C. — Région sterno-mastoïdienne

Obs. CDXVI. — Adénite chronique [ganglions sterno-mastoïdiens). Ponction. Drainage. Guérison. — X., seize ans, présentant des symptômes d'induration des sommets des deux poumons, vient à la clinique pour une adénite chronique des ganglions sterno-masloïdiens profonds. Ponction, drainage. Le pus ne renferme pas de grumeaux caséeux. Guérison de l'abcès au bout de quinze jours. Les ganglions voisins restent volumineux.

Obs. CDXVII. — Adénites caséeuses des ganglions sterno-mastoïdiens supérieurs et sous-maxillaires du côté droit. Tuberculose des ganglions voisins. Phthisie pulmonaire au deuxième degré. Ponction et drainage de l'abcès ganglionnaire. — Chevalier (Auguste), vingt-deux ans, gaînier, entre le d6 décembre 1876, pour des tumeurs de la région cervicale. Apparence cachectique, amaigrissement considérable, pâleur de la face. Il y a dix-huit mois, adénite inguinale traitée à l'hôpital temporaire. A cette époque pas de trace de scrofule, ni de syphilis. L'engorgement dispurut au bout d'un mois sous l'inlluence de badigeonnage à la teinture d'iode, et d'un traitement interne. Il y a trois mois, quatre hémoptysies abondantes, en trois semaines. Perchlorure de fer à l'intérieur, amélioration. Il y a quinze jours, nouvelle hémoptysie, même potion au perchlorure de fer, môme succès. Crachats purulents, nummulaires, craquements humides aux deux sommets, sueurs nocturnes.

Le malade a reconnu pour, la première fois, il y a trois mois, à la partie supérieure et externe de la région cervicale gauche, une petite tumeur indolente qui évolue lentement, sans occasionner de gêne, ni de douleur. Un mois après, nouvelle tumeur au-dessous de l'angle droit de la mâchoire inférieure.

Aujourd'hui, on remarque, à l'union des tiers moyen et supérieur du sterno-mastoïdien gauche, une tumeur du volume d'un gros œuf de poule.

La peau qui la recouvre a conservé ses caractères normaux, elle ne présente ni rougeur, ni tension. Quand le malade tourne la tête du côté opposé, la tumeur paraît fixée, le sterno-masloïdien est soulevé et comme aplati à la surface. Par la palpation, on reconnaît qu'elle est l ecouverte par le muscle sur une petite étendue. Elle déborde son bord postérieur pour devenir sous-cutanée. En ce point, il est facile de constater qu'elle est le siège d'une fluctuation très étendue. La partie antérieure est plus consistante, mais cette dureté apparente est évidemment due aux fibres musculaires qui la recouvrent. Pas de vaisseaux de nouvelle formation au voisinage. Pas de battements artériels. Au-dessous de

l'angle droit de la mâchoire inférieure, seconde tumeur, du volume d'une noix. La peau qui la recouvre a conservé ses caractères normaux et glisse facilement à sa surface. Par la palpation, on reconnaît que cette tumeur est indurée et a contracté des adhérences avec les couches sous-jacentes. Les deux tumeurs se sont développées lentement sans symptômes inflammatoires, elles offrent tous les caractères des productions tuberculeuses.

On ponctionne la tumeur fluctuante, en dirigeant le trocart verticalement, en évitant de léser la jugulaire externe. Écoulement d'un liquide épais et grumeleux, passage d'un drain Le malade quitte l'hôpital et continuera en ville ses pansements. Obs. CDXVllI. — Tuberculose avec transformation caséeuse des ganglions sterno- mastoïdiens sous-maxillaircs et sus-claviculaires du côté gauche du cou. Fxti7'pation. Guérison. — Marqué (Charles), seize ans, entre le 21 octobre 1825. A vu se développer, il y a quatre ans, du côté gauche du cou, une tumeur ayant à cette époque le volume d'une noisette et qui en trois semaines atteignit celui d'un œuf de pigeon. Deux mois plus tard, deuxième tumeur près de la première. Depuis lors augmentation graduelle de tous les ganglions voisins. Plusieurs poussées inflammatoires ont donné lieu à des abcès qui se sont ouverts au dehors et ont laissé des cicatrices.

