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avoir des conséquences fatales; 4° la communication du tissu cellulaire du cou avec celui du médiastin fournit des indications qu'il faut observer avec la plus grande exactitude non seulement pendant l'opération et au moment du pansement, mais jusqu'à la cicatrisation complète. Tout décollement devient un cloaque dans lequel s'accumule le pus et d'où il peut passer dans les médiastins; 5° l'anesthésie doit être conduite et surveillée avec plus de prudence que jamais dans les cas où l'on opère au voisinage de la trachée et du larynx. Nous avons en effet remarqué que, chez ces malades, il se fait une hypersécrétion de mucosités qui tendent à obstruer les voies aériennes et à déterminer l'asphyxie, si l'on n'a la précaution de débarrasser de temps à autre le larynx à l'aide d'une éponge montée sur de longues pinces. Cette hypersécrétion est due, à notre avis, aux tiraillements inévitables que subissent les nerfs qui distribuent leurs filets à la muqueuse des voies aériennes ; 6° la réunion des lèvres de la plaie doit aussi être faite par un mode spécial, après avoir placé convenablement un drain qui soit à la portée des lèvres. Il importe de faire des sutures profondes et des sutures superficielles, les premières destinées à comprimer et à maintenir au contact les surfaces saignantes, les secondes à opérer la réunion proprement dite; 7° on doit en outre, au moment du pansement, exercer, dans le même but, une compression méthodique, qui, déplus, obvie aux inconvénients d'une décompression trop brusque par l'ablation de la tumeur.

La position du malade, après l'opération, est une des conditions les plus importantes du succès. Elle doit être telle que toute fusée des liquides vers la poitrine soit naturellement impossible. Pour cela il faut disposer le lit en plan incliné des pieds vers la tête. La répulsion du malade pour cette position doit être vaincue, en lui en faisant comprendre l'importance : du reste les opérés s'y habituent vite.

Dans l'observation MLXVIII, les troubles physiques et fonctionnels étaient assez nets pour que le diagnostic de kyste du corps thyroïde ne présentât pas de difficultés. La marche de la tumeur, sa délimitation, à défaut d'adhérences et d'in-

fectioD ganglionnaire, écartaient l'idée de tumeur maligne. L'absence de troubles cardiaques et oculaires, l'état de vacuité de l'utérus démontraient qu'il ne s'agissait ni du goitre exophtbalmique, ni de l'hypertrophie qui se développe quelquefois dans l'état de grossesse. Pour la différenciation entre le kyste et une hypertrophie des éléments solides, nous étions surtout guidé parla fluctuation. D'ailleurs la ponction devait compléter le diagnostic et elle prouva que nous avions réellement affaire, comme nous l'avions prévu, à un kyste séro-sanguiu. Quant au traitement à suivre en présence de l'inefficacité des applications de teinture d'iode et du développement continu de la masse morbide, nous n'avions le choix qu'entre l'ablation et le drainage suivi d'injections iodées. L'ablation de la tumeur est un moyen radical que l'on n'emploie que dans les cas particulièrement graves où tous les autres moyens ont échoué et où la vie du malade est compromise soit du fait de l'asphyxie, soit du fait des autres phénomènes de compression. Nous l'avons pratiquée à plusieurs reprises avec succès et nous avons tracé à ce propos les précautions à prendre en pareil cas. — Le drainage suivi d'injection iodée est un excellent procédé qui nous a souvent procuré des succès inespérés. Nous l'avons même vu réussir dans les cas de tumeurs thyroïdiennes présentant quelques caractères de malignité. Sous l'influence de l'iode, il se forme un tissu fibreux rélractile qui amène l'affaissement de la tumeur. En pareille occurrence nous employons comme dans le cas actuel un trocart spécial, tel que celui de notre ami le Dr Fauvel. Il importe en effet de ne pas laisser ouvert la canule ou le tube introduit dans un organe aussi vasculaire que le corps thyroïde sous peine de voir se produire des hémorrhagies mortelles. Il faut laisser à demeure pendant quelques jours un tube fermé dont la présence détermine l'organisation d'un trajet et ne commencer les injections dans un tube ouvert qu'après l'organisation de ce trajet.

