OBSERVATIONS

Observation I (1). — Plaie delà tête par arme à feu. Hémorrhagie. — Hémostasie par pincement. Guérison. — Le 3 septembre 1870, pendant la guerre, un blessé nous est amené au Val-de-Grâce, chez lequel un éclat d'obus avait enlevé la moitié de la région frontale, la presque totalité du périoste et les portions sous-jacentes des lobes antérieurs du cerveau. Au moment où il fut apporté dans mon service, quelques vaisseaux donnaient beaucoup de sang. L'hémorrhagie fut facilement arrêtée avec quelques pinces laissées en place pendant deux heures.; les lambeaux furent appliqués avec soin et le malade, grâce aux précautions prises, guérit rapidement. A la fin de la guerre, nous le présentâmes avec plusieurs autres, à l'Académie de médecine (Voy. Bulletin de V Académie de médecine, 1871). .

Obs. II. — Plaie de tête par arme à feu. Trépanation. Extraction de la balle et d'une partie du frontal enfoncé. — Un jeune homme, d'une vingtaine d'années, s'étant tiré un coup de révolver dans la région frontale, est amené dans le coma, en mars 1873, à l'hôpital Saint-Louis.

La balle avait perforé le frontal et refoulé la dure-mère jusqu'au niveau de la substance cérébrale en même temps qu'un éclat assez volumineux de la table interne. Des accidents de compression s'étant manifestés, la perte de substance faite à l'os, à travers la table externe

(1) Cette observation a été recueillie avec détails par M. le D'' Zambianchi, alors interne de notre service.

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restée intacte, étant trop petite pour qu'on puisse se rendre un compte exact des désordres, nous appliquons sur la table externe, au niveau du traumatisme, une couronne de trépan; nous trouvons le sinus frontal rempli de sang, les méninges saignantes, lésées par la table interne dont nous faisons l'extraction ; du même coup nous relirons la balle qui était placée entre la dure-mère et le sinus frontal. Nous fûmes obligés dans ce cas de faire une incision cruciale à travers les parties molles, de mettre des pinces hémostatiques sur les vaisseaux saignants du crâne et de la dure-mère. Après deux heures, ces pinces purent être retirées et le malade retourna chez lui le vingtième jour.

Obs. III. — Kyste pileux périostique de la région fronlo-sourcilière. — Mme M... portait au niveau du sourcil droit une tumeur qui datait de l'enfance et qui avait atteint le volume d'un petit œuf de poule. Le toucher permettait de reconnaître qu'il s'agissait d'un kyste à parois épaisses, à contenu pâteux et que le périoste, sur tout son pourtour, formait un bourrelet irrégulier. Les parties molles de la région, la peau, le tissu cellulaire, les muscles étaient mobiles à la surface. Bien que la tumeur ne fût pas douloureuse, elle produisait une telle difformité que la malade, après avoir hésité pendant quelque temps, demanda ellemême l'ablation. Nous conservons dans notre musée la photographie de cette malade.

En raison du siège je pensai qu'il s'agissait d'un kyste pileux. Pour l'enlever, je lis une incision transversale parallèle au sourcil , et assez longue pour faciliter la dissection. La tumeur était située trop au-dessus du sourcil pour que l'incision pût être faite dans l'épaisseur même du sourcil. Elle intéressa successivement la peau, les couches sous-cutanée et musculo-aponévrotique et permit aisément d'énucléer les deux tiers antérieurs de la tumeur ; il n'en fut pas de même du l-iers postérieur; à ce niveau la paroi du kyste était constituée presque uniquement par le périoste lui-même; la face antérieure du frontal était excavée et déformée. Les bords de l'excavation formaient une sorte de bourrelet irrégulicr, tranchant, tandis que la couche recouverte du périoste ainsi que les faces amincies et la base étaient confondues avec la lame compacte superficielle; le fond de l'excavation était constitué, au contraire, par les couches de la table interne; à ce niveau, la table externe et le diploé manquaient complètement, comme s'ils avaient été usés et résorbés. La paroi du kyste, à ce niveau, n'était autre qu'une sorte de tissu fibreux aminci qui se continuait avec le périoste sur les bords : il fallut prendre les plus grandes précautions pour l'enlever complètement.

Une fois le kyste enlevé, la table osseuse sous-jacente restait à découvert. Nous appliquâmes à sa surface la peau et les couches superficielles qui formèrent une sorte de lambeau et nous suturâmes celuici avec un fil métallique à anses séparées. L'opération put être faite

sans perte de sang, grâce aux pinces qui furent placées sur les vaisseaux ouverts. Nous obtînmes une réunion immédiate.

Obs. IV. — Lipome de la région sourcilière. Ablation. — H..., vingtsept ans, porte dans la région sourciiière droite une tumeur du volume d'un œuf de poule, qu'au premier abord on prend pour un kyste sébacé. Une première incisionestpratiquéedans le sourcil même, sur toute sa longueur ; une seconde est faite obliquement près de l'angle externe de l'œil. Une fois arrivés sur la tumeur, nous reconnaissons que nous avons affaire à un lipome profond qui s'était creusé une loge dans le périoste et qui se trouvait au-dessous des muscles frontal et orbiculaire : nous dûmes le sectionner. L'application de deux pinces hémostatiques, dans le cours de l'opération, et d'un bandage compressif, après la suture, suffit pour s'opposer à toute hémorrhagie. Réunion immédiate (Saint-Antoine, 14 septembre 1872).

Obs. V. — Kyste de la paupière supérieure. — M, ..âgé de trente ans, entre à Saint-Antoine, le 16 novembre 1872 ; il porte à la paupière supérieure droite un kyste mou, fluctuant, faisant une saillie considérable. La tumeur étant située sous le muscle orbiculaire, il faut l'inciser pour pouvoir l'énucléer. Cette incision est faite parallèlement aux fibres musculaires. La tumeur est énucléée facilement. Trois pinces hémostatiques laissées pendant une heure ont suffi pour empêcher toute hémorrhagie. Le malade est sorti quelques jours après.

Obs. VI. — Cancroïde du nez. Ablation. Autoplastie. — H . .., soixantedix ans, porte depuis huit ans sur le nez un cancroïde qui a débuté par un bouton verruqueux ressemblant à une pustule d'ecthyma et qui . occupe aujourd'hui l'organe en entier. Au toucher on constate des adhérences avec le périoste.

Pour éviter la récidive, nous enlevons l'os tout entier. Trois pinces hémostatiques laissées pendant trois heures suffisent pour arrêter l'hémorrhagie.

Il reste une vaste perte de substance à combler et une fistule'aérienne à fermer. A l'aide d'un débridement sur chaque joue, nous obtenons deux lambeaux latéraux épais que nous rapprochons sur la ligne médiane. Le malade ne perdit pas de sang, mais l'organe reconstitué n'eut pas la régularité désirable, ce qu'il faut attribuer sans doute au peu de vitalité des lambeaux résultant de l'âge avancé du malade (Saint-Louis, 6 juillet 1873).

Obs. VII. — Epithéliomade la racine du nez. — P..., soixante-dix ans, porte à la racine du nez une tumeur épilhéliale récidivée qui a déjà atteint l'os du nez. Nous enlevons largement cette tumeur à l'aide du bistouri ; nous enlevons également le périoste. Le bord inférieur de l'incision est ensuite réuni au bord supérieur. Grâce à l'emploi du pincement préventif et temporaire, cette opération a pu être faite sans écoulement de sang. Réunion par première intention ; le malade sort

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de l'hôpital dix jours après l'opération (Saint-Louis, 1" février 1873).

Obs. YIII. — Epithélioma de la racine du nez. Ablation. — N..., âgé de soixante-onze ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 7 juin 1873. Il porte un épilhélioma à la racine du nez. Pincement préventif avec deux pinces, incision avec le bistouri, application de trois pinces laissées pendant quatre heures, pas d'hémorrhagie. Les suites de l'opération sont des plus simples (Saint-Louis, 7 juin 1873).

Obs. IX. — C anéroïde du nez. Ablation complète du nez. Prothèse. Guérison. — La femme A..., soixante-cinq ans, entre à l'hôpital Saint- Louis, le 6 septembre 1873, pour se faire opérer d'un énorme cancroïde qui envahit le nez dans sa presque totalité. Nous pratiquons l'ablation complète de l'organe après avoir eu recours au pincement préventif. Vu l'âge avancé de la malade, nous ne jugeons pas opportun de combler la perte de substance; nous laissons à demeure six pinces destinées à assurer l'hémostasie définitive et nous lui conseillons, une fois guérie, l'usage d'un appareil prothétique.

Nous avons depuis revu plusieurs fois celte malade. Elie paraît très-bien guérie et l'appareil prothétique qu'elle porte cache très-bien sa difformité.

Obs. X. — Cancroïde de la lèvre inférieure. — B..., quatre-vingtdeux ans, porte un cancroïde à la lèvre inférieure. Le 5 octobre 1872, après avoir appliqué deux pinces de chaque côté sur la lèvre (hémostasie préventive), nous faisons une incision en V, qui circonscrit le mal. La tumeur est enlevée ainsi sans que le malade perde une goutte de sang. La suture est pratiquée à l'aide de deux épingles, il sort guéri le 14 octobre (Saint-Antoine, octobre 1872).

Obs. XL — Cancroïde de la lèvi^e. — E.,., homme âgé, porte à la lèvre supérieure une tumeur cornée qu'on reconnaît facilement pour un cancroïde-. Cette tumeur est opérée par le même procédé que dans la précédente observation. Les suites sont aussi satisfaisantes (15 mars 1872).

Obs. Xn. — Cancroïde de la lèvre supérieure. — Un malade âgé de soixante-huit ans, également atteint d'un cancroïde à la lèvre inférieure, est opéré par le même procédé et avec le même succès (Saint-Louis, 5 juillet 1873).

Obs. XIII et XIV. — Cancroïde de la lèvre inférieure. — Le 13 novembre 1873, à Saint-Louis, nous opérons deux personnes âgées atteintes de cancroïdes labiaux ; hémostasie préventive avec deux pinces, large excision en forme de V, rapprochement avec des épingles par la suture entortillée, réunion par première intention.

Obs. XV. — Cancer des fumeurs. — M..., soixante-treize ans, grand •fumeur de pipe est atteint d'un cancroïde labial qui commence à envahir les vaisseaux lymphatiques de la région; large excision, réunion des lèvres de la plaie et de la muqueuse à la peau par des

épingles très-rapprochées. Même procédé d'hémostasie préventive et temporaire. Réunion immédiate (Saint-Louis, 30 août 1873).

Obs. XVI. — Cancroïde labial. — Un homme âgé de soixante-dix ans entre, le 5 octobre 1873, à l'hôpital Saint-Antoine, portant à la lèvre inférieure une ulcération à bords saillants et taillés à pic, indurée par places, molle dans d'autres, qui au premier abord pourrait être prise pour un chancre ; mais l'âge avancé du malade et un examen attentif pei'mettent de reconnaître que l'on a affaire à un cancroïde. Les ganglions sont encore intacts, ce qui n'empêche pas que nous enlevions les parties saines autour du mal dont nous dépassons les limites d'un centimètre environ. Même procédé opératoire, même moyen d'hémostasie préventive et temporaire, même suture, réunion par première intention (Saint-Antoine, octobre 1872),

Obs. XVII. — Cancroïde de la lèvre. Ablation. — M..., soixante-huit ans, entre, le 10 novembre 1873, à Saint-Louis ; il est opéré le 15 par le même procédé. Sort de l'hôpital le lendemain 16.

Obs. XVIII. — Cancroïde labial. Ablation. — B..., soixante-trois ans, entre, le 3 décembre 1873, à Saint-Louis; il est atteint d'un cancroïde de la lèvre supérieure. Opéré le 13 décembre, il sort guéri le 31.

Obs. XIX. — Cancer des lèvres {cancroïdes des fumeurs). Opération. — L'amiral L..., soixante-dix ans, est opéré par nous avec l'assistance de MM. les docteurs Ricord, Calvo, A. Brochin et Poyet, le 3 janvier 1 876, chez les frères Saint-Jean de Dieu. Marin depuis l'âge de douze ans, M. L... a toujours été grand fumeur; il présente d'ailleurs dans la bouche le psoriasis blanc des fumeurs. Il est atteint d'un cancer qui occupe toute la lèvre supérieure jusqu'au voisinage des narines, du côté de la peau jusqu'au cul-de-sac labial et du côté de la muqueuse jusqu'au fond du sillon vestibulaire de la bouche. Ce cancer date d'un an; il a eu pour point départ le bord libre de la lèvre supérieure. La tumeur est actuellement ulcérée, violacée, saignante, ichoreuse et exhale une odeur caractéristique; les bords sont indurés.

Nous Texcisons largement ; la lèvre supérieure est enlevée en totalité. Pour combler la perte de substance qui en résulte, nous faisons une incision parlant de chaque commissure et qui coupe de chaque côté la joue tranversalement sur une largeur de 4 à 5 centimètres. Ces incisions transversales sont dirigées un peu en bas. Au-dessus d'elles, les joues deviennent mobiles et peuvent être rapprochées au-dessous du nez, jusqu'à la ligne médiane, mais non sans résistance. Pour cette raison, au-dessous des narines, des incisions Iransversales parallèles aux précédentes sont faites de dedans en dehors de la plaie, à travers les joues, sur une longueur de 3 centimètres. Il résulte de ces débridements un double lambeau, représentant de chaque côté l'étoffe nécessaire pour reconstituer la lèvre supérieure. Ces deux lambeaux sont rapprochés sur la ligne médiane et suturés, à la partie inférieure,

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avec trois épingles; en haut ils sont suturés au pourtour des narines et en dehors des ailes du nez avec quatre ou cinq fils métalliques.