Actuellement : chapelet ganglionnaire siégeant principalement en avant et au-dessous du sterno-mastoïdien, mais s'étendant en avant dans la région sus-hyoïdienne; en bas, dans le creux sus-claviculaire, la masse totale a le volume du poing; elle est douloureuse à la pression, assez molle, peu adhérente à la peau. État général satisfaisant.

20 novembre. — Extirpation de la tumeur (procédé habituel). Diamètre total = 10 centimètres. Ganglions périphériques simplement hypertrophiés; ceux du centre sont en pleine dégénérescence caséeuse; quelques-uns présentent une coque épaissie, dure et fibreuse. Un peu de périadénite, huile de foie de morue, vin de quinquina, sirop antiscorbulique. Réunion complète au bout de dix jours.

Obs. CDXIX. — Hypertrophie des ganglions sterno-mastoïdiens du côté gauche. Extirpation. Guérison. — Boneau (Alfred), seize ans, apprêleur en chemises, entre le 17 septembre 1875, salle Saint- Augustin, 15. Scrofuleux (maux d'yeux dans l'enfance, gourme, adénites aiguës fréquentes dans la jeunesse.) A découvert, il y a huit mois, au côté gauche du cou, une petite masse indurée, indolente, qui grossit rapidement et exerça sur les organes voisins une compression gênante. A son arrivée la difformité est choquante.- La tête est inclinée à droite. La partie supérieure de la région sterno-mastoïdienne gauche est volumineuse ; on voit deux masses distinctes, ayant chacune la grosseur d'un œuf de pou'.e et disposées sur une même ligne transversale, l'une en avant, l'autre en arrière. Ces deux niasses sont sépa-

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rées par le bord postérieur du slerno-cléïdo-mastoïdien ; l'une est superficielle, l'autre profonde. Elles sont dures, résistantes, entraînent dans leurs déplacements les téguments et les couches profondes qui leur adhèrent intimement. La peau qui les recouvre n'a éprouvé ni changement de coloration, ni élévation de température ; mais elle est légèrement indurée. Pas de vaisseaux dilatés au toucher. Ces masses sont indolentes, et présentent tous les caractères de deux ganglions hypertrophiés, l'un superficiel, l'autre profond.

18 septembre. — Incision verticale intéressant la peau et le peaucier. Au niveau du corps du sterno-cleïdo-mastoïdien gauche, nous mettons à nu la coque fibreuse d'un premier ganglion superficiel et nous l'énucléons avec le doigt et la spatule. D'autres ganglions superficiels d'un volume moindre sont ménagés, afin de ne pas produire de trop vastes délabrements de la région. Seconde incision perpendiculaire à la première pratiquée en arrière du bord postérieur du sternocléïdo-mastoïdien. Pendant l'énucléation nous constatons que de ce côté le ganglion adhère fortement aux tissus voisins et qu'un prolongemet fibreux s'enfonce profondément. Nous détruisons ces adhérences avec le bistouri, et nous énucléons le reste avec l'index.

Suture à anses métalliques séparées excepté à la partie déclive oii nous laissons à demeure un drain qui relie les deux plaies en traversant les tissus profonds qui les séparent. Pansements alcoolisés. Réunion immédiate. Pas d'accident, le malade sort le 18 octobre 1875.

On sent à peine sous le doigt quelques petits ganglions indurés et hypertrophiés en voie de régression.

D. — Région cervicale postérieure .

Obs. CDXX . — Lipôme du cou. Extirpation. Guérison. — Bruisseau, quarante-cinq ans, sans profession, entre le 4 décembre 1875, salle Saint-Augustin, 23, pour une tumeur située à la face postérieure du cou, à trois travers de doigt à droite de la ligne médiane et à deux travers de doigt au-dessous de la ligne courbe inférieure de l'occipital.

