les abcès dits tuberculeux.

Dans l'étude que nous venons de faire de l'abcès ossifluent nous l'avons supposé formé : voici, d'après Lannelongue (1), comment il se développe, leplus souvent du moins. C'est dans l'intérieur de l'os que naissent les premières fongosités tuberculeuses, puis elles déterminent l'agrandissement des canaux de Havers, ou de véritables pertes de substance à la surface de l'os; alors ces bourgeons perforent le périoste et gagnent les parties molles périphériques. A cette période il n'y a pas encore d'abcès, aussi la fluctuation n'est pas apparente, c'est de la pseudo-fluclualion. Au sein de ces fongosités externes à l'os se forme du pus, contenu dans une cavité tapissée de la membrane décrite plus haut. Ajoutons toutefois, comme le fait remarquer Lannelongue, que, dans certains cas, la première collection est intra-osseuse ou sous-périostée. et ce n'est que consécutivement que le pus s'épanche à travers le périoste dans les tissus mous, où il s'entoure de la membrane caractéristique.

Comme appendice à l'étude des abcès d'origine articulaire signalons ceux que Gerdy (2) a décrits sous le nom à' abcès tir* convoisins.

Us ont pour caractéristique de ne pas communiquer avec le foyer du mal. « Plus la maladie de l'os est grave, dit Gerdy, plus ces abcès sont nombreux et étendus. 11 n'est pas rare, dans le cours de quelques mois, de voir ainsi un grand nombre de ces abcès s'ouvrir et se cicatriser ensuite. »

(1) Lannelongue, loc. cit., p. 120.

(2) Gerdy, Archiv. méd., 1840, t. IX, p. 10.

Gerdy donne un dernier caractère : leur situation profonde. Elle peut l'être au début, mais si l'on en juge par nos observations (Voy. obs. XXXIV, XXXV, et XXXVI), ils deviennent plus tard tout à fait superficiels. En tout cas ils sont toujours séparés de l'os par une couche plus ou moins épaisse de tissus sains et altérés (Gerdy).

Cette variété d'abcès est peut-être moins fréquente qu'on ne serait tenté de le croire, et, dans un certain nombre de cas, le trajet mettant la collection purulente en communication avec le foyer osseux a sans doute échappé aux investigations par sa petitesse, comme le prouve ce fait de Lannelongue (1) où il s'agit d'un os superficiel, le tibia.

Obs. XXXVIII. — Fillette ayant un abcès de la partie moyenne du tibia gaucbe. Après avoir largement incisé la poche, on constate l'intégrité du périoste sous-jacent, mais en regardant de plus près, en cherchant avec soin sous les plis des fongosités, on finit par découvrir un orifice gros comme une lentille par lequel sortaient ces fongosités. A cet orifice faisait suite un trajet pénétrant à 3 millimètres de profondeur dans l'épaisseur du tissu compact. Il est de toute évidence que ce trajet aurait échappé à un examen superficiel et qu'on en aurait fait volontiers un abcès circonvoisin.

Nous avons, à dessein, fait cette longue étude anatomopathologique à l'occasion des deux variétés les plus communes des abcès froids symptomatiques d'une coxalgie; mais il est des variétés plus rares qu'il nous faut mentionner.

l°Lepus fuseen bas et passe par le trou sous-pubien, comme le montrent ces deux observations de Velpeau (2) :

Obs. XXXIX. — « En 1832, dit-il, j'ai vu sur un individu un foyer ayant son point de départ sous les aponévroses, derrière la cavité cotyloïde, dans la fosse iliaque, et qui passait à la fois par le canal inguinal, le canal crural et le trou sous-pubien, qui glissait ensuite entre les muscles adducteur et pectiné, pour contourner la gorge du fémur et venir faire saillie au tiers supérieur externe de la cuisse. »

(1) Lannelongue, loc. cit., p. 18.

(2) Velpeau, Clin., t. III, p. 225.

