Agonie. Mort dans la soirée

Autopsie. — On trouve une carie de la dixième côte vers son articulation condro-costale, comprenant la table externe de l'os et s'étendant sur une longueur de 5 centimètres. Les trajets fistuleux sont lardacés. Le vaste épanchement de la paroi abdominale a à peine laissé des traces.

Rien par ailleurs, à part un athérome artériel prononcé.

Ous. MXCII. — Kyste hydalique de la région sus-ombilicale siégeant au-dessous des muscles grands droits de l'abdomen. Ponction, évacuation du liquide. — B. .., quarante-huit ans, tailleur, entre le 21 février 1881, salle Saint-Augustin, n° 1. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux ou syphilitiques. Lymphatisme. A vingt-deux ans; début d'une tumeur blanche du genou gauche qui nécessita l'amputation de la cuisse à vingt-cinq ans. Il y a quatre ans, dix-neuf ans après l'opération, névrome du moignon, qui fut opéré, liémorrhagie, œdème, ascite qui fut traitée par la ponction de l'abdomen. Il y a dix-huit mois, tous ces accidents ayant disparu, le malade remarqua immédiatement au-dessus de l'ombilic, à gauche de la ligne médiane, une tumeur du volume d'un œuf, qui s'est accrue rapidement, sans déterminer de douleur, de troubles digestifs ou de retentissement sur l'état général. Dans ces derniers temps, l'accroissement de la tumeur a occasionné un sentiment de pesanteur, accusé surtout après la fatigue.

État actuel. — La région sus-ombilicale est déformée par une tumeur composée de deux lobes inégaux siégeant à gauche et à droite de la ligne médiane. Le lobe gauche, beaucoup plus volumineux, s'étend transversalement de la ligne médiane à une ligne qui descendrait verticalement du rebord des fausses côtes à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Verticalement, elle occupe l'espace compris entre deux lignes qui passeraient horizontalement l'une à deux travers de doigt au-dessous de l'appendice xiphoïde, l'autre à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La forme de ce lobe est celle d'un segment d'ovoïde à grand axe transversal, à grosse extrémité tournée en dehors. Sa surface est convexe, lisse et unie, sans bosselures appa-

rentes. Le lobe droit par ses dimensions ne représente que le quart du lobe gauche. Il s'étend dans le sens tranversal de la ligne blanche au bord externe du muscle droit. Sa hauteur est égale à quatre travers de doigt. Sa forme est celle d'un segment de sphère; sa surface est arrondie, convexe, et, comme celle de l'autre lobe, ne présente pas de bosselures apparentes. La peau, légèrement tendue à la surface de la tumeur, a conservé ses caractères normaux. Matité absolue. Pas de frémissement hydatique. Au toucher, on sent que la tumeur est sous-musculaire. Les muscles droits se contractent à sa surface. Ni battements isochrones à ceux du pouls ni mouvements d'expansion et d'affaissement. Irréductibilité : fluctuation manifeste dans toute son étendue, se transmettant facilement d'un lobe à l'autre, comme s'il existait une poche unique simplement déprimée par la ligne blanche abdominale. La tumeur est bien limitée et n'envoie aucun prolongement appréciable vers les viscères abdominaux. Pas d'épanchement ascitique. Les veines pariétales ne sont pas dilatées. Indolence. Appétit, digestion facile. Pas de troubles de la défécation ou de la miction. Fonctions thoraciques normales.

26 février. — Chloroforme. Pendant que des aides immobilisent la tumeur et tendent la peau, nous faisons une ponction à l'aide d'un trocart droit. Issue de 600 grammes d'un liquide clair et limpide comme de l'eau de roche : nous fermons la petite plaie avec un morceau de baudruche collodionné.

A Y examen microscopique on trouve de nombreux crochets d'hydatides.

Le malade retourne chez lui.

Obs. MXCIII. — Lipome du flanc gauche. Ablation. Guérison. — Picard (Joseph), dix-huit ans, journalier, entre le 2o février 1881, salle Sainte-Marthe, n° 24. Entre à l'hôpital, pour une grosseur du flanc gauche que le malade porte depuis quatre ans. li y a quatre ans, sans causes appréciables, apparition dans le flanc gauche d'une tumeur, dont l'évolution a été lente et progressive.

Etat actuel. — Sa forme est allongée, et son volume à peine celui d'un œuf: indolente, élastique et rénitente. Ablation au bistouri. Suture. Drain. Pansement antiseptique. — Guérison en quinze jours.

