DES OBSERVATIONS

SIÈGE

t.iAUocs ISl MbLAiMSitIc.

de la fracture.

COMPLICATIONS

APPAREILS

TERMINAISON

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Llioc direct.

Aucune.

App. plâtré.

(jU6rison.

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du tibia.

F. du péroné

plus bas que

F. du péroné

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roné plus bas

que celle du

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du gr. orteil

gauche.

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orteil dr.

3e pliai, des 2«

— Résect. delà

et 3<^ ort.

phal du '2' ort.

§ II

ACCIDENTS INFLAMMATOIRES (PÉRIOSTITES. — OSTÉITES. — CARIES. — nécroses).

Quelques-unes des observations qui vont suivre présentent un vif intérêt, soit au point de vue de la nature de la maladie et del'influence de la constitution du sujet sur son développement, soit en ce qui touche les moyens employés contre elles. Dans plusieurs cas, les malades souffraient depuis longtemps de suppurations profuses, fétides, qui, s'ajoutant à une diathèse héréditaire, eussent fini par amener la morl.

L'extraction des séquestres a suffi pour rétabUr la santé et le plus souvent rendre aux membres affectés leurs usages ; nous ne saurions trop insister sur ces opérations, dont l'exécution est laborieuse, mais qui nous ont presque toujours réussi.

Plusieurs faits rapportés dans nos chniques de 1875 tendent à démontrer la même chose (V. p. 321-22-23). Nous allons insister un instant sur les cas les plus intéressants.

Dans l'observation CXXXVII le malade eut une ostéite suppurée de la première phalange de l'index à la suite d'une morsure de rat. On peut rapprocher ce cas d'un autre relaté dans le volume précédent (p. 195) et dans lequel le malade eut un phlegmon de la main suivi d'une lymphangite suppurée de l'avant-bras à la suite d'une morsure de chat. Sans doute, il faut tenir compte de l'état général qui donne à des plaies légères une gravité particulière. Il n'en est pas moins vrai que les morsures profondes des doigts faites par des animaux de petite taille, mais dont les incisives ou les canines sont trèsdéveloppées, s'accompagnent de désordres sérieux. Les tissus sont irrégulièrement déchirés et contus. Gomme l'orifice extérieur est assez étroit, la cicatrisation se fait souvent lorsqu'il y a suppuration dans le fond de la plaie, et alors l'inflammation gagne les gaines tendineuses ou les articulations.

Dans l'observation CXXXV nous trouverons une ostéite

raréfiante du temporal, dont le début et l'origine pouvaient donner lieu à l'erreur. La maladie commença par une otite moyenne qui aboutit rapidement à la suppuration : le malade eut des douleurs intra-auriculaires vives ; une otorrhée profuse accompagnée de perte de la fonction. Au bout d'un mois, l'écoulement du pus cesse, mais il survient du gonflement de la région avec des picotements dans l'oreille, le tout accompagné de surdité complète. L'œdème post-auriculaire n'est point rare à la suite des suppurations de l'oreille moyenne ; on voit même assez souvent, à la suite d'une perforation spontanée de la paroi de la grande cellule mastoïdienne, une collection purulente se former au-dessous des téguments. L'observation CCCXXVI du précédent volume (p. 407) en offre un exemple caractéristique. Nous songeâmes un instant à cette éventualité, mais plusieurs circonstances nous conduisirent rapidement à une opinion différente. En premier lieu, l'abcès extérieur siégeait plus haut que ceux dont nous venons de rappeler le mécanisme : il était au-dessus de l'apophyse mastoïde, directement sur la portion écailleuse de l'os temporal. On voyait que l'ostéite, ayant débuté vers la base de l'apophyse, s'était étendue verticalement de bas en haut et que par conséquent elle était sans iconnexion immédiate avec la suppuration de l'oreille moyenne. 11 y aurait donc eu deux inflammations indépendantes et à marche parallèle : une otite moyenne et une ostéite suppurée de l'écaillé du temporal. La suite nous prouva l'exactitude de ce diagnostic.

