ÉTUDE HISTORIQUE SUR LE PINCEMENT

La ligature, que le génie d'Ambroise Paré avait fait accepter presque sans conteste, fut pendant plus de deux siècles considérée non-seulement comme le meilleur, mais encore l'unique moyen d'hémostase pour toutes les hémorrhagies artérielles.

Vers la fin du dix-huitième siècle, une légère réaction se produisit contre elle : on s'aperçut qu'elle était difficilement applicable dans certains cas, que dans d'autres elle n'était pas sans danger. Il suffît presque toujours qu'un mal soit signalé pour qu'on s'efforce d'en trouver le remède. C'est ce qui arriva pour la ligature. Malheureusement, les premières tentatives répondirent mal aux intentions de leurs auteurs : du presseartère de Descliamps, des lames de plomb de Percy, nous n'avons guère conservé que le nom. Ces insuccès ne découragèrent personne ; vous verrez dans le cours de cet historique qu'un procédé est à peine oublié quand un autre de même nature est de nouveau préconisé; que la description d'une pince hémostatique provoque immédiatement des descriptions dïnstruments semblables et fait surgir de nombreuses revendications de priorité.

Des chirurgiens ont avant nous comprimé des artères ou des veines volumineuses avec des instruments solides et ingénieux ; d'autres ont fait de l'hémostasie temporaire dans le cours de toutes les opérations; un seul, Nunneley, a entrevu la possibilité et la valeur de l'hémostasie définitive au moyen d'un pincement. Nous passerons en revue les différents travaux dans lesquels sont décrits ces procédés, et, dans un court résumé, nous tâcherons de vous montrer où en était la question lorsqu'à notre tour nous avons pratiqué le pincement hémostatique.

Nous verrons ainsi le pincement appliqué : 1° aux plaies artérielles et aux anévrysmes; 2" à l'arrêt d'hémorrhagies déterminées, celles qui compliquent la taille ou la hernie étranglée par exemple; 3° à toutes les hémorrhagies.

riNCEMEM DANS LES PLAIES ARTÉRIELLES ET LES A^'ÉVRYSMES.

(Morceaux de bois — lames do plomb — compresseurs artériels.)

Desault, un des premiers, voulut ajouter à la ligature des procédés de compression immédiate, faciles à mettre en usage lorsqu'elle serait insuftîsante. En 1787, il dut, dans un cas de nécessité absolue, recourir à l'un d'eux. A la suite d'une plaie de la fémorale, la ligature d'un seul bout, celle des deuxbouts ne mirent point à l'abri d'hémorrbagies consécutives. Desault alors dénude l'artère, passe au-dessous d'elle une mince palette de bois, en place une seconde au-dessus, et, à l'aide de fils convenablement serrés, il aplatit le vaisseau entre elles ; les hémorrhagies ne reparurent point (1). Desault ne fut pas sans réllécliir longuement à l'avantage que présentait son procédé d'urgence. Il fit même construire pour en faciliter l'application divers instruments, que Percy appelle de petites machines en bois, répondant probablement tous à la même indication. Aucun d'eux n'a été adopté parles chirurgiens de son temps et Desault lui-même ne nous en a pas laissé la description.

Percy se servit au lieu de morceaux de bois de lames de plomb, dans lesquelles il enroulait les vaisseaux. Ce procédé expérimenté sur les chevaux ne fut guère employé que deux fois chez l'homme ; la première observation d'hémostasie par la lame de plomb est due à Percy lui-même. 11 réussit à arrêter de cette manière des hémorrhagies rebelles consécutives à une ulcération cancéreuse delà fémorale (2) ; la seconde observation est due à Paletta (3), Ce chirurgien ayant eu à la suite d'une castration des accidents graves dus à la hgature en

(1) Sour. de méd., de chirurg. et pharm., 1790, t. LXXXIII, p. 54. (•2) Vcrneuil, loc, cit., p. 282.

(3) SieboUVs Chiron, t. I, I80o.

masse du cordon, préféra, dans une opération ultérieure, l'entourer d'une lame de plomb qu'il serra à la manière de Percy.

Voilà, direz-YOus, deux méthodes d'hémostase qui ne ressemblent guère au pincement. Peut-être même croyez-vous qu'il faudrait étendre démesurément le champ delà forcipressure afin de pouvoir les y ranger. Je n'ai pas à discuter cette remarque qui me semble parfaitement juste.

Mais si l'on ne peut voir dans les morceaux de bois ou les lames de plomb, -les ancêtres même préhistoriques de la pince, on ne doit point les passer pour cela sous silence. Vous ne pourrez avoir une idée juste de l'évolution de la méthode que si vous connaissez les tâtonnements des premiers jours.

Moins de vingt ans après les tentatives malheureuses de Percy et de Desault, apparurent pour la première fois les compresseurs artériels en forme de pince. Duret en décrit un dans sa thèse inaugurale (1). Cette pince auévrysmale, comme il l'appelle, a été construite surtout en vue de la compression

Fig. 1. — Pince ancvry&rnale de Duret.

des grosses artères (voy. fig. 1). Elle exige pour être appliquée une dénudation complète du vaisseau et elle doit rester en place pendant plusieurs jours.

