INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE CHEZ L'ADULTE

Tandis que presque toutes les trachéotomies pratiquées sur l'enfant le sont dans le cours du croup, il est tout à fait excep-

CONSIDÉRATIONS SUR LES TUMEURS DU CORPS THYROÏDE. Soi

les fois qu'il y a une menace d'asphyxie produite par un obstacle au passage de l'air dans la partie supérieure du conduit larynsîo-traclléal.

Or, nous rencontrerons visiblement cette circonstance : r dans les cancers du larynx ; 2" dans l'œdème de la glotte ordinairement consécutif aux ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques ; 3° à la suite des inflammations ou des tumeurs du Yoisinage comprimant la trachée ; 4° pour des corps étrangers des voies aériennes supérieures ; 5° dans le cours des paralysies laryngées d'origine centrale ; 6° dans les rétrécissements de la trachée.

r Pour peu que les cancers du larynx se développent au niveau de l'une des cordes vocales supérieures, ils arrivent rapidement à obstruer la glotte et à amener des accidents asphyxiques.

L'examen laryngoscopique permet de suivre leur évolution, de constater leurs progrès et de préciser l'instant oii l'ouverture de la trachée est nécessaire. 11 est bien entendu que, dans ces cas, l'opération n'est que palliative. Nous avons souvent vu des malades atteints de cette terrible affection vivre huit, dix et même dix-huit mois après avoir été trachéotoniisés. Aussi, dans ces cas, avons-nous l'habitude d'enlever une rondelle du cricoïde en même temps que nous incisons quelques anneaux de la trachée. De cette façon, la canule ést mieux supportée, et le procédé n'a aucun inconvénient, étant donnée la terminaison fatale de la maladie.

2° Le laryngoscope permet également de diagnostiquer un œdème de la glotte, d'en suivre les progrès et de préciser le moment où doit être faite l'opération. Il est presque toujours amené par des ulcérations de nature tuberculeuse, scrofuleuse ou syphilitique. Ces dernières surtout réclament la trachéotomie.

Vous en avez eu un exemple frappant, il y a un mois environ chez un malade opéré sous vos yeux par M. Poyet. Il s'était présenté six semaines auparavant au dispensaire du docteur Fauvel, se plaignant de vives douleurs pendant la déglutition,

cornage très-intense que vous avez pu vous-mêmes constater avant l'opération.

L'examen laryngoscopique montra des ulcérations des aryténoïdes et des cordes vocales supérieures qui étaient considérablement tuméfiées et empêchaient complètement de voir la glotte. Le malade ne pi'ésentait aucun symptôme de phthisie pulmonaire; mais il accusait des antécédents syphilitiques remontant à dix-huit ans. Le diagnostic d'ulcérations spécifiques fut porté, et comme les accès de sulîocation étaient terribles, la nuit surtout, M. Fauvelnous adressa le malade pour le trachéotomiser avant d'instituer un autre traitement.

Bien que le malade fût affaibli et émacié, l'opération réussit très-bien. La position de la trachée qui était très-fuyante en arrière et légèrement déviée à droite, rendit l'opération difficile. L'introduction de la canule eût été phis laborieuse encore si M. Poyet ne s'était servi du mandrin que j'ai fait construire et dont je vous dirai quelques mots dans un instant. Le malade reprit immédiatement sa respiration et sortit de l'hôpital au bout de huit jours, il y a de cela trois semaines.

Pendant son séjour dans nos salles et depuis cette époque, M. Poyet fit sur les ulcérations laryngées, des cautérisations avec la teinture d'iode et institua un traitement par les frictions meicurielles et l'iodure de potassium à haute dose. Depuis quatre jours, l'œdème a disparu, les ulcérations sont complètement cicatrisées, la voix est revenue, et on a pu ôter la canule sans inconvénient; en un mot, le malade est complètement guéri.

Peut-être serez-vous étonnés. Messieurs, de nous voir retirer la canule aussi rapidement. Dans les cas de trachéotomie pour des ulcérations syphilitiques de la glotte, il nous paraît indispensable de l'ôter, dès que l'écartement des cordes vocales permet à une quantité sufiisaute d'air de pénétrer par le larynx. En 1872, j'ai trachéotomisé pour la même affection une femme de vingt-huit ans. L'opération ne présenta rien de particulier, bien que cette malade fut enceinte.

