OBSERVATION CXXXVIII

X...âgé de cinquante et un ans, boulanger, entre le 15 mars 1876, salle Sainte-Marthe, n° 13, pour une tumeur volumineuse de la région antérieure du cou.

Il fait des excès de boisson, mais il n'aurait jamais eu d'accidents d'alcoolisme. De plus, il est syphilitique, et sa diathèse qui remonte à 20 ans environ, après avoir causé pendant quelque temps des troubles divers, paraît l'avoir laissé ensuite en repos.

Il y a quatre ans, il s'aperçut que la partie droite de la gorge augmentait de volume et ayant porté la main dans cette région, il constata la présence d'une tumeur dure, indolente, globuleuse, de la grosseur d'une mandarine. Depuis lors elle a gardé sensiblement les mêmes dimensions ; jamais elle n'a été le siège de douleurs, jamais elle n'a causé de troubles de la respiration. Le malade, il y a un an environ, a consulté un médecin qui lui a prescrit l'iodure de potassium et le sirop de Gibert ; cette médication a été sans influence. Bien plus, depuis six mois, est apparue de l'autre côté du cou une tumeur à peu près symétrique, qui, au lieu de rester stationnaire, s'est développée avec une rapidité étonnante. Elle a d'autant plus effrayé le malade qu'elle s'est accompagnée de symptômes que n'avait jamais présentés la pre-

Celle du côté droit a la forme et la grosseur d'une orange ; elle occupe la moitié inférieure de la région sous-hyoïdienne, s'avançant sous le slerno-mastoïdien qu'elle soulève. Elle est dure, non fluctuante, assez mobile latéralement et sur les parties profondes ; elle n'a produit aucun changement de coloration de la peau qui ne lui adhère nullement; elle est animée de battements énergiques, mais ces battements sont produits par un soulèvement en masse de la tumeur, et non par son expansion, ce qui démontre tout de suite que l'artère carotide n'entre pour rien dans sa composition.

La tumeur du côté gauche est beaucoup plus volumineuse et occupe en la totalité la région sous-hyoïdienne. Elle a une forme ovoïde à grosse extrémité inférieure, une dimension égale à celle de la tête d'un fœtus de six mois. Elle envoie quelques prolongements dans la région sterno-mastoïdienne ; d'autres se dirigent en bas et paraissent passer derrière le sternum.

Ses caractères physiques sont à peu près les mêmes que ceux de la tumeur de droite. Elle présente cependant des bosselures distinctes, dures et dans lesquelles on reconnaît sans peine des ganglions engorgés. Ce sont surtout eux qui prolongent la tumeur dans les directions que nous venons d'indiquer. Les veines superficielles de la région sont notablement dilatées et forment, sous la peau des saillies bleuâtres entrecroisées se gonflant pendant l'expiration. Le lacis qui en résulte se prolonge jusque sur la partie supérieure droite du thorax.

Si l'on fait contracter les muscles sterno-mastoïdiens on constate que non-seulement ils se trouvent placés au-dessus de la tumeur, mais que, tandis que le sterno-masloïdien droit est absolument indépendant, le gauche paraît soudé à la tumeur.

Les deux tumeurs se soulèvent pendant les mouvements de déglutition et sont reliées sur la ligne médiane par une portion ayant de 3 à 4 centimètres de hauteur. En cherchant à se rendre compte de la position du larynx et de la trachée, on y parvient difficilement, tant ils sont repoussés en arrière. La trachée est refoulée à droite.

Le malade est maintenant maigre, sans forces, d'apparence cachectique ; depuis quatre mois, il lui est impossible d'exercer son pénible métier ; depuis quelque temps, il éprouve quelques élancements supportables. La pression sur les tumeurs est peu douloureuse ; la déglutition est gênée, mais relativement assez facile et il faut appeler l'attention du malade sur cette gêne pour qu'il l'accuse.

