Sommeil et appétit. — Pl. de bon aspect

7. — Réunion sauf dans la partie déclive. Sort guérie le 20 avril.

Obs. CCCLXXXVII. — Adéno-sarcomes kystiques des deux seins. Extirpation du plus volumineux, siégeant à droite. Guérison. — Bouillon (Marie), vingt-quatre ans, cuisinière, entre le 20 mars 1876, salle Sainte-Marthe, 51. Toujours réglée régulièrement depuis l'âge de quinze ans. Nullipare.

Apparition il y a quatre ans sur le sein droit d'une tumeur du volume d'une noisette. Elle était molle, dépressible, mobile en tous sens et indolente ; en 1874, une tumeur semblable se développe spontanément dans le sein gauche. Ni l'une ni l'autre n'ont jamais produit autre chose qu'une sensation de gêne soit à la suite d'un travail pro-

longé, soit au moment d'une époque menstruelle ; depuis quelque temps, une tumeur du côté droit est devenue douloureuse. Actuellement on trouve :

1° Du côté gauche, quatre tumeurs grosses comme des noix, dures, éliistiques, mobiles sous la peau, légèrement douloureuses k la pression:

2° Du côté droit, une tumeur ayant la forme et le volume d'un œuf de poule, présentant les tuômes caractères que les précédentes. Compression et iodure de pota-sium ù l'intérieur sans succès .

24 mars. — La malade étant chloroformée, nous faisons du côté droit une incision semi-elliptique à 1 centimètre au-dessous de la limite inférieure de la tumeur. Après la section de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, nous la trouvons et nous l'attirons au dehors avec la pince de Museux ; elle est libre à la surface du grand pectoral, mais elle envoie dans la peau trois ou quatre brides d'une consistance assez faible.

A la coupe, on voit qu'elle e:>t formée d'une masse dure, fibruide, au centre de laquelle se trouve une cavité d'un volume appréciable contenant un liquide verdâtre et de consistance visqueuse. Examen microscopique de la partie solide : Adénome contenant une grande quantité de cellules rondes.

Réunion de la plaie par quatre points de suture dans ses deux ticis supérieurs. Mèche de charpie alcoolisée et tube de caoutchouc dans la partie déclive.

as. — T = 38°, 5 ; P = 104. Appétit et sommeil.

Guérison complète et sortie vingt-deux jouis après l'opération.

Obs. CGGLXXXVIII. — Fibrome kystique du sein droit. Ouverture spontanée de la poche. Suppuration du kyste. Gaz à l'intérieur. Septicémie. Extirpation de la tumeur. Guérison. — Houdard (Adolphine), soixantesept ans, entre le 25 octobre 1873, salle Sainte-Marthe, SO.

Réglée à douze ans, ménopause à cinquante ans. Trois accouchements normaux.

II y a cinq mois, choc sur le sein ; il y a deux mois, elle remarqua au-dessus et en dehors du mamelon droit une tumeur grosse comme une châtaigne, indolente et superficielle. Au commencement de décembre, nous vîmes pour la première fois cette malade et nous constatâmes que la tumeur, ayant o4 centimètres de circonférence, était recouverte par des téguments d'un rouge jaunâtre, distendus et sillonnés de veines nombreuses et très-dilalées, qu'elle était doulou-

6i6 MALADIES DE LA MAMELLE.

reuse à la pression, fluctuante par places. La malade refusa à cette époque de suivre aucun traitement.

25 octobre. — La tumeur s'est ouverte spontanément à 3 centimètres au-dessous et en dehors du mamelon, et nous trouvons aujourd'hui au-dessous du mamelon un orifice fistuleux d'où s'échappent des gaz et un liquide séro-purulent d'une odeur insupportable. Pression très-douloureuse.

Pendant l'examen, une eschare se détache, spontanément repoussée par un jet de liquide très-violent. Légère rétraction du mamelon. La peau, rouge par places, est jaunâtre ailleurs, mais ne présente nulle part l'aspect chagriné.

Le tissu sous-cutané et la glande ont une consistance homogène, pâteuse, sauf dans la partie externe où siège une vaste poche kystique ; la pression exercée à sa surface fait sourdre un liquide et des gaz fétides, La paroi profonde du kjste forme un gâteau induré adhérent à la couche musculaire sous-jacente. llien dans les ganglions de l'aisselle. Septicémie.

28 octobre. — Chloroforme. Incision curviligne de la peau et du tissu sous-cutané passant transversalement à 3 centimètres au-dessous du mamelon.