Nous ouvrîmes l'abcès par une incision cruciale, et nous trouvâmes que le périoste correspondant était décollé ; que l'os dénudé sur une grande étendue présentait de nombreux séquestres de petit volume ; que la table externe était intéressée dans toute son épaisseur. Dans ces conditions nous la détachâmes sur un espace de un centimètre carré environ. Au-dessous d'elle, les mailles du diploé étaient remplies de fongosités et de pus ; heureusement la lame compacte était absolument saine. Nous enlevâmes largement toute la surface osseuse malade.

Cette opération, bien qu'elle n'eût présenté dans son exé-

ciition ni difficultés ni accidents, fut suivie d'un coma dont le malade ne sortit point. L'autopsie nous montra qu'il existait dans l'épaisseur de la dure-mère un abcès placé au niveau de l'os malade ; il n'y avait pas d'encéphalite.

Nous n'insisterons point sur le malade de l'observation CXXXVII, que nous guérîmes d'une ostéite chronique suppurée de l'extrémité inférieure de l'humérus par la perforation et le drainage de cet os. •

L'observation CXLI, empruntée à notre pratique particulière, est relative à une de ces phlegmasies à la fois périostiques et osseuses que l'on trouve exclusivement dans l'enfance et l'adolescence. Ces affections, remarquables au point de vue anatomo-pathologique par la rapidité foudroyante avec laquelle le processus se transmet du périoste à la moelle, au point de vue clinique par l'intensité des phénomènes fébriles et leur caractère typhoïde, ont été désignées différemment parles auteurs. Chassaignac, voulant caractériser surtout l'appareil symptomatique, appelle cette maladie typhus des membres. Volkman, qui croit qu'elle part constamment du périoste, lui donne le nom de périostite maligne ; pour d'autres c'est une périostite ou une ostéo-myélite suraiguë, mais tout le monde est parfaitement d'accord sur son extrême gravité, sur la nécessité absolue d'un traitement décisif, d'une intervention précoce et très-énergique. Dans le cas actuel une telle pratique nous donnale meilleur résultat . Nous n' hési tâmes point , dès que nous vîmes la petite malade, à débrider largement les parties molles, de manière à évacuer les foyers purulents souspériostés qui existaient déjà. Afin d'éviter le séjour du pus à l'intérieur du canal médullaire du tibia et la nécrose consécutive de sa diaphyse, nous pratiquâmes la trépanation de cet os à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, et nous plaçâmes dans l'orifice un tube à drainage. Grâce à cela nous eûmes la satisfaction de voir la température s'abaisser au bout de huit jours et l'état typhoïde disparaître. A partir de ce moment, la suppuration diminua, et au bout de six semaines les incisions étaient cicatrisées, l'état général était excellent;

nous avions, en un mot, réussi non-seulement à préserver la vie, mais encore à éviter la nécrose.

Les caries occupaient exclusivement les os du pied. Comme toujours elles affectaient des individus profondément débilités. L'état général était tellement mauvais chez le malade de l'observation CXLII, que dès le début de l'anesthésie par le chloroforme il succomba à une apoplexie pulmonaire. Outre les lésions qui accompagnent ordinairement les suppurations prolongées, telles que la stéatose du foie, nous trouvâmes un cancer de l'un des deux reins, qui était resté latent pendant la vie.

Enfin nous devons également mentionner le malade de l'observation CXLIII, qui eut à la suite de l'amputation de la jambe du spliacèle à l'un des lambeaux. Nous favorisâmes par l'application de flèches caustiques l'élimination de la portion d'os restée saillante, et la guérison fut complète.

Dans les observations CXXXVI et CXXXVIII il s'agit de séquestres invaginés ayant donné heu comme toujours à des suppurations abondantes et de très-longue durée. Chez le nommé Trochon (Obs. CXLVI), les conditions étaient relativement défavorables ; tout faisait supposer que son affection était apparue sous l'influence d'une diathèse héréditaire : un de ses frères était mort tuberculeux; lui-même avait eu antérieurement une tumeur blanche du genou; dès l'année 1871, plusieurs abcès s'étaient formés vers la partie supérieure du bras et avaient laissé à leur suite des fistules; quatre ans plus tard, d'autres abcès suivirent au voisinage du coude. Il était évident ({ue ces suppurations avaient pour cause unique une affection osseuse terminée par la formation de séquestres. Il fallait donc absolument enlever ces derniers ou se résigner à voir la suppuration augmenter et conduire lentement, mais sûrement, le malade au marasme. Dans une même séance nous fîmes à la fois deux opérations dont l'observation contient la description détaillée ; nous réussîmes à enlever les séquestres et nous obtînmes une guérison complète.

