C. — Périnée

L'observation MGVI (fistule de l'espace pelvi-rectal supérieur) est très intéressante au point de vue du diagnostic : elle vient à l'appui de ce que nous avons dit à propos des fistules pelviennes ostéopathiques (voy. ce tome-ci , onzième leçon). Les fistules de la région périuéale et de son voisinage peuvent tenir à des lésions d'organes fort différents. Tantôt ce sont les os : coccyx, sacrum, ischion, branches ischio-pubiennes , qui sont la source du mal, tantôt ce so'nt d'autres organes, tels que le rectum, la prostate, le canal de l'urèthre. Ou bien un abcès s'est développé dans le tissu cellulaire qui comble l'espace pelvi-rectal et donne naissance à une fistule qui s'ouvre à l'extérieur. Le siège de l'orifice et la direction du trajet sont d'un grand secours pour déterminer a priori le point de départ de la lésion ; certains troubles fonctionnels et l'exploralion attentive de la région aident à compléter ou à préciser le diagnostic. Les fistules ostéopathiques siègent de préférence sur les limites de la région périnéale ; sur la ligne médiane et en arrière de l'anus, elles répondent d'ordinaire au coccyx ou au sacrum; à l'extrémité interne du pli fessier, elles sont

le plus souvent en rapport avec l'ischion ; lorsqu'on les trouve dans le pli qui sépare le périnée de la cuisse, il y a lieu' de penser à une lésion de la branche ischio-pubienne, et la fistule est plus ou moins voisine du pubis suivant que la lésion osseuse en est elle-même plus ou moins rapprochée. Chez notre malade , le siège de l'orifice fistuleux devait nous faire penser à une altération de l'ischion, mais l'exploration des trajets ne tarda pas à infirmer cette idée. L'intégrité du rectum, de la prostate et du canal de l'urèthre ne nous permettant pas de rattacher le mal à ces organes, nous étions conduit à admettre un abcès de l'espace pelvirectal supérieur. On sait que la suppuration des abcès de cette région s'éternise parce qu'il existe entre le rectum et les ischions une cavité qui n'a aucune tendance à s'oblitérer lorsque le tissu cellulaire a subi la fonte purulente. La mobilité du rectum, dont on a alors comparé la disposition à celle d'un battant de cloche, entretient encore celte tendance à la suppuration. Les abcès de l'espace pelvi-rectal ont des origines variables. Parfois il s'agit d'infiltration mineuse, de fonte tuberculeuse de la prostate, de lésion de l'extrémité inférieure de l'intestin. On a vu que l'examen du malade ne nous permettait de penser à aucune de ces causes. Or il existe en arrière du rectum, dans la concavité du sacrum, des ganglions lymphatiques qui peuvent devenir le siège d'adénites aiguës et chroniques. Il y a lieu de penser aux lésions de ces ganglions et, par exclusion, nous sommes amené à nous arrêter à cette idée dans le cas actuel.

Obs. MCVI. — Abcès de l 'espace pelvi-rectal supérieur ouvert spontanément à ïextrémité interne du pli fessier droit. Débridemcnt des trajets fistuleux. — Fischer (Victor), trente-quatre ans, professeur de danse, se présente à la clinique du 25 juin 1881. Sujet fortement constitué; pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Il y a six mois, sans causes connues, douleurs sourdes, continues, lancinantes dans la région anale. Un abcès se forma à l'extrémité interne du pli fessier droit, s'ouvrit spontanément et demeura fistuleux. Le malade entra à l'hôpital Lariboisiùre où l'opération fut considérée comme impraticable.

Etat actuel. — A trois travers de doigt en dehors et à droite de l'anus, à l'extrémité interne du pli fessier, on voit une ulcération de 2 centimètres de diamètre, à bords atones, violacés, décollés dans l'étendue d'un demi-centimètre. Au centre de l'ulcération hérissée de bourgeons charnus, mollasses et saignants, s'ouvre un orifice fistuleux par lequel s'écoule continuellement du pus phlegmoneux. En introduisant une sonde cannelée dans cet orifice on reconnaît qu'il donne accès dans deux trajets fistuleux dont les directions sont tout à fait opposées. L'un se porte en avant et en dedans, vers l'anus : l'autre se porte en arrière, vers le coccyx. L'instrument enfoncé dans ces fistules traverse des parties molles, sans rencontrer le squelette de la région. Au pourtour de l'ulcération, zone d'induration lardacée. Le toucher rectal ne révèle aucune lésion de la muqueuse. Rien d'anormal du côté de la prostate ou de la concavité du sacrum. Les articulations et les os voisins paraissent sains. Pas de troubles de la défécation ni de la miction. Les gaz et les matières ne passent pas par la fistule, l'urine s'écoule par les voies naturelles.