Immédiatement, s'échappe un liquide noirâtre, fétide, qui sort de plusieurs loges kystiques à la fois. Nous disséquons avec le plus grand soin toute la surface de ces kystes : quand nous arrivons sur leur face profonde, nous rencontrons une masse dure, criant sous le bistouri, très-adhérente aux muscles pectoraux. Ces adhérences sont telles que nous sommes obligé d'enlever des portions de muscles jusqu'aux intercostaux.

Dans la crainte que quelques ganglions axillaires ne soient malades, nous agrandissons l'angle externe de l'incision jusque dans l'aisselle et nous constatons qu'ils sont parfaitement sains.

A la coupe, la tumeur est constituée par des kystes nombreux de différente grandeur; la paroi de l'un d'eux est tapissée par des végétations analogues à des bourgeons charnus. Le liquide que contient encore ce kyste est roussâlre, fétide; celui des autres est purulent. Tous ces kystes ont une enveloppe épaisse de 2 centimètres et demi, dure, formée par un tissu d'aspect squirrheux, lardacé, criant sous le scalpel. Examen microscopique : Fibrome.

L'opération terminée, nous réunissons les bords de l'incision avec douze points de suture métallique; dans la partie déclive, tube de caoutchouc ; nous enlevons immédiatement toutes les pinces placées sur les vaisseaux pendant l'opération. Pansement alcoolisé, ouaté et compressif.

Le premier jour, il y eut un peu de fièvre et d'agitation, mais dès le second jour l'état général fut satisfaisant, la malade n'accusa jamais

de souffrance. Le quatrième jour, nous relevâmes les fils métalliques, et nous les remplaçâmes par des bandeleltes coUodionnées. Réunion immédiate. Le quinzième jour, la malade nous quittait, complètement guérie.

Obs. CCGLXXXIX. — Epithélioma nlcéré du mamelon. Cautérisation avec la pâle de Vienne. Deux récidives dans la cicatrice à trois mois de distance l'une de Vautre, traitées de la même muiJère. Nouvelle récidive sous forme de squirrhe mammaire. Extirpation. Récidive dans le tissu celluleadipeux sous-cutané au voisinage de la cicatrice. Nouvelle extirpation (Complément de l'Obs. CDXII des Cliniques de 1875, p. 480). — Rigault (Victoire), cinquante-trois ans, entre le 7 juin 1876, salle Sainte-Marthe, 30.

Depuis le dernier examen mentionné (10 novembre 1874), voici ce qui s'est passé :

Au iiiois de mars 1873, apparition d'un bourgeon dur et peu volumineux, mais qui s'ulcéra vile au sommet. Nouvelle cautérisation à la pâte de Vienne. Guérison au mois de mai. Au mois d'août de la même année, seconde récidive traitée également par la cautérisation.

Aujourd'hui nous trouvons dans l'épaisseur de la glande mammaire, à la partie externe, une tumeur dure, volumineuse, qui a commencé à se développer au mois de février dernier. Cette tumeur se confond à sa périphérie avec le reste de la glande, la peau n'est pas adhérente si ce n'est au niveau de l'ancienne cicatrice. li n'y a pas de ganglions dans l'aisseile. La santé s'est maintenue bonne.

24 juin. — M. Nicaise pratique dans notre service l'ablation de la tumeur et de toute la glande mammaire. Au bout de trois semaines, l'opérée est guérie. L'exunien de la pièce montre que l'on avait affaire à un squirrhe du sein.

Depuis celle époque la malade a toujours éprouvé une grande faiblesse dans le bras et quelques douleurs au niveau de l'épaule. Nous la revoyons en novembre : elle est pâle, anémique, mais n'a pas maigri. Une nouvelle tumeur s'est développée à la partie interne de la cicatrice, dans le tissu graisseux abondant qui se trouve à ce niveau. Cette tumeur, de la grosseur d'un marron, s'est accrue rapidement et luuimenlc beaucoup la malade. Nous l'enlevons. Il n'y a pas encore de ganglions dans l'aisselle.

Après l'ablation on voit que la tumeur est formée d'un tissu induré très-limité; le tissu graisseux de voisinage présente lui-même plusieurs noyaux ayant le même caractère. Au microscope toutes ces productions présentent la structure du carcinome. Réunion immédiate.

La malade retourne chez elle après un mois de séjour à l'hôpital.

Ob?. CCCXC. — Cancer en cuirasse du sein (jauche. Inopérable, — D'Ardignac (Praxède), soixante-cinq ans, couturière, entre le 23 ;ioût d875, ?alle Sainle-M;irlhe, 61.