Obs. MXCIV. — Enorme sarcome végétant de la paroi abdominale . Ablation à l'aide du thermo-cautère par le procédé de morcellement. Transfusion consécutive à V opération. Mort par le choc. — Mayer (Xavier), trente-huit ans, comptable, entre le 6 février 1882, salle Saint-Augustin, n° S. Mère morte phthisique. Tuberculose pulmonaire. Il y a dix ans, il remarqua à la partie supérieure de la région hypogastrique, sur la ligne médiane, une tumeur cutanée, aplatie, du volume d'une noisette, indolente. Dans l'espace de deux

ans, des productions analogues se développèrent au pourtour de la première, pendant que celle-ci acquérait le volume du poing d'un adulte. Les années suivantes ces différentes tumeurs s'accolèrent, se confondirent par leur base en envahissant les régions voisines et finirent par constituer une masse unique, lobée et lobulée qui s'ulcéra en plusieurs points, il y a deux ans : à plusieurs reprises hémorrhagies profuses et rebelles ; en même temps, apparut une diarrhée incoercible : cachexie rapide.

Etat actuel. — La paroi antérieure de l'abdomen est déformée par une énorme tumeur, occupant verticalement l'épigastre, l'ombilic et le tiers supérieur de la région hypogastrique et transversalement tout l'espace compris entre deux lignes qui descendraient verticalement de l'angle antérieur des côtes aux épines iliaques supérieure et antérieure. Cette tumeur est composée de trois lobes principaux, l'un médian et inférieur, les autres latéraux et supérieurs à peu près symétriques. Chacun d'eux forme au-dessus des parties saines un relief égal à celui d'une tète de fœtus à terme et est recouvert de larges bosselures et de petites tumeurs surajoutées; les bosselures sont hémisphériques, leur volume varie de celui d'une moitié d'œuf de poule à celui d'une grosse orange. Les tumeurs surajoutées sont globuleuses, du volume d'une noisette à celui d'une noix, et, au lieu de se continuer avec les lobes principaux par une large base, ont de la tendance à se pédiculiser. Les caractères de la peau sont variables suivant les points où on l'examine. Il existe trois ulcérations, de A à 6 centimètres de diamètre; elles occupent les parties les plus saillantes de chacun des gros lobes. Leur surface est rouge et recouverte de fines granulations ; en ces points la peau paraît détruite dans toute son épaisseur. Sur quelques branches secondaires, elle est mince, luisante, violacée, prête à s'ulcérer. Ailleurs elle offre sa coloration et ses autres caractères habituels. Partout elle fait corps avec la tumeur. Celle-ci a une consistance uniforme, dure, solide, sarcomateuse, elle ne paraît pas dépasser la couche aponévrotique superficielle. Rien dans les ganglions inguinaux. État général déplorable.

18 février. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, nous enlevons la tumeur par morcellement : pinces hémostatiques sur les plus petits vaisseaux, afin d'éviter l'effusion d'une seule goutte de sang. Ainsi que nous l'avions prévu, la tumeur ne dépasse pas la couche aponévrotique superficielle. Nous laissons les pinces à demeure : compression avec des éponges pendant un quart d'heure.

Sur une coupe la. tumeur a la structure du sarcome à ses différentes phases de développement, il existe des points kystiques variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, des zones myxomateuses, fibro-plastiques et fibroïdes. En quelques points la tumeur

a subi la dégénérescence granulo-graisseuse et offre une teinte jaunâtre qui contraste avec la coloration rosée des parties voisines. Dans les couches profondes, la disposition en lobes et en lobules est des plus caractéristiques, les masses qui composent la tumeur sont simplement juxtaposées et peuvent se séparer comme les feuillets d'un livre, cette disposition rappelle celle des papillomes. Cette tumeur lobée et lobulée, végétante, à la surface de la peau, sans prolongements profonds, serait au sarcome ordinaire ce qu'est le papillome à l'épithélioma.

Après l'opération le malade reste dans un état 'de somnolence et de torpeur semi-comateux. Le pouls est petit, filiforme. La réaction ne se fait pas. Quatre heures après que le malade a été transporté dans son lit, nous faisons la transfusion avec l'aide du docteur Roussel, de Genève : injection de 110 grammes de sang. Le malade meurt néanmoins par choc, la nuit suivante à A heures du matin.

Autopsie. — Aucune communication de l'encéphaloïde avec les viscères, ni même trace de péritonite. — Poumons. Sains. — Cœur et vaisseaux de la base du cœur. Un caillot flbrineux, en fourche, se trouve placé à la bifurcation de l'artère pulmonaire et remplit le ventricule droit. L'aorte et le ventricule gauche sont tapissés d'un caillot moins fibrineux, mais également bifurqué. — Foie gras. — Reins blancs. — Rien par ailleurs.

