TECHNIQUE DE L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE

les succès obtenus par notre méthode de morcellement;

7° Elle mérite également la préférence toutes les fois qu'il s'agit d'intervenir chirurgicalemeut contre les myômes du corps de l'utérus du volume d'une tête de fœtus à terme, attendu qu'elle donne des guérisons bien autrement complètes que la castration tubo-ovarienne qui expose les malades à la récidive et à l'éventration consécutives.

Telle est, Messieurs, la communication que j'ai cru devoir improviser pour défendre une méthode essentiellement française. Peut-être en l'entendant, êtes-vous étonnés d'apprendre que je n'ai pas tout d'abord interrogé Pozzi pour savoir par quelles mains il l'avait vu si malheureusement appliquer, alors que vous nous voyez journellement y recourir, sans que nous ayons jamais aucun des accidents qu'il a signalés. Mais il était plus instructif, pour les nombreux collègues qui nous écoutaient, de leur exposer avec le plus de précision possible tous les détails de la technique opératoire, afin que, comme vous, lorsqu'ils chercheront à nous imiter, ils n'aient jamais dans leur pratique des accidents semblables à ceux qui ont motivé sa communication.

Sans nul doute, notre collègue n'aurait pas déclaré que ces accidents étaient pour lui de règle s'il ne les avait pas observés dans la pratique de ceux qu'il a vus opérer, sinon dans sa pratique personnelle. Il importait donc, avant tout, de ne pas laisser accréditer dans la science que notre méthode ne donne pas des résultats aussi favorables que les autres, alors qu'elle est plus facilement applicable, plus rapide dans son exécution et qu'elle expose, beaucoup moins que les autres, entre les mains des chirurgiens exercés, aux hémorrhagies et aux complications que Pozzi a signalées. Si ce chirurgien, au lieu d'aller à l'étranger apprendre la gynécologie, avait pris comme vous le soin de voir dans notre service hospitalier les avantages que l'on peut retirer du pincement préventif, temporaire et définitif des vaisseaux, ainsi que du morcellement, il les aurait compris et il aurait mieux servi les intérêts de son pays, contrairement à ce qu'il avait fait dans sa communication.

Messieurs,

Les rétrécissements de la valvule iléo-cœcale sont rares. On n'en trouve dans la science que huit cas. On peut les diviser en deux grandes classes, ceux d'origine néoplasique, ceux d'ordre inflammatoire.

Les rétrécissements néoplasiques ont été signalés pour la première fois par Kraussold en 1879 ; Barton en a opéré un second eu 1887, il s'agissait d'un épithélioma bien limité à celle valvule; enfin Jessop eu 1888 dut à son tour intervenir pour une tumeur maligne de cette région.

Les rétrécissements inflammatoires, dont les observations ont été publiées, sont au nombre de cinq. Ils sont donc plus communs que les précédents, contrairement à ce que l'on observe pour les autres portions du tube intestinal, à l'exception du rectum. Le premier exemple a été publié par Maydl en 1885. Le même chirurgien a eu l'occasion d'en observer un second en 1887. Un troisième a été mentionné par J. M. Barton en 1887; nous-même en avons opéré deux autres en 1887 et 1890.

Sans nul doute ces rétrécissements sont plus fréquents

(1) Un résumé de cette leçon a été communiqué en 1801 à l'Académie de médecine et publié dans ses Bulletins.

DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LA. VALVULE ILÉO-CŒCALE. lot

que ce chiffre d'observations semble l'indiquer. N'oublions pas en eifet que les fonctions de la valvule sont importantes, que les cas de typhlite, d'appendicite, de pérityphlite. aigus ou chroniques, qui sont publiés, augmentent de jour en jour depuis que les chirurgiens savent mieux traiter ces sortes d'affections et que la facilité avec laquelle ces inflammations se propagent à la valvule est bien démontrée.

