Grande amélioration. Quelques bains sulfureux. Exeat

§ II. — Luxations.

18 observations, qui se répartissent ainsi :

Articulation du maxillaire inférieur 1

— de l'épaule 10

— de l'extrémité externe de la clavicule 1

— du coude 2

— métacarpo-phalangienne du pouce 1

— de l'auriculaire 1

— des phalanges 2

A ces 18 cas il faut ajouter une luxation irréductible, en

dehors, du condyle droit du maxillaire inférieur, mentionnée dans l'observation CXXXIX de ce tome, chez un sujet ayant d'autres traumatismes plus graves.

A. — Maxillaire inférieur.

La luxation du maxillaire inférieur (obs. GCXCV1) était une luxation itérative, puisqu'il s'en était déjà produit une chez cette malade huit ans avant. Elle présenta des difficultés particulières de réduction, car il a fallu employer l'anesthésie chloroformique pour l'obtenir, ce qui est un fait exceptionnel.

Obs. GCXGVI. — Luxation unilatérale gauche du maxillaire inférieur. Réduction difficile. — Toupé (Eugénie), quarante-deux ans, couturière, entre le 26 avril 1887, salle Denonvilliers, n° 43. Il y a huit ans, se luxe la mâchoire en bâillant, du côté gauche: réduction assez facile. Ce matin, en se réveillant, elle se met à bâiller; elle éprouve alors un craquement dans l'articulation temporo-maxillaire gauche, puis reste la bouche entr'ouverte.

Etat actuel. — Asymétrie très marquée de la face: le côté gauche paraît aplati : toute la partie inférieure de la face est portée en masse vers la droite, la fossette mentonnière est située à 1 centimètre à droite de la ligne médiane ; la commissure labiale droite est un peu abaissée; le sillon labio-mentonnier est très accusé de ce côté, tandis qu'il s'est effacé du côté opposé : les deux arcades dentaires sont écartées d'un centimètre environ ; l'arcade dentaire inférieure ne paraît pas projetée en avant. L'articulation temporo-maxillaire droite n'est le siège d'aucune douleur. La gauche est déformée : à ce niveau existe une dépression assez marquée. La malade ne peut fermer ni ouvrir la bouche; elle parle difficilement; la salive s'écoule librement. Comme il n'y a que quelques heures que l'accident s'est produit, les divers procédés de réduction habituellement employés sont mis en œuvre, sans anesthésie : nul résultat. L'apophyse coronoïde paraît arc-boutée contre le maxillaire supérieur.

26 avril. — La malade est anesthésiée : deux de nos internes essayent en vain d'obtenir la réduction : la chose est d'autant plus difficile que les molaires inférieures gauches manquent : il s'ensuit que le pouce qui tend à repousser le maxillaire en bas et en arrière n'a pas de point d'appui.

17. — Légère stomatite par les pressions un peu fortes qui ont été exercées pour obtenir la réduction. Repos pendant quelques jours.

29. — Nous essayons d'abord de réduire la luxation sans chloroforme, mais nous ne pouvons y parvenir. Anesthésie chloroformique : au bout de quelques secondes de pression énergique, nous sentons un brusque ressaut et nous entendons un bruit osseux profond, la luxation est réduite. Une fronde assez serrée est appliquée sur le menton.

3 mai. — La malade mange et parle bien; les douleurs qui existaient au niveau de l'articulation temporo-maxillaire ont disparu.

6. — On retire la fronde; la malade retourne chez elle, ayant recouvré tous les mouvements de son articulation.

B. — Épaule.

Les luxations de l'épaule étaient toutes extra-coracoïdiennes ou sous-coracoïdiennes : leur réduction a été facile, excepté pour la dernière, sur laquelle nous allons revenir. Nous avons fréquemment employé le procédé de Kocher (de Berne) que nous avons décrit longuement dans le tome VI de nos Cliniques, p. 471.

Ce procédé, pour le dire en passant, comprend quatre temps. Dans un premier, on porte le coude contre le tronc et on l'y fixe d'une main. Dans un second, l'autre main saisit la main du patient et la porte en dehors, l'avant-bras étant à angle droit sur le bras. Dans un troisième, le coude est porté en avant, en haut et un peu en dedans; enfin dans un quatrième le bras subit une rotation en dedans et finalement la main est portée sur l'épaule saine.

La luxation dont il est question dans l'observation CCVI était une luxation ancienne, datant de trois mois, et de cause probablement directe, car cet homme avait été renversé par un cheval, et son épaule violemment contusionnée. La luxation avait passé inaperçue, et ce n'est que trois mois après que cet homme vint nous consulter. Naturellement la raideur était considérable et du fait de l'ancienneté de l'accident et par suite du traumatisme. Aussi appliquâmes-nous, sans autres tentatives préalables, l'appareil de Jarvis qui nécessita un déploiement de force de 150 kilos, pour amener la réduction.