Obs. MXCY. — Adénopathie de la fosse iliaque droite. — Messager (Aurore), trente ans, ouvrière, entre le 8 juin 1882, salle Sainte- Marthe, n° 47. A toujours joui d'une excellente santé. A eu quatre enfants, le dernier il y a un an. Enfant mort-né. Depuis cette dernière grossesse, la mère est moins bien portante. Quinze jours après l'accouchement, phlegmon suppuré du ligament large droit. Ouverture sous la région lombaire droite. Au bout de deux mois simple trajet fistuleux qui ne se ferma complètement qu'en février dernier; au mois de mars, grosseur dans la fosse iliaque droite. A peine quelques élancements par intervalles. Développement lent.

Actuellement. — Tumeur du volume d'une grosse orange, profondément fixée et adhérente dans la fosse iliaque droite, à peine mobile, dure. La malade, loin d'être constipée, a plutôt de la diarrhée. Appétit médiocre : rien dans les urines. Examen vaginal négatif. Indolence au repos, mais, dans la station debout, tiraillements dans le côté et claudication. Depuis quatre mois, pas de règles. Traitement ioduré : bains sulfureux.

Au bout de dix jours la tuméfaction était déjà réduite de moitié et, au bout de vingt jours, des deux tiers.

20 juin. — Va très bien. Simple empâtement profond. Exeat.

Obs. MXGVI. — Abcès froid volumineux du bassin ouvert à l'ombilic. — Maître (François), dix-huit ans, mouleur, entre le 21 août 1882,

salle Sainte-Marthe, n° 13. Pas d'hérédité ; scrofule, gourme et adénites cervicales dans l'enfance. 11 y a quatre ans, il éprouva dans la hanche droite des douleurs qui simulaient une coxalgie au début, à un tel point, qu'un chirurgien consulté par le malade n'hésita pas à le traiter par l'extension continue du membre. Un an plus tard, les douleurs coxo-fémorales disparurent et furent remplacées par de vagues douleurs intra-abdominales. Un abcès se forma à l'ombilic, s'ouvrit spontanément au centre de la cicatrice ombilicale, et demeura fistuleux.

Quand le malade entra dans notre service pendant notre absence au mois d'août, notre collègue Schwartz, qui nous remplaçait, explora le trajet fistuleux, en fit le curage de l'ombilic à l'hypogastre, pratiqua une contre-ponction à trois travers de doigt au-dessus du pubis, à 2 centimètres à droite de la ligne médiane et passa un tube à drainage. Dernièrement, pendant une sortie, le malade enleva le drain, et à notre retour nous le trouvons dans l'état suivant : l'abdomen ne présente aucune déformation; on voit dans la région hypogastrique, au point que nous avons indiqué précédemment, un orifice fistuleux entouré de gros bourgeons charnus rouges, mollasses, saignants, qui répond à la contre-ponction faite par Schwartz. Au centre de la cicatrice ombilicale existe un autre orifice fistuleux déprimé, laissant suinter un pus séreux, verdâtre. La sonde cannelée, introduite dans cet orifice, se porte en bas et en arrière du côté du bassin, et disparaît complètement sans atteindre les limites du foyer purulent. Le cathétérisme uréthral semble indiquer que la vessie est déplacée et refoulée en arrière, du côté du rectum. Le toucher rectal confirme ces données en permettant de sentir le bec de la sonde contre la paroi antérieure de l'ampoule rectale; il montre d'autre part que la poche purulente occupe la cavité du bassin et que les mouvements du doigt dans l'intestin provoquent la sortie d'une plus grande quantité de pus, par la fistule ombilicale ; il indique en outre que les parois osseuses du bassin paraissent saines. Le palper abdominal ne démontre aucune lésion du côté des autres viscères. La miction et la défécation s'accomplissent bien. Il n'existe plus de douleurs actuellement. Les poumons sont sains, mais l'état général est peu satisfaisant; émaciation, anémie, pertes de forces. Urines légèrement albumineuses.

2 décembre. — Chloroforme. — A l'aide du thermo-cautère, nous débridons sur la sonde cannelée le trajet fistuleux, depuis l'ombilic jusqu'à l'hypogastre, en procédant avec toutes les précautions désirables. A une profondeur de 8 centimètres nous tombons dans une poche purulente qui donne issue à un flot de pus, mal lié, séreux. Nous explorons les parois de cette poche avec l'index et nous constatons qu'elle occupe toute la cavité du bassin et qu'elle

contient un grand nombre de petits séquestres de carie.

Comme nous sommes au voisinage de la vessie, nous explorons cette cavité avec le cathéter et nous acquérons la certitude qu'elle ost refoulée tout à fait en arrière au contact du rectum. Cette disposition et l'écoulement continuel du pus nous gêne pour pratiquer une contre-ponction à travers le plancher périnéal ; aussi plaçonsnous un tube à drainage en siphon dans la cavité purulente, de façon à la vider et à la laver, nous réservant de faire plus tard la contre-ponction.