Obs. XL. — « Chez un autre le pus provenant de la cavité cotyloïde et ayant fait le même contour était remonté jusqu'au bord postérieur du muscle tenseur du fascia iliaca. »

2° Le pus parti d'un premier foyer formé au petit trochanter pénètre et monte dans la gaîne du psoas, dissocie ses fibres, les réduit en un détritus noirâtre et forme une collection dans la fosse iliaque interne. Cette marche ascendante s'expliquerait, d'après Hancock (cité par Mathieu et Strauss), parla position que prennent les malades dans l'évolution de la coxalgie. Cette hypothèse nous paraît au moins hasardée. Quoi qu'il en soit, il existe alors un abcès en bissac dont la poche supérieure peut être méconnue.

3° Le pus peut perforer l'acétabulum ou la fosse iliaque externe et former, comme ci-dessus du reste, des abcès intrapelviens que nous étudierons plus tard. Bornons-nous à dire que la perforation osseuse est d'aspect et de dimensions très variables. Les bords sont toujours érodés, déchiquetés, atteints d'ostéite, de nécrose ou de carie sans caractères spéciaux du reste.

4° Enfin dans des cas exceptionnels on a vu de véritables abcès « de voisinage » (par rapport à l'article) formés en dedans de la face interne de l'acétabulum, par ostéite de celuici évidemment. Nous en reparlerons aux abcès intra-pelviens.

En résumé, au cours d'une coxalgie on peut observer deux variétés d'abcès, des abcès externes, communiquant ou non avec l'article, et des abcès internes présentant la même subdivision.

Le diagnostic de ces abcès, on le conçoit aisément, varie précisément suivant ces différentes espèces. Renvoyons à l'étude des abcès intra-pelviens ceux qui se rapportent à cette catégorie.

Parmi les extra-pelviens il faut considérer chaque groupe topographique séparément.

A. Abcès de la région trochantérienne. — On peut les confondre :

1° Avec les hygromas chroniques suppurés des bourses

trochantériennes; mais alors il n'existe que des troubles insignifiants du côté de l'article, ou même celui-ci est absolument indemne, il n'y a pas de douleurs dans le genou : la voussure est apparue dès le début du « syndrome coxalgie » .

Quant aux hygromas non suppurés, le diagnostic est enfantin, eu égard à l'absence de troubles du côté de la jointure.

2° Il n'en est pas de même de l'ostéite du grand Irochanter. Voici un cas qui prouve combien l'erreur est difficile à éviter. 11 est tiré du Traité de pathologie de Nélaton (t. II, p. 89, lrû édition).

Obs. XLI. — Un jeune homme de quinze ans est admis dans le service de Gerdy, portant à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche une tumeur qui offrait tous les caractères d'un abcès froid sans le moindre symptôme de coxalgie : mouvements de la hanche très libres, pas de claudication.' On diagnostique un abcès froid idiopathique : ouverture avec la potasse caustique, mort le huitième jour. A l'autopsie on trouve une dénudation du fond de la cavité cotyloïde et de plusieurs points de la tête fémorale.

Ici c'est la facilité avec laquelle s'exécutaient les mouvements de la hanche qui a été la cause de l'erreur. A la vérité, celle-ci se commet plutôt quand ils s'exécutent mal. Dans la trochantérite suppurée, la raideur disparaît par l'administration du chloroforme; la gonalgie manque le plus souvent; la pression sur le pied, les coups sur le genou fléchi n'éveillent aucune souffrance dans la hanche ; le bassin est rarement dévié, etc.

3° L'ostéosarcome de l'extrémité supérieure du fémur a contre lui les mêmes signes négatifs (indolence de la hanche, etc.); sa marche est plus rapide et une ponction exploratrice n'amène rien.

4° Les abcès par congestion se reconnaissent aisément à leur réductibilité, au point douloureux éloigné, à la déformation osseuse.

B. Abcès dans la fosse iliaque externe. — 11 n'y a, pouvant lui être comparé, que l'abcès ostéopathique, reconnaissable à son point de départ (douleur à la pression) et qui est près-

que toujours sur la crête iliaque; intégrité de l'article, etc.