Cette tumeur sous-cutanée a le volume et la forme d'une petite pomme, ses contours sont assez nets. Elle est régulièrement arrondie et ne présente pas de bosselures.

Les téguments qui la recouvrent ont conservé leur température et leur coloration normales; ils glissent difficilement à sa surface et semblent avoir contracté avec elle de légères adhérences. Bien que la tumeur ne se déplace pas sur les parties profondes, elle ne semble pas pédiculée; on suit facilement ses limites sans rencontrer de prolongements.

Par sa face profonde, elle repose sur l'aponévrose superficielle du

trapèze et n'a aucun rapport avec le slerno-mastoïdien. Les limites sont les mêmes à l'état de contraction et de relâchement de ces muscles.

Elle a toujours été indolente et n'exerce aucune influence sur les organes voisins. C'est seulement à cause de la difformité que le malade demande l'opération.

S décembre. — Incision dans le sens longitudinal et dans le sens transversal ; puis avec une pince de Museux, on Saisit la tumeur, on détache avec le bistouri quelques tractus fibreux qui adhèrent à la peau, puis on dissèque la tumeur par sa face profonde. Elle a contracté en effet avec l'aponévrose du trapèze des adhérences assez intimes pour qu'on soit obligé de l'enlever en certains points ainsi que quelques fibres musculaires.

On tente la réunion par première intention, à l'aide d'une suture, et on applique un pansement alcoolisé.

Après l'opération le malade demande à quitter l'hôpital et vient se faire panser les jours suivants. Une semaine suffit pour la cicatrisation de la plaie.

Obs. CDXXI. — Fibro-sarcome de V exU'émité supéi^ieure du muscle sternomastoïdien. Fxùrpation. Guérison. — Holtz (Théodore), soixante-trois ans, professeur de piano, entre le 3 septembre 1876, salle Sainte- Marthe, 9. Il y a six mois environ qu'il s'est aperçu de la présence d'une petite tumeur située à la partie supérieure et latérale gauche du cou, un peu au-dessous et en arrière du pavillon de l'oreille. Cette tumeur s'est développée sans produire aucune douleur.

Il y a trois mois environ, le malade consulta M. le D' Nicaise, qui lui prescrivit des badigeonnages à la teinture d'iode, et quelque temps après M, le D"" Marchand, qui lui proposa l'ablation de la tumeur. Elle avait à cette époque la grosseur d'une noix, elle a aujourd'hui les dimensions d'une orange, est située derrière la branche montante du maxillaire inférieur gauche dont elle est cependant séparée par un sillon; en arrière elle s'étend jusqu'à la naissance des cheveux et atteint en haut le lobule de l'oreille, tandis qu'en bas elle déborde de 2 à 3 centimètres une ligne qui partirait horizontalement de l'angle du maxillaire. La peau est soulevée par cette tumeur, mais glisse librement à sa surface; elle présente à son sommet une teinte vineuse très prononcée. La tumeur est sphéroidale, de consistance fibro-plastique dans tous ses points; elle paraît indépendante des parties profondes. Aucun prolongement dans la lo'ge parotidienne et le pharynx. Le muscle sterno-mastoïdien est grêle, aminci et paraît situe en avant de la tumeur au niveau de laquelle il se perd, A la pression, quelques élancements sur le trajet des branches du plexus cervical.

Le malade ayant été soumis pendant trois semaines à un traitement

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parl'iodiire de potassium sans| aucune modiflcation, nous nous décidons à l'ablation,

18 septembre. — Incision cruciale : les quatre lambeaux sont disséqués et relevés : on s'aperçoit alors que la tumeur fait corps avec l'extrémité supérieure du sterno-mastoïdien dont les fibres ont presque disparu à ce niveau. La tumeur est disséquée minutieusement d'abord à la partie postérieure, puis à la partie inférieure oii un prolongement descend dans le muscle, et enfin à la partie antérieure. Il n'y a pas de prolongement parotidien, mais la veine jugulaire externe très-dilatée traverse le tissu morbide dont il est très-difficile de l'isoler. Les parois de ce vaisseau semblent même atteintes de dégénérescence. La tumeur est constituée par un tissu blanc jaunâtre très dur. Examen histologique : Fibro-sarcome développé aux dépens du tissus conjonctif interrnusculaire.