La pince de Duret ne fit guère parler d'elle; en revanche le presse-artère dont Assalini donna la description l'année suivante, eut une période de vogue indiscutable. La construction de cet instrument était plus parfaite que celle de la pince

[{) Sur la compression immédiate des artères da7is l'opération de l'ancvrisme. Paris, 3i juillet 1810, n. 85.

de Duret (voy. fi g. '2). Était-ce une invention réelle ou un simple perfectionnement ? Nous sommes disposé à accepter la seconde opinion. Rien d'ailleurs n'est plus difficile à élucider

Fig. 2. — Compresseur artériel d'Assalini (1).

que ces questions de priorité lorsqu'il s'agit d'une méthode et surtout d'un instrument.

Si nous en croyons deux revendications postérieures à la thèse de Duret, sa pince elle-même n'aurait été qu'une copie mal comprise d'instruments déjà construits dans le même but. « Dans un petit mémoire sur la compression immédiate que j'ai soumis au jugement de M. Roux en 1809, un an avant que M. Duret présentât sa thèse, écrivait Lévêque

Fig. 3. — Compresseur de Percy (2).

en 1812, j'ai aussi décrit un instrument compressif qui me paraît laisser plus de facilités pour graduer à volonté la com-

(1) Gravure extr. du Manuale de chirurgia, Napoli, 1824.

(2) Ibid. du Mémoire de Ristelhueber.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 7

pression et proportionner les efforts du levier aux résistances

Fig. 4. — Pince artérielle de Ristelhueber.

^u'il peut avoir à vaincre (1). » Ristelhueber dans un travail lu à la Société de médecine de Strasbourg en 1817 (2), parle de trois instruments destinés a l'hémostase, deux pinces, r une employée par Percy (voy .

fig. 3) , l'autre dont l'idée lui appartient (voy. fig. 4) et une sorte de podomètre construit par un fabricant nommé Sir Henry (voy. fig. 5).

Tous ces instruments se ressemblent d'une manière frap-

(1) Considération pour servir à l'histoire et au traitement des anévrysmes externe. Paris, 22 août 1812, n. 132.

(2) Mémoire de la Société médicale d'émulation, 1817,

Fig. 5. — Compresseur de Sir Henry.

pante. Leurs inventeurs ont-ils eu en même temps la même idée ou l'un d'eux s'est-il emparé sans scrupule de celle d'un autre? Que Duret ait profité des leçons de Percy, qu'Assalini ait eu connaissance de la thèse de Duret, ce sont des questions que nous ne tenterons point de résoudre; ce qu'il y a de certain, c'est que la pince d'Assaliiii fut la seule dont l'usage se répandit. En Italie, Monteggia, Brutti et Assalini lui-même traitèrent avec succès des anévrysmes par ce moyen. Paolo Cancer l'employa en même temps que la ligature à la suite d'une plaie de deux artères de l'avant-bras. Dans plusieurs de ces cas l'instrument répondit aux espérances qu'il avait fait concevoir. Assalini voulut alors donner une plus grande publicité à sa découverte. 11 fit, en 1814, un voyage en Angleterre et en Irlande, et montra son compresseur aux chirurgiens de ces deux pays. Travers l'expérimenta sur les animaux (1), Crampton l'adopta en principe, mais le modifia dans sa forme. Les autres chirurgiens réservèrent leur jugement ou s'en tinrent à la ligature. A partir de ce moment on n'a plus parlé du compresseur d'Assalini que pour le rejeter.

«Tous ces instruments, dit Bérard, dus à Descliamps, à Assalini, Forni et Crampton, ont pour inconvénients d'irriter violemment les plaies et de disposer à l'ulcération de l'artère dont ils ne ferment violemment le canal que d'une manière incomplète. Il est donc complètement inutile de s'y arrêter plus longtemps (2). » Cette sentence d'excommunication ne fut ni contestée, ni relevée, et pendant plus de vingt ans on ne pensa plus aux pinces ni aux compresseurs artériels.

En 1865, M. de l'Estrange de Dublin s'en servit de nouveau. La construction et le principe de son instrument rappellent celui de Sir Henry, ou mieux encore le cathéter dont nous nous servons pour retirer les corps étrangers de la vessie (voy. fig. 6). Aura-t-il un meilleur sort que ses devanciers? Je n'ose l'espérer. 11 y a plus de dix ans que M. de l'Estrange l'a fait connaître

{{) Méd. chir. ir(ms.,t. VI, p. 648, 1815. (2) Dict. de méd., en 30 vol., art. Ligature.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 9

et peu de personnes en ont parlé. M. Porter de Dublin a publié seul un cas dans lequel il l'a employé avec succès ;

Fig. 7. — Compresseur de Lôffler Fig. 6. — Compresseur de

pour la carotide. de l'Estrange.

nous ne savons pas si son inventeur ne l'a point abandonné lui-même.

Que dire de ces tentatives répétées de ce problème de la suppression de la ligature toujours posé et jamais résolu? Une seule chose à mon avis : cette suppression est Une nécessité à laquelle le pincement seul peut répondre. En France, en Italie, en Angleterre, la question est présentée avec la même netteté et des procédés pour ainsi dire identiques sont préconisés à différentes époques dans le même but. Cette similitude historique est un argument que l'on peut joindre à

10 PREMIÈRK LEÇON.

tous ceux que je vous ai donnés ou que vous avez tirés vousmêmes de ma pratique.