C. Abcès dans le triangle de Scarpa on situé en dehors de lui. — Tous les abcès de l'aine ont un air de famille ; ils s'accompagnent tous de gêne dans les fonctions de l'articulation coxo-fémorale, mais cette gêne est beaucoup moindre que dans la coxalgie. Éliminons du reste en bloc tous les abcès aigus par leur marche rapide et leurs caractères phlegmoneux. Toutefois certains abcès articulaires présentent, au moment de s'ouvrir, des symptômes d'acuité. Les commémoratifs élucident alors la question.

Ceux qui sont réellement froids sont reconnaissables :

1° L'adénite, à sa circonscription, à sa superficialité ;

2° L'abcès par congestion, à sa réductibilité : rappelons la possibilité de l'abcès par congestion d'origine coxale ;

3° L'ostéite suppurée de la partie supérieure du fémur, aux signes que nous avons donnés en parlant des pseudocoxalgies (voy. le diagnostic des arthrites aiguës suppurées).

D. Abcès de la région fessière. — Les affections qui les simulent sont rares. Aucune d'elles ne s'accompagne d'une gêne notable des mouvements articulaires. Bornons- nous à les signaler : abcès symptomatiques d'une lésion de la fosse iliaque externe ou de la colonne vertébrale, tumeur sarcomateuse de la fesse, abcès symptomatique d'une sacrocoxalgie, enfin ostéite suppurée du tiers supérieur du fémur. Ces deux dernières affections ont quelquefois donné lieu à des erreurs. Il est bon d'y songer.

Nous venons de faire en détail le diagnostic de l'abcès d'origine articulaire à sa période d'étal, à son début; quand il est profondément situé, la diagnose est infiniment plus difficile. C'est alors aux phénomènes généraux, accès de lièvre le soir, frissons répétés, sueurs, etc., qu'il faut avoir recours.

Enfin à la dernière période, celle de la migration, la recherche du point de départ est généralement facile. Nous en reparlerons du reste (Voy. Abcès intr à-pelviens).

Un dernier mot qui a bien son importance. En présence d'un abcès chez un coxalgique, peut-on reconnaître s'il ne

communique pas avec l'article, s'il est, en un mot , circonvoisin ? A moins d'exploration directe, et encore, car l'orifice de communication peut être bien minime, c'est chose difficile. Cependant la bénignité des symptômes d'une part, et l'absence de communication apparente, malgré de minutieuses investigations, d'autre part, permettent d'opiner dans ce sens. Nous avons dit à quels caractères on reconnaissait les abcès résineux de Paget, inutile d'y revenir.

Le pronostic des abcès d'origine articulaire demande, comme le diagnostic, des considérations multiples. Il se base non pas tant sur les désordres locaux que sur la désorganisation générale de l'économie.

Toutes choses égales d'ailleurs, les abcès les plus graves sont ceux qui ont fusé dans le bassin, et encore parmi eux ceux qui se sont ouverts dans un viscère, comme nous le verrons. Quant aux autres, par degré, énumérons-les : les vastes abcès multiples, à diverticules impossibles à laver complètement, les abcès uniques mais avec lésions osseuses profondes en dernier lieu, sontles abcès circonvoisins etrésineux. 11 faut leur accorder une véritable bénignité, relative toutefois. Et en effet, l'apparition du pus au cours d'une coxalgie est chose sérieuse, surtout quand la collection est vaste et l'état général mauvais. La mort survient fréquemment alors par septicémie chronique, au milieu d'une profonde cachexie. Cependant dans la majorité des cas l'abcès guérit; mais, après un premier abcès, d'autres peuvent apparaître même au bout de longues années.

Les distinctions établies pour présenter d'une façon vraiment clinique le diagnostic et le pronostic des abcès froids qui nous occupent subsistent encore pour le traitement. Toutefois la médication générale antiscrofuleuse et reconstituante, l'immobilisation de la jointure, sont les adjuvants nécessaires de tout traitement chirurgical. Sur ce point tout le monde est d'accord; il n'en est pas de même pour l'intervention. Tour à tour prônée, puis rejetée, utilisée au début, puis ajournée à la période ultime, c'est-à-dire quand la peau amincie menace de se rompre, l'ouverture des abcès de la

coxalgie est généralement pratiquée de nos jours, et cela vers la période moyenne de leur évolution.

