Le malade à peu près guéri va à Vincennes

Obs. MXXXII. — Adénite tuberculeuse parotidienne gauche. Ablatïon. — Georges (Nicolas), vingt et un ans, facteur de musique, entre le 11 novembre 1881, salle Saint-Augustin, n° 7. A été opéré par nous, il y a deux ans, pour une adénite tuberculeuse sous-maxillaire. Il y a six mois une tumeur dure, solide, indolente, mobile sous la peau, du volume d'une noisette, s'est développée, dans la région parotidienne gauche, au niveau de l'extrémité supérieure de la cicatrice de la première opération : augmentation progressive.

Etat actuel. — La région parotidienne gauche est déformée par une tumeur ovoïde à grand axe vertical, étendue du lobule de l'oreille à 2 centimètres au-dessus de l'angle de la mâchoire, et transversalement du bord antérieur du sterno-mastoïdien à la branche montante du maxillaire inférieur ; son volume est égal à celui d'un œuf de dinde; la surface est lisse, unie, convexe. Peau saine. Au toucher la tumeur paraît formée d'une masse unique, à limites diffuses, mal circonscrites. Elle adhère aux parties molles périphériques, qui sont le siège d'empâtement et d'infiltration. Sa consistance est ferme, élastique à la périphérie, mollasse au centre. Rien dans les ganglions voisins. Pas de suppuration, de compression vasculaire ou nerveuse. Sommets des deux poumons douteux. État général encore satisfaisant.

21 janvier 1882. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, incision verticale longue de 8 centimètres passant par l'ancienne cicatrice : tissus lardacés, atteints d'inflammation chronique, adhérents à la coque fibreuse propre de la tumeur. Nous séparons la tumeur, des tissus qui l'entourent, par voie de dissection et nous l'enlevons aussi complètement que possible. Il n'existe pas d'autres ganglions malades, mais on trouve, au-dessous de celui qui vient d'être enlevé, des noyaux tuberculeux qui ne sont autres que des bourgeonnements de la face profonde de la tumeur principale. Nous enlevons ces noyaux avec la spatule. — Drain. Suture des deux tiers supérieurs à l'aide de huit fils métalliques. Pansement phéniqué.

A la coupe. — La tumeur se compose d'une trame ganglionnaire en voie de dégénérescence granulo-graisseuse, circonscrivant des aréoles remplies par des noyaux tuberculeux, les uns ramollis et abcédés, les autres plus consistants.

30 janvier. — On enlève les fils. Réunion par première intention; pas de fièvre.

G février. — Guérison. Sortie.

Obs. MXXXIII. — Hypertrophie simple de la glande parotide. Ablation de la partie malade. — Benjamin Ruben, trente et un ans, employé, 25 février 1882 (externe). Pas d'hérédité, forte constitution, v 71

Bonne santé habituelle. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Il y a huit mois, sans causes connues, il remarqua dans la région parotidienne droite une tumeur du volume d'un gros pois, solide, mobile sous la peau, indolente. Cette production s'est développée lentement et progressivement, sans déterminer de troubles locaux ou généraux.

État actuel. — La région parotidienne droite est déformée par une tumeur du volume et de la forme d'un œuf de pigeon, étendue verticalement du tragus à la portion horizontale du canal de Sténon, à surface convexe, lisse et unie sans bosselures apparentes. La peau a conservé ses caractères normaux, au toucher elle est mobile à la surface de la tumeur. Celle-ci est dure, solide, résistante; sa consistance rappelle celle de l'hypertrophie simple ou du fibro-chondrome. Elle adhère à la glande par sa base légèrement étranglée, mais il n'existe pas à sa surface de lobules ou de végétations en choufleur. Indolence même à la pression, pas de troubles vasculaires ou nerveux. La sécrétion de la salive est normale des deux côtés. Rien aans les ganglions voisins. Rien dans les viscères thoraciques ou abdominaux. État général très satisfaisant.

25 février. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, incision verticale de A centimètres. La tumeur étant à découvert, nous la saisissons avec des pinces de Museux, et nous l'isolons par voie de dissection des parties voisines, elle fait corps avec la parotide et s'étend assez profondément, de sorte que ce n'est qu'avec beaucoup de patience que nous parvenons à l'enlever sans intéresser les nerfs et les vaisseaux importants de la région. Drain. Suture dans les deux tiers supérieurs. Pansement phéniqué, compressif.

Sur une coupe. — La tumeur offre une teinte gris bleuâtre, et un aspect finement granuleux. Le centre est occupé par un kyste sanguin du volume d'un gros pois.

Le malade retourne chez lui et se fera soigner par son médecin. Ocs. MXXXIV. — Tumeur de la région parotidienne droite. Ablation. Guéi-ison. — Brunet (Achille), dix-sept ans, horloger, entre le 6 février 1882, salle Saint-Augustin, n° 8. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques, bonne santé habituelle. Il y a neuf mois, sans causes connues, il remarqua dans la région parotidienne droite une tumeur mollasse, indolente, du volume d'une amande : accroissement rapide.