Ons. CCXGV1I. — Luxation sous-eoracoïdienne gauche. — Ver,

trente-cinq ans, maçon, 23 mars 1888 (externe). Chute sur l'épaule : contusion de la partie postéro-externe de l'épaule : impotence fonctionnelle immédiate : se présente trois heures après à l'hôpital.

Etat actuel. — Le membre supérieur est pendant le long du corps, dans l'extension, écarté légèrement du thorax: moignon de l'épaule aplati : dépression sous-acromiale peu prononcée ; tension légère du deltoïde. Tête numérale sentie sous l'apophyse coracoïde, faisant saillie dans le creux de l'aisselle : mouvements provoqués douloureux. — Tentative de réduction par le procédé Kocher simple : échec. On doit le modifier par la manœuvre suivante : lorsque le membre est étendu horizontalement, on procède à une pression de la tête humérale en haut et en dehors, en même temps que l'on ramène vivement le membre dans l'adduction et la rotation en dedans : réduction facile.

Obs. CGXGVII1. — Luxation sous-coracoidienne . Réduction par le procédé de Kocher. — Fournier, quarante-huit ans, tourneur en cuivre, août 1888 (externe). En descendant d'un tramway est tombé sur l'épaule droite. Il en résulte une luxation sous-coracoïdienne classique. — Réduction aisée par le procédé de Kocher. Bras en écharpe pendant dix jours.

Obs. CGXC1X. — Luxation sous-coracoïdienne droite. Réduction. — Couchaud, cinquante et un ans, homme de peine, entre le 30 avril 1887, salle Nelaton, n° 10. Bonne santé habituelle; pas de maladie antérieure. Hier il a glissé en arrière et est tombé sur la partie postérieure du moignon de l'épaule : n'a pu se servir de son membre supérieur et a éprouvé aussitôt un engourdissement avec fourmillements qui persistaient encore plusieurs heures après l'accident.

Le bras est porté en rotation légère en dehors et écarté du tronc : la longueur du sommet de l'acromion au condyle externe de l'humérus est du côté sain 29 centimètres et demi et, du côté malade, 29 centimètres. En procédant .\ cette mensuration, on voit qu'il existe à la partie supérieure du bras une dépression angulaire. L'acromion droit est saillant : au-dessous existe une dépression manifeste : on sent la tête humérale au-dessous de l'apophyse coracoïde.

1er mai. — Ghloroformisation. Réduction aisée. Écharpe pendant huit jours.

Obs. CCG. — Luxation sous-coracoidienne de l'épaule droite. Réduction. — Caillot (Etienne), soixante-deux ans, journalier, entre le 16 mars 1887, salle Nélaton, n° 36. Homme robuste, tombé en arrière sur le dos : épaule porte sur un trottoir.

Etat actuel. — Épaule droite légèrement abaissée. En avant sous l'apophyse coracoïde, saillie globuleuse : le membre offre un allongement d'un centimètre, se présente en rotation en dehors et ne

peut être rapproché de la cage thoracique. Le creux axillaire droit a presque complètement disparu. L'acromion offre un relief insolite du côté malade. Impotence à peu près complète : inclinaison de la tête à droite. — Réduction par la méthode de Kocher, opérée facilement.

Un mois après, le malade se présente pour une atrophie très marquée du moignon de l'épaule. — Massage et électrisation.

Obs. CCGI. — Luxation sous-coracoïdienne de l'épaule. Réduction facile par le procédé de Kocher. — Bpuille (Antoine), trente-six ans, ajusteur, 16 janvier 1887 (externe). Est tombé hier au soir sur l'épaule gauche et n'a pu se servir de son bras. Un médecin de la ville a diagnostiqué une contusion simple. Cependant le malade, croyant son épaule luxée, vient nous consulter. Le malade, très vigoureux et gras, ne présente pas une déformation appréciable à la vue; le gonflement, assez notable, contribue à masquer la déformation. Mais la palpation fait reconnaître assez facilement l'absence de la tête humérale à sa place habituelle : saillie acromiale et dépression au niveau de la cavité glénoïde. La tête humérale n'est pas dans le creux de l'aisselle. Elle est placée sous l'apophyse coracoïde, mais ne fait pas bomber la paroi antérieure de l'aisselle très épaisse chez ce malade. Mouvements du bras limités, surtout celui d'abduction. — Réduction facile de la luxation à l'aide du procédé de Kocher. Immobilisation de l'épaule dans une écharpe.

Nous revoyons le malade huit jours après : un peu de raideur articulaire. Le gonflement du moignon de l'épaule a complètement disparu. — Douches sulfureuses.