Une fois la lèvre reconstituée et les plaies transversales supérieures suturées, il restait à fermer les plaies transversales inférieures, tout en agrandissant la bouche : dans ce but les extrémités de la lèvre inférieure qui s'étaient trouvées détachées furent réunies à une certaine distance de la commissure, la peau adossée à la muqueuse, le tout à l'aide de sutures à anses métalliques.

L'opération et les sutures avaient pu être faites sans perte de sang grâce aux pinces hémostatiques. Cependant, quand toutes les plaies furent fermées, l'artère faciale gauche donna sur la muqueuse de la joue une petite hémorrhagie qui fut facilement arrêtée à l'aide d'une épingle passée au-dessous d'elle et maintenue parla suture entortillée. Cette épingle à acupressure fut retirée au bout de six heures.

Réunion par première intention. Cinq jours après, léger érysipèle qui reste limité au côté gauche de la face et qui guérit promplement. Le 19 janvier, c'est-à-dire seize jours après l'opération, l'amiral L... est complètement guéri ; quatre mois après il succomba malheureusement à une pleurésie purulente.

Obs. XX. — Tumeur papillaire de la commissure droite des lèvres. — M... entre à Saint-Louis, le 11 octobre 1873, portant au niveau de la commissure droite des lèvres et sur la face interne de la joue du même côté une tumeur présentant tous les caractères des papillomes. Cette tumeur est sessile dans toute son étendue ; au niveau des points où elle est exposée à l'air, elle est recouverte de croûtes formées par des mucosités qui se concrètent. Elle offre la forme d'une crête de coq. Au-dessous de la tumeur, la muqueuse et les tissus sous-jacents ont conservé leur souplesse normale. Dans la crainte que l'application d'un caustique ne suffise pas pour empêcher la récidive, nous enlevons largement la tumeur à l'aide du bistouri, après avoir tamponné l'arrière-bouche comme nous le faisons habituellement, et après avoir saisi les deux faces de la joue entre les mors de deux pinces hémostatiques. Plusieurs pinces sont en outre appliquées directement sur les vaisseaux divisés pendant l'opération. Elles y sont laissées après pendant quelques heures. Le malade guérit rapidement et sort peu de jours après de l'hôpital (Le moule est dans notre musée de Saint-Louis).

Obs. XXI. — Bec-de-lièvre double. — Le 24 mai 1873, à Saint-Louis, nous est amené un enfant de dix-sept mois, robuste, bien portant, atteint d'un bec-de-lièvre double, avec présence d'un lobule médian composé d'une partie molle et d'une partie osseuse; cette dernière, constituée par l'os incisif, est suspendue à la sous-cloison. L'enfant ayant été endormi par le bichlorure de méthylène que nous expérimentions à cette époque, nous avivons de chaque côté, puis nous excisons le tubercule et de la muqueuse qui est au-dessous nous faisons une sous-cloison;

Le grand écarlemenl qui résulte de l'excision du tubercule rend la réunion un peu diflicile ; cependant, grâce à nos pinces qui, dans ce cas, nous servent à la fois de moyen hémostatique et d'écarteurs, nous arrivons à rapprocher les deux bords de la plaie. Deux jours après nous enlevons les épingles et les remplaçons par des fds coUodionnés qui servent à maintenir rapprochés les bords de la plaie. Réunion par première intention.

Obs. XXII. — Bec-de-lièvre unilatéral, complet. Opération. — M. M... (de Clermonl-Ferranl), vingt-lrois ans, robuste et bien portant, entre dans les premiers jours de décembre 1875, chez les frères de la rue Oudinot pour se faire opérer d'un bec-de-lièvre congénital, unilatéral gauche, complet. Il existe un grand écartement au niveau de la fente labiopalatine gauche. Le maxillaire supérieur droit est muni de sa cloison, la portion de la lèvre correspondante est repoussée en avant par rapport à la moitié gauche de la lèvre supérieure et du maxillaire supérieur gauche. Il en résulte une difformité plus grande encore de ce côté de la face qui paraît comme atrophié. L'aile du nez, étalée, était également entraînée très-loin de ce côté, ce qui ajoutait encore à la difformité, les incisives droites étaient projetées en avant et faisaient saillie, au niveau de l'hiatus, sur toutes les incisives gauches. Il fallut extraire ces dernières pour que les bords de la lèvre avivée pussent être rapprochés assez pour être mis en contact; cet avivement fut pratiqué en laissant un petit tubercule sur le côté droit et en faisant une perte de substance correspondante du côté opposé. Un débridement transversal fut fait sur la joue au niveau de chacune des narines, un autre sur la joue de chaque côté pour permettre le rapprochement. Une grande aiguille à tête de verre est passée à la partie supérieure et de petites épingles sur les autres parties. La réunion est obtenue par première intention. Après cinq jours les épingles sont retirées et remplacées par des bandelettes oollodionnées.

Obs. XXIII. — Bec-de-lièvre simple, unilatéral. — Le 14 juin 1873, à l'hôpital Saint-Louis, un enfant de deux mois nous est amené qui est atteint d'un bec-de-lièvre simple unilatéral. Nous l'opérons suivant le procédé de Nélaton, mais en obtenant à l'aide de nos pinces une hémostasie préventive et temporaire qui nous permet d'achever l'opération sans faire perdre de sang à l'enfant. Réunion immédiate.

Obs. XXIV. — Bec-de- lièvre congénital. — Une petite fille de huit mois nous est amenée à Saint-Louis, le 1" février 1873 ; elle est atteinte d'un bec-de-lièvre simple, unilatéral que nous opérons avec succès d'après le procédé que nous avons décrit.

Obs. XXV. — Lipome de la joue. — Une jeune fille de vingt ans porte depuis l'enfance sur la joue gauche une tumeur sans coloration spéciale, se confondant avec les tissus voisins, s'étendant en avant jusqu'au sillon naso-jugal, en arrière jusqu'au bord postérieur du mas-

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séter, en haut jusqu'au canal de Sténon, donnant lieu, dans la bouche, à une saillie diffuse, sans limites précises; celte tumeur est d'une consistance graisseuse, indolente au toucher. L'opération est pratiquée à Saint-Louis, le 9 août 1873. Nous agissons autant que possible par l'intérieur de la bouche; cependant nous sommes obligés de faire une incision transversale qui prolonge la commissure. La tumeur est enlevée sans que nous ayons lésé le nerf facial. Nos pinces nous permettent d'achever l'opération sans écoulement de sang. Réunion par première intention; guérison rapide.

Obs. XXVL — Tumeur érectile de la joue. — Un enfant de quatre ans nous est présenté à Saint-Louis, le 18 août 1873, pour être opéré d'une tumeur érectile de la joue gauche. Celle-ci est prise entre les deux branches d'une pince en T, construite suivant nos indications par Guéride, dont une branche est appliquée sur sa face interne et l'autre sur sa face externe. La circulation étant arrêtée dans la tumeur, nous y pratiquons une injection de perchlorure de fer. Guéribon rapide après suppuration.

Obs. XXVIL — Tumeur érectile de la joue. — Un petit enfant de deux ans porte à la joue gauche une petite tumeur érectile artério-veineuse que nous opérons le 13 juillet 1873, à Saint-Louis, à l'aide de nos pinces hémostatiques spéciales. Le résultat fut aussi satisfaisant.

Obs. XXVIIL — Sarcome encéphaloïde de la joue. — G..., so ixante-lrois ans, entre à Saint-Louis, le 8 avril 1873; il est atteint d'un sarcome encéphaloïde sous-cutané de la joue droite que nous opérons le 12 avril, suivant le procédé indiqué plus haut. Il sort guéri le l'^'' mai.

Obs. XXIX. — l'umeur de l'orbite. Sarcome de la glande lacrymale droite. — G..., soixante-cinq ans, alcoolique, entre à Saint-Louis, le 26 décembre 1873 ; nous constatons chez lui de l'exophthalmie et une petite saillie au côté externe de l'orbite. MM. Gillette et Urdy constatent, à l'ophthalmoscope une atrophie de la réline : il n'y a rien dans le globe de l'œil. Nous pensons avoir affaire à une tumeur fibro-plastique ou mélanitique adhérente au globe de l'œil. C'est ce qui nous décide à pratiquer l'énucléation de ce dernier.

Agrandissement de la fente palpébrale, section du cul-de-sac conjonctival du côté de la paroi externe de l'orbite, seclion du muscle releveur de la paupière supérieure, énucléalion du périoste ; excision avec les ciseaux de toutes les parties molles de l'orbite qui recouvrent la tumeur. Nous constatons que celle-ci est constituée en grande partie par du tissu flbroïde, qu'elle envoie des prolongements de divers côtés et qu'elle se confond avec le périoste. Nous procédons alors à l'énucléation complète du globe oculaire et des tissus intra-orbitaires en passant entre l'os et le périoste. C'étaient les parois interne et inférieure qui avaient été le plus complètement envahies par la tumeur, la partie supérieure n'étant pas en contact avec elle. L'examen his-

lologique permit de reconnaître que nous avions affaire à un sarcome de la glande lacrymale droite.

Huit pinces hémostatiques furent appliquées dans le cours de l'opération sur les branches de l'ophthalmique ; l'ablation achevée, nous les retirâmes, bien que le tronc principal de l'ophthalmique, qui n'avait subi qu'un léger pincement, saignât encore; nous étions convaincus que la compression suffirait pour amener l'hémostase définitive; c'est, en effet, ce qui eut lieu, le sang s'arrêta et à aucun moment de la journée on ne constata la moindre hémorrhagie. Mais, pendant la nuit qui suivit, le malade très-indocile, très-agité, arracha une première fois son pansement ; peu de temps après une nouvelle hémorrhagie se produisit qui fut facilement arrêtée par l'application d'un nouveau bandage compressif ; le malade arracha de nouveau ce pansement et il eut de nouveau une hémorrhagie abondante qui l'épuisa et à laquelle il succomba. Sur une vingtaine d'ablations de tumeurs de l'orbite, c'est heureusement le seul cas de ce genre que nous ayons à enregistrer.

Obs. XXX. — Tumeur fibro-plastique du globe oculaire. Enucléation de l'œil. — Un petit enfantnous est amené à Saint-Louis, le 7 juin 1873; il est atteint d'une tumeur fibro-plastique de l'œil droit qui nécessite i'énucléation complète du globe oculaire. Grâce aux pinces, l'opération put être faite sans écoulement de sang. Ces pinces furent laissées pendant deux heures après l'opération. L'enfant guérit très-rapidement.

Obs. XXXI. — Tumeur fibro-plastique du maxillaire supérieur gauche. Résection de cet os. — M..., soixante-huit ans, porte depuis vingt ans au niveau du maxillaire supérieur gauche, une tumeur qui se propage aux parois supérieure et interne de l'orbite, à la lame criblée de l'éthmoïde et à la voûte palatine. Peu apparente à l'extérieur, cette tumeur fait dans l'arrière-bouche, du côté gauche, une saillie considérable.

Ce malade est opéré, le 3 décembre 1875, chez les frères Saint-Jean de Dieu. Nous faisons une incision qui, coupant la lèvre supérieure en deux moitiés sur la ligne médiane, contourne l'aile du nez du côté gauche et se prolonge le long de la cloison, de façon à ce que la lèvre supérieure de ce côlé puisse être complètement relevée. Quatre pinces hémostatiques suffisent pour arrêter l'hémorrhagie résultant de cette incision ; des éponges passées rapidement dans la bouche empêchent le sang d'y séjourner; deux éponges montées sur de fortes pinces et placées de chaque côté dans le sillon vestibulaire servent à empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes. A l'aide du bistouri, de fortes pinces de Liston, de nos cisailles et de la gouge, successivement mis en usage, nous parvenons à réséquer complètement la mâchoire : huit à dix pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux divisés dans le cours de l'opération. Toutes ces pinces sont

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ensuite retirées : l'hémostasie temporaire ayant suffi pour arrêter l'hémorrhagie, la plaie est fermée par quatre points de suture ; quatre jours après, réunion par première intention ; il n'y a eu aucune hémorrhagie consécutive. Le malade sort guéri quinze jours après l'opération.

Obs. XXXII. — Tume.ur fibro-plastique du sinus maxillaire. — H..., quarante-cinq ans, entre à rhôpital Saint-Antoine, dans les premiers jours de septembre 1872. Il présente sur la joue gauche un gonflement considérable ; dans la fosse canine du même côté, se trouve une saillie ; l,i déformation s'étend aussi du côté du voile du palais ; sur l'arcade alvéolo-dentaire on aperçoit une masse fibroplastique considérable ; les dents à ce niveau sont déplacées, mobiles ; une tumeur volumineuse s'étend de même sur le sillon naso-jugal. La maladie a commencé il y a un an. Pas de ganglions sous-maxillaires ou parolidiens. La tumeur s'étend loin sous la joue qui est gonflée et sous la paupière elle-même qui est tuméfiée.

Nous pratiquons l'ablation, le 21 septembre. L'opération préliminaire est pratiquée comme nous l'avons indiqué plus haut. Le maxillaire supérieur est réséqué à l'aide des grandes cisailles que nous avons fait construire il y a vingt ans dans ce but par M. Mathieu. Une hémorrhagie causée par la section de l'artère sphéno-palatine est facilement arrêtée à l'aide de deux pinces. Une vingtaine de pinces sont appliquées dans le cours de l'opération. Pas d'hémorrhagie secondaire : réunion par première intention. Guérison complète après quatorze jours. Difformité peu appréciable.

Obs. XXXIII. — E pithélioma du sinus maxillaire. Ablation. — G..., quarante-sept ans, entre, le 12 octobre 1872, à l'hôpital Saint-Antoine. 11 est atteint d'une tumeur épithéliale qui a pris naissance sur les parois du sinus maxillaire. Nous en pratiquons l'ablation, le 26 octobre.

