CHAPITRE XII

A. — Cuir chevelu.

Obs. CMXCVII. — Epithélioma récidivé du cuir chevelu. Ablation au thermo-cautère. Cautérisation des os. Guérison. — Degarne, cinquantedeux ans, blanchisseuse, entre le 29 juin 1881, salle Sainte-Marthe, n° 43. A l'âge de onze ans, cette malade a reçu un coup sur le sommet de la tête. Peu à peu et sans qu'elle puisse en préciser le début, il s'est formé une tumeur qui a atteint le volume d'une noix. Il y a deux ans, la tumeur s'est ulcérée. — Pansements et onguents.

A janvier 1880. — Ablation par la ligature élastique. La plaie qui résulta de cette ablation ne se cicatrisa jamais, il y eut récidive dans la plaie et la malade éprouva de vives douleurs névralgiformes.

Etat actuel. — Sur le sommet de la tête est un épithélioma ulcéré occupant la surface d'une pièce de 5 francs.

2 juillet. — La tête étant raste, l'ablation de la tumeur est faite au thermo-cautère. Toute la surface osseuse correspondante à la tumeur est brûlée au thermo-cautère de façon à être nécrosée dans ses couches superficielles. — On panse à plat.

La malade ne cessa pas d'aller bien jusqu'à la fin du mois, les bords de la plaie bourgeonnaient, mais la surface osseuse centrale restait noire, nécrosée. Un érysipèle bénin apparut, et lorsqu'il fut passé, la plaie reprit un très bel aspect.

23 septembre . — Une rondelle osseuse grande comme une pièce de 5 francs, constituée par la table externe des os du crâne, se décolle, et est enlevée. Au-dessous, surface bourgeonnante.

En décembre la cicatrisation est complète.

Obs. CMXGVIII. — Epithélioma du cuir chevelu de la région mastoïdienne gauche. Ablation au thermo-cautère. Guérison. — Kesler (Margue -

rite), cinquante-huit ans, entre le 4 juillet 1881, salle Sainte-Marthe, n° 55. Il y a quinze ans, la malade aurait été opérée d'une tumeur, du volume du poing, siégeant dans la même région.

Son affection actuelle a débuté il y a un an par une petite tumeur, qui s'est bientôt ulcérée. Peu à peu la tumeur s'accrut et forma une masse du volume de la moitié du poing, arrondie, ulcérée, à bords bourgeonnants, reposant sur un pédicule très large et ayant la forme d'un champignon. Peu de douleurs, quelques picotements et chatouillements. Pas d'antécédents précis.

9 juillet. — On enlève la tumeur au thermo-cautère : la surface osseuse est cautérisée. La plaie ainsi faite mesure 7 centimètres transversalement sur 9 dans le sens vertical. — Pansement à plat.

25 août. — La surface osseuse est entièrement recouverte de bourgeons charnus et la plaie réduite à 3 centimètres de diamètre. Exeat.

23 septembre. — La plaie est entièrement cicatrisée.

B. — Face.

L'observation MXVIII est intéressante en ce qu'elle montre que certains naevi pigmentaires peuvent pendant des années conserver une apparence de bénignité et devenir le point de départ de tumeurs malignes en leur imprimant un cachet mélanique. Nous avons vu plusieurs tumeurs semblables se former dans cette région et se propager par les lymphatiques aux ganglions parotidiens. Dans un cas que nous avons fait figurer dans la deuxième édition de Nélaton et dont l'observation a été publiée par Lancereaux dans son Traité danutomie pathologique, les lymphatiques partant de la région malaire étaient tellement remplis de mélanose qu'on reconnaissait aisément leur trajet jusqu'aux ganglions parotidiens, qui étaient reconnaissables à travers la peau, à leur teinte noirâtre. En dégénérant ces naevi prennent tantôt la forme épithéliale, tantôt la forme embryoplastique. Il en fut de même d'un certain nombre de molluscums que nous avons observés dans d'autres régions, au dos par exemple.

Nous avons enlevé un assez grand nombre de tumeurs de la région parotidienne (obs. de MXXI à MXXXV inclusivement). Chez toutes nous avons employé la méthode du morcellement, après mise à nu delà tumeur par une incision verticale.