Je ne vous ai parlé, Messieurs, que des instruments dont les analogies avec la pince sont indiscutables et qui, comme

elle, saisissent directement entre leurs mors les vaisseaux à comprimer; je pourrais joindre aux précédents d'autres compresseurs à deux branches comme celui de Lôffler pour la carotide (1) (voy. fig. 7), les serrenœuds à plaques, tels que le serreartères de Descliamps et celui d'Ayrer (voy. fig. Set 9). Mais tous ces instruments se rapprochent plus par leur forme et leur construction des tourniquets que des pinces proprement dites ; je crois devoir les négliger.

Fig. 8 et 0. — Prossp-artères de Deschamps et d'Ayrer.

PINCEMENT CONTRE DES HEIIORRIIAGIES DETERMINEES.

(Tourniquets pour la méningée — compresseurs pour Tépigastrique — serres-fortes.)

On a tenté de comprimer avec des instruments présentant une lointaine ressemblance avec la pince, la méningée pendant l'opération du trépan, les vaisseaux de la cloison des narines, les artères profondes de la main, l'épigastrique pendant la kélotomie ; on a voulu arrêter de là même manière les hémorrhagies qui compliquent la taille, celles qui surviennent après les piqûres de sangsues, enfin toutes les hémorrhagies veineuses.

A. Trépanation. (Tourniquets de Foulquier, de Portai, de Car]. Graefe,) — Je ne vous entretiendrai pas longuement des trois appareils dont je viens de vous rappeler les noms. Le tourniquet de Foulquier seul mérite une mention. Au moyen

(1) Van Goescher. AbhaïuU, von d. Wuiiden ubcrsetz. ans d, Hollend. \on Loffler. iii-8". Leipzig, i7!J(3.

Fig. 10. — Tourniquet de Foulquier.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. H'

de cet instrument l'artère est aplatie entre deux plaques mobiles; c'est là le seul point qui le rapproche de la pince, (voy. fig. 10). Ceux de Portai et de G. Graefe qui compriment le vaisseau contre la surface des circonvolutions cérébrales ne sauraient entrer dans cet historique.

B. Hémorrhagies nasales. ' — Lorsqu'on enlève une tumeur des narines ou des fosses nasales, on peut faii e l'hémostasie sur la cloison avec une lame de plomb repliée en deux et serrant à la manière d'une pince. Richerand, qui recommande ce procédé (1), ne semble pas se douter qu'on a fait déjà de la lame de plomb un usage analogue.

C. Hémorrhagies de la punme de la main. — L'instrument construit par M. Galiay de Tarbes ne ditTère de la pince à feu ordinaire que par une vis de pression qui peut en rapprocher les branches à volonté (voy.

fig. \ \ ). Lorsqu'une liémorrhagie se fait par les vaisseaux profonds de la main on exerce une compression énergique et persistante en serrant convenablement la vis. Afin d'éviter la douleur que le contact immédiat des palettes terminales avec les tissus ne manquerait pas de produire, on applique audessous d'elles des rondelles

d'agaric ou des compresses

Fig. 11. — Pince de Galiay.

graduées (2). Ce moyen d'hémostase est ingénieux, simple et pratique ; je n'ai l'intention ni de le blâmer, ni de le rejeter d'une manière absolue. Mais,

(1) Nosographie chirurgicale, 5" édit., 18'21, l. IV, p. 181.

(2) Bulletin thérapeutique, 1850. t. XXXIX, p. 73.

JVI. Galiay serait certainement le premier surpris si on lui disait qu'il arrête les hémorrhagies de la paume de la main par le pincement des vaisseaux divisés.

D. Hémorrhagies qui compliquent F opération de la hernie étranglée. — Vous pourrez voir dans le traité de Chopart et Desault (1) un procédé d'hémostase qui d'après eux peut rendre de vrais services, lorsqu'une hémorrhagie de l'épigastrique vient augmenter les difficultés delakélotomie. Une des branches de la pince à pansement ordinaire convenablement garnie d'amadou est introduite dans l'anneau dilaté ; l'autre comprime les téguments au dehors; toutes les doux

Fig. 12. — Compresseur de Scliindler pour l'épigastrique.

sont maintenues rapprochées au moyen d'une bandelette agglutinative. — Quelques années plus tard Thillaye (2) conseilla le même procédé; seulement au heu de la pince à pansement il recommanda la pince à polypes. Ce chirurgien ne nous a pas dit que Chopart avait employé avant lui ce procédé. D'autres l'ont également inventé de seconde main; Schindleret Hesselbach (3) (voy. fig. 12 et 13) ont fait construire des compresseurs destinés spécialement à l'épigastrique. Ils ont subi le Fig. 13. — Compresseur sort d'iustrumcuts plus avautagcux, et sont

de Hesselbach. •, , \ e -i ii- - ci

Vite tombés dans un oubli si proiond que probablement personne ne songera jamais à les en tirer.

(1) Paris, 1797.

(2) Traite des bandages et appareils. Paris, 18lo.

(3) Pour la description et la figure de ces instruments, voir Kromholz, Ahologie. Prag., 1823.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 13

E. Opération de la taille. — Celte fois encore ce fut un accident qui détermina le chirurgien à recourir à la pince. Antoine Dubois, n'ayant. pu réussir à lier une artère profonde qui donnait du sang pendant une taille périnéale, la saisit avec une pince à ligature qu'il laissa en place. Lelendeniain l'hémorrhagie ne reparut point quand on enleva la pince. Richerand mentionne ce fait avec éloge et conseille de recourir toujours en pareil cas au même procédé. Dupuytren le connaissait peut-être lorsqu'il adopta pour des circonstances analogues une pince hémostatique à pression excentrique. « Imaginez, dit celui qui l'a décrite dans un journal de l'époque, une pince à dissection ordinaire dont les branches soient aussi larges à leur extrémité qu'à leur talon et que l'élasticité des branches soit telle qu'elles tendent à s'éloigner avec force quand elles sont rapprochées par la pression des doigts (]). »

Dubois et Dupuytren n'ont probablement guère trouvé d'imitateurs et leurs procédés sont à peine mentionnés par ceux qui les ont suivis.