Le malade étant endormi, nous faisons une incision dans l'angle naso-jugal du côté gauche qui se prolonge, en haut, le long du rebord orbitaire supérieur, en bas dans le sillon naso-labial, en contournant l'aile du nez jusqu'à la cloison d'où elle se dirige directement en bas, en séparant la lèvre en deux. Nous disséquons ainsi un vaste lambeau que nous rabattons sur la joue. Des pinces hémostatiques sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts. Nous ouvrons ainsi une voie sufûsamnient large pour nous permettre de réséquer toutes les parties du maxillaire supérieur qui nous paraissent atteintes ou seulement menacées par le mal. Un grand nombre de pinces sont placées dans la plaie pour assurer l'hémostase temporaire. Toutes ces pinces peuvent être ensuite retirées sans danger, l'hémostasie temporaire ayant suffi ; la plaie est réunie dans toute son étendue, pas d'hémorrhagie consécutive, le malade sort complètement . rétabli le 24 novembre 1872.

Mais la récidive ayant apparu peu de temps après, l'application de quelques flèches caustiques suffit pour détruire les parties suspectes. Un an après, le 14 octobre 1873, nous revoyons ce malade à l'hôpital Saint-Louis. La récidive s'est faite du côté du plancher de l'orbite. Nous enlevons l'orbite et les parties molles qu'il contient. Cette fois encore, le malade supporte très-bien l'opération, et les suites furent des plus simples.

Obs. XXXIV. — Lupus de la face en voie de guérison. Réparations autoplastiques. Blépharoplastie. — La femme T... est défigurée par un lupus scrofuleux. A l'aide d'un lambeau emprunté sur la joue nous reconstituons une paupière inférieure, nos pin-ces nous servent nonseulement pour empêcher tout écoulement de sang, mais aussi pour attirer et rapprocher les lambeaux. Les résultats de l'opération sont aussi satisfaisants que possible. Notre intention est de pratiquer ultérieurement une opération analogue pour le nez qui est en grande partie détruit par le lupus (Saint-Louis, 4 avril 1873).

Obs. XXXV. — Tumeur fibi^o-plastique de la région massétérine. — M..., chauffeur, âgé de soixante-treize ans, porte sur la joue gauche une tumeur dont le point d'implantation est dans la région massétérine. Pour l'enlever il suffit d'agrandir la commissure labiale gauche. Nous reconnaissons une tumeur fibro-plastique. Nous l'enlevons aussi largement que possible suivant le procédé que nous avons indiqué. Réunion par première intention (Saint-Louis, 12 avril 1873).

Obs. XXXVL — Ulcération cancroïdale de la 7'égion temporale. Ablation. Autoplastie. — X..., ancien cuirassier, porte depuis dix-sept ans dans la région temporale gauche une ulcération de la largeur d'une pièce de deux francs qui a été cautérisée, il y a deux ans, sans succès. Cette ulcération étant de nature cancroïdale, nous nous décidons à enlever largement toutes les parties atteintes et nous comblons la perte de substance par un lambeau auloplastique emprunté à la joue. Grâce à nos pinces, celte opération peut être faite sans le moindre écoulement de sang. Le résultat fut aussi satisfaisant que possible (9 mars 1873).

Ces. XXXVIL — Tumeur érectile de la région temporale. — H.... entre à Saint-Antoine présentant dans la région temporale gauche une tumeur érectile qui offre plusieurs noyaux fibro-plasliques. Le 27 octobre 1872, nous enlevons largement cette tumeur à l'aide du bistouri et des pinces hémostatiques. Il ne fallut pas moins d'une dizaine de pinces pour arrêter l'hémorrhagie. Ces pinces furent laissées jusqu'au soir. Guérison en seize jours.

Obs. XXXVIII. — Tumeur fibro-plastique de la région parotidienne. — La femme D..., quarante-sept ans, domestique, entre le 13 septembre 1872 à l'hôpital Saint-Antoine. Elle présente dans la région parotidienne une tumeur qu'on reconnaît facilement pour être fibro-plas-

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tique. L'ablation est pratiquée suivant les règles que nous avons posées. Des pinces sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts, quelques-unes d'entre elles sont laissées à demeure. Contrairement à la plupart de nos opérés, cette malade fut prise cinq fois, consécutivement, d'héraorrhagies qui eussent été des plus graves si chaque fois les internes ne les avaient immédiatement arrêtées à l'aide de deux ou trois pinces.

En ce moment régnait à Saint-Antoine une épidémie d'érysipèles ; notre malade fut atteinte de cette maladie à laquelle elle succomba.

Obs. XXXIX. — Hypertrophie de la glande parotide. Ablation. — Une jeune fille de seize ans entre à l'hôpital Saint-Louis, en juin 1873; elle porte dans la région parotidienne du côté gauche une tumeur volumineuse qui n'est autre qu'une hypertrophie de la glande parotide et dont elle veut être débarrassée. L'opération est pratiquée, le 21 juin 1873, par le procédé auquel nous avons recours dans ces cas. Douze pinces sont placées, pendant le cours de l'opération, sur les vaisseaux divisés; trois sont laissées à demeure jusqu'au soir. Il n'y eut aucune hémorrhagie. Réunion par première intention ; la malade sort le huitième jour (Saint-Louis, juin 1873).

Obs. XL. — Tumeur de la parotide. — H..., jeune tille de dixhuit ans, entre, le 6 octobre 1873, à Saint-Louis. Elle est atteinte d'une tumeur parotidienne qui, après avoir été incomplètement enlevée, avait récidivé deux mois après. Nous pratiquons largement l'ablation de cette tumeur en nous servant du bistouri et des pinces hémostatiques comme nous l'avons indiqué plus haut. Cette jeune fille sort de l'hôpital guérie quinze jours après l'opération (Saint-Louis, octobre 1873).

Obs. XLI. — Tumeur de la parotide. Ablation. — M..., trentequatre ans, entre à Saint-Louis, le 7 mai 1873, pour une tumeur parotidienne que nous enlevons le 10 mai d'après le même procédé. Il sort guéri le 18 mai (Saint-Louis, mai 1873).

Obs. XLII. — Enchondrome du pavillon de l'oreille. — La femme X..., quaran(e-cinq ans, porte sur le pavillon de l'oreille, au niveau de la paroi inférieure du conduit auditif externe, une tumeur du volume d'un œuf de poule qui dédouble le lobule et le pavillon. Cette tumeur augmentant de volume et causant une grande gêne à la malade, nous en pratiquons l'ablation. Le pavillon étant saisi entre deux pinces de chaque côté de la tumeur (hémostasie préventive), l'opération peut être faite sans écoulement de sang (Saint-Louis, 9 août 1874).

Obs. XLIII. — Otite interne. Trépanation de l'apophyse mastoïde. Guérison. — B.,., quarante ans, entre à Saint-Louis, le 20 octobre 1873, souffrant horriblement d'une otite interne purulente. Nous pratiquons la trépanation de l'apophyse mastoïde suivant le procédé que nous avons décrit dans le tome III de l'ouvrage de Nélaton, Après avoir fait à la peau une incision cruciale, nous appliquons quatre pinces hémos-

tatiques qui arrêtent tout écoulement de sang et qui servent en même temps de rétracteurs, ce qui facilite singulièrement la trépanation. Une canule métallique est appliquée dans l'ouverture. Le malade la garde plusieurs semaines, et il sort, le 9 décembre, dans un état aussi satisfaisant que possible (Saint-Louis, 1873).

Obs. XLIV. — Tumeur de la région sterno-mastoïdienne. — Une jeune fille de dix-neuf ans porte dans la région sterno-mastoïdienne du côté droit une petite tumeur sous-cutanée, très-douloureuse. Cette tumeur est ancienne et suit une marche chronique. Nous en pratiquons l'ablation, le 16 août 1873, à Saint-Louis, et nous constatons qu'elle contient des matériaux calcaires : trois pinces hémostatiques ont suffi pour empêcher toute hémorrhagie. Guérison rapide.

Obs. XLV. — Cancroïde gingival. Ablation. — Au mois de février 1871, je fus appelé avec MM. Nélaton, Barthez et J. Besnier auprès de M. C. de Ch..., 57, boulevard de Strasbourg, âgé de soixante ans, pour pratiquer l'ablation des gencives, du périoste et de la partie antérieure de la branche montante du maxillaire inférieur pour un cancroïde gingival qui avait pris naissance dans les alvéoles des dernières molaires. L'opération fut faite par la bouche, après avoir pris soin de rétracter fortement les lèvres avec l'écarteur de Liier. Mais, en raison de la profondeur de la région, de la vasculaiité de la muqueuse, des muscles, du périoste, il fallut enlever une portion importante; nous eûmes de grandes difficultés; sans nul doute, le malade fût resté entre nos mains, pendant le cour de l'opération, tant il était faible, épuisé par des hémorrhagies répétées, si nous n'avions pas pris soin, chemin faisant, de pincer successivement les vaisseaux saignants et de placer des éponges sur lés côtés de la langue, auprès des piliers du voile du palais. Grâce à ces précautions, les suites immédiates de l'opération furent des plus heureuses. Mais, après une quinzaine de jours, alors que le malade était guéri, un petit séquestre étant devenu mobile et ayant été extrait, un jet de sang provenant de l'artère " maxillaire inférieure apparut qui fut aussitôt réprimé avec le perchlorure de fer. Les jours suivants de nouvelles hémorrhagies, partant du même point, furent arrêtées de la même façon. iMalheureusement, ces pinces hémostatiques ne pouvaient servir à ce niveau, parce que l'hémorrhagie avait pour point de départ le canal osseux du maxillaire. Nous crûmes un instant que tout danger avait disparu, quand il succomba brusquement à une perte de sang relativement peu importante. Sans nul doute, dans un cas semblable, instruit par l'expérience, nous conseillerions, non pas de chercher directement le bout du vaisseau pour le saisir avec des pinces, comme cela s'est fait, en pareil cas, en notre absence, mais bien de saisir l'artère et tous les tissus qui l'entourent, avant son entrée dans le canal osseux du maxillaire et de laisser ces pinces en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

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Obs. LX"\'I. — Kyste dentaire. Dent surnuméraire. — Madame T..., soixante-trois ans, rue de Bruxelles, 45, présente sur la gencive supérieure, un peu à gauche de la ligne médiane, un orifice formé par la gencive très-amincie et sur lequel on voit l'extrémité d'une dent cariée couchée horizontalement sur la face externe de la mâchoire ; cette dent irrite la muqueuse correspondante de la lèvre supérieure et cause à cette femme de très-vives douleurs depuis plus de deux ans. Le volume et la forme de cette dent permettent de reconnaître une canine. Du côté opposé, à peu près au même niveau, la gencive bleuâtre semble recouvrir un petit kyste qui a été plusieurs fois vidé et même cautérisé sans succès. La malade étant endormie, nous pratiquons à ce niveau une incision cruciale, nous enlevons une lamelle osseuse et, avec le davier, nous extrayons celte canine couchée en travers. Il a suffi de deux pinces hémostatiques appliquées sur la gencive pour empêcher tout écoulement de sang (1875).

Obs. XLYH. — Epithélioma de la langue. Ablation par l'écraseur. Hémorrhagie immédiate arrêtée par les pinces hémostatiques. — S..., quarante-huit ans, entre, le 30 novembre 1872, à l'hôpital Saint-Antoine. Cet homme portait sur le côté droit de la langue près de la base, une tumeur dure, présentant tous les caractères extérieurs d'un épithélioma; pas de ganglions. Nous pratiquons l'opération, le 30 novembre 1872. Un fil étant passé dans l'épaisseur de la langue afin de pouvoir facilement la maintenir et l'attirer le plus possible en dehors, nous plaçons près de sa base une chaîne d'écraseur que nous manœuvrons avec une extrême lenteur. Malgré toutes les précautions prises, une abondante hémorrhagie se produit aussitôt que la partie malade est enlevée; six pinces hémostatiques sont placées sur les parties saignantes et laissées à demeure jusqu'au lendemain matin; pas d'hémorrhagie consécutive. Les suites de l'opération sont des plus simples. Le malade sort le 16 décembre 1872.

Obs. XLVIII. — Carcinome de la langue. Ablation. — M. B..., trente ans, avenue de Neuilly, 31, porte sur la moitié latérale droite de la langue, une tumeur qui présente tous les caractères de l'épithélioma.

L'opération est pratiquée, le 25 novembre 1874, en présence de MM. les docteurs Langlebert père et fils et A. Brochin.

Le malade étant endormi, deux fortes pinces (grand modèle) sont appliquées, de chaque côté, le plus près possible de la base de la langue ; une troisième sur le frein. L'excision de la tumeur est pratiquée avec de grands ciseaux courbes. Une douzaine de petites pinces placées sur les parties saignantes permettent d'enlever les grandes pinces et sont maintenues en place pendant vingt-quatre heures au moyen d'un bandage approprié. La nuit suivante une hémorrhagie se produit qui est facilement arrêtée par l'application de trois nouvelles pinces. Pas d'accidents consécutifs ; guérison rapide. Un an après, récidive dans les

ganglions, les parois de la carotide s'ulcèrent et le malade succombe subitement à une béraorrhagie produite par la perforation de ce vaisseau (^874 et 1875).

Obs. XLIX. — Tumeur de la langue. Ablation. Guérison. — M. D... (de Fosses) m'est adressé par le docteur Séailles. Cet bomme porte depuis deux ans environ sur l'extrémité antérieure de la langue une tumeur dure, fibroïde, du volume d'une noix, qui est pour lui une cause de grande gêne. L'ablation est pratiquée le 25 septembre 1874.

