CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — STATISTIQUE DES OPÉRATIONS

Nous avons exposé, dans le dernier chapitre de notre précédent volume, les principes généraux qui nous guident et dont les observations relatées auparavant renfermaient les applications. Nous n'avons rien à modifier à ce que nous disions alors : nous insistions sur l'immobilisation des régions blessées comme moyen antiphlogistique ; nous recommandions de ménager le sang des malades et de remonter leur état général par les moyens hygiéniques ou médicaux que nous fournit la thérapeutique moderne ■ d'éviter les stagnations du pus et des liquides morbides qui peuvent devenir la source d'accidents toxiques rapidement mortels ; nous ne reprendrons point les considérations que nous avons présentées à ce sujet, nous nous contentons de renvoyer aux leçons faites antérieurement. Nous ne pouvons cependant terminer ce compte rendu chnique sans attirer l'attention sur quelques procédés que nous n'avons mentionnés que d'une manière succincte. Ce sont autant d'applications locales des principes en question.

La nécessité d'épargner le sang nous ramène naturellement à la question de l'hémostasie. Les premières leçons de cette année ont édifié le lecteur sur la valeur du pincement et sur le parti qu'il pourra en tirer. Nous avons montré les services que cette méthode est appelée à rendre dans beaucoup d'accidents. On a pu voir qu'une plaie contuse de la région temporale avait donné lieu à des hémorrhagies rebelles;

que les applications de perclilorure de fer et la compression n'avaient pu les arrêter, et qu'elles le furent instantanément par le pincement; la réunion immédiate des larges lambeaux décollés ne fut nullement entravée par la présence de deux pinces qui restèrent pendant vingt-quatre heures sur les bouts de l'artère temporale (1).

Nous n'aurions qu'à relire chaque page de notre statistique pour trouver des exemples analogues, elle peut fournir le meilleur commentaire des considérations énoncées dans nos premières leçons.

« S agic-il de porter l'instrument tranchant dans les culsde-sac vaginaux.., disions-nous dans l'une d'elles, il peut arriver qu'on ouvre des vaisseaux importants et qu'on ait des hémorrhagies abondantes et difficiles à arrêter; rap})lication d'une longue pince à l'endroit oii jaillit le sang permet aussitôt de s'en rendre maître. »

Nous trouvons la démonstration de cette assertion dans l'observation CCCXL (2) : « Un vaisseau ouvert lançait un jet de sang du volume d'une plume de corbeau, nous appliquons une longue pince qui arrête aussitôt I hémorrlmgie et que nous laissons en place jusqu'au lendemain matin. »

Plus loin nous recommandons l'hémostasie préventive pour les néoplasmes des grandes lèvres : on « applique à la base delà tumeur deux ou plusieurs pinces hémostatiques qui la rendent exsangue et permettent de l'enlever. » Si le lecteur veut bien remonter à l'observation CCCLXIV, il verra que ce précepte n'est point resté pour nous lettre morte et que nous l'avons appliqué avec avantage, chez une femme de quatre-vingt-trois ans affectée d'un cancroïde étendu des organes génitaux externes (3). Ces deux exemples nous suffisent actuellement, la question ayant été déjà élucidée.

Si nous avons la conviction absolue et inébranlable que cette méthode offre les avantages les plus sérieux, nous sommes bien loin de nier l'utihté d'autres procédés tendant au même but. Nous avons fait l'ischémie artificielle avec la bande d'Es-

march chaque fois que la chose a été possible. Les tableaux qui vont suivre montreront également que plus d'une fois nous avons eu recours aux cautères. On a depuis quelques années de la tendance à en générahser l'usage ; le cautère actuel a en grande partie fait place au galvano-cautère et celuici semble aujourd'hui céder le pas à l'instrument de M. Paquehn. Tous les trois ont leur utilité. Nous avons employé le cautère actuel pour certaines productions du col utérin; les deux autres nous ont rendu de vrais services dans les opérations faites sur le vagin, le rectum ou l'anus; mais nous ne croyons point qu'aucun appareil doive être préconisé pour tous les cas ; nous avons dit dans une de nos leçons ce que nous pensions de la trachéotomie par le thermo-cautère; ces seules considérations suffiraient à justifier la restriction que nous faisons ici.

D'autres procédés d'un usage moins général nous ont également servi à ménager le sang ; telle est l'ablation des tumeurs pédiculées par la torsion et l'arrachement, leur section au moyen delà scie-pince. Dans d'autres cas. nous ne nous bornons plus à l'hémostasie, nous avons soin que la faible quantité de sang qui s'écoule malgré tout ne donne pas lieu à une catastrophe ; telle est l'origine de précautions que nous prenons lorsque nous opérons au voisinage de l'extrémité supérieure des voies aériennes (1).

En 1825, nous avions indiqué, même avant l'hémostasie, la nécessité d'assurer l'écoulement des liquides dangereux, et pour cela nous recommandions de donner à la plaie une direction rationnelle et de recourir au drainage : c'est ce que nous avons toujours fait. Dans les opérations qui se pratiquent sur l'une ou l'autre partie du tronc, et surtout dans les plus fréquentes de toutes, les ablations de tumeurs mammaires, nous ne manquons jamais de favoriser autant que la chose est possible la réunion immédiate en permettant l'écoulement du pus. Pour cela nous suturons la plaie convenablement dirigée dans ses trois quarts supérieurs et nous plaçons dans son angle

(i) Clinique de 1873, p. 446-447; Clin, de 1876, p. i7é.

inférieur resté ouvert une mèche de charpie portant un tube à drainage. Nous sommes ainsi assuré qu'il ne se forme point de collection au-dessous des téguments trop tôt réunis, et nous pouvons au besoin faire des lavages à l'eau alcoolisée.

