II. Variété sous-aponévrotique

Là également deux sous-variétés : la psoïtis suppurée et l'abcès ostéopathique ou du tissu cellulaire péri-musculaire.

1° Abcès du psoas. — L'abcès est unique ou multiple. Dans une observation de Perrochaud(/?w//. soc. mat., 1 834) la désorganisation avait atteint non seulement le psoas et l'iliaque, mais encore le carré des lombes. Il y avait deux abcès, l'un iliaque, l'autre dorso-Iombaire, communiquant à travers le carré et les feuillets antérieur et moyen du transverse; c'était un véritable abcès en boulon de chemise (2).

Les fibres musculaires sont détruites, réduites en une masse noirâtre et putrilagineuse, comparable à de la pulpe splénique (Chassaignac). Çà et là on rencontre des noyaux plus durs comprimant les nerfs.

Que devient le pus? Le plus habituellement il perfore le fascia iliaca et se transforme en variété cellulaire dont il partage toutes les évolutions possibles; ou bien se porte en haut jusqu'au voisinage du diaphragme ou encore en bas, et s'accumule dans l'extrémité inférieure du canal iliaque, au voisinage du petit trochanter, refoulant en avant et en dedans les vaisseaux fémoraux : « Perçant alors, dit Velpeau dans ses Cliniques, la cloison qui sépare les muscles iliaque et psoas du pectiné ou celle qui est placée entre le premier de ces muscles et le droit antérieur, le pus peut également se porter dans l'excavation sous-obturatrice, glisser entre les adducteurs, au-dessus du premier surtout, et former une tumeur sous l'ischion ; de même qu'en dehors, il s'échappe quelquefois entre les fessiers, triceps et fascia lata, pour proéminer au-dessous du grand trochanter. »

(1) Duplay, Prog. méd., 1876, p. 913.

(2) Marchai, de Calvi, loc. cit., p. 113.

Plus rarement, fusant au-dessus de la crête iliaque, le pus traverse la gaine du carré des lombes, gagne la partie postérieure et se montre dans la région trochantérienne.

2° Abcès primitivement sous le psoas. — Il est sessile ou migrateur. S'il est sessile, son point de départ est un foyer d'ostéite ou de carie de l'os coxal ou de l'articulation sacroiliaque. Son volume est généralement peu considérable : il siège entre le muscle et l'os. S'il est migrateur, le foyer est plus vaste; il y a là aussi une voie d'entrée du pus, qui est généralement séreux

Les lésions musculaires sont à tous les degrés possibles.

La marche analomique est la même que ci-dessus, à part une voie nouvelle éventuelle : la fosse iliaque externe à travers l'os coxal.

Les symptômes des abcès de la fosse iliaque interne varient également suivaut qu'on a affaire à l'une ou a l'autre des deux classes : ainsi se trouve justifiée cette division. Tous les abcès sous-aponévrotiques, s'accompagnant d'irritation du psoasiliaque, présenteront une attitude spéciale du membre inférieur (flexion avec abduction); ce signe fait défaut habituellement dans les abcès sous-péritonéaux.

De plus, dans les abcès froids, les symptômes généraux manquent.

Étudions d'abord l'adéno-phlegmon. La douleur ouvre la marche : son siège principal est la fosse iliaque, mais elle s'irradie dans les organes génitaux externes, la cuisse, les lombes (irritation du plexus lombaire) ; de plus, engourdissement et fourmillements dans le membre inférieur qui, quand on le remue, exagère la douleur, mais se meut aisément : puis une tumeur se forme, dure d'abord et petite, roulant sous les doigts qui explorent la fosse iliaque; bientôt elle s'entoure d'une gangue inflammatoire à contours mal limités. En même temps le malade est en proie à une fièvre plus ou moins intense à type rémittent avec troubles digestifs, perte d'appétit, nausées, constipation ou diarrhée. Au bout d'un temps variable, la courbe thermique présente de grandes oscillations, des frissons répétés apparaissent, la douleur, de

SUPPURATIONS PARIÉTALES INTR A-PELVIENNES. 91

sourde devient lancinante. A ce moment la lumeur est plus molle en un point, l'abcès est formé. La fluctuation toutefois est obscure, à moins de parois très maigres et de larges dimensions. La tumeur est devenue immobile, mais, caractère important, la cuisse conserve tous ses mouvements, quoique le siège, parfois, d'œdème (compression des vaisseaux iliaques). Qu'arrive-t-il ? Si l'on n'intervient pas, le pus se fait jour dans l'une des directions que nous avons indiquées.

Prenons les cas principaux.

a. Dans l'intestin, l'ouverture est annoncée par une envie subite d'aller à la selle : le malade rend une quantité variable de pus.

Dans la vessie, il y a des phénomènes de cystite, puis, à un moment donné, une miction purulente a lieu : c'est du reste à ce symptôme seul qu'est parfois bornée la scène.

c. A l'extérieur, au-dessus de l'arcade crurale, il se forme derrière elle une zone de matité avec voussure et empâtement par accumulation du pus, et refoulement, en haut, de l'intestin, phénomène qu'explique très bien Tillaux, dans son Traité d'anatomie topographique (Voy . Préliminaires anatomiques) .

Peu à peu la peau rougit et le pus fait irruption, par exemple dans un effort de toux.

Quel que soit le siège de l'ouverture extérieure, les symptômes sont les mêmes.

Le pus qui sort est blanc, bien lié, inodore, ou, plus souvent, et sans qu'on doive en induire une perforation intestinale, il est d'une odeur fétide, analogue à celle des matières stercorales : il y aurait alors endosmose gazeuse (Velpeau). Lorsque l'abcès est dû à une perforation intestinale, le pus est constamment fétide, grisâtre, séreux, renfermant quelques bulles de gaz, mélangé souvent à des matières fécales ou à des corps étrangers venant de l'intestin.