F. Piqûres de sangsues. — En 1824, Henneman de Schwerin publie un long mémoire sur les usages thérapeutiques des sangsues (2); il mentionne la nécessité d'arrêter le sang aussitôt après leur enlèvement, signale les inconvénients que peut avoir pour les enfants anémiquès une liémorrhagie un peu abondante. Mais il n'est pas toujours facile de faire l'hémostase immédiate dans ces conditions. Henneman a eu luimême affaire, il y a quelque temps, à un enfant indocile qui arracha violemment une sangsue et ne voulut supporter aucun des appareils destinés à arrêter l'hémorrhagie. Cependant, le sang coulait au point d'inspirer des craintes pour la vie du petit malade. Henneman fit alors à la peau un pli qu'il saisit avec la pince artérielle à couhsse qu'il avait dans sa trousse et au bout d'un quart d'heure l'hémorrhagie était complètement arrêtée. Ce fut un trait de lumière. Pourquoi ne généraliserait-on pas une pratique si simple et si efficace ? Toutes les fois que chez les enfants une hémorrhagie est dif-

(1) Bulletin de thérapeutique, 1836, t. XXV.

(2) Riist's Mugazin, t. XVI, 1824.

ti PREMIÈRE LEÇON.

ficile à arrêter il suffira de plisser les téguments et de laisser une pince en place pendant quelque temps. Il est vrai que chez les adultes celte pratique rencontre des difficultés à cause de l'épaisseur et de la rigidité des téguments.

Le procédé de Henneman rencontra peu d'adeptes au début. Rust a même soin de nous apprendre dans une noie ajoutée au mémoire de son ccmpatriote qu'il décline toute responsabilité au sujet de l'article précédent; que pour son compte il préférera toujours à la pince à sangsues le cautère actuel aussi sûr et d'un emploi plus général.

En France diverses tentatives furent faites pour arrêter les mêmes hémorrhagies.

(( M. Hatin, dit Lisfranc (1), conseille de fendre une tige de bois parallèlement à son axe et jusqu'à la moitié de sa longueur: on pince la peau qui entoure la petite plaie; on l'engage entre les branches de cette tige ; elles se rapprochent surle-champ; elles exercent ainsi une compression très-avantageuse; mais, pour avoir la quantité nécessaire des téguments, il faut qu'ils jouissent d'une grande mobilité ; c'est ce qui n'a pas toujours lieu. »

Les docteurs Melliez et Delioux ont fait usage dans le même but de la pince à hgature et de la serre-plate. « Deux fois, dit M. Melliez (2), il m'est arrivé de maintenir la piqûre comprimée entre les mors d'une pince à hgature, et je m'en suis très- -hien trouvé. Les deux épreuves que j'en ai faites m'autorisent à traiter ce procédé avec plus d'indulgence que ne le fait M. Hervieux, et je pense d'ailleurs qu'en le combinant avec la cautérisation et avec les styptiques, on abrégerait son temps d'application et on assurerait, en oulre^ l'action de ces derniers. )) Delioux modifia la serre-fine de Vidal dont il élargit les mors et à laquelle il donna le nom de serre-plate (3). Le mode d'application est le même que celui des instruments dont nous avons parlé.

G. Hémorrhagies veineuses. — Si la hgature des artères a

(1) Précis de médecine opératoire, t^. 314. Paris, 1845.

(2) Bullet de thérap., t. XLV, 1853, p. 552.

(3) Gaz. méd. de Paris, 1854, p. 69.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. lo

toujours compté des partisans nombreux, en revanche celle des veines a été longtemps discutée. Des chirurgiens de la plus grande valeur l'ont rejetée d'une manière absolue. « Et pourtant, dit M. Porter, on a dans certaines amputations affaire à des hémorrhagies veineuses extrêmement redoutables et qu'il faut à tout prix arrêter. » Il préconise dans ce but la pince de Dieffenbach (I), c'est-à-dire une sorte de serre-forte à branches croisées identique à celle dont nous nous servions au début de notre carrière. Cette pratique aurait pour avantage de produire une hémostasie parfaite, de n'exposer nia la phlébite, ni à l'érysipèle, ni à l'infection purulente. On laisse la pince à demeure, et un fil placé pig. r. — Pinœ à son extrémité permet de l'enlever le lende- deDieflenbach

• 1 11 ^ X- 1 -1 Tff> MA employée par

main de 1 opération sans Ja moindre diiticulté. Porter. M. Colhs, un des élèves de Porter, eut l'occasion de pratiquer peu après le pincement des veines dans une amputation et en obtint un excellent résultat.