11 n'en est pas de même de la respiration qui s'eifectue avec la plus grande difficulté ; l'air qui traverse le larynx produit ce sifflement particulier auquel on a donné le nom de cornage. C'est un indice certain de la présence d'un obstacle laryngien. Le malade fait des

que cette dyspnée est intense. Plusieurs fois, le nnalade doit se lever en proie à des accès de suffocation qui menaçaient d'être mortels, mais diminuent dans la position verticale. Ce symptôme, avons-nous dit, est effrayant, et c'est lui qui a conduit ce malade au dispensaire du docteur Ch. Fauvel qui nous l'a adressé pour pratiquer la trachéotomie.

L'examen larnygoscopique, fait par notre interne M. Poyef, chef de clinique de M. Fauvel, ne révèle rien de particulier du côté de la glotte, ce qui d'ailleurs était à supposer, car la voix est intacte. Tout le larynx est déplacé en masse et refoulé du côté gauche, l'épiglotte paraît abaissée sur le larynx.

Le diagnostic que nous allons discuter un peu plus loin fut fait sans difficulté et quelques heures après l'entrée du malade nous fîmes la trachéotomie de la manière suivante:

La peau incisée, nous suivîmes l'intervalle des muscles sterno-hyoïdiens et stcrno-mastoïdiens, en ayant soin de refouler et de ménager les veines jugulaires antérieures très-dilatées, et autant que possible les veines afî'érentes de moindre calibre. Une d'elles qui présentait à peu près le diamètre d'une plume d'oie, fut disséquée avec le plus grand soin, écartée au moyen d'im rétracteur et confiée à un aide.

La tumeur médiane ainsi mise à nu fut disséquée avec lenteur et attirée en bas. On conçoit en effet que la section au milieu d'un tissu si vasculaire eût été une grave complication.

Chemin faisant, tous les vaisseaux de quelque importance qui donnaient du sang étaientsaisis à l'aide d'une pince hémostatique, qui servait en même temps de rétracteur. Grâce à l'emploi de ces pinces et au soin avec lequel les veines furent disséquées, le malade ne perdit que très-peu de sang, et cela, malgré la vascuiarité excessive de la région et le lacis des dilatations veineuses que l'on ne put complètement éviter.

On arriva ainsi sur le conduit laryngo-trachéal et le cartilage cricoïde fut mis à nu. Même dans ces conditions, il était encore difficile de savoir où se trouvait la trachée, tant elle était refoulée en arrière. Pour nous en assurer, nous fîmes une ponction au niveau du cartilage, et par la piqûre nous introduisîmes une sonde cannelée qui nous permit de constater que nous nous trouvions juste au niveau de l'obstacle à l'entrée de l'air.

Certain alors du trajet que suivait le canal respiratoire, nous agrandîmes l'incision en coupant avec de forts ciseaux le cartilage cricoïde en partie ossifié et les trois premiers anneaux de la trachée, ouverture suffisante pour permettre l'introduction d'une grosse canule dirigée par notre mandrin canaliculé (Voy. flg. 84).

Après l'introduction de la canule, quelques quintes de toux permi-

T'Ont on TïTolnrïû /1o raî al nr* Arxc ^ i ^ . 1^

lade respirait avec facilité, mais vers le soir il devint agité, anxieux et bien que le passage de l'air se fît régulièrement, les signes de l'asphyxie augmentaient ; les veines du cou étaient gonflées comme avant l'opération.

L'interne de garde lui fit donner une potion calmante qui fut à peu près sans effet ; le malade passa une nuit des plus agitées jusqu'à quatre heures du matin. A ce moment il devint calme et on cessa de le surveiller. A sept heures, il était mort. Les symptômes présentés pendant les derniers moments avaient passé inaperçus.

L'autopsie faite vingt-quatre heures plus tard donna les résultats suivants :

Les trois lobes des corps thyroïdes étaient cancéreux de même que tous les ganglions voisins.