Deux grandes pinces (grand modèle) sont placées de chaque côté, derrière la tumeur; celle-ci est excisée avec le bistouri et des ciseaux. Deux éponges montées, placées de chaque côté, dans le vestibule de la bouche, empêchent le sang de tomber dans le larynx. De petites pinces sont appliquées à mesure sur les vaisseaux ouverts. L'opération achevée, les grandes seules sont enlevées ; les petites, au nombre de dix, sont maintenues en place jusqu'au lendemain. Pas d'hémorrhagie; le malade guérit très-promptement. Depuis nous avons eu plusieurs fois des nouvelles de ce malade. Il ne s'est fait aucune récidive.

Obs. L. — Affection cancroïdale de la langue. — X... est opéré, le 3 janvier 1874, à Saint-Louis, d'une ulcération sur le plancher de la bouche, au voisinage du frein, offrant tous les caractères de l'épithélioma. Le mal est étendu et s'est déjà propagé au périoste alvéolodentaire ; cependant les ganglions ne sont pas envahis, ce qui nous décide à ne pas enlever entièrement la partie de la mâchoire qui se trouve en contact avec l'épithélioma, mais seulement la table interne et la portion alvéolaire de cet os en laissant le bord inférieur qui permettra encore la mastication. Hémostasie préventive et temporaire avec nos pinces, comme nous l'avons indiqué plus haut, pas d'hémorrhagie. Les suites de l'opération sont des plus simples. Le malade sort de l'hôpital six jours après. Nous ne l'avons pas revu (Sainl-Louis, 1874).

Obs. LL — Tumeurs du frein de la langue. — K... entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 20 septembre 1872; il porte une petite tumeur papillaire sur le frein de la langue, au voisinage des ranines. Nous enlevons cette tumeur, à l'aide du bistouri; deux pinces hémostatiques, laissées seulement pendant quelques instants, suffisent pour empêcher l'hémorrhagie. Le malade sort guéri quelques jours après (Saint- Antoine, 1872).

Obs. LIL — Epithélioma des piliers antérieurs du voile du palais. — Un homme âgé entre à Saint-Antoine, le 2 novembre 1872, présentant sur l'un des piliers antérieurs du voile du palais une petite tumeur dont il est difficile de déterminer à l'avance la nature. Cependant un examen attentif permet de découvrir de petits dépôts blanchâtres d'épithélioma. Cette tumeur est enlevée, le 23 novembre, à l'aide du bistouri boulonné et des pinces hémostatiques. Deux pinces sont appliquées préventivement et permettent d'achever l'opération sans écoulement

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de sang; aucun accident consécutif. Le malade sort peu de jours après.

Obs. lui. — Cysto-sarcôme de la mâchoire inférieure. — S..., soixantedeux ans, entre à Saint-Louis, le 26 avril 1873 : il porte à la mâchoire inférieure une tumeur que nous reconnaissons être un cysto-sarcôme. Nous pratiquons la résection du maxillaire inférieur, le 26 avril, en nous servant de nos pinces suivant les principes que nous avons posés. Pas d'hémorrhagie, pas d'accidents consécutifs ; le malade sort guéri le 7 mai.

Obs. LIV. — Blessures multiples graves, fracture comminutive de la mâchoire inférieur. Eextraction d'un grand nombre de séquestres. Guérison. — En janvier 1869, je fus appelé auprès de M. E..., fabricant de cannes, à Pantin, qui, quelques mois auparavant, avait eu la tête et les deux mains prises sous les roues d'un wagon de chemin de fer. Plusieurs doigts avaient été broyés et s'étaient gangrénés, l'un des yeux contus était cataracté. La mâchoire inférieure était le siège d'une fracture comminutive dont les fragments donnaient lieu à une suppuration qui menaçait l'existence à courte échéance. Le malade était sous l'influence d'une tîèvre hectique entretenue par la suppuration des séquestres de la mâchoire inférieure. Il s'agissait de les extraire sans perdre de sang. Dans ce but nous fîmes plusieurs incisions vers le bord inférieur de la mâchoire et nous retirâmes successivement une dizaine de séquestres qui, rapprochés les uns des autres, nour permirent de reconstituer environ les deux tiers de l'ancien maxillaire. Grâce à nos pinces hémostatiques qui nous servirent à la fois à rétracter les lambeaux et à faire de l'hémostase, nous fûmes assez heureux pour terminer chacune de ces opérations rapidement et sans perdre de sang. A partir de cette époque, la santé se rétablit; une portion de la mâchoire se reproduisit dans une étendue suffisante pour la prothèse et, grâce à une forte indemnité qu'il reçut de la compagnie des chemins de fer de l'Ouest, cet homme put reprendre ses occupations.

Obs. LV. — Hypertrophie de la luette. Excision. — Un jeune enfant nous est présenté, le 12 octobre 1872, \ Saint-Antoine, chez lequel nous constatons une hypertrophie de la luette qui entraîne une grande gêne, de la toux, des envies de vomir, etc. La luette étant saisie à la partie supérieure entre les mors d'une longue pince hémostatique, nous l'excisons avec des ciseaux sans avoir le moindre écoulement de sang.

Obs. LYI. — Carcinome du plancher de la bouche. — X... entre à l'hôpital Saint-Antoine, au commencement de juillet 1872. Il porte sur le plancher de la bouche, dans le voisinage de la langue, une ulcération à bords saillants, indurés, relevés en dehors, à surface irrégulière, anfractueuse, à fond saignant, sécrétant un ichor fétide, présentant, en un mot, tous les caractères d'une affection carcinomateuse. Les limites assez restreintes du mal, l'absence des ganglions, nous décident à opérer, le 13 juillet 1872.

Le malade étant anesthésié, un fort bouchon est introduit dans l'angle de la mâchoire, de façon à maintenir la bouche ouverte; les lèvres sont fortement écartées au moyen de rélracteurs, la langue est attirée le plus possible au dehors h l'aide d'une pince de Museux.. Ceci fait, nous introduisons d'arrière en avant un trocart extrêmement courbe qui nous sert à passer la chaîne d'un écraseur. Malgré la précaution que nous prenons de couper très-lentement avec cet instrument, une hémorrhagie abondante se produit que nous arrêtons aussi tôt par l'application de huit pinces hémostatiques et d'une ligature ; grâce à ces pinces l'opération peut être terminée sans accidents.

Aucune hémorrhagie ne s'est produite consécutivement ; mais à cette époque, léguait à Saint-Antoine une épidémie d'érysipèles. Ce malade en fut atteint bien quelégèrement. A la suite de cet érysipèle, il eut un phlegmon diffus auquel il succomba le 27 juillet.

Obs. LVII. — Tumeur ganglionnaire du cou. Ablation. Arrachement d'une anastomose insolite de la veine jugulaire externe. Hémorrhagie aussitôt arrêtée à l'aide d'une pince. — D..., valet de chambre, âgé de trente ans, se présente pour une hypertrophie ganglionnaire à forme caséeuse développée au-dessous du bord antérieur du sterno-mastoïdien. Nous pratiquons l'ablation de cette tumeur, à l'hôpital Saint- Antoine, en février 1872. La veine jugulaire externe envoyait une anastomose insolite dans la veine jugulaire interne ; l'incision ayant été faite au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien, cette veine fut arrachée avec le ganglion et donna un jet de sang véritablement effrayant. Une pince d'attente fut aussitôt appliquée sur cette veine et y fut laissée pendant plusieurs heures. Les suites furent des plus simples. Le malade a parfaitement guéri et exerce encore actuellement sa profession.

Obs. LYIII. — Lipome enkysté de la région cervico-dorsale. — Le nommé P..., atteint de scoliose, est tombé d'un lieu élevé sur le dos. Depuis ce temps il porte dans la région cervico-dorsale une tumeur sous-cutanée, à plusieurs lobes, adhérente à la ptîau qui est épaissie par places, mais qui a conservé sa coloration normale, adhérente aussi à la ligne des apophyses épineuses. Leur ponction donne issue à une sérosité sanguinolente dans laquelle se trouve une gelée trembloltante. Nous diagnostiquons un lipome enkysté. Nous en pratiquons l'ablation, le 14 juin 1874; nous faisons une incision cruciale, des pinces hémostatiques sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts, la tumeur est enlevée sans perdre une cuillerée de sang. La piaie est réunie et le malade sort guéri huit jours après.

Obs. LIX. — Hypertrophie ganglionnaire généralisée de la partie latérale droite du cou. Ablation. Guérison. — En novembre 1869, M. L..., étudiant en droit, âgé de dix-huit ans, nous est envoyé par M. Nélaton. 11 est atteint d'une hypertrophie ganglionnaire généralisée de la partie

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latérale droite du cou. Il avait consulté plusieurs chirurgiens dont l'avis était que la multiplication des tumeurs qui occupaient tous les ganglions, depuis la parotide jusqu'au creux sous-claviculaire inclusivement, rendait l'opération impraticable. Ce malade ayant suivi sans succès les traitements médicaux les plus variés et les plus énergiques demandait à être opéré à cause de la difformité extrême, comme l'indique la photographie que nous conservons dans notre collection. Il fut convenu avec M. Nélaton que je ne ferais l'opération qu'en deux ou trois séances et que, pour éviter une perte de sang trop abondante, pour mieux voir et ménager les vaisseaux et les nerfs les plus importants de la région, nous nous servirions de nombreuses pinces hémostatiques. L'opération fut faite chez les frères de Saint-Jean-de-Dieu, en présence de confrères nombreux en deux mois d'intervalle. Dans une première séance, nous fîmes l'ablation d'une quinzaine de ganglions parotidiens, sous-maxillaires ou sous-mastoïdiens. Dans une seconde séance nous extirpâmes ceux qui étaient placés dans les régions soushyoïdienne, sous-maxillaire et ceux qui étaient au-dessous de la moitié supérieure du sterno-mastoïdien ; de ce côté nous en trouvâmes encore une quinzaine. Tous ces ganglions avaient le volume d'une noisette à un petit œuf de poule; ils étaient hypertrophiés avec tendance, par places, à la dégénérescence caséeuse, sans adhérences. Malgré la lenteur de la dissection et de l'énucléalion, le malade qui était profondément anémique ne perdit pas de sang grâce à nos pinces hémostatiques qui nous servirent en même temps de rétracteurs. Nous n'eûmes besoin de faire aucune ligature et il suffit de laisser, après chaque séance, dix à douze pinces hémostatiques pendant douze heures. La réunion eut lieu par première intention .

A partir de l'époque oii l'opération fut pratiquée, l'état général s'améliora notablement. Quelques années plus lard, ce jeune homme pouvait se marier et il exerce aujourd'hui, dans le Midi, la profession d'avocat avec la plus grande distinction.

Obs. LX. — Tumeur du sein. Ablation. — Madame G...., avenue Saint-Louis (la Varenne-Saint-Hilaire), perlait depuis plusieurs années une tumeur carcinomateuse du sein droit. Cette tumeur fut opérée, le 11 avril 1869, avec l'aide de MM. les docteurs Pieltre et Gandin. Pendant le cours de l'opération, nous appliquâmes huit pinces hémostatiques sur les vaisseaux divisés. Aucune ligature ne fut faite. Une fois l'opération terminée, nous retirâmes toutes les pinces et nous fîmes un pansement compressif. La malade guérit en vingt jours.

Obs. LXL — Tumeur cancéreuse du sein. Ganglions axillaires. Ablation de la tumeur et des ganglions, — Le 29 novembre 1873, nous opérons à Saint-Louis une femme qui est atteinte d'une tumeur du sein droit. Cette tumeur qui date de plusieurs années a beaucoup grossi depuis cinq mois. La peau est vascularisée à sa surface. Le mamelon

et l'aréole sont indépendants, la tumeur siège dans la partie supérieure de la région; elle est volumineuse, dure, adhérente seulement au toucher. On constate dans l'aisselle la présence de plusieurs ganglions. Nous enlevons d'abord la tumeur d'après le procédé habituel, les pinces hémostatiques suffisent pour empêcher toute hémorrhagie; puis une fois la tumeur enlevée, nous prolongeons notre incision dans l'aisselle et, à l'aide d'une pince longue et courbe, nous enlevons un chapelet de ganglions superficiels et profonds. Même procédé opératoire que pour les autres cas, même pansement compressif. Réunion par première intention. Guérison complète en dix-huit jours.

Obs. LXII. — Enormetumeur du sein. Ablation. — Au mois d'août 1870, nous opérâmes avec les docteurs Morel, Blavot et Gaudin, une femme âgée de soixante-sept ans qui portait une tumeur hypertrophique du sein droit. Cette tumeur, pour laquelle on avait consulté plusieurs confrères, était tellement volumineuse que depuissixmoiselle relombaitau devant des cuisses. La malade était obligée de se coucher sur le côté droit pour ne pas être étouffée par le poids de sa tumeur ; pendant la marche elle portait un sac à bretelles qui avait été construit par M. Mathieu. Les veines sous-cutanées étaient très-développées au niveau de la tumeur. La peau n'était pas adhérente, mais dans le tissu cellulaire sous-cutané existait un œdème assez prononcé. Au milieu du tissu de consistance fibroïde dont étaient composés les divers lobes de la tumeur, on sentait des parties fluctuantes correspondant aux cavités kystiques. Nous ne ptàmes entreprendre l'ablation d'une pareille masse sans être muni de pinces hémostatiques, et, grâce à une trentaine de pinces qui furent rapidement appliquées pendant le cours de l'opération, celle-ci put être terminée promplemenl et sans perte de sang. Nous laissâmes à l'angle inférieur de la plaie cinq pinces hémostatiques qui furent retirées après vingL-quatre heures ; le reste fut fermé comme à Tordinaire. La réunion se fit par première intention. L'année suivante, une récidive ayant apparu à l'une des extrémités de la plaie, cette nouvelle tumeur fut enlevée et, depuis, nous n'avons plus entendu parler de récidive.