Inutile d'ajouter qu'immédiatement après l'ouverture, la tumeur s'affaisse et le malade éprouve un bien-être subit.

La marche de l'adéno-phlegmon iliaque est habituellement

assez lenle. La suppuration n'a généralement lieu que du vingtième au vingt-sixième jour.

L'ouverture dans les viscères est plus précoce (vingt-cinquième ou trentième jour) que celle à l'extérieur.

Une fois celle-ci faite, l'amélioration peut persister jusqu'à la guérison qui demande au moins six semaines à deux mois, dans les cas heureux. Souvent, à un moment donné, le pus cesse de couler et l'ensemble symptomatique de la phase de suppuration reparaît au grand complet, jusqu'à nouvelle ouverture spontanée ou artificielle.

En somme la terminaison peut survenir de six façons :

1° Par guérison assez rapide, sans rechutes.

2° Par guérisons avec rechutes.

Dans ces deux cas, il reste longtemps une masse indurée.

3° Par mort avec les signes de péritonite (vomissements porracés, douleurs vives, ballonnement du ventre, etc.). D'après Grisolle, cette complication emporterait un sixième des malades.

Elle peut apparaître au début (péritonite par propagation), ou plus tard (péritonite par perforation).

4° Mort très rapide par infection purulente (ouverture de la veine cave).

5° Mort par septicémie aiguë.

6° Enfin, et c'est le cas le plus fréquent, par septicémie chronique, après une longue suppuration dont le malade ne peut faire les frais : cela au bout de longs mois.

Telle est l'histoire clinique de l'adéno-phlegmon iliaque suppuré. Si c'est un abcès froid, la marche est beaucoup plus lente, il y a eu avant les signes de la lésion du point de départ. La tumeur est plus large, plus aplatie, plus fluctuante. Les symptômes généraux fout presque totalement défaut ; les signes de phlegmasie locale sont absents. Cependant, si le pus tend à se faire jour au dehors, ils apparaissent. Nous retombons alors dans le cas précédent.

Dans la variété sous-aponévrotique, nous trouvons deux caractères spéciaux, comme nous l'avons dit : flexion, adduction de la cuisse et rotation du pied eu dedans, de plus la

SUPPURATIONS PARIÉTALES INTRA-PELVIENNES. 93

tumeur est plus aplatie, l'empâtemeut de la région iliaque est encore beaucoup plus diffus; il remonte dans la région lombaire ; la fluctuation fait presque toujours défaut, excepté à la période ultime, où souvent, du reste, l'aponévrose est perforée et l'abcès s'est transformé en la variété précédente. Il en a naturellement alors toutes les évolutions cliniques possibles.

D'autres fois, le pus descend le long du canalil iaque et apparaît à la partie externe de l'aine, sous forme d'une tumeur fluctuante réductible, réduction qui s'accompagne d'une augmentation de la tumeur iliaque.

La marche de l'abcès sous-aponévrotique diffère peu de celle de la variété cellulaire; elle est peut-être plus lente encore.

La mort est plus fréquente et elle survient souvent d'assez bonne heure par septicémie.

Les abcès froids sous-aponévrotiques doivent être rangés parmi les affections les plus insidieuses, principalement ceux qui siègent sous le muscle psoas iliaque. Au début, il y a une douleur sourde dans la fosse iliaque, exagérée par les mouvements de la cuisse, surtout l'extension forcée. Pendant longtemps tout est borné là; puis on sent de la rénitence, et une légère voussure se dessine sur le plancher iliaque : elle augmente lentement, s'accompagnant des troubles habituels du côté du membre inférieur (flexion, d'où claudication), finalement la fluctuation se perçoit.

Le pus, comme nous l'avons dit. se dirige le plus souvent vers le petit trochanter en suivant la gaine du psoaê : il constitue alors une collection, en forme de bissac, fortement bridée par l'arcade de Fallope. La réduclibilité s'accompagne parfois d'un phénomène bizarre, signalé notamment dans un cas de Duplay (1) : c'était tout à fait la sensation hordéiforme, perçue dans les kystes à grains riziformes.

Quant à tous les symptômes des abcès par congestion qui peuvent partir de la fosse iliaque, nous les avons déjà décrits.

(1) Duplay, Prog. méd., 1876, p. 913.

Concomitamment, on trouve les signes de la lésion causale (sacro-coxalgie, fémoro-coxalgie, mal de Pott lombaire, etc.).

Ici la marche est moins mouvementée que dans les variétés précédentes : la mort, au milieu de la plus complète cachexie, en est l'aboutissant trop fréquent; ou bien elle survient en quelques jours par septicémie aiguë après ouverture sponta née ou mieux chirurgicale, surtout avant l'emploi de la méthode antiseptique, d'autres fois c'est après une amélioration passagère que le malade succombe.

11 est une autre complication grave qui peut précipiter les événements. Nous avons vu qu'au-dessous du muscle psoas est une bourse muqueuse qui fréquemment communique avec l'articulation. Dans ce cas, le pus a une voie tout ouverte pour passer dans cette vaste cavité articulaire. Il en résulte une arthrite suppurée suraiguë qui emporte rapidement le malade.

Dans les cas heureux, la guérison survient, mais au prix de quels soins, et après combien de mois !

Le diagnostic des abcès iliaques comprend : 1° le diagnostic différentiel; 2° le diagnostic topographique; 3° le diagnostic étiologique; 4° enfin le diagnostic des complications.

A. Diagnostic différentiel.

Deux cas se présentent : affection aiguë, affection chronique.