État actuel. — La région parotidienne droite est déformée par une tumeur du volume d'un œuf de poule, étendue verticalement du tragus à l'angle de la mâchoire, et transversalement du sterno-mastoïdien au bord postérieur de la branche montante du maxillaire. Sa surface, convexe, est lisse, unie. Peau normale. Tumeur de consistance mollasse. Elle jouit d'une mobilité partielle à la surface de la

parotide. Indolence à la pression. Pas de troubles vasculaires ou nerveux. Sécrétion salivaire normale des deux côtés. Rien dans les ganglions du cou. Rien dans les viscères thoraciques ou abdominaux. État général satisfaisant.

25 février. — Cbloroforme. — A l'aide du bistouri, incision verticale de 6 centimètres : ablation de la tumeur par morcellement. Drain : suture des deux tiers supérieurs à l'aide de sept fils métalliques. Pansement pbéniqué.

Sur une coupe. — Tissu bomogène, rosé, granuleux, présentant l'aspect de l'hypertrophie glandulaire simple.

On enlève les fils le quatrième jour. Réunion par première intention. Le malade quitte le service et vient au pansement tous les deux jours jusqu'au 22 mars, époque de la guérison complète.

Obs. MXXXV. — Sarcome fibro-plastique de la région auriculo-parotidienne et lipome diffus de la région sous-maxillaire du même côté. Ablation des deux tumeurs. — Luneteau (Justin), cinquante-cinq ans, sans profession, entre le 13 mai 1882, salle Saint-Augustin, n° 10. Pas d'hérédité, pas d'antécédents, scrofuleux, tuberculeux, ou syphilitiques. Ronne santé habituelle. 11 y a vingt ans, il remarqua dans la région sous-maxillaire gauche une tumeur du volume d'une noisette, mollasse, indolente, mobile sous la peau. Cette production s'est développée dans tous les sens lentement et progressivement, sans déterminer ni gêne ni douleur. Depuis deux ans, le malade éprouvait dans le conduit auditif externe des douleurs sourdes, continues, lancinantes et n'observait dans la région ni déformation appréciable, ni modification de consistance, lorsque il y a trois mois une seconde tumeur apparut au sommet de la région parotidienne immédiatement au-devant du lobule de l'oreille et se développa rapidement.

État actuel. — La région auriculo-parotidienne gauche est déformée par une tumeur ayant la forme d'une moitié d'ovoïde coupée suivant son grand axe, étendue du conduit auditif externe à l'angle de la mâchoire et recouvrant dans le sens transversal toute la région parotidienne et la branche montante du maxillaire inférieur, sa surface est lisse, unie, convexe. Peau normale. La tumeur au loucher est dure, solide, de consistance homogène, fibroïde, adhère à la parotide au milieu de laquelle elle envoie des prolongements, elle déplisse le lobule de l'oreille et passe en arrière de cet appendice pour se confondre avec la face postérieure de la conque, et elle entoure la portion cartilagineuse du conduit auditif externe; il est impossible de se rendre un compte exact de la profondeur à laquelle s'étend la production morbide. L'examen du conduit auditif à l'aide du spéculum aussi prouve que la paroi inférieure de ce canal est légèrement refoulée en haut. Rien dans les

ganglions sterno-mastoïdiens et sous-maxillaires. Douleurs vives, continues, lancinantes, non exagérées par la pression. Ni paralysie, ni parésie faciale, ni compression vasculaire : pas de troubles de l'audition, pas de mortification de la sécrétion salivaire. — Le malade porte en outre dans la région sous-maxillaire gauche une tumeur indépendante de la première et présentant des caractères différents. Elle s'étend de l'angle de la mâchoire à deux travers de doigt de la symphyse du menton, sa forme et son volume sont ceux d'un œuf de poule. La surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures. La peau qui la recouvre n'a pas subi d'altération de structure et est mobile à sa surface. La tumeur elle-même est mobile sur les couches profondes, sa consistance est uniforme, mollasse et faussement fluctuante comme celle de certains lipomes. Elle n'est le siège d'aucune douleur, soit spontanément, soit à la pression et ne détermine aucun trouble fonctionnel. Les viscères thoraciques et abdominaux sont sains, l'état général est satisfaisant.