Réglée à dix-huit ans, toujours régulièrement ; ménopause à cinquante-quatre ans. Nuilipare. Un oncle mort d'un cancroïde du nez. Il y a cinq ans, la malade remarqua (jue la mamelle gauche durcissait et devenait le siège de bosselures inégales, peu proéminentes, et que le mamelon se rétractait. Ne souffrant pas, elle ne songea pas à s'en préoccuper. Depuis trois semaines, le bras gauche a augmenté de volume.

Actuellement, du côté gauche, le mamelon est déprimé, infundibiiliforme. Un cancer en cuirasse s'étend en avant du sternum et sur le côté droit du thorax. De ce côlé, on voit des bosselures accusées surtout à la surface du sein. Au-dessous de la peau, nous sentons une tumeur dure, bosselée, deconsisance lardacée, à contour irrégulier mesurant 10 centimètres dans sa plus grande étendue. Les téguments sont intimement unis h la tumeur et donnent au palper la sensation d'un parchemin épais et desséché.

Le membre supérieur gauche, trci-œdémalié dans toute son étendue, conlrasle par son volume avec le droit qui est normal. L'impression du doigt persiste jusque sur le dos de la main. Au niveau du coude, on remarque une plaque d'eczéma qui ne paraît avoir aucun rapport avec l'affection mammaire. Du côté de l'aisselle, on ne peut reconnaître aucune compression de vaisseaux par les ganglions qui paraissent sains. Pas de douleurs dans le sein gauche ni dans le membre supérieur correspondant.

Pas d'aspect cachectique, teint normal, pas d'émacialion ; la malade dit avoir engraissé plutôt que maigri. Pas de troubles fonctionnels. Organes thoraciques et abdominaux sains. Il est facile de reconnaître qu'il, s'agit de la variété du carcinome dite squirrhe en cuirasse, mais il est difficile de comprendre le mécanisme de l'œdème du membre correspondant. Quelques jours après son entrée, l'œdème du bras diminue, mais il ne tarde pas à reparaître. L'étendue du mal nous met dans Timpossibilité de proposer l'opération. La malade sort le 13 septembre dans le môme état qu'à son arrivée.

* Obs. CCCXCI. — Squirrhe rameux du sein droit. Extirpation. — Ml"* M., trente-six ans.

Depuis six mois s'est aperçue que son sein droit augmentait de volume ; il y a trois mois, la tumeur est devenue douloureuse (douleur lancinante).

16 avril 4876. — Extirpation avec le bislouri. Réunion des trois quarts supérieurs de la plaie. Mèche avec tube de caoutchouc dans la partie déclive. Guérison au bout de dix-sept jours.

*Obs. CCGXCII. — Encéplialoide volumineux du sein gauche, pro-

pagé aux ganglions de V aisselle . Extirpation . Erisypèle. Mort. — M""" X., soixante-deux ans.

A du côté gauche un carcinome du volume d'une tète d'adulte qui s'est développé depuis dix mois. Plusieurs ganglions axillaires sont envahis.

H avril 1876. — Ahlalion. Tout le sein, les téguments du voisinage sur une certaine étendue, la moitié inférieure du grand pectoral et une partie du grand dorsal, au niveau de son insertion antérieure, sont envahis ; on doit les enlever de même que la masse ganglionnaire de l'aisselle. Examen de la pièce : carcinome mou à cavité kystique centrale. Autoplastie recouvrant difficilement la plaie au moyen d'un lambeau pris sur les téguments du thorax. Mort au bout de quatre jours par érysipèle.

* Obs. CCCXCIII. — Squirrhe lardacé du sein gauche. Extirpation. — Madame T..., quarante-trois ans, vue pour la première fois le JO janvier 1876. Lymphatique, tousse depuis longtemps. Elle est atteinte d'une tumeur de la moitié supérieure du sein gauche, qui soulève la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et qui forme une saillie cylindrique, allongée dans le sens vertical, se confondant insensiblement sur son pourtour avec les parties voisines.

Au palper on reconnaît également que la tumeur occupe, dans la région, la parlie correspondant au tiers de la grande mammaire ellemême. Sa consistance est uniforme, comparable à celle du tissu fibreux. On ne sent aucune bosselure distincte, c'est une masse homogène comparable à celle des tumeui's appelées autrefois squirrhes lardacés circonscrits. Deux ganglions mobiles, dont l'un présente le volume d'une châtaigne, existent dans l'aisselle; mais ils sont difficiles à découvrir, en raison de l'embonpoint de la malade.

Elle a reconnu la présence de cette tumeur il y a quatre mois environ. Aujourd'hui, elle se plaint d'élancements douloureux dans l'aisselle et d'une grande gêne dans les mouvements du bras.