Dans l'observation MXXXV, nous observons un fait assez rare, la coexistence de deux tumeurs de nature différente dans des régions voisines. Il portait en effet dans la région sous-maxillaire un lipome diffus dont le début remontait à vingt ans, et dans la région auriculo-parolidienue, du même côté, un sarcome qui s'était développé seulement depuis trois mois. Cette seconde production, par sa marche rapide et par la douleur qu'elle provoquait, éveilla les craintes du malade et l'amena à l'hôpital. Ces caractères évidemment malins nous conduisirent à en pratiquer l'ablation, et nous reconnûmes au cours de l'opération que le mal s'étendait du côté du pavillon de l'oreille et du conduit auditif, dans l'épaisseur de la parotide et jusqu'aux parois latérales du pharynx. Nous dûmes sacrifier la plus grande portion du conduit auditif qui, suivant toute probabilité, avait été le point de départ de la tumeur. La tumeur n'avait en effet fait saillie à l'extérieur que depuis trois mois, mais le malade éprouvait des douleurs sourdes dans l'oreille depuis deux ans. Cetle opération nous força à sectionner les branches du facial et des branches artérielles d'un certain volume. Nous le fîmes assez largement pour nous mettre à l'abri d'une récidive. Quant au lipome sous-maxillaire il fut enlevé accessoirement.

Obs. CMXC1X. — Kyste fœtal du cuir chevelu. Ablation. — Gatebois (Julie), trois mois, est présentée à notre clinique du 29 juillet 1882. Enfant bien conformée. Pas d'hérédité. Bonne santé habituelle. A la naissance elle portait au sommet de la région occipitale une tumeur superficielle du volume d'un pois, dure, indolente, mobile avec la peau ; progrès rapides.

État actuel. — La région occipitale, dans le point qui répond à la. suturelambdoïde, est déforméeparune tumeur du volume d'unenoix, ovoïde, à grand axe antéro-postérieur, bien limitée, a surface lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La peau ne présente ni changement de coloration, ni œdème, ni vascularisation anormale; elle est intimement unie à la tumeur qui paraît développée à ses dépens et est mobile avec elle à la surface de l'épicrâne.

Au toucher les limites sont faciles à déterminer comme dans les tumeurs enkystées; la production morbide offre la consistance ferme, rénitente des kystes modérément distendus, elle est irréductible sans

mouvements d'expansion ni battements. Elle n'offre aucun prolongement intra-crânien. Indolence, pas de troubles fonctionnels.

29 juillet. — Chloroforme. Incision cruciale à la surface de la tumeur à l'aide du bistouri, dissection des petits lambeaux, énucléation facile. Suture à l'aide de huit fds métalliques. Pansement à l'eau oxygénée.

A la coupe. — Il s'agit d'un kyste fœtal dont les parois épaisses, fibreuses, sont enduites d'une épaisse couche de graisse blanchâtre, et qui contient environ 30 grammes d'un liquide semi-transparent, incolore. Il n'existe pas de poils, ni de dents.

L'enfant est reportée chez elle, où elle sera traitée par son médecin.

Obs. M. — Papillomes généralisés de la peau. Dégénérescence épithéliomateuse de lune de ces productions occupant le cuir chevelu. Ablution des tumeurs de la tête par le grattage. — Almire (Henry), trente-six ans, clerc d'huissier, entre le 7 juillet 1882, n° 1, salle Saint-Augustin. Pas d'hérédité. Alcoolique. Depuis cinq ans sa constitution s'est altérée. Douleurs thoraciques, toux fréquente, amaigrissement, perte des forces. Tuberculose pulmonaire au début.

En janvier 1882 il vit se développer sur différents points du cuir chevelu des productions isolées, du volume d'un grain de chènevis, qui évoluèrent assez rapidement. L'une d'elles, plus volumineuse, fut attaquée par les caustiques, mais au lieu de disparaître elle s'accrut plus rapidement que les autres; en môme temps des productions analogues apparurent sur le tronc, les organes génitaux externes et les membres inférieurs.