Lorsque les faits seront plus nombreux et mieux étudiés, l'étiologie sera plus connue, on distinguera plus aisément l'influence que les processus inflammatoires et ulcératifs, qui favorisent les rétrécissements cicatriciels des autres portions du tube digestif, tels que ceux qui proviennent de la dysentérie, delà syphilis, de la tuberculose, de la fièvre typhoïde, exercent sur la valvule. Et, de même que Trombetta, de Messine, a vu en 1881, des ulcérations syphilitiques du cœcum et du côlon ascendant : Novaro, la même année, une ulcération del'S iliaque consécutive à la dysenterie: Kœberlé deux rétrécissements cicatriciels de l'intestin grêle survenus sous la même influence, de même on parviendrait, en comparant les faits, à distinguer ceux dans lesquels l'inflammation a débuté parla valvule, de ceux qui ont débuté par l'iléon, le cœcum et son appendice.

L'anatomie pathologique sera également mieux connue. En ce qui concerne les rétrécissements néoplasiques, les auteurs se sont contentés jusqu'à présent de dire qu'ils ont rencontré, au niveau même de la valvule iléo-cœcale, une tumeur maligne, des bourgeons volumineux d'aspect épithélial etcarcinomateux. Ils ont omis de faire l'examen histologique, ce qui est regrettable, puisque l'examen macroscopique seul ne permet pas d'apprécier la nature exactede ces productions. Et dans le cas où la tumeur occupait, en même temps que la valvule, l'iléon et le cœcum, ils n'ont pas cherché, au cours de l'opération, à déterminer quel en était le point de départ. Espérons aussi que bientôt les malades, séduits parles progrès de la chirurgie, hésiteront moins à cousulter le médecin de bonne heure et à se laisser opérer avant que le néoplasme ait eu le temps d'envahir les tuniques intestinales

sur une grande étendue : il sera plus facile alors d'en distinguer le véritable point de départ.

L'anatomie pathologique des rétrécissements inflammatoires de la valvule a été plus complètement décrite. Dans les diverses observations que nous avons analysées, il est mentionné que la couche péritonéale est couverte de fausses membranes, blanches, épaisses, plus ou moins étendues, qui parfois la relient aux anses intestinales voisines; que les parois sont violacées, indurées, ratatinées (cas de Barton et de l'auteur); que, en les incisant, on voit la valvule envahie en totalité ; que la tunique muqueuse, beaucoup plus altérée que les couches sousjacentes, est inégale, épaisse, blanchâtre, ulcérée ou cicatricielle par place, violacée et fongueuse sur d'autres; que ces fongosités ressemblent à celles de la muqueuse intra-utérine suppurée (cas de l'auteur); que tous ces désordres en rétrécissent peu à peu la lumière, si bien que, dans le cas de Barton, elle n'avait pas le diamètre d'une plume de corbeau; enfin que cette obstruction finit par entraîner la dilatation de l'iléon dont les tuniques se vascularisent et s'épaississent, tandis que le cœcum perd de son calibre et laisse ses parois se décolorer, s'amincir. Il en résulte que l'intestin au-dessus et au-dessous de la valvule, finit par avoir à peu près le même calibre et que le cœcum pourrait être pris au premier abord pour l'iléon sans la présence des bosselures, de l'appendice et de la bande longitudinale qui le distinguent.

Les symptômes de rétrécissements valvulaires sont insidieux au début. Pendant un certain temps, les malades se plaignent de douleurs, d'inappétence, d'alternatives de constipation et de diarrhée, de spasmes intestinaux qui augmentent à la suite d'écarts de régime, de purgations violentes, parfois sans cause appréciable. Rarement ils consultent le chirurgien avant que le rétrécissement soit assez confirmé pour produire des crises d'obstruction intestinale. Celles-ci se produisent à des intervalles plus ou moins rapprochés, de quelques jours à quelques semaines (tous les mois dans le cas de Barton). Elles s'accusent par une inappétence absolue, des vomissements bilieux ou fécaloïdes, des coliques intenses, du tym-

panisme, des gargouillements, une constipation opiniâtre et par des contractions du paquet de l'intestin grêle dont les anses dilatées dessinent leurs mouvements péristaltiques et antipéristaltiques à travers la paroi abdominale.