11 décembre. — État, général et local très satisfaisants. Pas de réaction fébrile ; dort et mange bien; le pus s'écoule bien par le tube en siphon. Injections phéniquées.

Obs. MXCTII. — Abcès froid intra-ab dominai venant pointer au-dessus de V arcade crurale au contact de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Incision exploratrice.- — Desmard (J.-B.), cinquante-deux ans, maçon, entre le 10 novembre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 33. Pas d'hérédité. Strume dans l'enfance. Bonne santé. Depuis quatre mois il éprouvait dans la région sacrée de vives douleurs irradiées à la fesse droite, lorsque il y a six semaines une tumeur fluctuante apparut au-dessus de l'arcade crurale droite et se développa assez rapidement.

Étal actuel. — Immédiatement au-dessus de l'arcade crurale droite on voit une tumeur globuleuse du volume d'une grosse orange, dont le bord externe s'adosse à l'épine iliaque antérieure et supérieure. La surface est convexe, lisse et unie, la peau tendue et amincie ; fluctuation franche ; tumeur compressible et partiellement réductible, mate. Rien d'appréciable du côté du rachis ou des os iliaques. Les poumons sont sains. Les douleurs ont aujourd'hui totalement disparu. — Rien par ailleurs.

25 novembre. — Pas d'anesthésie. Ponction exploratrice avec un petit trocart : issue d'un pus verdâtre, granuleux, mal lié. Nous débridons la petite plaie du trocart avec le bistouri, de façon à introduire l'index dans la poche purulente. Cette exploration conduit dans la fosse iliaque à une profondeur inconnue, aussi" nous contentons-nous d'introduire dans la plaie un tube à draînage, sans chercher à faire de contre-ponction.

27. — Pas de réaction fébrile. Constipation. Suppuration abondante, douleur dans la vessie.

11 décembre. — Etat général et local satisfaisants. Écoulement modéré. On met un tube à double courant pour faciliter les lavages et l'écoulement du pus.

Obs. MXGVIII. — Vaste tumeur en bissac abdomino-crurale , à contenu piaulent. Ponction de la poche crurale. Pansement par occlusion. — Forest (Rosalie), quarante-neuf ans, journalière, entre le 21 décem-

bre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 38. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents diathésiques. Il y a trois ans, chute d'un grenier, perte de connaissance pendant deux heures. Depuis cette époque, la santé est restée ébranlée; la malade éprouve desdouleurs abdomino-crurales. Depuis un an elle garde le lit ; impossibilité de la marche. Gêne de la miction et de la défécation. Anorexie. Il y a trois mois son ventre a commencé à augmenter de volume, en même temps une tumeur est apparue à la partie supérieure antéro-externe de la cuisse gauche. Le développement des tumeurs abdominale et crurale a marché simultanément, progressivement et rapidement.

Etat actuel. — L'abdomen est déformé par une tumeur du volume d'un utérus gravide au septième mois, occupant le bassin, les fosses iliaques et s'élevant jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Cette tumeur est médiane, symétrique, régulièrement globuleuse ; sa surface est lisse et unie. Elle envoie au-dessous de l'arcade crurale gauche un prolongement qui la relie à une tumeur située à la partie antéro-externe de la cuisse. Cette seconde tumeur a le volume d'un œuf d'autruche, sa surface est, de même, lisse, unie, convexe et sans bosselures; la peau qui recouvre la tumeur crurale est, au contraire, amincie, violacée, avec de grosses veines. Au toucher, on sent que les muscles des parois se contractent à sa surface; la tumeur crurale est superficielle et simplement recouverte par la peau et l'aponévrose. Ces deux tumeurs sont molles et fluctuantes, elles communiquent au-dessous de l'arcade crurale ; la sensation de flot se transmet de l'une à l'autre, et de plus la tumeur crurale est en partie réductible dans l'abdomen. D'autre part, la tumeur abdominale émet un second prolongement qui forme bourrelet au-dessus de l'arcade crurale droite. Elle comprime les organes du petit bassin, vessie et rectum, refoule et baisse l'utérus et fait saillie dans les culs-de-sac vaginaux, où on retrouve sa mollesse et sa fluctuation. Rien d'appréciable du côté du rachis et du squelette pelvien. A part les troubles fonctionnels signalés précédemment et dus à la compression, rien n'autorise à penser à une lésion des viscères thoraciques et abdominaux. État général déplorable. Anémie. Émaciation.

24 décembre. — Chloroforme. — A l'aide d'un gros trocart, nous faisons à la partie saillante de la tumeur crurale une ponction qui donne issue à un flot de pus séreux, verdâtre, mal lié, mélangé à des grumeaux caséeux, d'odeur fade. Nous en laissons écouler trois litres. Pansement par occlusion avec du diachylon.