La première tumeur, dont une portion importante a été déposée au musée du Yal-de-Grâce, pesait dix kilogrammes. Elle était composée, comme la plupart de ces grosses productions, par du tissu acineux hypertrophié, mélangé à du tissu fibro-plastique de la variété fibroïde et à du myxome. Il y avait, en outre, comme dans toutes les tumeurs de ce genre, de nombreuses cavités kystiques.

Obs. LXin. — Carcinome du sein. Ablation. — Le 9 août 1873, nous opérons à Saint-Louis une femme âgée, d'une tumeur carcinomateuse du sein, d'un aspect chagriné de peau d'orange, avec rétraction du mamelon, adhérente à la peau et aux parties profondes^ envoyant des prolongements étendus.

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Nous enlevons largement cette tumeur, en dépassant de tous côtés les limites du mal, et faisant à la peau une large perte de substance que nous comblons ensuite par un lambeau correspondant pris sur la région pectorale. Nous ne réunissons les plaies que dans une partie de leur étendue; vu l'importance du traumatisme, nous laissons sur les plus gros vaisseaux six pinces hémostatiques qui sont retirées le soir. Pansement à l'alcool, compression. Guérison en un mois.

Obs. LXIV. — Tumeur fibroîde du sein. Ablation. — Madame T... se présente chez moi au mois d'octobre 1872, portant au sein droit une tumeur du volume d'un œuf de poule, mobile et offrant tous les caractères d'un adénome. A ce moment l'opération aurait été des plus simples ; cependant elle la refuse et va trouver un autre chirurgien qui lui conseille la compression. Six mois après, en mars 1873, elle revient me trouver ; dans cet espace de temps sa tumeur a plus que doublé de volume ; elle a en outre contracté des adhérences avec le grand pectoral. La malade demande elle-même l'opération qu'elle a refusée il y a six mois. Nous enlevons cette tumeur en prenant les précautions habituelles, dix pinces hémostatiques servent à empêcher l'hémorrhagie; pour plus de sûreté nous enlevons la totalité du sein, bien que ces sortes de tumeurs aient moins de tendance à récidiver que le carcinome. Pas d'accidents consécutifs ; réunion par première intention. La malade guérit en vingt jours.

Obs. LXV. — Tumeur adénoïde du sein. — Une jeune fille de dix-huit ans entre à Saint-Louis, le 2 août 1873. Elle porte au côté externe du sein gauche une petite tumeur dure, bosselée, qui adhère à la glande mammaire elle-même et qui est le point de départ de douleurs névralgiques intolérables. Nous enlevons cette tumeur suivant le môme procédé. Pas d'accidents, réunion par première intention, guérison en seize jours.

Obs. LXVI. — Tumeur du sein. Ablation. — La femme T... entre à Saint-Louis, le 3 janvier 1873. Elle est atteinte d'une tumeur adénoïde du sein, qui est ulcérée, exhale une odeur gangréneuse et qui, si on l'abandonnait à elle-même, produirait promptement l'infection putride. Aussi n'hésitons-nous pas à l'enlever largement à l'aide du bistouri et des pinces hémostatiques. Pas de ligature, pas d'hémorrhagie. Réunion immédiate dans les quatre cinquièmes de son étendue. Pansement alcoolisé et bandage compressif.

Obs. LXVII. — Adénome du sein. Ablation. — Madame G..., trentecinq ans, d'une bonne constitution, est atteinte dans le sein gauche d'une tumeur située au niveau de la partie supérieure et externe de ce sein, dans le tissu même de la glande mammaire, au-dessous de la couche adipeuse sous-cutanée. Cette tumeur de la grosseur d'une châtaigne, lisse, mobile, semble adhérer aux parties profondes par une sorte de pédicule. Elle offre au toucher la consistance des tumeurs

fibreuses. Elle date d'un an, mais depuis un mois surtout elle est le point de départ de douleurs très-vives. Elle offre tous les caractères d'une tumeur adénoïde bénigne.

La malade demande vivement à être débarrassée. Nous en pratiquons l'ablation, le 10 janvier 1876, avec l'aide de MM. les docteurs Grelat, Besançon et A. Brochin. Une incision transversale est faite au niveau de la tumeur, jusque sur son tissu ; la portion de mamelle sur laquelle elle est implantée est également enlevée. Pour éviter la rétention du sang ou du pus dans la plaie, dans le cas où elle viendrait à se produire, l'incision est prolongée sur la partie externe du sein. Le sang de deux artères sous-cutanées est facilement arrêté avec des pinces hémostatiques. La plaie est réunie dans les quatre cinquièmes de son étendue, par cinq points de suture entortillée. Pansement ordinaire. Réunion complète par première intention.

Obs. LXVin. — Cancer du sein. Ablation. — Madame M..., trentehuit ans, est opérée, rue de la Santé, chez les dames Auguslines, le 5 janvier 1876, d'un carcinome du sein gauche (squirrhe rameux des anciens). Nous enlevons la tumeur aussi largement que possible, ainsi que les ganglions axiilaires. Nous appliquons dans le cours de l'opération douze pinces hémostatiques qui empêchent complètement toute hémorrhagie. Ces pinces sont successivement retirées ; pas de ligatures ; une dizaine de points de suture ferment la plaie dans les quatre cinquièmes de son étendue; pansement corapressif ordinaire; réunion par première intention.

Obs. LXIX. — Carcinome du sein. Ablation. — Madame T..., cinquante ans, constitution lymphatique, porte dans la partie supérieure du sein gauche une tumeur qui soulève la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, sans en changer les caractères, et qui forme une saillie cylindrique, allongée dans le sens vertical et se perdant insensiblement sur tout son pourtour avec les parties voisines {Squirrhe circonscrit lardacé). Cette tumeur date de quatre mois, elle est le siège d'élancements douloureux ; dans l'aisselle on sent deux ganglions volumineux.

Le 12 janvier 1876, chez les sœurs Augustines, nous pratiquons l'ablation de cette tumeur et des ganglions par notre procédé habituel. Quatorze pinces hémostatiques sont appliquées dans le cours de l'opération sur les vaisseaux divisés. Toutes ces pincespeuvent être retirées ; suture de la plaie dans les quatre cinquièmes de son étendue ; pansement alcoolisé, bandage compressif; réunion par première intention.

Obs. LXX. — Tumeur ganglionnaire de la région axillaire se prolongeant dans le sein. — Une femme de soixante-trois ans entre à Saint- Louis, en septembre 1873 ; elle porte à la partie externe du sein gauche une tumeur qui se prolonge dans l'aisselle, adhérente à la peau, pré sentant tous les caractères des tumeurs ganglionnaires.

Une incision est pratiquée dans l'aisselle ; nous la prolongeons jus-

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que sur le côté externe du sein pour énucléer plus facilement la tumeur. Des pinces hémostatiques sont aussitôt placées sur les vaisseaux ouverts; suture de la plaie dans les quatre cinquièmes de son étendue ; mèche alcoolisée ; compresses. La malade sort guérie trois semaines après.

Nous nous contenterons de mentionner les faits suivants, sans entrer dans les détails de l'observation, puisque, dans chacun de ces cas, le procédé opératoire a toujours été le même.

Obs. LXXI, — N..., cinquante-deux ans, entrée à Saint-Louis, le 28 avril, est opérée d'une tumeur carcinomaleuse du sem le 3 mai et sort guérie le 11 juin.

Obs. LXXII. — 0..., soixante ans, entre, le 27 septembre 1873, à Saint-Louis, pour y être opérée d'un carcinome du sein. Elle sort guérie le 2U octobre.

Obs. LXXin. — L..., quarante ans, atteinte d'un carcinome du sein, entre à Saint-Louis, le 31 décembre 1873. Elle est opérée le 3 janvier et meurt d'érysipèle le 20.

Obs. LXXIV. — H... est opérée, le 15 mars 1872, à Saint-Antoine, d'une tumeur sarcomateuse des ganglions de l'aisselle. Vu l'importance de la région, trois pinces hémostatiques nous rendent dans ce cas les plus grands services et nous permettent d'achever l'opération sans faire perdre à la malade une goutte de sang. Trois pinces sont laissées jusqu'au soir sur les plus gros vaisseaux.

Obs. LXXV. — Tumeur ganglionnaire de l'aisselle. — La femme D..., quarante-six ans, très-grasse, entre à Saint-Louis, en juin 1873. Elle porte depuis quatre mois et demi dans l'aisselle droite une tumeur solide, mobile, à peu près indolente, du volume du poing d'un adulte. Cette tumeur paraît seulement en rapport avec les côtes et les muscles intercostaux. On peut se demander si elle ne remonte pas jusque dans le sein du côté correspondant. Elle ne descend pas très-bas. Elle offre la consistance des tumeurs fibreuses. Son grand volume, sa marche rapide, font songer à une tumeur de mauvaise nature ou tout au moins à une tumeur fibro-plastique.

L'opération, pratiquée le 21 juin 1873, montre que la tumeur affecte de nombreuses adhérences avec le muscle dorsal; plusieurs ganglions de la région sont envahis. La tumeur, en outre, envoie de nombreux prolongements dans les parties environnantes.

Une douzaine de pinces sont appliquées sur les vaisseaux ouverts. Il n'y a pas la moindre hémorrhagie ; la cicatrisation se fait rapidement et la malade sort guérie trois semaines après l'opération.

Obs. LXXVI. — Tumeur fibro-graisseuse du dos. — La femme N..., âgée

de plus de soixante ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, en juin 1873, présentant dans la région dorsale une tumeur adhérente à la peau qui est très-vascularisée et même ulcérée dans un point. Mais cette ulcération ne présente que des caractères négatifs. Il s'agit d'une tumeur fibre- graisseuse. L'ablation en est pratiquée le 21 juin 1873. Douze pinces, sont appliquées pendant le cours de l'opération pour assurer l'hémoslasie temporaire et définitive. L'opération est achevée sans que le malade ait perdu de sang. Réunion par première intention.

Obs . LXXVIL — Étranglement interne. Entérotomie. — Dans le mois de janvier 18G9, je fus appelé, pour opérer avec MM. Nélaton, Vieillard et Mouton, M. L.. ., âgé de dix-neuf ans, demeurant boulevard Hichard-le- Noir, et qui depuis six jours présentait tous les symptômes d'un étranglement interne. Bien que le malade eût été épuisé par une péritonite grave qu'il avait eue les années précédentes et par les vomissements bilieux et fécaloïdes qu'il avait eus les derniers jours, il fut convenu que je ferais l'entérotomie dans la fosse iliaque droite, parle procédé de Nélaton. Grâce aux pinces hémostatiques, nous arrivâmes rapidement sur le péritoine sans perdre de sang; une fois celui-ci ouvert, nous vîmes que les anses intestinales correspondant à la terminaison de l'intestin grêle étaient dilatées, mais qu'elles étaient très-vascularisées et reliées entre elles par d'anciennes adhérences. Tl était aisé de reconnaître que ces adhérences étaient la cause de la paralysie et de l'obstruction intestinales et qu'elles reliaient entre elles la plupart des anses de l'intestin grêle. Néanmoins, nous choisîmes une anse des plus dilatées ; nous la fixâmes à l'ouverture des parois et nous la suturâmes suivant les règles tracées par Nélaton. Trois pinces hémostatiques qui avaient été laissées en place sur les vaisseaux des parois furent retirées après six heures. Pendant les jours qui suivirent, la santé parut se rétablir ; mais, vers le septième jour, sous l'influence d'un état diarrhéique qui s'établit, l'affaiblissement reparut et le malade ne tarda pas à succomber.

Obs. LXXVllL — Obstruction intestinale. Entérotomie. — En février 1869, je fus appelé, avenue d'Italie, avec les D" Roussin et De la Rosa (de Séville), auprès d'une malade âgée de cinquante-cinq ans, ancienne infirmière de l'Hôlel-Dieu, qui était atteinte d'un étranglement interne datant de trois jours. Les symptômes d'obstruction intestinale étaient menaçants, les vomissements étaient devenus fécaloïdes, les extrémités étaient refroidies, le ventre était considérablement ballonné et trèsdouloureux. La malade était chargée d'embonpoint, ce qui rendait l'entérotomie très-difficile. En présence des accidents inquiétants que nous constatons, il fut décidé que l'incision serait faite sur la ligne blanche du pubis à l'ombilic et que nous chercherions, en introduisant la main dans la cavité abdominale et en la portant dans la direction de l'intestin grêle, à faire disparaître l'obstruction au cours des

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matières. L'incision des parois fut faite sans perte de sang, grâce à nos pinces hémostatiqnes. Mais dès qu'elle fut terminée le paquet intestinal distendu par les gaz et les liquides, tendit à faire irruption au dehors et il ne fallut rien moins que l'habileté des confrères qui m'assistaient pour en empêcher l'issue. En môme temps, j'introduisis la main dans la cavité abdominale, et je cherchai à reconnaître s'il était possible de découvrir l'obstacle au passage des matières fécales ; j'attirai successivement les anses dilatées qui correspondaient à la fin de l'intestin grêle avec toutes les précautions désirables ; mais, malgré toute m^n attention, je ne pus savoir si j'avais levé l'obstacle. Fallait-il alors suturer le ventre et attendre le résultat des manœuvres que nous avions faites ou bien, dans la crainte que l'obstacle n'eût pas été levé, n'élait-il pas plus prudent d'attirer le bout de l'intestin grêle dilaté à l'angle inférieur de la plaie, de l'y suturer et de l'ouvrir en ce point pour établir un anus contre nature que nous ferions ensuite disparaître si le cours des matières fécales se rétablissait par les voies naturelles ? Cette dernière opinion prévalut et fut mise à exécution. Nous retirâmes ensuite les pinces et nous suturâmes comme à l'ordinaire toute la partie supérieure de la plaie à l'aide d'anses métalliques.