Cette fois nous nous trouvons en présence d'un procédé incontestablement rationnel et susceptible d'un usage beaucoup plus étendu que tous ceux que nous avions vus jusqu'ici. Il est regrettable que M. Porter n'ait pas songé à l'appliquer aux artères et qu'il se soit borné à se servir pour ces dernières du compresseur de l'Estrange dont l'application ne pouvait être que restreinte. A part cette réserve nous ne saurions trop * louer l'heureuse inspiration de ce chirurgien qui, le premier, a fait l'hémostasie définitive, mais qui malheureusement ne l'a faite que pour les veines.

Nous en avons fini, Messieurs, avec les applications particulières et locales du pincement. Des chirurgiens dont nous avons analysé sommairement les écrits, les uns ont pincé véritablement les vaisseaux; les autres les ont comprimés à distance avec des instruments le plus souvent défectueux. Nous allons maintenant passer à des travaux d'un autre ordre.

(1, The Dublin journal of med. sciences, 1863.

Au lieu d'avoir en vue un seul vaisseau ou une seule opération, leurs auteurs ont eu réellement des idées générales : ils £)nt entrevu, en un mot, une méthode hémostatique ; quelquesuns même l'ont appliquée. Est-ce celle que je vous recommande dans toute son intégrité? C'est là ce que nous rechercherons ensemhle.

§ III

DU PINCEMIÎN'T COMME MÉTHODE GÉ.\ÉRALE D'HÉMOSTASE.

Si vous voulez pour un instant vous reporter au travail de MM. Deny et Excliaquet, vous vous rappellerez que je pratique le pincement dans trois conditions: 1° pour arrêter le sang pendant le cours d'une opération et éviter les ennuis et les complications causés par la nécessité de faire à tout instant des ligatures; 2° que je laisse sur les vaisseaux de toute nature et de tout calibre des pinces à demeure destinées à produire leur oblitération complète et durable; 3° que sur les régions de peu d'épaisseur telles que la langue ou les lèvres ; sur le pédicule de certaines tumeurs, j'applique une pince destinée à empêcher l'afflux du sang pendant le cours de l'opération. J'ai donné à ces trois modes d'application du pincement les noms d'hémoslasie temporaire, définitive et préventive.

On s'est servi plus d'une fois de l'hémostasie temporaire ; j'ajouterai même que plusieurs chirurgiens en on! montré avec une précision digne d'éloges les avantages et les conditions d'application ; on a parlé également de l'hémostasie définitive, qu'un seul a dû appliquer ; enfin on n'a guère eu l'idée de l'hémostasie préventive.

Étudions tour à tour chacun de ces points.

A. Hémostasie temporaire. — C'est dans le travail d'Henneman dont je vous ai déjà parlé que vous trouverez la première fois nettement décrite cette variété d'hémostasie par pincement. Henneman a modifié d'abord la pince à ligatui'e employée de son temps; les mors au lieu d'être droits sont légè-

Fig. 15. — Pince de Henneman.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 17

rement incurvés (voy. fig. 15). « Ma pince à sangsue, tlit-il, est capable de rendre des services beaucoup plus sérieux que ceux dont je viens de parler. »

Puis il énumère les difficultés que créent les hémorrhagies multiples pendant les opérations, l'obstacle que de nombreuses ligatures apportent à la réunion. Il faut assez souvent recourir aux doigts des aides pour comprimer chaque vaisseau qui saigne, de sorte que le chirurgien est obligé de les multipHer outre mesure et l'on sait combien la chose est difficile dans des villes de second ordre. C'est alors que les pinces à sangsues rendront de vrais services ; aussitôt qu'un vaisseau est ouvert on applique une pince qui ne gêne nullement l'opérateur; si plus tard une ligature devient nécessaire, elle pourra être faite sans aucune difficulté. Henneman n'a qu'une confiance médiocre dans l'avenir de sa méthode. « Se trouverat-il quelqu'un, dit-il, qui veuille l'expéiimenter, j'en doute, «ar elle n'a de parrain ni de l'autre côté du Rhin, ni de l'autre côté du canal; il serait bon cependant de ne pas la juger à la légère et de ne se prononcer sur la valeur du procédé qu'après une longue et sérieuse expérience. »

La suite ne justifia point ces prévisions timides, la méthode fut tellement appréciée qu'un compatriote d'Henneman, €. Graefe, s'efforça quelques années plus tard d'en faire son profit. Ce chirurgien s'était occupé spécialement d'hémostase. 11 avait construit, comme nous l'avons vu, plusieurs compresseurs pour la méningée. En 1827, trois ans après la publication du travail de Henneman, il décrit un crochet pour simphfier la hgature des artères profondes. Un procédé aussi simple, aussi avantageux que l'hémostasie temporaire par la pince ne pouvait le laisser indifférent. Aussi nous voyons paraître en 1831 deux travaux signés de Lainverber (1) et d'Angelstein, deux élèves de Cari Graefe, qui nous apprennent

(1) Thèse de Berlin, 1831.

que ce dernier aurait depuis peu inventé un procédé destiné à faire l'hémostasie pendant les opérations; qu'il a fait consti uire pour cela une pince à double bouton et à pression continue dont l'emploi est facile et extrêmement avantageux (1).

