I. — CARACTÈRES ANATOMIQUES

Les polypes fibreux naso-pharyngiens ont l'aspect de masses irrégulières et peu élastiques, dont la forme varie d'après le nombre et la disposition des prolongements. Ils sont lisses et bosselés à la surface (voy. fig. 24) ; à la coupe, on voit que leur tissu fondamental est composé d'éléments fibreux enroulés, blanchâtres, criant sous le scalpel, plus serrés au niveau de leur implantation. Quelques-uns présentent au même point un réseau vasculaire assez riche, d'autres sont parsemés de noyaux mous et grisâtres: ce sont le plus souvent des îlots de tissu muqueux ou embryonnaire.

Ces polypes, avons-nous dit, partent de l'apophyse basilaire. Telle était l'opinion de Nélaton. Elle a été soutenue avec un remarquable talent par deux de ses élèves, d'Ornellas (1) et Robin Massé (2) ; mais elle n'est pas encore admise par tout le

(1) Thèse de Paris, 18î>4. — (2) Thèse de Paris, m't.

monde; plusieurs chirurgiens pensent que des polypes fibreux peuvent naître sur d'autres parties du pharynx et contracter plus tard des adhérences avec la surface basilaire.

Voyons laquelle de ces théories semble aujourd'hui la mieux prouvée :

En faveur de l'origine basilaire, nous trouvons les recherches histologiques de Lorain (1 ) . Ce savant médecin a démontré que la fibro-muqueuse s'épaissit sur l'étroit espace situé entre les deux fosses ptérygoïdes et hmité d'un côté par l'articulation palatine du vomer^ de l'autre par les insertions du muscle grand droit antérieur de la tête. En même temps, sa structure se modifie légèrement; les fibres élastiques qu'elle renferme disparaissent et l'on ne trouve plus au-dessous de l'épithéhum que du tissu conjonctif et du tissu fibreux. Dès lors, le développement des polypes devient explicable : à l'époque de la croissance, l'activité de la fibro-muqueuse peut être exagérée au point de produire une tumeur oii il n'existe à l'état normal qu'un renflement.

Cette origine explique facilement la plus grande partie des symptômes. Les polypes naso-pharyngiens restent longtemps sans manifester leur présence; ils ne produisent l'anosmie, le coryza, la sensation de pesanteur que tardivement. Ce n'est certes point ainsi que marchent les tumeurs qui naissent sur les points des arrières- narines les plus rapprochés des fosses nasales : l'enchifrènement, les épistaxis, le bruit de drapeau se montrent de bonne heure.

Mais, disent les partisans de la seconde opinion, vous trouverez de gros polypes fixés plus solidement et plus largement sur les parois des fosses nasales que sur l'apophyse basilaire. Pourquoi supposer que ces attaches sont secondaires (2)? C'est là un argument de faible valeur; pour peu que des adhérences soient anciennes, ehes offrent une résistance telle qu'il est le plus souvent impossible de les rompre avec les doigts. Les choses se passent ainsi sur toutes les muqueuses à la suite des inflammations. Les faits démontrent les adhérences contractées

(1) Soc. de chirurgie, 1860.— (2) Michaux, Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, 1843.

tl2 CINQUIÈME LEÇON.

par les fibromes naso-pharyngiens dans les cavités qu'ils envahissent ne se comportent pas différemment. D'ailleurs, il y a beaucoup à dire sur la différence de solidité entre les adhérences des fosses nasales et le pédicule. Pour mon compte, j'ai presque toujours vu ce dernier d'une dureté et d'une résistance telles, que la traction seule était insuffisante pour les vaincre. Pamard, en arrachant un fibrome basilaire, détacha de minces aiguilles osseuses (1). Ajoutons que les gros polypes des arrière-narines dont vous pourrez trouver sans trop de peine des exemples (2) et qui, comme le dit Chélius, se prolongent en même temps en avant et en arrière (3), conservent toujours une structure molle, et n'ont guère de tendance à se fixer sohdement aux vertèbres ou à la surface basilaire. Jusqu'à ce que des démonstrations plus concluantes nous aient été données, nous continuerons donc à partager l'opinion de Nélaton.