Aucun vaisseau important n'est lésé pendant l'opération. Une seule pince placée sur une artère mastoïdienne est laissée en place jusqu'au lendemain ainsi que deux autres pinces qui sont laissées sur des parcelles de tissu morbide adhérentes à la veine jugulaire pour en déterminer la mortification.

La plaie est réunie dans sa moitié supérieure et ses deux moitiés latérales : l'ouverture laissée inférieurement nous sert à introduire une mèche et l\ passer des pinces laissées à demeure.

Les épingles furent retirées le vingt-troisième jour et les bords de la plaie maintenus avec des bandelettes de . tarlatane coUodionnée.

Quinze jours après le malade quitte l'hôpital. Il a été revu trois mois plus tard, jouissant d'une boi^ne santé et sans que rien annonçât une récidive.

E. — Région sous-hyoïdienne.

Obs. CDXXII. — Goitre exophthalmique. — Beaiidos, trente-trois ans, couturière, entre le 9 août 1876. Première menstruation à dix ans ; sept grossesses, terminées par des accouchements réguliers, le dernier, il y a un an. Manifestations strumeuses : conjonctivites, éruptions du cuir chevelu, leucorrhée. A eu depuis quelque temps des impressions morales très pénibles. Depuis huit mois, palpitations, saillie des yeux augmentant graduellement, élargissement du cou.

Actuellement: Exophthalmie binoculaire sans strabisme, ni diplopie, ni diminution de l'acuité visuelle; mais avec éblouissements, injection périkératique, et douleur sus-orbitaire pendant l'abaissement des paupières.

Corps thyroïde volumineux, mais non énorme. Palpitations ; souffle systolique de la base se prolongeant dans les vaisseaux du cou. Anémique et irritable depuis l'apparition du goitre. Bromure de potassium fer et quinquina. Hydrothérapie. Sort au bout de trois semaines.

6i8 MALADIES DES KÉGIOiNS.

Obs. CDXXIII. — Carcinome du corps thyroïde, suffocation imminente. Trachéotomie in extremis. — Amélioration momentanée, mais retour rapide des phénomènes dyspnéiques. Mort. Autopsie. Oblitération partielle de la juyulaire interne par des végétations cancéreuses. Embolie dans la branche droite de l'artère pulmonaire.

(Observ. rappoitée, m extenso daiib ia première partie du volume, seizième leçon, p, 344-48.)

*Obs. CDXXIV. — Carcinome kystique du corps thyroïde. — M. A., quarante ans, vu pour la première fois le 4 mars 1876. Présente actuellem'ent une augmentation de volume du lobe droit du corps thyroïde datant de quinze mois environ. Il est revenu dans les premiers jours de juin. Depuis trois mois la tumeur avait suivi une marche aiguë, et déterminé une dilatation énorme de toutes les veines de la région et surtout de la jugulaire externe.

4 juillet, — Introduction d'un tube laissé à demeure et injections de perchlorure de fer.

Le lobe droit recouvrant la fourchette du sternum, rejetait fortement la trachée et le larynx à gauche, passait au-dessous du sternomastoïdien, jusqu'à son bord postérieur, arrivait à l'os hyoïde en rejetant en dehors les muscles hyo, thyro et omoplato-hyoïdiens. Cornagc.

La moitié inférieure de la tumeur est solide; la moitié supérieure a la consistance des kystes aréolaires; sur le côlé, on perçoit une fausse fluctuation qui eût pu faire croire à un kyste multiloculaire.