Il est difficile, Messieurs, en comparant minutieusement les Mémoires de Henneman et d'AngelsIein (le seul que nous ayons pu nous procurer) de ne point porter un jugement un peu sévère sur ce dernier. Les idées sont les mêmes et exposées dans le même ordre; le? motifs qui ont décidé Henneman à recourir au pincement sont précisément ceux qui auraient conduit C. Graefe à la même méthode. Ce qui donne une plus grande probabilité à l'hypothèse que le chirurgien de Berhn et ses élèves avaient connaissance du travail de Henneman et l'avaient passé intentionnellement sous silence, c'est la dernière phrase du Mémoire d'Angelstein. En voici la traduction littérale:

« La pince à sangsues de Henneman présente quelque ressemblance avec celle-ci, mais elle répond à une tout autre indication. D'ailleurs cette pince est peu avantageuse, elle exige deux mains pour être placée, ce qui augmente notablement la durée des opérations et l'on doit avoir surtout en vue de les abréger. »

Angelstein a voulu lancer le trait du Parthe et n'a réussi qu'à commettre une maladresse. Je me bornerai à vous faire remarquer cette bizarre contradiction du début et de la fin, La pince de Henneman répond à une tout autre indication que celle de Graefe, dit Angelstein ; mais alors pourquoi xs'efforce-t-il de nous prouver qu'elle présente peu d'avantages pour l'hémostasie temporaire pendant les opérations, puisque, d'après lui, elle a été construite dans un but tout différent. Disons le mot. Messieurs, Angelstein a tenté, lorsque la chose n'était pas encore de mode, de faire une véritable annexion scientifique au profit de son maître C. Graefe.

Cette rectification faite, je n'hésite pas à dire que la pince de Graefe est meilleure que celle de Henneman ; qu'elle se

(1) Grxfe und., Vulthar- s journal, 1831.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 19

ferme seule par le fait de l'élasticité de ses branches et peut être placée avec une très-grande facilité (voy. fig. 16). Donc

Fig. 16. — Pince de Cari Graefe.

en Allemagne l'iiémostasie temporaire fut faite d'abord en 1824, puis en 1831, et au bout de quelques années probablement on l'oublia, car depuis Angelstein personne n'en a plus parlé.

En France on y revint lorsque Vidal fit connaître la serrefine et ses usages; tout d'abord il n'avait songé à l'appliquer que pour favoriser la réunion des plaies, mais bientôt il s'en servit comme d'un agent d'hémostase. « Il est très-rare, écrivait-il en 1848, qu'un moyen unissant ne soit pas en même temps un moyen hémostatique. » Et, pour nous démontrer l'assertion qu'il vient de formuler, il rapporte deux observations dans lesquelles la serre-fine a fait d'une manière efficace l'hémostasie temporaire et même définitive (1).

{\) Bulletin de thérapeutique, LXXXVl, -p. ZOi. -

Depuis lors, ce procédé n'a jamais été complètement abandonné. Marcellin Duval s'est servi pour obtenir l'hémostase et la réunion des plaies des pinces à ressort élastique qui portent sonnom (1 ) (voy. fig. 1 7). Sédillot adopta une pratique analogue. «Ces pinces, dit-il (les serres-fortes) (voy. fig. 18), sont capables de rendre de grands services aux chirurgiens qui opèrent seuls ou sont privés d'aides suffisamment exercés (2). » M. Bœckel s'y tient encore aujourd'hui. Dans une ovariotomie que ce chirurgien pratiqua en 1872, la perte de sang fut très-faible

« parce que quelques vaisseaux de la paroi abdominale avaient été comprimés avec des pinces à torsion (3). M. Ancelet a adopté le même procédé et a même songé à l'hémostasie définitive. M. Kœberlé (4) a fait de l'hémostasie temporaire depuis une époque difficile à préciser, mais postérieure à 1865, seulement, au lieu d'employer la serreforte comme Sëdillot et Bœckel, il a donné la préférence à la pince à anneaux de Charrière (o) . M. von Bruns nous apprend que depuis vingt ans il a fait, lui aussi, l'hémostasie temporaire

(1) Traité de l'hémostasie.

(2) Traité de médecine opératoire. Paris, 186o, p. 200.

(3) Gazette médicale de Strasbourg, 1872, p. 118.

(i) Notes à la traduction française du Traité des maladies des femmes de West. Paris, 1869.

(5) V, Denys et Exchaquet, loc. cit., p.

Fig. 17. — Compresseurs de M. Duval.

Fig. 18. — Serres-fortes de Sédillot.

au moyen d'une pince (1). M. Ancelet se sert de la serrefine dans sa pratique courante pour atteindre le même but. Il a même entrevu la possibilité de l'hémostasie définitive (2).

J'arrête ici, Messieurs, la liste de ceux qui ont fait le pincement dans ces cas. Un ou deux noms de plus n'ajouteraient rien à mon argumentation ; peu importe, dès l'instant que la méthode est acceptée, qu'elle ait été appliquée cent fois ou cent cinq fois ; ce que je tenais à vous démontrer, c'est que, depuis 1824, l'bémostasie temporaire par la pince a toujours compté des partisans. Les instruments employés n'ont pas tous présenté la solidité et la simplicité désirables, mais tous répondaient en fin de compte au même besoin. La pince à coulant de Henneman comme la pince à double bouton de Graefe ; les serres-fines de Vidal, les serres-fortes de DiefFenbacb et de Sédillot ; les pinces à verrou comme celles à anneaux, pouvaient toutes faire l'hémostasie temporaire. C'est par là que nous avons débuté,

B. Hémostasie défimthie. — Jusqu'en 1867, aucun chirurgien ne semble en avoir entrevu la possibihté. Cette année-là, Nunneley de Leeds publia dans un journal de Londres (3) un article dont l'importance n'échappa à personne. C'est l'infidélité de l'acupressure qui l'a conduit à chercher une méthode hémostatique plus efficace et plus simple.