Les causes de ces fluctuations étaient ces accidents, parfois foudroyants, qui emportaient les malades après l'intervention : la septicémie aiguë la plupart du temps, d'autres fois la granulie. La méthode antiseptique a considérablement réduit le nombre des cas malheureux dus à la septicémie.

C'est à la suite de ces désastres chirurgicaux expliqués par le contact de l'air, que les anciens, Boyer (1) notamment, ont préconisé les ponctions sous-cutanées répétées, faites soit avec un bistouri, soit avec un trocart. A la ponction purement évacuatrice on substitua la ponction suivie d'injection iodée. Boinet (2), dans son Traité diodothérapie, cite ce cas du Dr Thierry :

Obs. XLII. — Enfant de trois mois présentant tous les signes d'une luxation spontanée du fémur droit et, de plus, une tumeurfluctuante de la région trochantérienne. Une seule ponction avec injection iodée, laissée deux minutes en place, guérit le malade en quinze jours, et de l'abcès et de la luxation (?).

Ce lait pèche un peu contre la vraisemblance en tant que guérison de la luxation, mais la disparition de l'abcès n'en reste pas moins acquise.

En somme, et c'est là où nous voulions en venir, dans les abcès de petit volume chez des jeunes gens de quinze à vingtcinq ans, surtout dans les abcès circonvoisins et résidueux, on peut essayer ce moyen. Il sera toujours temps de recourir à un moyen plus radical, l'incision et le grattage, en cas d'insuccès. Dans les abcès plus vastes, quoique Nélaton (3) ait réussi avec le même traitement (abcès de 2 litres), il vaut mieux, ou passer un gros drain avec le trocart, ou inciser l'abcès au thermo-cautère, à la partie déclive, gratter avec soin la surface interne de la poche, faire une contre-ouverture en haut, passer un gros drain, et après un lavage à l'eau phéuiquée

(1) Nélaton, Thèse de concours, 1884.

(2) Boinet, Traité d'iodothérapie, p. 741.

(3) Nélaton, loc. cit.,$. 239.

forte, tenter le recollement de la poche par la compression méthodique à l'aide d'épongés fixées par un spica. Quelle que soit d'ailleurs la méthode employée, il faut immobiliser la hanche (appareil plâtré, silicaté, ou gouttière de Bonnet). Enfin dans les cas extrêmes, où les abcès sont multiples et les lésions articulaires énormes, la résection pent être la dernière chance de salut.

B. Sacro-coxalgie chronique suppurée.

C'est une affection qui n'est bien connue que depuis la monographie de Delens (De la sacro-coxalgie, Paris, 1872); toutefois avec Chauvel (1) qui, dans un article du Dictionnaire encyclopédique , résume bien les connaissances actuelles sur la question, nous signalerons les travaux de Larrey (Clinique chirurgicale, t. III), deLaugier (Dictionnaire entrente volumes, article Bassin), de Hahn (Ueber die sacro-coxalgie, in Allgemeine medicinische central Zeitung, 1883), de Nélaton, Erichsen, Gurlt, Velpeau, Broca, Duplay ( Traité de Pathologie).

Elle survient de dix à trente-cinqans, chez la femme surtout, 16: 11 (Delens). Signalons l'équitation (Hatute), la blennorrhagie, et surtout la puerpéralité. Au point de vue des lésions anatomiques, nous n'avons pas à parler de celles de l'articulation elle-même; là, comme dans toute tumeur blanche, on trouve des fongosités, delà carie, des séquestres, une mobilité telle que l'os coxal chevauche sur le sacrum; d'autres fois, au contraire, des jetées osseuses auront amené une ankylose. Le pus, d'abord sécrété dans l'article ou dans son voisinage, donne naissance à un ou plusieurs abcès. D'après Duplay, quand l'abcès est externe, il est en bouton de chemise, un de ses foyers est sous-cutané, l'autre sous-musculaire, le diaphragme est formé par les fibres éraillées du grand fessier, au niveau de ses attaches à la partie postérieure de la crête iliaque.