Les suites immédiates de Topéralion furent des plus heureuses; dès le jour même les matières sortirent à la fois par l'anus artificiel et par l'anus normal. L'état général se releva, une douce moiteur apparut, le faciès prit un bon aspect, le pouls ne dépassa pas 100 pulsations, et la température 38°. Comme pansement, compresses d'eau glacée. Dès le huitième jour, les points de suture furent remplacés par des fils coUodionnés ; la malade n'eut aucun accident et nous la croyions guérie quand, sous l'influence d'un refroidissement, elle contracta une pneumonie double. Grâce aux soins éclairés du docteur Roussin et à un traitement énergique, la pneumonie entrait en voie de résolution rapide, quand, après quelques jours, sous l'influence des efforts répétés d'expiration, de la densité des crachats et de l'obstruction des bronches, la mort eut lieu par asphyxie.

Obs. LXXIX. — Tumeur du testicule. Castration. — P..., trente-neuf ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 3 septembre 1873. Il porte dans le scrotum du côté droit une tumeur qui depuis trois mois s'est rapidement développée, qui est très-volumineuse, qui paraît solide et siège dansl'épidydime. Le malade nie énergiquement tout antécédent syphilitique. L'état général est atteint. Une intervention prompte et radicale nous paraissant nécessaire, nous nous décidons, le 13 septembre 1873, à pratiquer la castration par le procédé que nous avons décrit plus haut. L'opération nous permit de reconnaître que nous avions affaire à une variété d'orchite chronique. Nous laissons à demeure pendant deux heures six pinces qui assurent l'hémostasie définitive ; nous marquons d'un signe particulier celle qui se trouve sur le cordon. Celte

dernière est laissée en place pendant vingt-quatre heures. Grâce à ce procédé, les suites de l'opération sont aussi satisfaisantes que possible; le malade sort guéri le II octobre 1873.

Obs. LXXX. — Fongus du testicule, consécutif à une orchite suppurée. Ablation. — X..., terrassier, trente ans, d'une robuste constitution, porte au scrotum une tumeur formant une masse noirâtre, baignant dans du pus, entourée d'un cercle de tissus sains. Il est facile de reconnaître que l'on a affaire à l'une de ces tumeurs désignées autrefois sous le nom de fongus bénin. Nous, en pratiquons l'ablalion, le 9 novembre 1872, à l'hôpital Sainl-Antoine. Le cordon spermalique est saisi entre les mors d'une pince, comme nous l'avons indiqué dans le cours de notre travail ; de petites pinces sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts. Réunion immédiate. (Le dessin de la pièce est dans noire collection.)

Obs. LXXXI. — Epithélioma de la verge. Amputation. — K..., quarante-sept ans, d'une robuste constitution, se présente à nous avec une vaste dégénérescence épilhéliale delà verge. Le gland, le prépuce, les corps caverneux sont en grande partie détruits ; légère induration du jôté des ganglions du voisinage, élat général satisfaisant, ulcérations bien distinctes des parties voisines, formation de bourgeons charnus se détruisant sur place, sécrétion ichoreuse, fétide, caractéristique. L'affection est de date ancienne, et détruit de plus en plus rapidement les tissus ambiants. 11 ne faut pas hésiter h opérer largement. Nous coupons à l'aide de l'écraseur les téguments du corps caverneux et l'urèthre, sans prendre la précaution de couper celui-ci plus tard, persuadé que nous en retrouverons toujours le bout supérieur. Malgré l'emploi méthodique de l'écraseur, nous fûmes obligés d'appliquer une quinzaine de pinces hémostatiques dont deux furent laissées en place pendant vingt-quatre heures. Guérison rapide (Saint-Louis, 5 juillet 1873).

Obs, LXXXIL — Phimosis. Circoncision. — T..., seize ans, présente un vice de conformation qui consiste en une imperforation presque complète du prépuce, ayant pour conséquence de rendre très-dilficile, même impossible, les rapprochements sexuels et même l'écoulement des urines.

Une sonde cannelée est introduite entre le dos du gland et le prépuce jusqu'au fond du cul-de-sac de la muqueuse préputiale; deux lignes courbes sont ensuite tracées à l'encre; incision droite médiane avec le bistouri, excision des deux parties latérales avec des ciseaux, application des serres-flnes, petite hémorrhagie de l'artère du frein facilement arrêtée par l'application d'une pince hémostatique (Sainl- Antoine, 5 octobre 1872).

Obs. LXXXllI. — Introduction d'un crayon dans le canal de lurèthre. Accidents graves. — T..., dix-huit ans, s'est introduit dans le canal de

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l'urèthre un crayon qui lui a échappé des mains, a complètement disparu dans l'intérieur du canal jusque dans la vessie ; dès le lendemain, des accidents graves de péritonite se déclarent. En raison de ces accidents et de la nature du corps étranger, nous pratiquons la taille prérectale et la dilatation du col de la vessie ; nous attirons facilement le crayon au dehors. Grâce à nos pinces, l'opération put être faite sans que le malade ait perdu de sang ; néanmoins les accidents de péritonite persistèrent et le malade succomba le troisième jour.

L'autopsie nous révéla la cause de la mort. A la partie supérieure du bas-fond de la vessie, l'une des extrémités du crayon avait perforé la paroi vésicale, et l'urine, par cette voie, étaittombée dans le péritoine ; de là une péritonite purulente dont l'opération n'avait pu arrêter la marche. (La pièce se trouve dans notre musée de Saint-Louis, 28 juin 1873.)

Obs. LXXXIV. — Polype de l'urèthi-e. Hémorrhagies rebelles. Miction pénible; névralgies symptomatiques . Ablation. Guérison. — Au mois de mai 1869, je fus appelé, avec MM. Barré et Gandin, auprès de madame P..., tapissière, 37, rue des Grands-Augustins, pour l'opérer d'un volumineux polype de l'urèthre qui provoquait des hémorrhagies rebelles, rendait la miction des plus pénibles et donnait lieu à une névralgie symptoraatique des plus intenses. Saisissant entre les mors de deux pinces, placées sur les côtés du polype, l'urèthre et la paroi antérieure du vagin, nous fîmes l'hémoslasie préventive et nous pûmes exciser le polype qui envoyait un prolongement sur la paroi antérieure de l'urèthre, sans que la malade ait perdu de sang. Les pinces furent retirées six heures après. La malade se leva le sixième jour après l'opération. La guérison fut rapide.

Obs. LXXXV. — Plaies contuses du périnée. Déchirure de l'urèthre. Phlegmon urineux. Uréthrotomie intei^ne. Taille hypogastrique. Guérison. — Au mois de décembre 1870, je fus appelé avec Nélaton, Ammon et Gandin auprès du comte de... qui, quelques jours auparavant, étant à cheval avait été soulevé brusquement et était retombé sur le pommeau de la selle. Toutes les parties molles du périnée avaient été contuses et l'urèthre déchiré ; il en était résulté une vaste infiltration d'urine à travers le périnée et le bassin. De nombreuses incisions avaient été faites et avaient paré aux accidents primitifs. Mais on voyait au périnée, au scrotum, au pubis, des fistules nombreuses. Nous cherchâmes vainement à passer une sonde dans la vessie, et nous fîmes l'uréthrotomie externe dans l'espoir de diminuer tout d'abord le nombre des fistules, ensuite de trouver le bout postérieur du canal déchiré pour conduire un mandrin et upe sonde dans la vessie. Arrivés sur la portion bulbo-membraneuse de l'urèthre, nous la trouvâmes détruite sur une certaine longueur, mais nous ne pûmes retrouver le bout postérieur tant les tissus étaient phlegmasiés. L'opération eut

l'avantage de faire disparaître le phlegmon urineux en ouvrant une voie large et directe à l'urine que le malade ne pouvait retenir. Les jours suivants, malgré tous les procédés mis en usage, nous fîmes encore de vaines tentatives pour introduire le conducteur jusque dans la vessie. 11 fut alors décidé que je ferais la taille hypogastrique afin d'introduire par l'intérieur de la vessie une sonde qui permettrait de retrouver par le périnée le bout vésical de l'urèthre divisé. Ceci fait, nous pûmes introduire, grâce à deux sondes ouvertes aux deux extrémités, passées par le canal et sortant au dehors par le périnée, un mandrin conducteur jusque dans la vessie. Ce mandrin nous permit de retirer les sondes et d'introduire dans toute la longueur de l'urèthre et dans la vessie une sonde métallique ouverte par les deux bouts, très-fenestrée à son extrémité vésicale. Dans le cours de l'opération, nous eûmes recours aux pinces hémostatiques dont M. Nélaton se montra extrêmement satisfait.

A partir de ce moment, tous les accidents disparurent ; pendanties premiers jours le malade resta couché horizontalement, un cerceau étant placé au niveau du bassin, afin qu'il n'eût pas à supporter le poids des couvertures ; pansement à l'eau froide légèrement alcoolisée. La guérison de la plaie hypogastrique fut obtenue après six semaines. L'urine ne s'écoulait plus par les fistules périnéales.

Obs. LXXXVL — Chute sur le périnée. Phlegmon urineux. Taille hypogastrique. — H... est tombé d'une certaine hauteur h. califourchon sur le périnée. Au moment de son arrivée, il présentait, comme le précédent, un état fébrile inquiétant et tous les symptômes locaux d'un phlegmon urineux, pelvien et périnéal. Même impossibilité de passer une sonde dans la vessie. L'uréthrolomie externe fait cesser les accidents locaux et généraux menaçants. Mais, après quelques soins, le phlegmon ayant cédé, voyant que nous ne parvenions pas à passer une sonde dans la vessie et que l'incision périnéale tendait à* se combler, et les accidents locaux à reparaître, nous fîmes également la taille hypogastrique qui nous permit de conduire un mandrin et une sonde dans la vessie par le même procédé que précédemment. Celte opération fut facilitée par l'emploi de pinces hémostatiques qui purent être retirées quelques heures après. Mêmes pansements. Réunion immédiate.

Obs. LXXXVIL— Abaissement utérin. Hypertr^ophie du col . Amputation. — H..., femme de quarante ans, présente une hypertrophie type du col de l'utérus. On constate, en outre, sur la paroi inférieure de l'utérus l'existence d'un polype glandulaire.

Nous amputons le col utérin à l'aide de l'écraseur ; mais, malgré la lenteur avec laquelle nous procédons, cet instrument ne nous permet pas d'achever l'opération sans écoulement de sang et nous devons recourir à l'application de deux pinces hémostatiques, disposées comme

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nous l'avons figuré dans la monographie de MM. Deny et Exchaquet. Guérison radicale (Saint-Louis, ii octobre 1873).

Obs. LXXXVIII. — Polype utérin. Obstruction complète du col. Incision du museau de tanche. — La femme T. .. est atteinte d'un polype utérin qui obstrue complètement la cavité du col. Nous incisons de chaque côté le museau de tanche, ce qui nous permet d'examiner la cavité utérine à l'aide d'un dilatateur utérin en forme de spéculum auris. C'est alors que nous reconnaissons la présence d'un polype très-friable infiltré de sang, que nous enlevons à l'aide de ligatures métalliques. L'ablation une fois achevée, il suffit d'appliquer sur le col deux pinces pour assurer l'hémostasie. Guérison (Saint-Louis, 6 septembre 1873).

Obs. LXXXIX. — Polype utérin. Ablation. — La femme X... est atteinte d'un polype utérin en forme de sangsue implanté sur la lèvre antérieure du col et qui s'engage en partie dans la cavité cervicale. Après avoir enlevé ce polype, par notre procédé habituel, à l'aide du bistouri et des pinces hémostatiques, nous reconnaissons la présence d'un polype fibreux plus volumineux implanté sur la lèvre postérieure du col. Pour l'ablalioa de ce dernier, nous avons recours à la pincescie que nous avons fait construire dans ce but par M. Mathieu. Guérison rapide (Saint-Louis, 26 avril 1873).

Obs. XG. — Hypertrophie du col utérin. Resection. — La femme T... présente une hypertrophie en longueur du col utérin (variété sousvaginale de Huguier). Le 4 octobre 1873, à Saint-Louis, nous saisissons ce col entre deux pinces longues et courbes pour faire l'hémostasie préventive ; ceci fait, nous réséquons la partie inférieure du col avec des ciseaux courbes. Guérison prompte (Saint-Louis, 1873).

Obs. XCL — Polype volumineux de l'utérus. Ablation. — La femme T... entre à Saint-Louis en avril 1873. Elle est atteinte d'un polype volumineux de l'utérus que nous opérons', le l^' mai, par le même procédé. Pas d'hémorrhagie : pas d'accidents consécutifs; guérison rapide.

Fistules anales. — Le procédé dont nous nous servons pour l'opération de la fistule à l'anus étant toujours le même, incision avec le bistouri sur la sonde cannelée, application de six à huit pinces sur les vaisseaux divisés, etc., je me contenterai de vous signaler quelques-uns des nombreux malades que nous avons eu à traiter dans notre service.

Obs. XCIL — F..., quarante-trois ans, imprimeur, entré le 2 septembre 1872, à Saint-Antoine, est opéré le 14 de plusieurs fistules anales et sort guéri le 22 novembre.

Obs. XCIIL — L..., trente-quatre ans, entré le 5 octobre 1872, est opéré le même jour d'une fistule anale, et sort guéri le 2 novembre.