12 janvier. — ■ Ablation. La peau semble mobile sur la plus grande parlie de la tumeur, sauf vers le centre. Deux incisions verticales, partant du même point au-dessus de la tumeur, arrivent à la hauteur du mamelon en s'écartantde 5 centimètres et descendent au-dessous. Une incision transversale est faite vers la limite inférieure de la mamelle et se dirige vers l'aisselle. La tumeur, la glande et les ganglions axillaires sont enlevés largement et en totalité. Les plaies sont fermées à l'aide de sutures entortillées, sauf au voisinage de l'aisselle où une mèche est introduite. (Toutes les artères ayant été saisies avec les pinces hémostatiques, il n'est besoin d'aucune ligature.)

Pansement à l'alcool pur. Compression ouatée.

La réunion s'est faile par première intention, il y a très-peu de suppu-

ration, la plaie est fermée sauf au niveau de l'introduction de la mèche. 1" février. — P = 80. Troubles digestifs,

3. — P = 90. Apparition d'une rougeur érysipélateuse et phlycténoïde sur tous les téguments de la région mammaire. Le faciès reste salisfais;ml. Cette angioleucite phlycténoïde se guérit en l'espace de deux jours.

La seule particularité qui s'est présentée, dans le cours de cette complication, a été la formation, quelques jours après l'opération, d'eschares au sacrum , qui persistent plus de douze jours après (jne la malade se lève et reste assise dans un fauteuil.

Guérison complète au bout de vingt-cinq jours.

Obs. CCCXCIV. — Squirrhe globuleux du sein droit. Ganglions axillaires. Extirpation. — Touzé (Julie), trente-neuf ans, entre le 29 janvier 1876. Il y a six mois, une grosseur du volume d'une noix s'est développée à la partie supérieure et externe du sein droit. Pendant deux mois pas de douleurs ; état stationnaire. Depuis, douleurs lancinantes continues.

Actuellement : tumeur à la partie supérieure et externe de la mamelle droite, de la forme et du volume d'un œuf, à grosse extrémité dirigée vers le mamelon, à petite vers l'aisselle. La peau a conservé sa couleur normale et présente des bosselures peu saillantes correspondant à celles de la tumeur; mamelon sain, plus saillant que celui du côté opposé. Pas de veines sous-cutanées dilatées. A u toucher, la tumeur de consistance fibreuse, bosselée, adhérant à la peau, mobile sur les parties profondes; on sent des prolongements sur le trajet des lymphatiques. Dans l'aisselle, tumeur ganglionnaire non douloureuse, de la grosseur d'une amande.

29 janvier. — Chloroforme. Double incision demi-elliptique, transversale, comprenant plusieurs centimètres de téguments sains au pourtour de la tumeur. Ablation par dissection. Pas de perte de sang, grâce à nos pinces hémostatiques. L'incision est prolongée dans l'aisselle pour mieux éuucléer les ganglions malades et les lymphatiques qui sont en connexion avec eux. L'opération terminée, nous suturons avec les lils métalliques, excepté à la partie externe et inférieure oh nous plaçons un tube à drainage.

Pansement alcoolisé, ouaté et compressif fortement serré ; pendant les trois jours qui suivirent l'opération, état excellent. Le quatrième on retire les fils métalliques sans avoir mis de bandelettes collodionnées ; la réunion immédiate qui s'était produite sur toute l'étendue de la plaie n'étant pas assez solide pour résister à la traction des tissus voisins, les lèvres de la plaie s'écartent d'un millimètre ; un peu d'angioleucite simulant des taches érysipélateuses. Les bandelettes furent immédiatement appliquées, et par dessus, nous pansâmes avec la chnrpic térébenthinée. En même temps il y eut quelques troubles

digestifs et un peu de fièvre pendant quarante-huit heures. Le septième jour, cicatrisation complète. La malade retourne chez elle.

Obs. CCGXGV. — Squirj'he ligneux du sein gauche. Ganglions axillaires envahis . Extirpation. Erysipèle ambulant. Guérison. — Buury (Hoi tense), cinquante-six ans, domestique, entre le 4 février 1876, salle Sainte-Marthe, 31.

S'est aperçue il y a trois mois qu'elle avait une tumeur du sein gauche. Depuis un mois, douleurs lancinantes, amaigrissement, inappétence; troubles digestifs divers.

Actuellement, tumeur mammaire mobile sur les parties profondes, d'une consistance ligneuse, de forme conoïde, adhérente à la peau. Ganglions axillaires envahis.

l^Mïiars. — Extirpation de la tumeur et des ganglions.. Réunion et pansement d'après notre procédé. Rien à noter dans les cinq jours qui suivent l'opération.

5. — TM = 38°, 2; TV = 38°, 4; P = 120. — Insomnie, langue saburrale. Vomissements. Dyspnée.