29 décembre. — Pas de réaction fébrile. État général excellent. La poche intra-abdominale a disparu, la poche crurale s'est au contraire remplie.

8 janvier. — État général satisfaisant, bien que l'écoulement du

pus se fasse difficilement. La poche abdominale s'est remplie.

16. — Nouvelle ponction; évacuation de tout le liquide contenu dans les deux poches; compression. — Exeat le 13 sur sa demande.

Obs. MXCIX. — Vaste abcès pelvi-crural consécutif à un accouchement laborieux. Incision large dans le triangle de Scarpa. Drainage. Mort. Autopsie. — Durmort Emma}, vingt et un ans, journalière, entre le 16 décembre 1881, salle Sainte-Marthe. n° 41. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents tuberculeux ou syphilitiques. Gourme dans l'enfance. Accouchée il y a quatre mois ; travail prolongé : présentation parles pieds; version. Depuis ce moment elle n'a cessé d'éprouver à la racine de la cuisse droite des douleurs vives, continues, lancinantes, que n'ont pu calmer des applications répétées de vésicatoires. Dans les derniers temps, ces phénomènes se sont accentués et des phénomènes généraux se sont déclarés.

État actuel. — La malade ne peut garder d'autre position que le décubitus dorsal. La racine de la cuisse droite est le siège d'une tuméfaction qui soulève tout le triangle de Scarpa et s'étend en dehors jusqu'au grand trochanter. La peau offre une teinte brune. La température est plus élevée que celle du coté opposé. Au toucher on sent qu'il existe dans cette région, au-dessous des aponévroses, une vaste collection liquide, compressible et réductible dans le bassin. Pas de mouvements d'expansion et d'affaissement, pas de battements isochrones à ceux du pouls. En déprimant la paroi abdominale, au-dessus de l'arcade crurale, on sent que la fosse iliaque est remplie par une tumeur molle, pâteuse, fluctuante ; la sensation de flot se propage de ce côté lorsqu'on comprime la tumeur crurale. Le centre de cette masse répond au caecum. Par le toucher vaginal on sent que la température est élevée, la paroi latérale droite est saillante, refoulée vers la ligne médiane. Au niveau du trou obturateur existe une collection fluctuante qui communique avec la précédente; la sensation de flot s'y propage. Cet examen exaspère les douleurs. Ténesme vésical. Constipation. État général fébrile. T. S. = 39°. P. = 120.

17 décembre. — Chloroforme. Au milieu du triangle de Scarpa, avec le bistouri, incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, longue de H centimètres. Issue, à plus de 80 centimètres, d'un flot de pus : il s'écoule ainsi plus d'un litre. Quand l'écoulement est modéré, nous agrandissons l'ouverture profonde avec l'index et nous explorons les parois du clapier. Un prolongement considérable s'étend jusqu'au grand trochanter: afin de faciliter l'évacuation de ce diverticule, nous introduisons par la plaie un trocart courbe, que nous faisons ressortir au-dessus du grand trochanter. et nous passons par cette voie un premier tube à drainage. La poche communique largement avec la collection pelvienne par l'arcade du

psoas iliaque. En introduisant l'index de ce côté nous constatons que la poche occupe non seulement la fosse iliaque, mais qu'elle se réfléchit sur la crête pectinéale pour pénétrer dans le petit bassin et se porter dans la direction du ganglion obturateur. Nous conduisons dans cette direction l'extrémité mousse d'un grand trocart courbe, afin de nous rendre compte de la distance qui sépare le fond du prolongement pelvien de la cavité vaginale et de faire, s'il y a lieu, dans ce canal une contre-ponction pour passer un tube à drainage. Cette distance étant considérable, nous nous contentons d'introduire par la plaie de gros drains qui s'étendent jusqu'au fond des prolongements pelvien et iliaque. — Nous estimons qu'il est sorti plus de deux litres de pus. — Pansement phéniqué.

Malgré cette intervention, la malade s'affaiblit progressivement et meurt le 5 janvier.