20 mai. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, à 2 centimètres en avant du bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, incision verticale étendue du tragus à l'angle de la mâchoire. La tumeur étant à découvert, nous la coupons en deux moitiés verticales de manière à l'enlever par le procédé de morcellement. Nous enlevons d'abord par voie de dissection la masse principale superficielle afin de découvrir et de poursuivre plus facilement les prolongements, ceux-ci sont nombreux et importants. Les uns pénètrent profondément dans l'épaisseur de la parotide et englobent des vaisseaux importants, ainsi que les branches du nerf facial que nous sommes obligé de sectionner afin de ne pas laisser de tissu morbide. L'artère transverse de la peau doit être saisie entre deux pinces et sectionnée. D'autres prolongements plus importants encore s'étendent dans l'épaisseur du pavillon de l'oreille et de la paroi inférieure du conduit auditif externe de sorte que de ce côté nous sommes obligé de faire une fenêtre à l'oreille externe. En arrière la tumeur se prolonge jusque sur les parois latérales du pharynx. Après avoir enlevé cette première tumeur aussi largement que possible, nous faisons parallèlement au bord inférieur du corps du maxillaire une incision étendue de l'angle inférieur de la première au voisinage de la ligne médiane et nous mettons à nu la tumeur sous-maxillaire que nous enlevons comme la précédente par voie de morcellement et de dissection.

A la coupe, \a tumeur auriculo-parotidienne a tous les caractères du sarcome embryoplastique ; la tumeur sous-maxillaire est un lipome. Deux drains, dix-sept points de suture. Pansement phéniqué. — Pas de réaction fébrile.

2o mai. — On a enlevé les fils. Réunion par première intention. Pas de fièvre ; embarras gastrique.

30. — Suppuration tarie ; on enlève les drains. 4 juin. — Guérison. Sortie.

Cou.

Parmi les nombreuses observations d'affections du cou, signalons-en trois :

Nous avons opéré une tumeur du corps thyroïde (obs. MLXVI), intéressante au point de vue du diagnostic et du traitement. Nous avons à plusieurs reprises établi les bases du diagnostic des tumeurs du corps thyroïde, particulièrement dans le tome II de nos Cliniques (seizième leçon, p. 343). Ces tumeurs peuvent être des hypertrophies vraies, des goitres kystiques, des goitres vasculaires ou des tumeurs malignes. Les hypertrophies vraies se développent dans certaines localités, ont une marche plus régulière et une consistance généralement plus uniforme que la tumeur qui nous occupe. La fluctuation, les mouvements d'expansion et d'affaissement qui caractérisent la première les goitres kystiques, la seconde les goitres vasculaires, faisaient défaut dans notre cas. Ces raisons nous portaient, à priori, à penser à quelque variété de tumeur de mauvaise nature et cette opinion se trouvait confirmée par les douleurs lancinantes qui avaient accompagné le début du néoplasme, par le résultat négatif des ponctions et des injections iodées, par la consistance de la tumeur, dure, tibroïde dans la majorité de son étendue, molle et fluctuante en d'autres points. Toutefois, le défaut d'adhérences et d'altérations cutanées, l'absence de lésions ganglionnaires nous obligeaient à quelques restrictions. L'examen anatomique et microscopique de la pièce pouvait seul nous en révéler la nature exacte.

Nous n'étions pas. heureusement, en présence des mêmes difficultés pour le traitement. L'indication était formelle : lorsqu'une tumeur du corps thyroïde évolue rapidement, que le traitement médical, les ponctions et les injections

iodées ont échoué, que cette tumeur détermine des troubles de compression : gêne delà déglutition, dyspnée habituelle, accès de suffocation, de deux choses l'une : ou il faut faire la trachéotomie ou pratiquer l'ablation de la tumeur. Si l'on a quelque raison de croire que les progrès du mal sont trop avancés pour qu'une opération ait quelques chances de succès; s'il existe, par exemple, des adhérences cutanées très étendues, de l'infection ganglionnaire, des lésions laryngiennes ou trachéales révélées par l'examen laryngoscopique, la trachéotomie est la seule ressource. Mais dans les cas, comme le nôtre, où la tumeur est bien limitée, dépourvue d'adhérences, et n'a pas retenti sur le système ganglionnaire, il est du devoir du chirurgien de tenter par une ablation aussi complète que possible de sauver la vie du malade. C'est en nous appuyant sur ces données que nous avons pratiqué l'ablation de la tumeur. Le manuel opératoire et les soins consécutifs à l'opération offrent certaines particularités importantes que nous avons déjà eu soin d'indiquer à propos des cas de cette nature qui se sont présentés dans notre pratique, mais que nous croyons bon de répéter : 1° l'abondance et l'importance des vaisseaux de la région exigent un nombre de pinces hémostatiques considérable. Le pincement des vaisseaux doit être effectué avant sa section, non seulement afin d'éviter au malade une perte de sang préjudiciable, mais aussi en raison de la disposition spéciale des veines maintenues béantes par les aponévroses et favorisant la pénétration de l'air; 2° il faut autant que possible ménageries nerfs qui traversent celte région et qui président à des fonctions aussi importantes que la respiration et la circulation; 3° notre procédé de morcellement nous rend dans ce cas particulier des services inappréciables. Grâce à lui, nous pouvons attaquer la tumeur à la fois par sa face profonde et par sa face superficielle, tout en ménageant le plus possible jusqu'au dernier moment l'enveloppe fibreuse qui la sépare des tissus voisins et forme une limite qui, d'une part, prévient tout délabrement et qui, d'autre part, constitue un point de repaire précieux dans une région où le moindre écart peut