État actuel. — Le cuir chevelu est hérissé de tumeurs dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'un œuf de poule, disséminées sans ordre et séparées par des intervalles de peau saine de 3 à 4 centimètres d'étendue. Ces productions offrent l'aspect de végétations pédiculées, renflées à leur extrémité libre ou étalées en forme de champignons. Les surfaces sont bourgeonnantes, framboisées, composées de saillies papilliformes hypertrophiées, les unes dénudées, les autres recouvertes d'épithélium et séparées par des sillons assez réguliers. La coloration est en général rosée. Au sommet de la région occipitale existe une tumeur du volume d'un œuf de poule, ayant la même structure que les autres productions, mais arrivée à un degré de développement plus avancé. La surface est ulcérée, anfractueuse et laisse continuellemcntécoulerunichor félide. Ces diverses tumeurs sont mobiles avec la peau à la surface des os du crâne. On retrouve des productions analogues sur la face, sur la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen, notamment au creux épigastrique, où l'une d'elles a atteint le volume d'une châtaigne et est entourée d'un groupe de quinze à vingt végétations papillaires moins avancées. Le pubis, la verge, le scrotum, en sont littéralement farcis.

Les cuisses, les jambes et les pieds présentent de même quelques productions isolées, avec ce caractère particulier qu'elles sont ombiliquées comme des pustules varioliques, et offrent au centre un point noirâtre. Sur la face dorsale du tronc ,'et sur les fesses elles sont très disséminées. Cette singulière affection paraît porter sur les éléments sébacés de la peau et ne semble pas dépasser l'épaisseur de l'enveloppe tégumentaire.

29 juillet. — Chloroforme. Les productions du cuir chevelu étant les plus gênantes et les plus apparentes, l'une d'elles surtout offrant les caractères d'un épilhélioma, nous n'hésitons pas à les enlever par le grattage. Cette opération donne lieu à un écoulement sanguin en nappe facilement arrêté par la compression. — Pansement avec l'eau oxygénée.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. Au bout de huit jours la cicatrisation est assez avancée pour que le malade demande à quitter l'hôpital.

Obs. MI. — Petit fibrome de la région frontale. Extirpation. Guérison. — Oz. (Jeanne), vingt ans, domestique, entre en juin 1881. Cette malade a remarqué, il y a huit mois, sur le milieu de son front une tumeur du volume d'un petit pois, qui s'est accrue peu à peu.

État actuel. — Tumeur médiane, à égale distance du cuir chevelu et de la racine du nez ; du volume d'une très petite noisette de forme irrégulière, adhérente à la peau. De la masse principale part un prolongement qui se dirige en bas et à gauche. Si on cherche les connexions profondes de la tumeur, on voit qu'elle est immobile et adhérente au périoste et à l'os.

12 juin. — Incision oblique de 3' centimètres. Ablation large. La tumeur était adhérente au périoste, qui fut enlevé dans toute l'étendue nécessaire, c'est-à-dire environ un peu plus d'un centimètre carré. On voit que l'os frontal est ramolli et comme fongueux à sa surface dans l'étendue d'un petit cercle de 3 à 4 millimètres de diamètre. Cette partie est enlevée d'un coup de rugine. Sutures au fil d'argent. Pansement Lister.

14. — La cavité traumatique est distendue par des liquides et commence à suppurer. On enlève les sutures.

Les jours suivants il se fit un décollement des couches sous-cutanées jusque vers la racine du nez. Grâce à une compression méthodiquement exercée, le décollement ne s'étendit pas, mais la cicatrisation fut assez longue à obtenir. Elle ne fut complète que le 5 juillet. Il resta une cicatrice enfoncée adhérente à l'os, mais peu étendue et non disgracieuse.

Obs. MIL — Kyste sébacé de la région temporo-maxillaire. Ablation. — Boucher (Charles), quarante ans, menuisier en cadres, entre le 9 février 1881, salle Sainte-Marthe, n° 23 bis. Il y a onze ans il est venu

au niveau du condyle de la mâchoire du côté droit une petite grosseur qui s'est accrue peu à peu depuis un an; indolente du reste. Quatre jours avant son entrée, le malade s'est brûlé la peau qui recouvre la tumeur, dans l'espoir de la faire partir, aussi est-elle enflammée, mais avant elle était saine. La tumeur adhère à la peau, elle aie volume d'une demi-noix.

13 février. — Ablation. Sutures. Drain. — Le kyste, ouvert, contient de la matière sébacée.

L'inflammation de la peau a empêché la réunion par première intention : les sutures ont été enlevées le troisième jour.