Le trocart a été passé obliquement de bas en haut et de dedans en dehors; l'orifice d'entrée se trouvant au niveau de la fourchette du sternum, le trou de sortie au niveau de la partie supérieure et externe. Les parties solides et les parties fluctuantes ont été ainsi traversées. Il est sorti deux cuillerées de sérosité sanguinolente qui donne un caillot au contact de l'air.

Quinze jours plus tord, apparition d'un ganglion sur la face antérieure de la tumeur; comme on reconnaît qu'il s'agit d'un cancer, on s'abstient de toute opération.

Le malade retourne chez lui au commencement d'octobre. L'opération a diminué momentanément l'obstacle à l'entrée de l'air ; la tumeur augmente peu de volume, mais l'état général devient de plus en plus mauvais.

Obs. CDXXV. — Carcinome thyroïdien compliqué de] kyste. Ponction. Drainage. — Pinet (Victorine) , soixante ans, entre le 29 mars 1876, salle Sainte-Marthe, 52, pour une tumeur du cou. Réglée à quinze ans, menstruation très régulière jusqu'à cinquante ans, sept grossesses, dont six terminées par des accouchements réguliers. Dans le dernier qui date de trente ans, le travail fut long et douloureux, et, dit-elle, les cris et les efforts furent le point de départ d'un goitre qui disparut en trois semaines par l'application de pommades iodées. Depuis lors rien

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d'anormal dans la région, lorsqu'au mois d'août 1873, sans cause connue, elle vit le côté gauche de la thyroïde acquérir en cinq semaines le volume d'une pomme ; en même temps, le côté droit devenait également le siège d'un développement anormal. Pas de douleurs, pas de troubles fonctionnels. Pendant trois mois état stationnaire. A la fin de décembre, le côté droit acquit rapidement des proportions considérables : alors apparurent une forte dyspnée, surtout quand la malade montait un escalier ou était dans le décubitus dorsal; de la dysphagie, de l'insomnie, des céphalalgies fréquentes et intenses, de l'anxiété et de l'amaigrissement

Aujourd'hui toute la région sous-hyoïdienne est le siège d'une tumeur irrégulière, bosselée, du volume d'un œuf d'autruche, qui s'étend plus à gauche où elle déborde le sterno-masloïdien, qu'à droite où elle s'arrête au niveau de ce muscle. La peau qui la recouvre est rougeâtre, violacée par places ; au-dessous d'elle les veines très dilatées se gonflent au moindre effort. Ces veines se continuent avec celles , de la partie supérieure et antérieure de la poitrine qui sont également très apparentes et très dilatées dans une étendue de 10 centimètres.

Au toucher, la surface est également bosselée, irrégulière ; elle est immobile; dans presque toute son étendue elle offre une fluctuation douteuse, excepté en arrière et à la périphérie où nous trouvons des masses solides de consistance fibreuse. Pas d'adhérence à la peau, b gauche la tumeur adhère aux muscles sous-hyoïdiens par sa face profonde, soulève le sterno-mastoïdien, comprime la trachée qu'elle refoule en arrière; à droite, elle n'empiète pas sur les régions voisines. Pas de battements anormaux dans les gros vaisseaux. Pas de ganglions envahis. La compression du larynx et de la trachée est telle que la voix s'entend à peine et que la dyspnée est extrême. Les potages passent difficilement.

30 mars. — Ponction et introduction d'un tube de caoutchouc non fenêtré dans les deux kystes. L'insomnie, la dyspnée, la gêne de la glutition, bien que diminuées, persistent. Peu de soulagement. P = 85 ; T = 38.

31. — Même état. Peu de sommeil. Bouillon, potage, cataplasmes. P = 90;T = 38,2.

4 avril. — Même état. On fenêtre le tube de caoutchouc ; il ne vient que quelques gouttelettes d'un liquide sanguin» Pensant que des caillots obstruent les trous, on fait des injections d'eau pour les déboucher, aucun écoulement. P. = 82; T — 38.