« Quelle que soit l'opinion que l'on professe sur l'acupressure, dit-il, on ne peut douter que si l'on avait à sa disposition un moyen d'arrêter le sang ne nécessitant point l'abandon dans les plaies de substances étrangères, ce serait une grande amélioration pour la médecine opératoire, »

Voilà le problème de la suppression de la ligature posé avec une netteté que nous n'avons pas encore rencontrée,

« J'ai pensé, ajoute Nunneley, que si je pouvais découvrir une pince autoclave [self-acting] suffisamment fine pour ne pas gêner la réunion, suffisamment forte pour fermer hermétiquement les vaisseaux sans amener la gangrène et l'ulcéra-

(1) Chirurgische Heilmittellehre. Tubingen, 187j.

(2) Courrier médical, 1870.

(3) Bri'ish med. journal, 1867, t. II.

tion de leurs parois ; pour rester solidement fixée aux points oh elle est appliquée et malgré cela susceptible d'être enlevée à volonté, j'aurais trouvé l'agent d'hémostase qui nous manque. »

Des différentes pinces que propose Nunneley dans ce but,

r;g. 19. — Pinces (à branches croisées) de Nunneley.

quelques-unes sont à branches croisées comme la serre-line (voy. fig. 19); d'autres à coulant, (fig. 20). Il a retiré de

Fig. 20. — Pince {h coulant) de Nunneley.

leur usage de véritables services et nous donne sur le mode et le temps d'application des détails d'une exactitude rigoureuse. Sur les vaisseaux de moyen calibre, la pince doit être appliquée pendant vingl-qi(atre hernies, mais sur les gros elle devra rester en place quarante-huit heures ou même davantage. Dans les plaies des artères et les anévrysmes, cette mé-

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thode peut rendre les services les plus sérieux « et, ajoute Nunneley, je crois que rien n'empêche de mettre la pince sur les veines, »

Le procédé a été cherché et découvert à la suite d'une impulsion toute personnelle, maïs nous devons ajouter qu'à ce moment même il y avait parmi les chirurgiens anglais une tendance manifeste à rejeter la ligature. Simpson venait de faire connaître l'acupressure ; les uns l'avaient adoptée avec enthousiasme et ne voulaient plus d'autre méthode ; les autres un peu plus sceptiques avaient reconnu qu'elle n'était pas sans inconvénients, et faisaient chaque jour des tentatives pour la remplacer. Ainsi, Nunneley nous apprend qu'ayant eu l'occasion de rencontrer M. Birkett en voyage, il parla à cet éminent chirurgien d'une pince hémostatique à gaîne mobile qu'il venait de faire construire. Birkett, qui avait déjà eu la même idée, l'avait abandonnée parce qu'elle était sans avantage.

Les instruments de Nunneley pouvaient-ils rendre les services qu'il en attendait ? Je ne le crois pas. S'ils sont capables de fermer les vaisseaux de petit ou de moyen calibre, aucun d'eux ne présente une solidité suffisante pour produire une occlusion certaine et parfaite des artères et des veines volumineuses. Je ne crois pas non plus que l'on eût pu les apphquer avec avantage, comme l'avait proposé Nunneley, au traitement des anévrysmes.

Cette réserve faite. Messieurs, nous ne pouvons qu'admirer le sens pratique du chirurgien de Leeds, Il a vu mieux qu'aucun de ceux qui l'avaient précédé tout le parti qu'on pouvait tirer de la pince pour l'hémostasie définitive. Il ne s'agit plus dans sou Mémoire d'une intuition vague demeurée dans le domaine de la spéculation, mais d'une méthode rationnelle, simple, et qui certainement a été plus d'une fois appliquée. Nunneley s'était engagé danr. son premier article à revenir longuement sur le même sujet. Malheureusement les années 1868 et 69 furent remphes par la publication de sa statistique générale à l'infirmerie de Leeds, et la mort le surprit au miheu de ses travaux au mois de juin 1870,

Il y a lieu de s'étonner que la plupart de ceux qui avaient formulé des revendications après la première communication et présenté au public médical des pinces de différents modèles dont ils Yanlaient les avantages aient abandonné si vite une idée qui, à les en croire, leur appartenait. On ne saurait conclure qu'une chose de leur silence : c'est qu'ils connaissaient peu la méthode et n'étaient nullement convaincus de son utilité. Il n'est pas probable que les choses se fussent passées de la même manière si Nunneley eût pu mettre à exécution son projet et offrir, comme il l'avait promis, la démonstration expérimentale de ses vues. Pour mon compte, je crois que les différents instruments construits en Angleterre, de 1867 à 1872, se valent tous et ne méritent qu'une mention sommaire. Je vous ai parlé de l'application de la serre-fine à l'hémostasie veineuse faite par Porter. Collis s'appuyant sur ce fait réclama pour son maître la priorité de la méthode (1).

Un peu plus tard M. Wolfe écrivit au même journal une communication bizarre qui peut passer pour une revendication timide. lia fait construire, par un fabricant d'instruments de Glasgow, une pince en porte-crayon (voy. fig. 21), mais il I lll n'est pas certain qu'il la destinât au même

usage que Nunneley (2)

Fig. 21. — Pince de Wolef. „ j or. r. tir-ii- ti i -i i

En 186G, William Taylor avait entrevu la possibihié de fermer les vaisseaux avec une pince autoclave, il en fit construire une qu'il montra dès cette époque au professeur Spence d'Edimbourg, et en donna la description

(1) Brit. med. journal, 1867.