Dans un autre cas (Obs. XLCVIII), nous fûmes également heureux pour une nécrose étendue du fémur. L'opération fut

un peu plus longue, un peu plus compliquée, mais elle aboutit au même résultat.

PÉRIOSTITES ET OSTÉITES.

Obs. CXXXIV. — Périostite chronique du tîers inférieur de l'humérus droit. — Gerich (Amélie), cinquante-quatre ans, brodeuse, entre le 10 juin 1875, salle Sainte-Marthe, 32.

Pas d'antécédents syphilitiques. Quelques accidents struraeux pendant l'enfance : adénites cervicales, éruptions du cuir chevelu, etc.

11 y a trois ans, chute sur le bras droit, et depuis cinq mois seulement, douleurs vives spontanées dans le tiers inférieur ; exagérées actuellement par la pression et accompagnées d'un gonflement diffus de rougeur et de chaleur de la peau. Tension de l'avanl-bras pénible. Apyrexie (Cataplasmes. Bains locaux. Toniques). Guérison complète, le 4 juillet.

Obs. GXXXV. — P. suppuréede l'apophyse mastoïde gauche. Troubles auditifs de voisinage sans otile. Ponction. Drainage de V abcès. Guérison. — Schœch (Louis), vingt-deux ans, entre le 6 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 18.

Il y a six mois, à la suite d'un bain froid, bourdonnement dans l'oreille gauche et surdité incomplète sans otorrhée. Peu de jours après, douleurs et gonflement dans la région mastoïdienne. Actuellement tuméfaction correspondante, remontant jusque dans la région occipitopariétale. Rougeur, chaleur de la peau, fluctuation, empâtement de voisinage; toujours pas d'otorrhée. Surdité (le tic-tac d'une montre n'est pas distingué à 5 centimètres).

10 novembre. — Ponction donnant issue à du pus phlegmoneux. Peau de toute la région mastoïdienne décollée. Dénudation de l'os. — Drainage. Lavages à l'eau alcoolisée. Guérison complète avec disparition des troubles auditifs le 23 du même mois.

Obs. CXXXVL — Ostéite raréfiante de la portion écailleuse du temporal droit. Enlèvement de la partie de la table externe de l'os malade. Commotion cérébrale. Délire. Coma. Mort. Autopsie. Abcès de voisinage dans l'épaisseur de la dure-mère. — Baudoux (Louis), soixante-huit ans, tablelier, entre le 8 mai 1876, salle Sainte-Marthe, 16.

Débilité; ne paraît cependant avoir jamais eu de manifestations scrofuleuses ou syphilitiques. Fut pris sans cause connue, au mois de mars 1876, de douleurs et de bourdonnements d'oreille accompagnés de fièvre et d'insomnie; puis survint une otorrhée abondante avec diminution de l'ouïe du côté droit. Cette suppuration cessa d'ellemême au bout d'un mois et fut suivie de picotements continuels et de tuméfaction derrière l'oreille. Bientôt apparition de nouvelles douleurs avec fièvre et céphalalgie. Cataplasmes sans résultat.

A son entrée on trouve au-dessus de l'apophyse mastoïde une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule. Coloration d'un rouge violacé s'étendanl à un centimètre sur les parties voisines. Surdité presque complète. Au toucher: douleur très-vive; chaleur des téguments; fluctuation nette et bien circonscrite au-dessus de l'apophyse mastoïde. Rien dans les ganglions.