Obs. CCGIl. — ■ Luxation sous-coracoïdienne de l'épaule droite. Réduction. — Bianson (Gherton), cinquante-sept ans, ouvrier sellier, 15 juillet 1887 (externe). Ce malade est très fort et adipeux. Hier au soir il butte contre un obstacle, tombe de son long ; les deux mains portent à terre; le malade ne ressent de douleur dans l'épaule droite que quelques heures après et ne peut dormir.

A l'examen, ce malin, on constate qu'il existe une dépression au niveau du deltoïde, au-dessous de la saillie de l'acromion; le bras, à sa partie inférieure, au niveau du coude, est écarté du tronc ; le malade ne peut faire le mouvement d'élévation. On imprime au membre des mouvements anormaux, mais qui sont douloureux. Audessous de l'apophyse coracoïde, on sent la tête de l'humérus, surtout lorsqu'on imprime au bras des mouvements de rotation. — Réduction par la méthode de traction, à peine en une minute et demie. Écharpe de Mayor.

M juillet. — On enlève l'écharpe.

5 août. — Le malade fait des mouvements. Quelques douleurs: douches sulfureuses et tous les deux jours une séance de massage.

10. — Les mouvements de l'articulation sont normaux et ne provoquent plus de douleurs.

Obs. CGG1II. — Luxation sous-coracoïdienne de l'humérus. Réduction par le procédé de Kocher. — Strauss (Isaac), cinquante-neuf ans, marchand, 2 décembre 1888 (externe). Rien dans les antécédents. Jamais de fractures ni de luxations. Hier, en voulant descendre de tramway, il a été traîné pendant quelques secondes : finalement le coude droit a frappé fortement le sol, le bras étant dans l'abduction. Il a senti à ce moment une vive douleur et depuis l'impotence du membre est complète.

Il se présente dans l'attitude caractéristique de la luxation de l'épaule dont on retrouve tous les signes : aplatissement du moignon de l'épaule droite, saillie de l'acromion, dépression en coup de hache de la région deltoïdienne, etc. — Réduction par le procédé de Kocher. Echarpe de Mayor pendant quinze jours.

Obs. GGCIV. — Luxation sous-coracoïdienne de V épaule droite. Réduction. — Perrault (Constant], soixante-dix ans, cultivateur, 27 décembre 1888 (externe). Vieillard de robuste apparence. Pas de luxation antérieure de l'épaule. La veille il est tombé de voiture : le coude a porté et l'on voit une ecchymose sur sa face postéro-interne. L'épaule droite présente une luxation sous-coracoïdienne avec tousses signes classiques. — Réduction d'après le procédé de Kocher, de Berne. Echarpe pendant huit jours. Guérison parfaite.

Obs. GGGV. — Luxation sous-cor -acoïdienne. Réduction par le procédé de Kocher. — Guillaume, soixante-deux ans, chauffeur, 10 janvier 1889 (externe). Hier au soir, il a glissé sur une peau d'orange et est tombé sur le trottoir. Le coude a touché d'abord le sol, puis le bras a subi un mouvement de torsion. Vive douleur à ce moment. — A l'examen, ce malin, attitude et déformation caractéristiques : dépression sous-acromiale, etc. — Réduction aisée par le procédé de Kocher. Echarpe de Mayor.

Obs. GGGVI. — Luxation ancienne de l'épaule datant de trois mois. Réduction par l'appareil Jarvis. — Veber (Jean), cocher, soixante et un ans, entre le 10 janvier 1887, salle Cloquet, n° 9. Le 25 octobre 1886, il est renversé par un cheval et subit une forte contusion de l'épaule droite pour laquelle il n'a pas été soigné. Consécutivement à cet accident, le membre supérieur s'est tuméfié, puis, quand le gonflement a disparu, il a été le siège de douleurs persistantes.

Etat actuel. — Ces douleurs existent actuellement, elles partent de l'épaule, suivent ensuite la face interne du bras, puis l'avant-bras et s'irradient jusqu'à l'extrémité des doigts. Elles sont continuelles et réveillent quelquefois le malade, elles sont peu intenses, et le blessé les compare à des fourmillements. Atropbie marquée du deltoïde; pas d'autres troubles trophiques.

Les mouvements communiqués à l'épaule font naître dans l'art culation scapulo-humérale des craquements nombreux. Le malad ne peut placer le bras en abduction complète : quand on le mi dans cette situation, il y a une encoche bien marquée au niveau c l'insertion deltoïdienne, et l'axe du bras prolongé ne passerait p; par l'articulation de l'épaule. L'acromion est saillant.

22 janvier. — Anesthésie. — Réduction de la luxation à l'aide ( l'appareil Jarvis, avec 150 kilos de traction. Craquement au moraei de la réduction. Immobilisation de l'épaule dans une écharpe coussin axillaire. — L'immobilisation est maintenue pendant d jours.