25 juin 1881. — Chloroforme. Le malade étant placé dans la position de la taille, incision sur la sonde cannelée avec le thermocautère de la fistule postérieure ; celle-ci se porte en arrière jusqu'au voisinage de la pointe du coccyx et aboutit à un clapier purulent. L'exploration de ce foyer à l'aide du doigt et du stylet démontre qu'il est formé aux dépens des parties molles et ne communique pas avec les os. Nous incisons de même sur la sonde cannelée la fistule antérieure qui nous conduit très profondément sur les côtés du rectum jusqu'au voisinage du trou obturateur; afin de débrider plus facilement, nous sommes obligé de faire dans la direction de l'anus une incision transversale, longue de A centimètres. L'exploration avec le doigt et le stylet ne démontre pas davantage de communication avec les os ou les organes importants de la région. Le foyer est bien péri-rectal. Les incisions réunies ont une longueur de 20 centimètres et une profondeur de 4 à 7 centimètres. Nous plaçons au fond de la plaie une grosse mèche de charpie munie d'un tube à drainage et imbibée d'eau phéniquée. Puis nous réunissons à l'aide de huit points de suture métalliques les lèvres de la plaie de façon à rapprocher les tissus et à exercer une compression qui s'oppose au séjour du pus dans les anfractuosités.

Malgré l'étendue et la gravité de l'opération, les suites furent des plus simples : on enlève les fils le quatrième jour. La cicatrisation s'effectue dans l'espace de six semaines.

Obs. MCV1I. — Abcès du périnée. Incision avec le bistouri. Mèche de charpie. Guérison. — Hattier (Paul), quarante-trois ans, nettoyeur de carreau, entre le 9 mai 1881, salle Sainte-Marthe, n° 13. Depuis une huitaine, il ressentait en arrière du scrotum quelques élancements

et ne remarquait en cet endroit rien d'apparent. Ce n'est que depuis quatre jours qu'il a vu se former une tumeur. Les souffrances devenant très grandes et la marche impossible, il entre à l'hôpital.

Etat actuel. — A la partie antérieure du périnée, immédiatement en arrière de la racine des bourses, on voit une tumeur ovoïde à grosse extrémité dirigée du côté de l'anus, et ayant le volume d'un petit œuf. La peau à la surface est rouge, luisante, parsemée de veinules bleuâtres. Il y a élévation de la température et fluctuation peu franche, excepté tout à fait au centre. Ce malade souffre beaucoup. Fièvre. — Purgatif, cataplasmes.

Le cinquième jour, la fluctuation est des plus nettes. — Large incision dans le sens antéro-postérieur; issue d'une notable quantité de pus grumeleux. Une mèche de charpie enduite de cérat est placée au fond de la plaie. Cataplasmes.

Pendant plusieurs jours, le pus coule en abondance, mais bientôt le fond de la plaie se tapisse de bourgeons charnus. — Exeat le 15.

Obs. MCVIII. — Abcès du périnée. Cataplasmes. Guérison. — Denizot (Pierre), soixante ans, orfèvre-bijoutier, entre le 18 mars 1881, salle Saint- Augustin, n° 77. A vingt-deux ans, chaudepisse. A trente ans, chancre induré. Il y a dix jours, il a ressenti des sortes d'élancements dans la région du périnée, et le lendemain a remarqué une grosseur du volume d'une bille d'enfant. En trois jours elle égalait la moitié d'un œuf de poule : vives douleurs surtout dans la marche.

État actuel. — Pas de fièvre, souffrances légères dans le décubitus ; tuméfaction, rougeur de la peau, température plus élevée que sur les parties environnantes, fluctuation manifeste au centre de la tuméfaction ; douleur à la pression. — Cataplasmes.

"Il mars. — Dans la journée l'abcès s'est ouvert, et le 25 il est complètement guéri.

Obs. MCIX. — Abcès du périnée. Incision. Guérison. — Leday (Julien), quarante-deux ans, tailleur de pierres, entre le 4 janvier 1882, salle Sainte-Marthe, n° 11. Il y a sept jours, il est tombé à califourchon sur un banc de pierre. Sur l'instant, pas de douleur, mais au milieu de la nuit, il fut réveillé en sursaut par une douleur vive en arrière des bourses. Il remarqua en même temps que le périnée était le siège d'un gonflement douloureux à la pression. Jusqu'à son entrée, la tumeur a évolué et les douleurs sont devenues plus vives. La marche est presque impossible.

Etat actuel. — A la région périnéale, tumeur du volume d'un gros œuf de poule située un peu plus du côté gauche que du côté droit du raphé : molle, fluctuante, à son centre, mais dure sur tout son pourtour. La peau a presque conservé sa couleur normale ; elle est cependant un peu rosée ; sa température par contre est plus

élevée que celle des régions voisines. La pression est douloureuse. Le malade se plaint de ne pouvoir pisser facilement depuis une trentaine d'heures. Léger état fébrile. Inappétence. Garde-robes normales. — Cataplasmes. Bains.

7 janvier. — Fluctuation évidente : peau rouge, chaude; douleurs excessivement vives. — Incision profonde : issue d'une grande quantité de pus. Mèche avec tube fenêtré.