Autopsie. — Foie. Dégénérescence amyloïde et peut-être un peu de dégénérescence graisseuse. — Reins. Paraissent sains. — Petit bassin. Tous les organes sont adhérents en masse dans la moitié droite du bassin. Le péritoine est soulevé, le ligament large de ce côté est dédoublé et a perdu sa forme ordinaire. La séreuse est épaissie, atteint en quelques points un millimètre et plus, avec des taches de vascularisation, mais sans fausses, membranes à la surface, et sans épanchement ascitique ou purulent dans la cavité péritonéale. — Sur une coupe antéro-postérieure et médiane du bassin. Le pus occupe, au-dessous du péritoine, toute la partie droite du petit bassin; là on trouve un vaste clapier contenant du pus crémeux, limité en dehors par les parois osseuses, et envoyant en dedans un prolongement qui passe entre le rectum et l'utérus en décollant le péritoine et en refoulant en haut, presque jusqu'à la hauteur du fond de la matrice, le cul-de-sac utéro-rectal. Ce prolongement s'arrête un peu à gauche de la ligne médiane. En dehors et en haut, le pus a traversé l'aponévrose iliaque et on trouve dans la gaine du psoas une seconde collection, à pus noirâtre et fétide, occupant une partie de la fosse iliaque. Le muscle psoas est lui-même noir, infiltré de pus, à fibres friables. De là le pus, suivant la gaine, a passé sous l'arcade crurale et est venu former à la partie supérieure de la cuisse, en dehors des vaisseaux fémoraux, une troisième collection ouverte par le bistouri. Enfin, de celle-ci, le liquide a fusé sous le tenseur du fascia lata, et le drain, qui suit le trajet, vient ressortir à la partie externe de la cuisse. L'articulation de la hanche est saine.

Obs. MC. — Abcès aigu, sous-aponévrolique, de la fosse iliaque droite. Incision. Guérison. — Lagnier (François), trente-deux ans, journalier, entre le 21 avril 1882, salle Sainte-Marthe, n° 3. Très bonne santé habituelle. Il y a un mois, une plaque de fonte de GO kilogrammes tombant d'une hauteur de A mètres frôla le genou

droit du malade et le porta violemment en arrière, imprimant ainsi à la cuisse une extension brusque et forcée : douleur extrêmement vive localisée en deux endroits : 1° au niveau du point qui a éprouvé le traumatisme; 2° au niveau de la fosse iliaque droite. La première douleur va en diminuant ; la seconde augmente notablement : la cuisse droite se fléchit peu à peu sur le bassin, et la jambe sur la cuisse : fièvre, anorexie.

État actuel. — Malade couché en chien de fusil sur le côté droit, la face antérieure de la cuisse presque appuyée sur l'abdomen; la jambe fortement fléchie sur la cuisse. Douleur extrême à la fosse iliaque droite, irradiant de là dans tout le membre inférieur : le moindre contact lui arrache des cris. Empâtement dans la fosse iliaque. Insomnie depuis quinze jours. T. 39°, 7.

25 avril. — Ponction : issue d'un litre de liquide. Le soir T 37°, 9.

Le lendemain les douleurs se reproduisent: T. 38°, 5. — A. un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, incision parallèle à cette arcade et longue de 6 centimètres. Elle donne issue à des flots de pus. Drain. Pansement de Lister. — La fièvre tombe le jour même. L'amélioration est considérable. L'appétit revient.

3 mai. — Diarrhée. — Lavement, laudanisé.

29. — Les troubles digestifs n'ont cédé qu'à la longue : aujourd'hui la diarrhée a disparu et le malade se lève. lijuin. — Guérison. Exeat.

Obs. MCI. — Phlegmon généralisé du bassin, de la fosse iliaque et de la partie supérieure de la cuisse. Mort. Autopsie. — Milot (Léonie), quarante et un ans, cartonnière, entrée le 11 février 1882, salle Sainta-Marthe, n° 52. Pas d'antécédents scrofuleux. Pas d'accouchements ni de fausses couches. Ménopause il y a quatorze mois. Deux mois après, constipation pendant longtemps, puis, pendant deux mois, de l'incontinence d'urine; fièvre, douleurs abdominales, sans vomissements. Sur le ventre vésicatoires et cataplasmes; deux mois de séjour au lit. Amélioration, puis rechute : impossibilité de marcher et symptômes de cystite (miction fréquente et douloureuse). Un médecin prononce le nom de phlegmon anté-vésical.

Depuis deux mois, elle se trouve encore plus mal ; des douleurs se sont montrées dans la jambe droite qui a enflé.

Depuis une quinzaine de jours, les urines sont chargées et renferment de la matière purulente. Depuis huit jours environ on a constaté également la présence de pus dans les selles.

État actuel. — Amaigrissement, cachexie. Les douleurs dans le côté droit du ventre et la cuisse correspondante sont toujours vives : la palpation est extrêmement douloureuse au-dessus de l'arcade crurale où l'on sent un empâtement remontant à deux travers de doigt avec matité s'étendant dans le flanc droit. La cuisse est demi-fléchie sur

le tronc, en abduction et en rotation en dehors : l'extension est impossible. La partie supéro-interne du membre est occupée par une vaste collection fluctuante, de sorte que la racine de la cuisse, dont la circonférence est de 4i centimètres du côté sain, est ici de 59 centimètres. L'extrême sensibilité du ventre ne permet pas de chercher le flot delà fosse iliaque à la cuisse. Par le toucher, on constate que le col utérin est repoussé à gauche; de plus la paroi droite du vagin est bombée et proémine fortement; la pression en ce point est douloureuse. Il y a eu dès le début des douleurs de reins dont le siège exact est difficile à apprécier. On produit une vive douleur quand on presse en dehors du sacrum, au niveau de l'articulation sacro-iliaque droite.