13 mai. — Incision cruciale de l'abcès. Après l'enlèvement d'une grande quantité de pus, nous constatons qu'à partir de la base de l'apophyse mastoïde le périoste est décollé, que l'os dénudé est carié et même présente çà et là de petits séquestres. Dans ces conditions, nous enle- * vous avec la gouge la table externe sur une étendue de un centimètre carré. Les mailles du diploé sous-jacent sont remplies de fongosités et de pus; les cellules sont détruites en grande partie, surtout dans la partie supérieure de l'écaillé. La lame compacte n'est pas encore altérée. Nous enlevons un peu plus largement que nous ne l'avions fait la portion d'os malade, avec la gouge et le maillet; nous enlevons même la paroi externe de la grande cellule mastoïdienne qui n'est pas malade, afin que si plus tard le pus vient à y pénétrer, il n'y séjourne point. Le soir même de l'opération, abattement, délire.

li. — Même étal. TM =40», 1. — P = 120. — Pendant la journée le délire augmente. TV = 40», 7. — F = 121. Coma. Cet état persiste jusqu'à la mort, qui arrive le 19 mai.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. Dure-mère correspondant à la portion d'os malade épaissie, injectée, parsemée de taches ecchymotiques. Foyer purulent circonscrit et enkysté au même niveau. Pas d'encéphalite.

Obs. CXXXVII. — Osi. chronique suppurée de Vextrémité inférieure de l'humérus droit. Enlèvement des fongosités. Trépanation de l'os. Drainage du trajet. Guérison. — Halquin (Joseph), vingt-deux ans, doreur, entre le 28 juillet 1876, salle Saint-Augustin, 77.

Il y a trois ans, nous lui avons enlevé un premier séquestre audessus de l'épicondyle droit. Six mois plus tard, abcès et fistule au même niveau. 11 put néanmoins continuer son travail jusqu'au mois de mai dernier. A cette époque, la douleur et le gonflement devinrent tels qu'il dut s'arrêter. Il entre à l'hôpital le 27 juillet 1876. A ce moment il est dans l'état suivant : gonflement du coude remontant jusqu'à 5 centimètres des condyles. Peau rougeâtre et amincie vers le sommet de l'épicondyle ; orifice fistuleux au même point. Mouvements d'extension de l'avant-bras extrêmement douloureux. Avantbras dans la demi-flexion. Empâtement et par places fluctuation véritable. En introduisant le stylet par la fistule, on arrive jusque sur un séquestre formé aux dépens de la diaphyse de l'humérus.

6 août 1876. — Trépanation et drainage de l'os. Ischémie avec la bande d'Esmarch. Incision longue de 6 centimètres sur le bord

inféro-exierne de l'humérus de manière à suivre la cloison intermusculaire externe ; bords du tendon épaissis. Nous avons soin de ne pas ouvrir l'articulation. Le périoste est décollé et ménagé ; audessous nous trouvons de nouvelles couches qui triplent l'épaisseur de l'os. Nous faisons ensuite rétracter les parties molles et nous élargissons la fistule osseuse avec la gouge et le maillet; nous enlevons ensuite toutes les fongosités. Nous reconnaissons alors que la fistule osseuse pénètre, en se rétrécissant, jusque dansTépaisseurdeThumérus. Ce petit trajet, du diamètre d'une plume d'oie et d'une longueur de 3 centimètres, arrive jusqu'à la base de l'épitrochlée; il est rempli de fongosités que nous enlevons. Nous faisons ensuite une seconde incision des parties molles parallèlement à la cloison intermusculaire interne de manière à décoller le périoste au niveau de l'épitrochlée sans intéresser l'articulation, et afin de voir s'il n'y aurait pas de côté un autre séquestre. Nous ne trouvons que quelques dépôts sous-périostés. Nous perçons l'os avec le perforateur dans la direction de la fistule dont nous rencontrons l'extrémité interne à une profondeur de un demi-centimètre ; un tube à drainage est ensuite passé dans ce trajet et laissé à demeure. Le membre est ensuite placé dans une gouttière matelassée avec de petits coussins de ouate recouverts de taffetas imperméable. Pansement avec de la charpie alcoolisée maintenue par des compresses.

6. — Douleur. Insomnie, mais appétit satisfaisant . T = 37,9. P = 80.