A mesure que les fibromes augmentent de volume, ils envoient des prolongements dans les cavités voisines. Ceux des fosses nasales sont les plus fréquents ; au début ils sont unilatéraux, plus tard, la voûte palatine est refoulée dans la bouche; la cloison s'amincit et finit par disparaître; les cornets sont à leur tour détruits; le polype franchit l'orifice du sinus maxillaire, le rempht ou même détermine la résorption de la paroi. Chassaignac, se proposant de réséquer en partie les deux maxillaires, pour enlever une tumeur volumineuse de cette nature, fut dispensé de l'opération par la destruction partielle du squelette de la face (4).

C'est quelquefois par les fosses nasales que le polype gagne la cavité crânienne. Otto Weber rappelle qu'une de ces tumeurs, récidivée sous forme embryonnaire, avait envoyé par cette voie un prolongement volumineux dans le crâne (5).

En même temps que le polype se dirige vers les narines, il se développe latéralement, passe entre les muscles ptérygoïdiens, par le trou sphéno-palatin dans la joue et parfois

(1) Gaz. des hôp., 1866. — (2) Saint-Germain, Gaz. des hôp., 1874, n" 9. — (3) Handb. d. Chirurgie, t. II. — (4) Moniteur des hôpitaux, 18o4. — (5) In Handb. d. Chir., von Pitha et Biliroth.

arrive dans la fosse ptérygo-maxillaire qu'il comble jusque dans les régions temporales. Les prolongements du côté de la face sont moins fréquents, et ils ne se font ordinairement qu'après ceux des fosses nasales et des sinus. Cependant Giraldès cite une observation de Prescott Hewitt dans laquelle tout le maxillaire supérieur était enveloppé par une masse morbide et resté sain ; cette disposition ne fut reconnue qu'à l'autopsie (1).

Les prolongements de l'orbite ne se montrent habituellement que quand la paroi supérieure du sinus maxillaire est détruite, mais les polypes peuvent encore pénétrer dans cette cavité en passant par la fente sphéno-maxillaire ; dans les deux cas, ils arrivent vile à la fente sphénoïdale et entrent dans le crâne.

Pendant cette évolution, les organes du voisinage subissent une irritation dont la tumeur ressent elle-même le contrecoup : sa surface s'enflamme, des adhérences se forment et la fixent ; elle acquiert ainsi l'immobilité d'un ostéome.

Au microscope, on recoimaît que dans les polypes naso-pharyngiens le tissu fibreux prédomine. Quelques-uns pourtant renferment une assez grande proportion de fibres fusiformes ou même de noyaux embryoplastiques ; ce qui nous explique la fréquence de certaines récidives, et la marche souvent rapide des nouvelles tumeurs.

De même, la structure des vaisseaux rend compte de la prédisposition aux hémorrhagies ; leurs contours sont flexueux, leurs parois minces ; Muron a démontré qu'elles étaient constituées exclusivement par des cellules embryonnaires (2).

Certains polypes naso-pharyngiens présentent une structure moins nette. Karpinski en a enlevé un dans lequel dominait le tissu muqueux (3). Trélat a rencontré dans un autre une forte proportion de cartilage (4). On en a vu s'infiltrer de sérosité et passer à l'état de fibromes mous (5) ; quelques-

(1) Nélaton, Pathologie chirurgicale, 2® édition, t. III, p. 732. — (2) Gaz. méd., 1867. — (3) Berliner klin. Wochenschr., 1873. — (4) Gaz. médicale, 1867. — (5) Broca^ Soc. de chirurgie, 28 février 1866.

uns se creusent de kystes (I). C'est probablement l'observation de récidives sarcomateuses ou d'anomalies analogues à celles que nous venons de voir qui avait fait croire à Boyer que ces polypes pouvaient devenir cancéreux.