Nous avons eu à plusieurs reprises l'occasion de décrire le manuel opératoire de la trachéotomie suivant notre procédé. Toutefois nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer,

à propos de l'observation MLXX, de quel secours nous ont été nos pinces hémostatiques. Les vaisseaux étaient plus nombreux et plus volumineux qu'à l'état normal, si nous n'avions eu un moyen d'hémostase rapide il nous eût fallu prolonger considérablement les souffrances de la malade que l'étal avancé des lésions pulmonaires et laryngées nous empêchait d'anesthésier. Nous faisons les mêmes remarques à propos de notre canule à maudrin conducteur canaliculé. Grâce à cet instrument nous évitons une perte de temps notable, et le manuel opératoire se trouve aussi simplifié que possible. On reconnaît surtout l'utilité de cet instrument dans les cas où, par suite de l'invasion des produits tuberculeux ou cancéreux, les tissus sont à ce point désorganisés qu'ils sont devenus méconnaissables et où par conséquent on n'a plus, comme points de repère, les dispositions anatomiques. Dans les cas de ce genre Nélaton voulait que l'on fit pour le passage de la canule une perte de substance dans le cartilage cricoïde. Mais l'expérience a démontré, à notre ami Fauvel et à nous-même, que l'incision simple est préférable, la perte de substance entraînant ultérieurement un rétrécissement du larynx.

Obs. MXXXVI. — Kyste sébacé au niveau de l'angle de la mâchoire. Ablation. Guérison. — Bodot (Louis), vingt-sept ans, journalier, le 16 mars 1882 (externe). 11 y a quatre ans, au niveau de l'angle gauche de la mâchoire, au-dessous du maxillaire inférieur, petite grosseur indolore; accroissement lent.

Actuellement. — Cette grosseur est un peu plus volumineuse qu'une noix; molle, presque fluctuante, absolument indolore, elle adhère intimement à la peau, sans adhérer aux parties profondes; un peu allongée d'avant en arrière, elle est légèrement bilobée. La peau est un peu rouge à son niveau. Pas d'engorgement ganglionnaire. État général excellent. Opération; ablation de la poche kystique après l'avoir au préalable vidée de son contenu. — Sutures aux fils d'argent. Drain. Lister.

21 mars. — Ablation des fils. Réunion.

Obs. MXXXVII. — Adéno-phlegmon de la région maxillaire. — A. Prêt, vingt-trois ans, garçon boucher, entre le G février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 23. Excellente santé habituelle. Mauvaises dents ; fluxions dentaires; en a une depuis dix jours avec adéno-phlegmon.

Actuellement. -- La tuméfaction est assez volumineuse; gonflement, chaleur et rougeur, au-dessous du bord inférieur de la mâchoire, point fluctuant. Difficulté à ouvrir la bouche. L'état général est bon. — Incision et drainage. — Au bout de quelques jours les phénomènes inflammatoires ont entièrement disparu.

Obs. MXXXVIII. — Abcès chaud du cou. Ponction, drainage. Guérison. — Harchat (Alexandre), vingt-neuf ans, maçon, entre le 2o avril 1885, salle Saint-Augustin, n° 3. Père bien portant. Mère morte tuberculeuse. Scrofule dans l'enfance; en 1870, adénite suppurée du cou. Il y a trois mois, dans la région sous-maxillaire droite, il commença à sentir un ganglion douloureux qui roulait sous son doigt, puis ce ganglion s'enflamma, d'autres apparurent; fièvre; dyspnée quand le malade veut renverser son cou en avant.

Actuellement . — Rougeur du cou; la saillie du sterno-cléido-mastoïdien droit a disparu. On sent de l'empâtement et une fluctuation profonde mais très nette au devant du bord antérieur du sternocléido- mastoïdien.

20 avril. — ■ Ponction à la partie inférieure de la tumeur. 11 s'en écoule une grande quantité de pus. Drain. Pansement légèrement comprcssif.

28. — L'état général est très satisfaisant. Mais le pus s'écoulant mal, contre-ponction et drainage.

2 mai. — Le drain supérieur est retiré.

4. — 11 ne s'écoule plus que de la sérosité en quantité peu considérable par le drain inférieur. Celui-ci est donc retiré. Exeat.

Obs. MXXX1X. — Caria dentaire. Adénite consécutive. Ouverture de l'abcès, drainage. Guérison. — Mollet (Joseph), trente-neuf ans, graveur, entre le 3 octobre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 4. Bonne constitution ; il y a six semaines, maux de dents violents ; le troisième jour, il a remarqué sous la mâchoire inférieure, à gauche, une tumeur dure, douloureuse à la pression et roulant sous le doigt. Quand il s'en est aperçu, cette tumeur avait le volume d'une noisette. Pendant près de trois semaines, elle est restée telle, puis à partir de ce moment, elle a grossi assez rapidement pour atteindre le volume qu'elle a aujourd'hui et qui est celui d'un petit œuf de poule. Fièvre. Insomnie ; perte d'appétit.

Actuellement. — Tumeur vaguement fluctuante. — Cataplasmes. — Le cinquième jour après l'entrée, la peau devient rouge, luisante, s'amincit vers le huitième jour ; fluctuation; souffrances vives.

9 octobre. — Ponction de l'abcès avec le bistouri. Issue d'un pus très fétide. Drain. Injection d'eau phéniquée.