€n obstruait l'oiiverLure soit volontairement, soit par hasard, il ne passait point d'air par le larynx. Cependant, l'examen laryngoscopique montrait que l'œdème avait complètement disparu et que les cordes vocales supérieures et inférieures paraissaient saines. II était survenu une complication fâcheuse: les deux lèvres de la glotte en se cicatrisant s'étaient soudées comme les lèvres d'une plaie ordinaire. Bien qu'une ouverture ait été faite au moyen d'un trocart et ensuite élargie par une dilatation graduelle, la malade porte encore aujourd'hui sa canule, et ne peut respirer suffisamment par le larynx. L'ouverture a eu pour avantage de faire cesser l'aphonie.

Un tel accident est relativement fréquent. Bruno en rapporte deux cas, MorellMackenzie un cas, Elobergde New- York H cas; un autre est dû au docteur Delore de Lyon.

De même que les ulcérations syphilitiques et bien plus souvent qu'elles les ulcérations tuberculeuses amènent l'œdème de la glotte et nécessitent la trachéotomie.

L'opération dans ces cas est encore palliative, comme lorsqu'elle est pratiquée pour un cancer; mais elle a des avantages plus immédiats. En effet, le repos du larynx diminue quelquefois l'inflammation, et les ulcérations se cicatrisent. Dans tous les cas, la canule, outre qu'elle permet au malade de respirer, fricilite les applications topiques et médicamenteuses.

Telles sont, Messieurs, les causes laryngées qui nécessitent la trachéotomie.

3** Les, phlegmoiîs larges du cou peuvent gêner assez l'entrée de l'air, soit en comprimant la trachée, soit à cause de la rétraction cicatricielle qui les suit, pour réclamer l'opération. Je n'ai pas besoin de revenir sur les adénopathies, dont je vous ai parlé suffisamment dans nos précédentes leçons.

4° L'introduction de corps étrangers dans la trachée constitue une autre indication: lorsqu'un noyau de fruit, une pièce de monnaie, etc., ont pénétré dans les voies aériennes, il est rare qu'ils puissent ressortir par le larynx. La colonne d'air les repousse bien en haut, mais ils viennent frapper la face inférieure /ffii; paiyIps vocales nui formpnt un v^^ritntilp HianVirao-mp Tl

cliné. Au contraire, après ]a trachéotomie, le corps étranger se présente de lui-même entre les lèvres de la plaie et peut être extrait facilement. Il est inutile, cela va sans dire, de placer une canule à demeure.

Je n'insisterai pas sur la trachéotomie dans certaines maladies rares, telles que la lèpre, la morve et les paralysies du larynx d'origine bulbaire. J'ai cependant eu l'occasion d'opérer, il y a quelque temps, une malade atteinte de cette dernière affection. Celte femme, âgée de soixante-quatre ans. eut à la suite d'une hémorrhagie cérébrale des accidents de dyspnée intenses qui la déterminèrent à consulter le docleur Fauvel. La voix était intacte, ce qui, au premier abord, ne faisait pas supposer que l'on eût affaire à un obstacle glottique.

L'examen laryngoscopique démontra que le larynx était sain, mais que les cordes vocales inférieures étaient absolument immobiles dans la position qu'elles prennent pour la phonation, c'est-à-dire complètement rapprochées l'une de l'autre. Je trachéotomisai cette malade qui succomba au bout de trois mois à une nouvelle hémorrhagie cérébrale.

5" Les rétrécissements de la trachée peuvent être une indication. Dans ce cas, la trachéotomie ne doit être faite que si l'on a déterminé la profondeur du point rétréci, car autrement on serait exposé à ne pouvoir introduire la canule après avoir ponctionné la trachée et la malade mourrait entre les mains du chirurgien. Lorsqu'on aura décidé de pratiquer la trachéotomie pour un rétrécissement de la trachée, on devra se munir de canules spéciales dont l'introduction sera facile.