18 février. — Les urines qui, hier, étaient assez claires, contiennent aujourd'hui une très grande proportion de pus. P. 100. T. 37°, 5.

28. — Depuis quelques jours, il y a des élancements douloureux, de l'œdème, de la rougeur au-dessus de l'arcade crurale droite : fluctuation. Ponction avec le bistouri : issue de grumeaux blanchâtres et d'une grande quantité de liquide séreux.

22 mars. — Ouverture spontanée d'un petit abcès au voisinage du précédent.

27. — Fièvre, somnolence; affaiblissement considérable. Voix éteinte. — Ne meurt cependant que le 21 avril.

Autopsie. — Poumons. Absolument sains. — Foie. Gras, et amyloïde, en certains points. Sur toute sa surface, adhérences multiples, mais peu résistantes avec les organes voisins. — Rate. En dégénérescence amyloïde. — ficins. Amyloïdes. A gauche, quelques infarctus sanguins coniques; pas d'abcès. — Vessie. Muqueuse ardoisée; sa paroi gauche est très amincie, mais en aucun point on ne constate de perforation. Rien1 dans les autres viscères. — Le foyer purulent est presque vide ; les organes du petit bassin sont intimement adhérents et il est difficile de suivre les trajets purulents. La gaine du psoas contient une assez grande quantité de pus rougeâtre, et les fibres du muscle sont dissociées, noirâtres, détruites en partie. En haut, le foyer remonte jusqu'au voisinage du rein droit; en dedans, il arrive jusqu'à l'articulation sacro-iliaque correspondante : les ligaments sont en grande partie détruits et on luxe très facilement l'article; le sacrum et l'iliaque sont dénudés dans une petite étendue. Plus bas, la gaine est perforée et un trajet conduit dans un foyer presque vide, limité, d'une part, par les parois du petit bassin, d'autre part par la vessie, le vagin, l'utérus et le rectum. Ce foyer envoie un prolongement à gauche, au niveau du cul-de-sac recto-vaginal : là l'intestin est très adhérent et présente une perforation de 5 millimètres environ de diamètre. Les ovaires et les trompes sont englobés dans un tissu fibreux très dense. Un autre prolonge-

ment du foyer a suivi la gaine du psoas et est venu former l'abcès de la cuisse. Les vaisseaux iliaques sont entourés d'un tissu fibreux lardacé qui les sépare du pus. Les abcès, qui s'étaient ouverts à la paroi abdominale, étaient simplement des abcès de voisinage et ne communiquaient pas avec le grand foyer. — Le péritoine est sain, sauf un peu d'épaississement au niveau du petit bassin.

Obs. MCII. — Cancer colloïde du péritoine pariétal et viscéral. Ponction exploratrice. — Dremont (Adolpbine), dix-neuf ans, domestique, entre le 20 mars 1882, n° 48, salle Saint-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques; bonne santé habituelle. Mariée à seize ans. Il y a un an accouchement laborieux par le forceps; elle dut garder le lit pendant un mois. Depuis ce moment le ventre, au lieu de reprendre ses dimensions normales, est resté volumineux comme pendant la grossesse. Un médecin consulté fit successivement trois ponctions sans obtenir une goutte de liquide.

Etat actuel. — Le ventre, déformé par une tuméfaction énorme portant sur toute son étendue, aussi bien dans le sens vertical que dans le sens transversal, est beaucoup plus volumineux qu'à la fin d'une grossesse même gémellaire. Il mesure 116 centimètres de circonférence. Les parois abdominales amincies, distendues, luisantes, laissent voir par transparence les veines sous-cutanées bleuâtres, dilatées. Il n'existe ni changement de coloration ni signes d'inflammation du côté des téguments. Par le palper abdominal on ne sent pas de tumeur limitée, mais une consistance molle, fluctuante, homogène, généralisée. Matité à la percussion dans toute l'étendue de la masse fluctuante. Le toucher vaginal montre que l'utérus est abaissé au point que le museau de tanche vient faire hernie entre les lèvres de la vulve, lorsque la malade ne porte pas de pessaire. Cet organe d'ailleurs paraît sain. Le palper abdominal combiné avec le toucher vaginal montre que les organes du petit bassin sont mobiles, ainsi que les parois de l'abdomen. Aucun bruit anormal à l'auscultation. Le ventre n'est le siège d'aucune douleur spontanée ou provoquée par la pression. Le poids de la massse morbide gêne seul la malade. Pas d'œdème des membres inférieurs. Dyspnée mécanique provoquée par le refoulement du diaphragme. Miction plus fréquente que d'habitude, mais non douloureuse. Défécation normale. La menstruation est restée régulière. Rien dans les viscères thoraciques. État général encore satisfaisant.