Le pus se collecte, d'ailleurs , plus volontiers en dedans,

(1) Ghauvel, Dict. cncycl. des se. méd., 3e série, t. VI, p. 89.

par suite de la moindre résistance du ligament de ce côté. C'est alors un abcès de la fosse iliaque passible de tous ses méfaits' (ouverture dans le rectum, descente à l'aine, passage par la grande échancrure sciatique, etc.), comme nous le verrons en étudiant ces abcès. Enfin on peut voir les deux variétés d'abcès réunis, mais le pus ne passe pas de l'un à l'autre à travers l'article, qui est trop serré pour le permettre (Tillaux) (1). La marche de ces abcès est variable. Ce sont surtout ceux de la face externe qui tendent à fuser. D'abord profonds, longtemps bridés par les plans aponévrotiques puissants qui constituent l'aponévrose lombaire, ils la perforent à la longue et deviennent sous-cutanés, ou bien ils fusent du côté de la face et, après avoir perforé le grand fessier, apparaissent sous la peau, mais, caractère important, n'envahissent pas la région trochantérienne proprement dite; d'autres fois ils remontent dans la région lombaire. Les abcès intra-pelviens seront étudiés plus tard, comme nous l'avons dit.

La période prodromique des abcès dans la coxalgie est généralement assez nette: Après une phase de douleur sourde, mal limitée, on voit celle-ci se localiser au niveau de l'articulation sacro-iliaque et notamment sur l'épine iliaque postéro-supérieure ; elle est exagérée par la pression sur ce point, sur l'épine iliaque antéro-supérieure, par un coup sec avec le bord cubital de la main, par exemple, sur la crête iliaque, ou sur la plante du pied, en un mot, sur tout ce qui tend à mobiliser l'os coxal. Cette douleur présente parfois des irradiations vers l'aine, la cuisse, le trajet du sciatique, quelquefois même dans le genou (Chauvel). Concomitamment existe de la claudication, et par la douleur et par l'altitude vicieuse du membre, qui est habituellement en adduction avec une modification parallèle dans l'attitude du bassin. Il en résulte des changements de longueur apparents. Au lit, les malades reposent sur le dos ou le côté sain. Ils gardent l'immobilité, mais peuvent cependant quelquefois (Gosselin)

(1) Tillaux, Anat. topog., 2e édit., p. 726.

parvenir à détacher le talon du lit et à fléchir la cuisse sur l'abdomen.

A une phase plus avancée, tout mouvement devient impossible, il survient des accès de fièvre vespéraux avec petits frissons répétés et sueurs : ce sont les indices de la suppuration. Le pus se collecte en dedans ou en dehors.

Si c'est en dedans, on a l'ensemble symptomatique de l'abcès de la fosse iliaque : tumeur profonde, mal limitée, phénomènes de contracture du psoas-iliaque, irradialions douloureuses dans l'aine, la cuisse et les organes génitaux, etc.

Si c'est à l'extérieur, il se forme au niveau de la symphyse une tumeur un peu allongée obliquement vers le coccyx, d'une fluctuation des plus obscures au début, plus nette au fur et à mesure qu'elle augmente de volume. Elle peut en effet acquérir des proportions considérables : la fesse a dans ce cas un aspect grotesque , par suite de cette saillie postérieure.

La marche de ces abcès n'a rien de spécial, pas plus que leur ouverture. Si l'on n'intervient pas, ils s'ouvrent et deviennent fistuleux. La mort est la terminaison habituelle de cette affection : elle survient au milieu du marasme et de l'hecticité. Dans des cas plus heureux la guérison a lieu par ankylose, ou même avec une restauration relative de la jointure quand on traite à temps l'abcès. Du reste, surtout au point de vue du pronostic, il y a lieu de signaler les variétés étiologiques suivantes de sacro-coxalgie, division émise par Delens : la variété scrofuleuse est la plus grave ; après elle vient la puerpérale, enfin la rhumatismale et la blennorrhagique : ces deux dernières variétés ne suppurent habituellement pas; toutefois Tillaux et Siredey ont publié chacun un cas de sacro- coxalgie blennorrhagique suppurée.