Dans d'autres cas nous employons un appareil qui mérite une description un peu plus longue.

Si nous revenons aux observations CII (1), CXXXVII (2), CDXGIII et CDXCIV(3), dans lesquelles sont relatées une fracture du tibia comphquée de plaie, une trépanation de l'extrémité inférieure de l'humérus et deux résections du coude, nous verrons que le membre fut maintenu dans tous ces cas au moyen d'un appareil à pièces séparées et imperméables.

Cet appareil se compose :

1° De coussins de ouate enfermée dans une enveloppe de taffetas gommé ;

2° D'une gouttière en fil métallique. Les coussins sont faits parle chirurgien ou ses aides au moment d'appliquer l'appareil ; on leur donne la longueur et Is diamètre nécessaires. L'enveloppe de taffetas gommé entourant la ouate est rephée ci ses deux extrémités que Ton fixe avec des bandelettes de sparadrap.

L'appareil étant destiné aux fractures compliquées ou aux résections doit permettre l'écoulement du pus et l'inspection facile de la plaie : pour cela la gouttière est convenablement matelassée; puis le membre étant placé dans la position qu'il devra garder, on l'entoure au-dessus et au-dessous de la plaie d'autres coussins que l'on fixe avec des lacs à boucle.

Sous la gouttière est un vase qui reçoit les liquides et une large toile cirée protégeant encore plus eflicacement le lit.

La direction varie suivant le membre qu'il s'agit d'immobiliser. Pour les fractures compliquées de plaie de l'avantbras ou du bras, etc., la gouttière est coudée à angle droit comme le montre la fig. 93; pour les fractures de jambe elle est rectiligne (fig. 94).

Cet appareil permet donc d'immobiliser d'une manière absolue les membres fracturés ou réséqués ; il rend facile la surveillance de la plaie et met les linges et les pièces du pansement à l'abri des liquides septiques dont il régularise et facilite le cours. 11 est extrêmement important que le malade ne soit point constamment plongé dans une atmosphère de matières organiques en décomposition. Nous l'avons recommandé déjà ailleurs à propos des fractures de

Fig. 93. — Appareil à coussins séparés pour les fractures compliquées de plaie

de l'avant-bras.

l'olécrâne compliquées de plaie. Aujourd'hui on tend à généraliser l'emploi d'appareils analogues. En Allemagne et en Russie, on se sert souvent aujourd'hui d'une méthode basée sur leur emploi et que l'on appelle méthode d'aération, de pansement à ciel ouvert. Nous sommes disposé à croire d'après notre pratique qu'elle est extrêmement utile, à condition toutefois qu'il donne en même temps, l'immobilisation complète des fragments lorsqu'il s'agit de fractures et de résections. Une dernière remarque : les précautions énumérées ci-des-

SUS et les appareils que nous Yenons de décrire permettront dans bien des cas d'éviter des amputations auxquelles on eût dû se résoudre si l'on ne les eût eus à sa disposition. Si nous avons insisté sur les services qu'ils rendent pour les fractures compliquées de plaie et les résections du coude, c'est que dans l'un et l'autre cas nous agissons de manière à conserver le membre quand la chose est possible. Pour les tumeurs blanches du coude nous préférons toujours la résection à l'amputation du bras; dans les caries, dans les nécroses étendues

Fig. 94. — Appareil à coussins sépares pour les fractures compliquées de plaie

de la jambe.

nous sommes guidés par les mêmes principes. On a pu voir dans les observations LXXXVIII, CXI, CXXLX et CXXX, que nous avons réussi à obtenir la réduction et la consohdation de fractures compliquées de plaies avec saillie d'un des fragments à l'extérieur. Dans le premier cas (fracture du premier métacarpien), nous dûmes réséquer une pointe osseuse impossible à réduire; la consohdation n'en eut pas moins heu et le malade ne garda dans la suite qu'une légère difformité n'entravant nullement les mouvements de la main.

Pour les phlegmasies osseuses accidentelles ou diathésiques, nous avons agi avec la môme circonspection ; dans un

cas d'ostéo-myélite aiguë, nous avons pu, en donnant de bonne heure issue au pus et en trépanant la diaphyse du tibia, enrayer les accidents typhoïdes sans sacrifier le membre (p. 452). De même pour une suppuration osseuse du voisinage du coude afFaibhssant de jour en jour un jeune homme qui à différentes reprises avait présenté des phénomènes de tuberculose pulmonaire, nous avons enlevé les fongosités développées sur l'extrémité inférieure de l'humérus et l'ayant en partie détruit; la guérison fut complète en peu de temps : nous avions ainsi conservé au membre ses fonctions et supprimé une cause d'épuisement avec laquelle on doit toujours compter. Nous ne ferons que meutionner les extractions de séquestres invaginés de l'humérus et du fémur.

Tous ces exemples montrent que dans bien des cas défavorables le chirurgien peut intervenir utilement et obtenir une guérison parfaite sans recourir à une de ces opérations radicales que l'on a si longtemps vantées.

En résumé : écoulement facile des liquides septiques, isolement des opérés atteints d'affections contagieuses, telles sont les conditions que nous nous efforçons toujours de remphr. On a pu voir que nous n'accordons à aucun pansement une valeur exclusive et absolue. Sans doute l'occlusion hermétique par la ouate peut rendre des services ; mais nous savons que dans bien des cas, un pansement à ciel ouvert est également utile; nous ne croyons point non plus que si l'on ne tient point constamment les plaies dans une atmosphère phéniquée, on crée par cela même une tendance aux complications. Nous avons employé souvent, presque toujours même, l'alcool comme le faisait Nélaton, et les tableaux qui suivent montreront que l'infection purulente n'a pas enlevé un seul de nos opérés, que l'érysipèle a été dans notre service une complication extrêmement rare.

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