22 avril. — Pas d'anesthésie. A l'aide d'un gros trocart nous faisons successivement à droite et à gauche des ponctions exploratrices au lieu d'élection. Une s'écoule aucune goutte de liquide, etla canule du trocart n'est pas obstruée, ce qui' confirme notre diagnostic de cancer colloïde. — Aucune opération n'étant possible, excat le 4 mai.

Obs. MGIII. — Cancer viscéral du petit bassin; ascite. Ponction. —

Jean (Blanche), cinquante-deux ans, entrée le 24 avril 1882, salle Sainte-Marthe, n°41. Bien portante jusqu'alors, cette femme a vu son ventre augmenter de volume il y a huit mois. Elle a eu autrefois deux enfants qui jouissent d'une bonne santé, et on ne retrouve aucun antécédent héréditaire. L'abdomen a augmenté assez rapidement de volume; des douleurs se sont produites au niveau de l'épigastre; de plus, depuis quelque temps, il y a de la gêne de la marche et de la dyspnée. Depuis trois semaines, la malade, qui n'avait pas perdu depuis sa ménopause, a des métrorrhagies presque continuelles.

Etat actuel. — Le ventre a 101 centimètres de circonférence ombilicale; les veines sous-cutanées sont très dilatées. La matité occupe l'hypogastre des flancs et varie avec les positions de la malade : il y a donc du liquide dans la cavité péritonéale ; mais de plus, en déprimant cette couche liquide, on sent des masses dures multilobées. L'utérus est en proplapsus et maintenu avec un pessaire.

28 avril. — Ponction. Issue de 4 litres de liquide citrin, un peu filant, très albumineux, manifestement ascitique. De plus, ce liquide contient en suspension des particules noirâtres , sous forme de nuages ou de toiles d'araignée, qui sont recueillies et examinées au microscope : on n'y trouve aucune trace de cellules ; ce sont des granulations très foncées, et, très probablement, de l'hématine, reliquat d'hémorrhagies anciennes. — Exeat le 2 mai.

Obs. MGIV. — Cancer du péritoine pelvien. — Frout (Marie), vingt-cinq ans, domestique, entre le 14 mars 1882, salle Sainte- Marthe, n° 41. A accouché il y a trois mois. Le travail a duré trente-six heures et l'enfant, qui était à terme, était mort au moment de l'expulsion. Après l'accouchement, son ventre est resté gros, et son volume a depuis augmenté rapidement. Le 22 février, dernier à l'HÔtel-Dieu, on fait une ponction qui évacue 8 litres de liquide filant et grisâtre. Dix jours après, son ventre recommence à grossir.

État actuel. — Une tumeur globuleuse occupe toute la partie droite de l'abdomen, en envoyant un prolongement à gauche. A droite, la matité remonte jusqu'au foie (sauf un point de sonorité en arrière, au niveau du caecum et du côlon ascendant); elle dépasse l'ombilic de deux travers de doigt, à gauche, elle va en s'atténuant et la ligne de matité vient aboutir au tiers externe de l'arcade crurale. La tumeur donne la sensation de fluctuation profonde; à son bord supérieur, on sent un épaississement en forme de cordon oblique en bas et à gauche. Par le toucher vaginal, on constate que la tumeur a des connexions nombreuses et intimes avec l'utérus. — État général bon. Pas d'opération possible. — Exeat le 20 avril.

Ors. MCV. — Cancer du péritoine pelvien. Aseitc légère. — Purenne (Marie), quarante-six ans, dentelière, entre le 1er février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 30. Mère morte à soixante-douze ans d'un cancer

de l'estomac. N'a jamais eu d'enfants. En 1873, le ventre commence à grossir; il se météorise après chaque repas, ce qui donne lieu à une sensation de gène, de plénitude. Un an après, un médecin constate l'existence d'une tumeur abdominale. Depuis un an, la tumeur est descendue, selon l'expression de la malade, et la marche est devenue pénible.

Etat actuel. ■ — Le ventre mesure 101 centimètres de circonférence au milieu de l'ombilic ; il a la forme de celui d'une femme enceinte à terme, alors que le ventre est tombé. Les veines souscutanées sont très développées. A la palpation, on sent une tumeur lobulée occupant la partie médiane du ventre et s'étendant dans les deux flancs, où elle remonte plus haut que sur la ligne médiane. Dure, lobulée, elle dépasse l'ombilic de cinq travers de doigt. La sonorité stomacale et intestinale se perçoit à l'épigastre et dans le flanc droit. État général bon : les fonctions s'exécutent bien. — Une opération ne paraît pas indiquée. — Exeat le 7 mars.