A ce moment, si le rétrécissement est néoplasique, il est facile, à une main exercée, de reconnaître la présence d'une tumeur au niveau de la région iléo-cœcale ; mais ce signe fait défaut quand le rétrécissement est inflammatoire. Aussi, dans ce dernier cas, le diagnostic resterait obscur sans les antécédents de typhlite, d'appendicite, de pérityphlite qui permettent d'en soupçonner l'existence.

Lorsque les crises d'obstruction se rapprochent, l'état général s'altère, les malades maigrissent, deviennent cachectiques, et, si l'arrêt des matières fécales se prolonge, ils meurent de stercorémie.

En résumé, les rétrécissements de la valvule iléo-cœcale donnent lieu aux mêmes symptômes que les affections qui produisent l'obstruction intestinale chronique. On ne peut donc les confondre avec le volvulus et l'invagination aiguë dont le début et la marche sont différents, tandis qu'il faut beaucoup d'attention pour les diagnostiquer de l'invagination chronique de l'intestin grêle dans le cœcum, des corps étrangers, du cancer et des petites tumeurs qui se forment au voisinage de la région iléo-cœcale.

V invagination chronique de l'intestin grêle dans le cœcum donne lieu localement à l'apparition plus ou moins soudaine d'une tumeur de volume variable, de sorte qu'elle pourrait faire croire à un rétrécissement néoplasique. Mais sa marche est différente et la tumeur qu'elle produit disparaît dans l'intervalle des attaques d'obstruction.

Les corps étrangers qui se forment spontanément dans l'intestin sont rares à la région iléo-cœcale tandis qu'ils sont fréquents au niveau de l'S iliaque, leur lieu d'élection. Ils succèdent ordinairement à des coliques hépatiques ou à une constipation opiniâtre et la tumeur qui les décèle disparaît sous l'influence des purgatifs.

Les tumeurs qui prennent naissance au voisinage de la

valvule, dans la paroi de l'abdomen ou du bassin, par exemple, sont habituellement reconnaissables à leur forme, à leur siège, à leurs rapports, qui sont différents à la vue, au palper, et à la percussion.

Quant aux obstructions qui ont pour point de départ un néoplasme de l'iléon ou du cœcum propagé ou non à la valvule, leur diagnostic est extrêmement obscur. L'étendue de la tumeur permet seule de les distinguer d'un néoplasme limité à la valvule et la laparotomie exploratrice est indispensable pour déterminer avec exactitude le siège, l'étendue et la nature de l'obstacle.

Les chirurgiens, qui ont eu à combattre ces rétrécissements, ont eu recours à plusieurs procédés. Maydl, Barton, Jessop ont fait un anus contre-nature au-dessus du point rétréci; Barton, la divulsion digitale; Kraussold, Maydl et Barton, la résection. Nous-même sommes parvenu à combattre les rétrécissements inflammatoires de la valvule en créant, sans perte du tissu intestinal, une dilatation à l'endroit où antérieurement existait un rétrécissement. Nous ne parlerons pas des opérations qui ont été appliquées aux rétrécissements de diverses portions de l'intestin et qui ne l'ont jamais été à ceux de la valvule iléo-cœcale telles que les abouchements, l'interposition entre les bouts de l'intestin de plaques osseuses, comme Reybard l'avait proposé et comme Nicholas Seun vieut de le faire sur une grande échelle, ou bien d'anneaux de caoutchouc comme Jessett l'a proposé et souvent exécuté avec succès daus les affections des autres parties du tube intestinal.

Uames contre-nature a été pratiqué pour la première fois par Maydl en 1885. Le malade était affecté d'un rétrécissement inflammatoire. Cet anus étaut devenu peu après intolérable, Maydl fut obligé de faire la résection du cœcum. >— En 1887, chez une malade qu'il avait antérieurement opérée, Barton fit à la paroi abdominale, parallèlement à la ligne médiane, une incision longue de 9 centimètres, un peu en dehors de la partie moyenne du ligament de Poupart, mit à découvert le cœcum et constata l'existence d'une tumeur

pithéliale de la valvule iléo-cœcale. Après avoir incisé le ssu pour compléter le diagnostic, il attira l'intestin en deors, en fit la résection et fixa par suture le bout supérieur à angle inférieur de la plaie pour obtenir un anus contreature. La malade guérit. — La même année, le 1er déembre, Jessop ayant découvert une tumeur maligne de la alvule iléo-cœcale fit une incision abdominale sur la ligne ciédiane, attira l'anse intestinale au niveau de la plaie, 'incisa à quelques pouces au-dessus de l'obstruction et créa in anus artificiel. L'opération faite à Leeds General Infirnary fut suivie de succès et le malade retourna chez lui ept semaines après.