Le lobe droit, très-peu développé en avant, l'était beaucoup en arrière. A ce niveau, il reposait sur la colonne vertébrale et comprimait l'œsophage, ainsi que la partie membraneuse de la trachée.

Le lobe moyen qui comprimait la trachée au niveau du cartilage cricoïde n'avait que le volume d'une grosse noix.

Le lobe gauche avait les dimensions de la tête d'un fœtus de six mois et était composé de tissu encéphaloïde, irrégulier et bosselé. 11 avait rejeté plus que le lobe droit les vaisseaux de la région sur la paroi latérale.

Les organes voisins ont conservé, à droite, à peu près leurs rapports et leur structure, il n'en est pas de même à gaucho. Non-seulement, le sterno-mastoïdien a été écarté violemment, et ses fibres dissociées; mais, par sa face profonde, il adhère intimement à la tumeur, et si on le soulève, on constate que ces adhérences se sont faites au moyen de noyaux durs, jaunâtres, disséminés au milieu des fibres musculaires, ayant absolument la même apparence microscopique que la tumeur thyroïdienne et occupant la partie moyenne du muscle, dans une étendue de 5 à 6' centimètres.

Les ganglions, si nombreux le long de la carotide, étaient hypertrophiés et dégénérés. Cette dégénérescence s'étendait à ceux du médiastin.

La trachée était comprimée, aplatie contre la colonne vertébrale et renfermait d'abondantes mucosités sanguinolentes.

L'œsophage paraissait aplati, mais ses parois étaient intactes.

Les modifications les plus intéressantes se trouvaient du côté de la jugulaire interne gauche. Cette veine était distendue par une masse blanchâtre, au point d'avoir doublé de volume et de former un cylindre dur, grisâtre, opaque, comparable à une anse d'intestin qui serait remplie de matières stercorales durcies. Les branches afférentes de la

obsérvait également des prolongements vers le tronc brachio-céphalique qui était complètement oblitéré. La veine d'ailleurs était si intimement unie à la turoeur qu'on ne pouvait l'en séparer. En ouvrant le vaisseau, on constata que la masse blanchâtre oblitérante était constituée par une substance mollasse, semblable à de la pulpe cérébrale. Il était impossible de la détacher de la paroi interne de la veine dont elle paraissait être une émanation, tandis que la paroi externe était complètement libre, à l'exception cependant de quelques brides qui l'unissaient au tissu morbide. 11 n'y avait pas h douter : le néoplasme s'était propagé à la veine comme au sterno-mastoïdien et s'était développé dans son intérieur.

Mais au-dessus et au-dessous de la substance adhérente, dans les veines faciales et dans le tronc brachio-céphalique, l'oblitération n'avait plus lieu de la même manière; ce n'était plus une masse bourgeonnant aux dépens de la paroi, mais bien des caillots libres, blanchâtres, fibrineux.

La veine jugulaire du côté droit, contenait un caillot peu volumineux, mais elle n'était pas envahie par le néoplasme comme celle du côté gauche.

La veine cave supérieure paraissait libre; il n'en était plus de même du cœur qui renfermait un énorme caillot en partie blanc, fibrineux, en partie constitué par du sang coagulé et qui adhérait assez intimement h la valvule tricuspide.

Le cœur gauche ne présentait pas le même phénomène. Les artères pulmonaires examinées avec le plus grand soin ne renfermaient pas de caillots blancs, mais elles étaient gorgées de caillots rouges volumineux qui ne s'étaient certainement pas tous produits après la mort.

Le poumon droit adhérait dans toute son étendue à la plèvre pariétale et était splénisè ; le gauche seul fonctionnait.

Parmi les autres organes, le foie mérite seul une mention; il avait l'aspect cirrhotique que l'on observe chez les buveurs.