Obs. XCIV. — D..,, quarante ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 27 janvier 1873. Il est atteint de fistule anale. Nous l'opérons par le procédé habituel. Il sort guéri le 7 juin.

Obs. XGV. — S..., trente-cinq ans, entré le 26 février, est opéré le 8 mars d'une fistule anale profonde et sort guéri le 5 avril.

Obs. XCVI. — J... Marie, trente-cinq ans, entrée à Saint-Louis, le 11 avril 1873, est opérée le 12 d'une fistule anale et sort guérie le 13 mai. L'orifice externe de celte fistule était très-éloigné de l'anus, au niveau de l'ischion gauche, au-dessus du sphincter. Il y avait un autre trajet éloigné de l'anus. Il y avait en outre dans le bassin un abcès volumineux dont le pus s'écoulait en abondance par le rectum. Débridements, incisions multiples, pansements à plat. Guérison.

Obs. XCVII. — F. Marie, vingt-quatre ans, couturière, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 28 juin 1872. Elle est atteinte de ^s^m/ss anales multiples avec condylomes, rétrécissement du rectum consécutif à des ulcérations anales (V. Des ulcérations anales, par Péan et Malassez). Cette femme est opérée, le 6 juillet, par l'écrasement linéaire. Elle succombe dix jours après à un accès de delirium tremens.

Obs. XGVIII et XGIX. — Le 24 mai 1873, à Saint-Louis, deux malades sont opérés de fistules anales par l'incision simple avec le bistouri et les pinces hémostatiques. Guérison rapide.

Obs. g. — Le 5 octobre 1872, à Saint-Antoine, nous opérons par le même procédé un malade atteint d'une fistule à l'anus développée directement sur la ligne médiane. Guérison prompte.

Obs. ci. — Le 14 septembre 1872, nous opérons une jeune femme qui porte à l'anus une fistule, dont l'orifice est énorme, les bords rentrés en dedans. A un centimètre de cet orifice se trouve une ulcération. Débridement avec le bistouri ; emploi des pinces hémostatiques qui servent en même temps d'écarteurs. Guérison.

Obs. ch. — Le même jour, nous opérons un homme de quaranre ans qui présente des fistules multiples. Incisions multiples ; pinces ; mèche longue avec tube de caoutchouc. Guéiison rapide.

Obs. cm.' — Fistule vésico-vaginale . — La nommée L..., vingtsept ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine dans les premiers jours du mois d'octobre J872. Cette femme, treize jours après un accouchement très-difficile, est prise d'incontinence d'urine; on l'examine et on reconnaît l'existence d'une fistule vésico-vaginale. Celle-ci occupe le bas-fond de la vessie; le canal de l'urèthre est intact. Opération le 12 octobre 1872 ; nous avivons les bords de la fistule, nous appliquons deux pinces hémostatiques sur des vaisseaux qui donnent du sang; nous réunissons ces deux bords par la suture, à l'aide du chasse-fil de Mathieu, puis nous retirons les pinces. Une sonde en gomme est introduite dans la vessie oîi elle est maintenue à l'aide de deux tubes de caoutchouc qui sont fixés sur un bandage de corps.

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Les fils sont retirés douze jours après l'opération ; la réunion est complète; quelques jours après, c'est-à-dire trois semaines après l'opération, cette femme était sur le point de partir lorsqu'elle contracta une pleurésie à laquelle elle succomba. L'autopsie permit de constater les bons résultats de l'opération. (Le dessin de la pièce est dans notre collection.)

Obs. CIV. — Fistule vésico-vagïnale. — La femme P..., trente-deux ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 14 octobre 1872, pour s'y faire opérer d'une large fistule vésico-vaginale. Pendant l'opération, quatre pinces hémostatiques durent être appliquées sur des vaisseaux ouverts. Réunion imm.édiate : la malade sort guérie trois semaines après l'opération.

Obs. CV. — Fistule vésico-vaginale. Opération. — M..., trente-deux ans, entre à Saint-Louis, le 8 février 1873, pour y être opérée d'une fistule vésico-vaginale profondément située. L'opération est pratiquée le 13 mars avec trois pinces hémostatiques. Sort guérie le 9 avril.

Obs. CVL — Tumeur hémorrkoïdaire. Ablation avec le yalvanocautère. Hémorrhagie arrêtée par les pinces. — La femme F..., âgée de quarante-trois ans, entre à Saint-Louis, le 5 novembre 1873 ; elle est atteinte d'une fissure à l'anus dont la cicatrisation est rendue impossible par la présence, à ce niveau, d'une grosse tumeur hémorrhoïdaire. Nous enlevons celle-ci avec le galvano-cautère; mais, malgré l'emploi de cet instrument, nous dûmes, après l'opération, appliquer trois pinces hémostatiques sur des vaisseaux qui saignaient abondamment. Ces pinces furent laissées en place pendant deux heures. Guérison rapide.

Obs. CVIL — Hémorrhoïdes. Ablation avec l'écraseur. — La malade entre à Saint-Louis, le 10 novembre 1873, pour se faire opérer d'héraorrhoïdes qui lui donnent des crises insupportables. Nous saisissons ces tumeurs hémorrhoïdaires entre les branches de trois pinces (grand modèle) qui nous servent à fixer la chaîne de l'écraseur. L'ablation put être faite sans écoulement de sang. Guérison.

Obs. CVIII. — Végétations anales de nature cancéreuse. Ablation. — En mars 1871, je fus appelé avec MM. Nélaton, Moreau, Ghéron etDuval, auprès de M. F..., négociant à Elbeuf, qui portait des végétations cancéreuses situées à huit centimètres au-dessus de l'anus. Ces végétations, dont le siège avait été méconnu, donnaient lieu depuis plusieurs années à des hémorrhagies continuelles et à une anémie profonde. Au toucher et au spéculum, bien que très-volumineuses et obstruant complètement le rectum sur une hauteur de 8 centimètres, elles paraissaient développées uniquement dans la muqueuse et ne pas envoyer de prolongements dans la tunique musculeuse. Nous servant du spéculum, nous excisâmes d'abord les productions les plus volumineuses après les avoir saisies avec de longues pinces hémostatiques qui furent

laissées en place pendant huit heures. Mais, ayant reconnu que la muqueuse du rectum était couverte de productions semblables, plus petites, d'aspect papillaire, jusqu'au voisinage de l'extrémité supérieure, je fis construire par M. Mathieu un long spéculum qui nous permit de porter à la surface de celle muqueuse de longues tiges métalliques par lesquelles nous fîmes passer des courants dynamiques. Nous fîmes de la sorte un grand nombre de séances, le malade étant chaque fois endormi, et nous détruisîmes successivement et sans danger les végétations de la muqueuse sur tout son pourtour. Nous fûmes assez heureux pour voir le malade guérir, reprendre des forces et pouvoir se livrer de nouveau à ses occupations". Mais, l'année suivante, de nouvelles végétations et de nouvelles hémorrhagies ayant reparu, le malade ne voulut plus se soumettre à ce traitement, préféra recourir à d'autres soins que les nôtres et finit par succomber.

Obs. CIX. — Plaie de la radiale. — P..., vingt-six ans, est amené à Saint-Louis le 3 novembre 1873. Il présente à la partie supérieure de l'avant-bras une section partielle de la radiale qui saigne abondamment ; deux pinces sont appliquées sur le vaisseau et y sont laissées pendant vingt-quatre heures ; elles suffisent pour arrêter l'hémorrhagie sans qu'on soit obligé de recourir à la ligature. Le malade sort guéri le 16 novembre (Saint-Louis, 1873).

Obs. CX. — Phlegmon gangreneux de la main. Hémorrhagies spontanées de Varcade -palmaire profonde. — Au m'ois de juillet 1866; je fus appelé par le Souchard auprès d'une femme de soixante-huit ans, qui, à la suite d'un phlegmon spontané de la main, à marche subaiguë, était mourante d'hémorrhagie. Au moment où j'arrivai, le pus et les eschares sortaient par plusieurs fistules, et, malgré 1p compression exercée sur l'humérale, du sang artériel s'écoulait en abondance. Pensant qu'il s'agissait d'une hémorrhagie de l'arcade palmaire superficielle, nous fîmes la ligature de cette arcade à ses deux extrémités ; l'hémorrhagie parut s'arrêter, mais le lendemain elle avait reparu et, en agrandissant nos incisions pour nos recherches, nous reconnûmes que le jet artériel venait de l'arcade profonde : deux pinces à arrêt (modèle Gharrière) furent laissées sur les bouts pendant vingt-quatre heures et suffirent à arrêter définitivement l'hémorrhagie.

Obs. CXL — Affection cancroïdale de la paume de la main. Large excision. — X... porte à la paume de la main droite une affection de nature cancroïdale. Nous en pratiquons largement l'ablalion et, grâce aux pinces, nous ne prenons aucune précaution pour ménager l'arcade palmaire superficielle. Deux pinces laissées en place pendant vingtqualre heures suffisent pour arrêter l'hémorrhagie à laquelle ne pouvait manquer de donner lieu l'opération (Hôpit. Saint-Antoine, 22 novembre 1872). (Le dessin se trouve dans notre collection.)

Obs. CXn. — Enchondi '0}ne de la troisième phalange du médius. Am-

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putation de la deuxième et de la troisième phalange. — L... entre à l'hôpilal Saint-Louis, le 8 février 1873, et porte sur la troisième phalange du médius droit une tumeur qui présente tous les caractères des enchondromes . Nous pratiquons l'amputation entre la première et la deuxième phalange. Deux pinces hémostatiques laissées pendant deux heures suffisent pour assurer l'hémostase temporaire et déflnitive. L'opéré sort guéri dix jours après.

Obs. GXIII. — Phlegmon des doigts nécessitant l'amputation des deux derniers doigts et métacarpiens de la main droite. — G..., cinquante-trois ans, entre à Saint-Louis, le 5 mai 1873. Les deux derniers doigts et les deux derniers métacarpiens de la main droite sont en partie détruits par un vaste phlegmon qui n'a pas été ouvert en temps opportun. Nous devons pratiquer l'amputation de ces deux doigts et métacarpiens; quatre pinces hémostatiques laissées en place deux heures suffisent pour arrêter l'hémorrhagie ; aucune ligature; réunion immédiate. Le malade sort le 18 mai.

Obs. CXIV. — Écrasement de la partie inférieure du bras. Amputation. — E..., quarante-deux ans, entre à Saint-Louis, le 18 décembre 1873 ; il a eu le bras pris dans un engrenage ; les désordres sont tels que l'amputation est jugée nécessaire; elle est pratiquée par la méthode à deux lambeaux le 21 décembre : douze pinces sont appliquées sur les vaisseaux divisés; une seule ligature à anses métalliques perdues est placée sur l'artère humérale ; les pinces appliquées sur les autres vaisseaux sont retirées le lendemain matin; pansement ouaté compressif. Pas de complication. Le malade sort, le 29 mars 1874, avec un bras artificiel.

Obs. CXV. — Tumeur blanche du genou. Amputation de la cuisse. — N..., dix-huit ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 16 juin 1873. Il est atteint depuis deux ans d'une tumeur blanche du genou, donnant lieu à une suppuration abondante. Le malade est menacé de cachexie : abandonné à lui-même, il est voué à une mort certaine, ce qui nous décide à pratiquer l'amputation de la cuisse comme la seule chance de salut, bien que l'amputation elle-raêxTie offre peu de chance de succès. Cette opération est pratiquée le 21 juin 1873. Nous cherchons autant que possible à obtenir l'hémostasie préventive par la compression digitale ; l'hémostasie temporaire est obtenue par l'application d'une vingtaine de pinces hémostatiques ; nous en retirons une douzaine environ après l'opération. Au moment de les retirer, nous pratiquons la torsion sur quelques-uns des vaisseaux et nous appliquons deux ligatures métalliques coupées au ras sur les plus grosses artères; les autres pinces sont enlevées le soir même. La plaie est pansée à plat, sans que nous cherchions à obtenir la réunion par première intention. Le moignon est immobilisé dans une gouttière pansements rares; pas d'hémorrhagie ni pendant ni après l'opération ; mais, le 26 juin, ce malade succombe à la fièvre traumatique.

Obs. CXVI. — Tumeur papUlaire du ialon. Ablation du calcanéum. — La femme K..., soixanle-neiif ans, porte depuis quatre ans une ulcéralion dans la région plantaire du pied droit; vers le milieu de cette ulcération existe une tumeur sphérique, fongueuse, vasculaire ; les capillaires sont dilatés à ce niveau ; toute la région calcanéenne est douloureuse ; nous avons affaire à une affection caractérisée anatomiquement par une hypertrophie des papilles avec dégénérescence épithéliale. Pensant qu'il y a avantage dans ces cas à opérer largement et de bonne heure pour éviter autant que possible l'infection du système lymphatique, nous pratiquons l'ablation du calcanéum : grâce à l'application de dix pinces et à un pansement ouaté compressif, aucune hémorrhagie ne se produit, ni pendant ni après l'opération (Saint-Louis, 26 avril 1873).

Obs. GX vil — Fongus malin des synoviales . Incision. Enucléation. Amputation de Chopart. Récidive. Amputation de la jambe. Guérison. — X..., vingt ans, se présente à nous vers la fin de l'année 1872 avec une tumeur située sur le dos du pied, sur le trajet de l'un des tendons extenseurs des orteils; nous faisons l'incision et l'énucléalion d'une partie de la gaîne synoviale. Six mois après, de nouvelles fongosités s'étaient développées dans la plaie laissée ouverte, et avaient gagné les parties voisines. Nous pratiquons l'amputation de Chopart. Six mois après, apparition d'une nouvelle tumeur fongueuse sous-cutanée, qui nous oblige à pratiquer l'amputation de la jambe à la partie inférieure.