(2) Môme journal. — Même année.

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dans sa thèse soutenue dans le cours de l'année (1). Nous ne saurions mieux la comparer qu'aux épingles dites à nourrice (voy. fig 22). Enfin, Wills Richardson décrivit, en 1868, une nouvelle pince artérielle à fermeture engainante comme celle de Wolfe, mais plus avantageuse parce que ses branches élaient maintenues rapprochées au moyen d'un écrou (2) (voy. fig. 23).

Je ne veux nullement contester la bonne foi des chirurgiens dont je viens de vous parler, ni mettre en doute l'exactitude de leurs dires. Ils ont entrevu la possibilité d'employer la pince, mais ils n'ont eu aucune idée des services qu'elle peut rendre en toute circonstance. Pas un d'entre eux n'avait la con-

Fig. 22. — Pince de Taylor.

Fig. 23. — Pince de Wills Richardson.

viction indispensable pour arriver jour par jour à trouver les règles qui rendent possible l'application d'une méthode chirurgicale.

C. Hémostasie préventive. — Notre historique peut se résumer en deux mots : on ne l'a faite que pour les petites tumeurs des paupières, et la pince de Desmarres est le seul instrument construit dans ce but. Vous savez d'ailleurs qu'elle ne répond à cette indication que d'une manière accessoire. Elle est destinée surtout à retourner facilement la paupière supérieure et à rendre saillante la tumeur qu'il s'agit d'en-

(1) Même journal, 1808.

(2) Médical Times and Gazette, 1870, t. I.

lever. Ce n'est pas le moment de vous rappeler comment je fais riiémostasie préventive. Je ne crois pas que personne parmi vous puisse supposer que j'en aie trouvé l'idée dans le procédé de M. Desmarres.

Applications accidentelles de la pince. — Il ne me reste plus qu'un mot à vous dire sur ce que nous pourrions appeler l'histoire anecdotique du pincement. L'imprévu et la nécessité qui ont été plus d'une fois l'origine de procédés avantageux, ont déterminé des chirurgiens ou même des personnes étrangères à notre art à chercher dans la pince un secours contre une hémorrhagie qui menaçait la vie. D'après Malgaigne, un étudiant en médecine âgé de quinze ans ! fut interrompu pendant qu'il pansait une adénite suppurée de l'ame par un jet de sang venant de la fémorale (1). Il saisit le vaisseau avec sa pince à pansement qu'il laissa en place. L'hémorrhagie ne reparut point. Dans une section du filet de la langue, M. Binant (de Lille) agit de même pour la linguale (2). Enfin, M. Kœberlé put arrêter, avec la pince à arrêt de Charrière, une hémorrhagie de l'artère ovarique pendant une gastrotomie (3). Telles sont à peu près toutes les inspirations heureuses que nous ayons pu trouver mentionnées dans les auteurs. M. Verneuil, qui a étudié longuement la question, n'en cite pas d'autres. 11 est probable néanmoins que plus d'une fois des liémorrhagies ont été arrêtées de la même manière ; aucun de ceux auxquels le pincement a si bien réussi n'a songé au parti qu'on pouvait en tirer ; et ces heureux résultats sont restés à l'état de lettre morte jusqu'au jour où notre méthode a été pour la première fois décrite et discutée.

Je résume. Messieurs, cet historique malheureusement trèslong.

C'est contre les hémorrhagies artérielles que l'on a songé à utiliser en premier lieu les propriétés hémostatiques du pincement. Les instruments de Duret, de Percy, d'Assalini, etc., ont été construits dans ce but. On a eu recours au même

(1) Traité de médecine opératoire.

(2) Bulletin médical du nord de la France.

(3) Gazette médicale de Strasbourg, 1863.

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moyen dans un certain nombre d'opérations, telles que la taille, la kélotomie, etc. ; enfin, Porter a fait l'hémostasie veineuse avec la pince.

A partir de 1824, nous voyons l'usage se généraliser; au lieu d'avoir en vue une seule opération, les chirurgiens s'efCorcent d'appliquer dans tous les cas la pince à l'hémostasie temporaire ; les uns, comme Henneman, Kœberlé, etc., se servent des instruments employés de leur temps pour pratiquer la ligature et la torsion ; les autres, comme C. Graefe, Vidal de Cassis, Marcellin Duval, Sédillot, etc., font construire des pinces spéciales. De sorte que de 1824 à nos jours, l'hémostasie temporaire par pincement a occupé une place importante dans la pratique de beaucoup de chirurgiens.

Nunneley fait de l'hémostasie définitive, mais son exemple n'est pas suivi même dans son pays. Quant à l'hémostasie préventive, ses usages se bornent à l'extirpation des clialazions.

Je me suis efforcé de rendre à chacun la justice qui lui est due ; j'ai soumis les données historiques que je viens de vous exposer h une critique aussi sévère que possible, de sorte que je crois avoir tenu la promesse que je vous faisais au début de cette longue leçon et vous avoir parfaitement renseignés sur la pratique de mes prédécesseurs. Dans ma prochaine séance je tâcherai de vous rappeler ce que vous savez déjà sur la mienne, en d'autres termes, de faire suivre l'histoire de la méthode, de l'exposé de son état actuel.