Le diagnostic de l'affection qui nous occupe, obscur au début, devient aisé assez rapidement, et les longs prodromes de la période de suppuration permettront habituellement d'établir l'origine de celle-ci. Néanmoins Duplay a publié

une observation où la présence d'un abcès fut constatée par hasard, sans aucune souffrance antérieure.

Obs. XLIiï. — Il s'agit, dans ce cas, d'un homme de quarantequatre ans qui, un an avant, avait eu un peu de malaise général, et, il y a deux mois, avait aperçu presque par hasard une grosseur à la partie externe de l'aine. Cette grosseur n'était autre qu'un abcès par congestion symptomatique d'une sacro-coxalgie et qui avait un autre prolongement ouvert dans le rectum.

Le diagnostic différentiel doit se faire là surtout d'une façon méthodique. La fièvre, symptôme inséparable d'une phlegmasie, et l'absence de tuméfaction éliminent :

1° Toutes les affections douloureuses des nerfs (sciatique, branche du plexus lombaire passant dans la fosse iliaque). Ces névralgies peuvent, il est vrai, coexister : on a dans ce cas les signes de l'affection coxale, notamment d'un abcès au voisinage du sciatique;

2° La coxalgie hystérique. Une sacro- coxalgie a pu en imposer en effet quelquefois pour une coxalgie hystérique, témoin le cas observé par Verneuil et relaté par Chauvel (1) ;

3" La longue durée fait rejeter le lumbago;

4° Restent les abcès symptomatiques d'une lésion de la hanche, de l'os coxal, du sacrum, de la colonne lombaire ou enfin de la fosse iliaque.

Il y a en effet lieu de considérer deux cas : abcès externe, abcès interne.

Premier cas : Abcès externe. — Toutes les suppurations des parties du squelette voisines de la symphyse sacroiliaque à son niveau. La diagnose est donc parfois difficile. Toutefois on reconnaît :

a. L'abcès par congestion de la région lombaire à la déformation de son point de départ, ou, si elle manque, à la douleur fixe avec raideur lombaire, à sa réductibilité.

b. L'abcès du sacrum, au siège différent de la douleur ini-

(1) Chauvel, Dict. encycl. des se. méd., 3e série, t. VI.

ABCES D'ORIGINE ARTICULAIRE. 81

liale. Du reste, l'ostéite sacrée a pour compagne presque obligée la sacro-coxalgie.

c. Mêmes remarques pour l'ostéite de la partie adjacente de l'os coxal.

d. L'abcès de la fosse iliaque externe a pour lui l'iudolence, les signes d'intégrité de la symphyse, enfin un siège plus antérieur.

e. La coxalgie suppurée est, en définitive, l'affection le plus souvent confondue avec la sacro- coxalgie. L'une et l'autre ont en effet comme symptômes communs : les attij tudes vicieuses du membre inférieur, la douleur dans les mouvements, la claudication, la déformation de la fesse, etc. ; mais dans la sacro-coxalgie, si le bassin est bien fixé, on peut mouvoir la cuisse sans trop de douleur : le chloroforme d'ailleurs aide à résoudre la question :

Les abcès sont situés au niveau de la symphyse ou un peu en avant, mais toujours plus en arrière sur la fesse que ceux de la coxalgie, et habituellement plus haut. Enfin les fistules, quand elles existent, ne se dirigent nullement vers la hanche.

Comme dernier caractère, signalons l'époque plus tardive d'apparition de la sacro-coxalgie (trente ans, en moyenne).

Deuxième cas : Abcès en dedans. — C'est au diagnostic des abcès de la fosse iliaque que nous traiterons ce point.

Le traitement de le sacro-coxalgie ne diffère pas sensiblement de celui de la coxalgie : nous y renvoyons le lecteur.