Dans les trois opérations successives qu'a subies ce malade et dont il s'est fort bien relevé, il a suffi de laisser sur les vaisseaux ouverts des pinces hémostatiques pendant trois heures pour assurer l'hémostase définitive et de recourir à un pansement ouaté (Saint-Antoine, 1872, et Saint-Louis, 1873). (Le moule de la pièce est dans notre musée.)

Obs. CXVIII. — Fracture compliquée de la jambe droite. Amputation. — P..., soixante ans, est tombé sous une voiture. Il est amené à Saint- Louis, le 7 mai 1873; on constate une fracture compliquée de la jambe droite. Nous essayons d'abord, par tous les moyens mis en usage en pareil cas, de conserver ce membre ; mais un phlegmon diffus à forme gangréneuse survient qui nous oblige à pratiquer l'amputation, le 7 juin. Nous appliquons des pinces hémostatiques sur les vaisseaux ouverts : il n'y eut pas d'hémorrhagie ni pendant ni après l'opération; mais, les jours suivants, la fièvre hectique persista et le malade succomba le 14 juin.

Obs. CXIX. — - Carie des os du tarse. Déformation consécutive. Luxation permanente de C astragale. Amputation sus-malléolaire. — P..., trentecinq ans, entre à Saint-Louis, le 20 avril 1873. Ce malade avait eu, plusieurs années auparavant, une fracture comminulive de l'extrémité inférieure de la jambe avec écrasement des malléoles et luxation de l'astragale. La déformation n'avait pas été corrigée, la marche était

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impossible. Cette région était devenue le siège d'arthrites et de caries multiples des os du tarse. L'état général commençait à être très-détérioré. L'amputation sus-malléolaire était indiquée. Elle fut faite, suivant la méthode elliptique de Marcellin Duval. Plusieurs pinces furent appliquées sur les vaisseaux ouverts ; elles furent retirées après l'opération, sauf celles qui étaient placées sur la pédieuse et la tibiale postérieure; ces dernières furent laissées à demeure pendant trente-six heures et suffirent à assurer l'héraostasie définitive. Ce malade sortit guéri le 8 août.

Obs. CXX. — Carie de l'extrémité inférieure du tibia. Amputation sus-malléolaire. — L..., jeune homme de vingt ans, robuste, bien portant d'ailleurs, est atteint depuis six ans d'une carie totale de l'extrémité inférieure du tibia. Nous lui proposons l'évidement par la méthode de Sédillot. Il préfère l'amputation comme devant le retenir moins longtemps à l'hôpital. Nous pratiquons l'amputation sus-raalléoiaire suivant le procédé de M. Marcellin Duval. Une douzaine de pinces sont appliquées sur les vaisseaux pendant le cours de l'opération ; deux d'entre elles sont remplacées par des ligatures avec des fils métalliques à anses perdues ; les autres sont retirées deux heures après l'opération. DèP ce moment le pansement alcoolisé provisoire est remplacé par un pansement ouaté compressif. Le malade est rapidement guéri (Saint- Louis, 8 novembre 1873).

Obs. CXXL — Tumeur blanche du coude. Resection. — X..., quinze ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, en octobre 1873, présentant une tumeur blanche du coude compliquée de carie des extrémités osseuses. Le 24 octobre, nous pratiquons la resection des surfaces malades d'après noire procédé ; quatre pinces laissées pendant deux heures suffisent pour obtenir l'hémostasie temporaire et définitive. Guérison rapide.

Obs. CXXII. — Tumeur fïbro -plastique du bras. Ablation. — K.,., quarante-cinq ans, porte depuis cinq ans une petite tumeur au bras gauche, circonscrite, de consistance pierreuse, adhérente à la peau, mobile sur les couches profondes. L'ablation de cette tumeur pratiquée à Saint-Louis, le 5 avril 1873, permet de reconnaître un flbroplaxome. On pratique l'excision avec une petite perte de substance à la peau ; deux ou trois pinces hémostatiques suffisent pour arrêter toute hémorrhagie ; on les enlève après l'opération; on fait la suture, un tube en caoutchouc est placé dans le fond de la plaie ; puis on exerce sur le membre une légère compression et le malade sort guéri huit jours après.

Obs. GXXIIL — Lipome de la partie antérieure de la région du coude. — M..., vingt ans, porte au côté interne du pli du coude une tumeur lipomateuse ; la teinte jaunâtre, la consistance de la tumeur ne laissent aucun doute. Il s'agit bien d'un lipome, bien que ces sortes de tumeurs soient rares dans celte région.

L'énucléalion présente ici quelques difficultés à cause des artères et des veines importantes de la région. Nous la pratiquons en passant plus près de la tumeur que des parties profondes ; trois ou quatre pinces suffisent pour arrêter le sang que donnent quelques petites artères ; aucun vaisseau important n'ayant été ouvert, les pinces sont retirées après l'opération. On pratique la suture. Pansement alcoolisé. Guérison rapide (Saint-Louis, 30 aotit 1873).

Obs. CXXIV. — Tummr fibro- graisseuse érectile de la plante du pied. Énucléation. — Un malade se présente à Saint-Louis, en janvier 1873, portant sur la plante du pied une tumeur du volume d'un marron, d'une teinte bleuâtre, dont la surface est parsemée de taches raélaniques. Cette tumeur fait corps avec la couche dermique et la couche aponévrotique, mais elle est indépendante de l'os. Le malade nous apprend qu'elle date de l'enfance. Une ponction exploratrice ne donne que du sang. Le 18 janvier 1873, nous en pratiquons l'énucléalion. Six pinces appliquées pendant deux heures sur les vaisseaux ouverts suffisent pour s'opposer à toute hémorrhagie; la guérison est rapide.

Obs. CXXV. — Fibro-lipôme de la partie interne de la cuisse gauche. — M.. ., trente-quatre ans, entre, le 3 novembre 1873, à l'hôpital Saint- Louis. Il porte à la partie interne de la cuisse gauche une tumeur flbrograisseuse. Cette tumeur est enlevée, le 15 novembre, par le même procédé opératoire que pour celle du bras. Deux artères volumineuses situées dans son pédicule sont pincées pendant six heures, et retirées ensuite. Pansement alcoolisé, ouaté et compressif. Le malade sort guéri le 28 novembre.

Obs. CXXVL — Caiie du premier métatarsien. Évidement de cet os. Hémostasie par les pinces. — R..., quinze ans, entre, le 8 janvier 1873, à Saint-Louis; il est atteint d'une carie du premier métatarsien qui détermine une suppuration intarissable. Le 18 janvier, nous pratiquons l'évidement de cet os. Les quelques vaisseaux ouverts sont saisis entre des pinces qui vont être retirées après l'opération ; pansement alcoolisé et compressif. Le malade sort guéri le 10 mars.

Obs. GXXVIL — Carie des os du pied. Résection du calcanéum. — P..., trente-cinq ans, entre le 12 février 1873 à Saint-Louis; il présente une vaste carie qui envahit une partie des os du pied. Le 8 mars, nous pratiquons la resection du calcanéum; huit pinces suffisent pour empêcherl'hémorrhagie, quatre sont laissées jusqu'au soir; même pansement que pour le précédent. Le malade sort guéri le IG juin.

Obs. CXXVIII. — Volumineux séquestre du fémur. Extraction. Guérison. — En 1869, j'opérai, avec M. Nélaton, M. E... (de Périers-sur-Andelles), âgé de dix-neuf ans, d'une constitution lymphatique et qui portait dans le fémur un séquestre occupant la moitié inférieure de cet os. L'opération fut faite avec le concours du D' Sorel et de plusieurs confrères ; il s'agissait de faire de longues incisions pour mettre à nu

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le fémur, le trépaner, et fracturer le long séquestre qui en occupait la cavité. Le malade, épuisé par une suppuralion abondante durant depuis de longues années, était arrivé au dernier degré de l'anémie; il était donc bien important de ne pas perdre de sang dans le cours de l'opération. Nous eûmes soin, en faisant les incisions, de suivre les interstices musculaires, de saisir chacun des vaisseaux avec nos pinces hémostatiques qui servaient en même temps de rétracteurs pendant le cours de l'opération. Une fois l'opération achevée, toutes les pinces furent retirées, sauf deux qui furent laissées en place vingt-quatre heures. Celle-ci, de la sorte, fut considérablement abrégée, et nous pûmes l'achever sans que le malade eût perdu beaucoup de sang. Pour terminer, nous passâmes à travers l'os, la cavité des abcès et nos incisions, un long tube à drainage formant une anse attachée en arrière de la cuisse et qui servit, pendant un an, à faire des injections de teinture d'iode. L'année suivante, un petit séquestre s'étant reformé, nous dûmes de nouveau l'extraire et depuis lors le malade a toujours conservé une santé parfaite.

Obs. CXXIX. — Kyste du jari^et. Ablation. — Un jeune homme de dix-sept ans vint nous consulter pour une tumeur sous-aponévrotique du jarret présentant au premier abord tous les caractères des tumeurs fibro-plastiques, mais qui n'était autre qu'un kyste qui faisait saillie sous les téguments du jarret. La gêne et les douleurs occasionnées par cette tumeur pendant la marche sont telles que nous sommes obligés d'intervenir. Nous incisons la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose en évitant d'atteindre la saphène ; nous pratiquons la dissection et l'énucléation de latumeuravec une spatule, l'hémostasie temporaire est obtenue à l'aide de quatre pinces. Pendant l'énucléation de la tumeur, nous reconnaissons qu'elle doit sa dureté à l'excessive distension de la bourse séreuse et à l'abondance de la synovie. L'opération est pratiquée sans perte de sang. La plaie est immédiatement réunie avec des bandelettes coUodionnées, un petit tube est placé sous la peau, à la partie déclive ; pansement ouaté, compression, réunion par première intention ; guérison en quinze jours (Saint-Antoine, février 1872).

Obs. CXXX. — Tumeur de la fesse avec prolongements dans le bassin. Ablation. Hémostasie avec les pinces. Guérison. — C..., cinquantecinq ans, cocher, porte depuis quatorze ans, sur la fesse droite, une tumeur dure, du volume de la tête d'un fœtus à terme. Cette tumeur augmentant toujours de volume et étant pour lui une cause de grande gêne, il désire vivement en être débarrassé. Le 3 janvier 1873, à Saint-Louis, nous en pratiquons l'ablation avec le bistouri, en appliquant des pinces hémostatiques sur les vaisseaux au fur et à mesure que nous les ouvrons. La partie saillante de la tumeur ayant été mise à découvert, nous nous aperçûmes qu'elle prenait naissance dans la fosse ischio-rectale et qu'elle était encore plus développée du côté du

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bassin que du côté de la fesse. Nous sommes donc obligé d'introduire la main dans le bassin, d'attirer la tumeur au dehors et de l'enlever. Un grand nombre de pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux saignants ; grâce à elles, l'opération peut être menée à bonne fin. La tumeur, qui était en partie sous-péritonéale, avait la forme d'un sablier dont une moitié, la plus volumineuse, s'était développée dans la fosse ischio-rectale, et dont l'autre moitié était venue faire saillie au dehors.

Le malade ne perdit presque pas de sang; aucune ligature ne fut faite ; quelques pinces furent seulement laissées à demeure jusqu'au soir. La guérison fut rapide. Nous eûmes l'occasion de revoir l'opéré plusieurs fois : son état de santé est aussi satisfaisant que possible.

ÉTUDE CLINIQUE DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS- Messieurs,

On trouve dans les fosses nasales et le pharynx des tumeurs de toute nature, depuis les chondromes et les fibromes jusqu'aux cancers et aux sarcomes. Soustraites par leur profondeur à l'observation directe, elles sont d'un diagnostic difficile au moins au début et d'un pronostic toujours sérieux, car, outre leur gravité intrinsèque, elles en ont une qu'elles tirent de la disposition de la région et de l'importance des organes qui la traversent. De très-bonne heure elles obstruent l'un des orifices par lesquels l'air pénètre dans l'appareil respiratoire ; si elles se développent de haut en bas, elles gagnent l'entrée du larynx, et créent une menace permanente d'asphyxie ; si elles marchent de bas en haut ou d'arrière en avant, comme c'est la règle, elles franchissent les conduits étroits s'abouchant dans la cavité où elles naissent et produisent les troubles fonctionnels les plus variés ; trop souvent même elles arrivent jusque dans le crâne et tuent par compression cérébrale, méningite ou encéphalite.

Ces tumeurs n'intéressent point toutes au même degré le chirurgien : les unes, essentiellement malignes, s'accroissent malgré les traitements les plus énergiques, repullulent quand on les a enlevées, détruisent les os, se propagent par les lympha-

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tiques et quelquefois se généralisent : ce sont les cancers et certains sarcomes. Les autres, au contraire, formées en grande partie d'éléments fibreux, marchent vite il est vrai, mais elles n'ont point la malignité des premières. Parfois l'ablation suffit pour en débarrasser le malade; si elles récidivent, elles n'ont guère de tendance à la généralisation, et presque toujours on parvient à en arrêter le développement : je veux parler des fibromes qui naissent sur l'apophyse basilaire et que nous désignons, depuis Nélaton, par le nom de polypes naso-pharyngiens. L'année dernière et cette année nous en avons enlevé plusieurs ; vous avez vu à quels procédés je donne la préférence ; ici surtout il est impossible de formuler une règle toujours applicable.

Je crois, Messieurs, qu'avant de vous exposer les principes sur lesquels nous nous appuyons, il sera bon de revoir sommairement la pathologie proprement dite de ces tumeurs, afin d'y puiser des données qui nous seront utiles pour faire un diagnostic précis et complet et pour nous guider dans le cours du pronostic et du traitement.