Quant au canal artificiel qui avait été créé, il était nettement pratiqué à travers le cartilage cricoïde et les trois premiers anneaux de la trachée, et il avait permis facilement l'accès de l'air, d'autant plus facilement, que la canule était large et qu'il n'était tombé dans la trachée aucune goutte de sang.

Itien du côté du cerveau.

En résumé, le malade avait bien un cancer de la glande thyroïde propagé secondairement à la jugulaire gauche ou sterno-mastoïdien. Hélait mort non point â cause de la compression des voies aériennes, mais par suite de l'oblitération des artères pulmonaires par les caillots développés au niveau du produit cancéreux intra-veineux.

les particularités de ce cas intéressant, nous allons étudier les dilférents points que je vous ai indiqués au début de cette leçon.

En présence des symptômes que nous avions constatés pendant la vie, il ne nous fut pas difficile d'établir le diagnostic.

Le siège, la forme des tumeurs, leur mobilité dans le sens vertical pendant la déglutition, suffisaient pour permettre d'affirmer que l'on se trouvait en présence de l'une de ces variétés décrites sous le nom générique de goitres. Nous pouvons ajouter que la gravité des symptômes observés du côté des voies respiratoires le plaçait naturellement dans la catégorie des goitres suffocants. Mais ne pouvait-on point pousser plus loin le diagnostic et se demander quelle était la nature histologique de cette tumeur ?

Celles que l'on rencontre dans le corps thyroïde peuvent être rangées en quatre catégories :

l°Ce sont des hypertrophies vraies résultant de la multiplication de tous les éléments de la glande.

2° D'autres sont produites par le développement exagéré des vésicules, et l'accumulation anormale de liquide dans leurs cavités ; ces tumeurs sont désignées par les auteurs sous le nom de goitres kystiques.

3" Une autre variété résulte de la multiplication et de l'augmentation de volume des vaisseaux.

4° Enfin des carcinomes de consistance diverse se développant au milieu de la glande forment l'espèce la plus grave.

Dans notre cas les trois premières variétés pouvaient être éliminées. Le goitre hypertrophique en effet a une marche tout autre et ne se développe que dans certaines localités : il se montre dans le jeune âge, sa marche est lente et graduelle, et l'on n'a pas d'exemple qu'une semblable afléction ait acquis en six mois une telle gravité. Ajoutons que ces goitres endé-

3û0 SEIZIÈME LEÇON.

Nous pourrions faire des remarques analogues pour les deux antres variétés. On ne trouvait ni la fluctuation nette, propre aux tumeurs kystiques, ni le battement spécial, le mouvement d'expansion propre aux tumeurs vasculaires.

Il nous restait donc le cancer : Le développement rapide de la tumeur du côté gauche, la présence de ganglions, venaient confirmer ce diagnostic fait d'abord par exclusion.

Quelle doit être la conduite du chirurgien en pareille circonstance ? Il va s'en dire qu'il n'y a pas à songer aux traitements médicaux qui donnent quelquefois de bons résultats dans le goitre endémique. D'ailleurs, ces moyens avaient été employés sans succès chez notre malade ; il fallait donc intervenir ciiirurgicalement pour frayer un passage à l'air.

On a pu arriver à ce résultat dans certains goitres suffocants, sans pratiquer d'ouverture à la trachée. C'est lorsque la compression tient moins au volume de la tumeur qu'à sa position derrière la fourchette du sternum qui lui sert de point d'appui.

On conçoit sans peine que, dans ces cas, un néoplasme même peu volumineux soit suffisant pour amener des accès de suffocation, mais on comprend aussi que son déplacement, son soulèvement au-dessus du sternum, suffit pour faire cesser les accidents asphyxiques.

Mais, chez notre malade, ce n'était pas à cette variété dite goitre plongeant que nous avions affaire, et le seul moyen de rétablir le passage de l'air était de pratiquer la trachéotomie.

Les tumeurs de même origine et produisant les mêmes accidents constituent donc une indication absolue. Nous allons voir les autres en abordant le second point que nous devons traiter.