La divulsion digitale a été employé par Barton dans un :as de rétrécissement de la valvule, qui lui avait paru simdement inflammatoire. Après avoir fait dans le cœcum une ncision longitudinale d'un pouce de longueur, très près de a valvule iléo-cœcale, il franchit l'obstacle avec le petit doigt mis avec l'index, non sans difficulté. Il ferma ensuite la plaie ntestinale à l'aide de deux sutures de soie, l'une profonde, continue, comprenant la musculeuse, l'autre superficielle (de Lembert) adossant la séreuse à elle-même. 11 réduisit ensuite l'intestin et, après avoir fait un lavage antiseptique, ferma la plaie abdominale comme d'habitude. Les suites opératoires furent bonnes et la malade n'éprouva plus de symptômes fâcheux pendant sept mois.

A cette époque, de nouveaux symptômes d'obstruction intestinale ayant reparu, Barton dut avoir recours à un autre procédé opératoire.

La résection de la valvule iléo-cœcale affectée de rétrécissement a été pratiquée pour la première fois en avril 1879 par Kraussold. Après avoir mis à nu le cœcum au moyen d'une incision faite à la paroi abdominale comme s'il s'était agi de lier l'iliaque externe, il attira l'intestinau dehors, le réséqua, rapprocha les deux bouts et les réunit par suture suivant le procédé de Lembert. L'opération futlongueet pénible. Le malade âgé de soixante-deux ans mourut de shock deux heures après. — Maydl fut plus heureux : en 1887, chez un malade at-

teint de rétrécissement cicatriciel de la valvule iléo-cœcale, il fit la résection circulaire et réunit l'intestin grêle au cœcum par un double plan de sutures. Il réduisit l'intestin qu'il fixa à la plaie abdominale. L'opération fut suivie de succès.

Ce procédé est bien différent de celui de Barton, qui, comme il a été dit plus haut, après avoir réséqué l'intestin, n'osa pas réunir les deux bouts et se contenta d'établir un anus artificiel.

Notre procédé n'est applicable qu'aux rétrécissements inflammatoires. Voici en quoi il consiste :

A quatre centimètres environ au-dessus du pli de l'aine, parallèlement au ligameut de Fallope, nous faisons sur la paroi abdominale une incision qui divisela peau et le tissu cellulaire sous-cutané depuis l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'au-dessus de l'épine du pubis. Nous sectionnons ensuite les aponévroses et les muscles sur une étendue moitié moindre et nous ouvrons à son tour le péritoine pariétal sur une longueur de quatre centimètres : nous arrivons sans difficulté sur le cœcum et la portion terminale de l'intestin grêle.

Pendant ce temps, des pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux saignants, et des compresses aseptiques sont disposées de façon à empêcher tout liquide suspect de s'introduire dans la cavité péritonéale. Dès que la valvule iléo-cœcale est à découvert, nous attirons les parties voisines du cœcum et de l'iléon, nous les lions au-dessus et au-dessous de celle-ci avec deux tubes de caoutchouc, dans le but de faire l'hémostasie préventive à son niveau. Ces tubes sont conduits à l'aide d'une pince à mors piquant à travers la portion mésentérique de l'intestin et du cœcum à huit centimètres de la valvule. Pendant que leurs anses enserrent fortement l'intestin, leurs extrémités libres sont fixées avec des pinces à mors mousses. Ces tubes ne servent pas seulement à prévenir l'hémorrhagie, ils ont encore pour effet d'empêcher les matières fécales de circuler à travers cette partie de l'intestin pendant toute la durée de l'opéralion.

Ces précautions prises, nous incisons l'intestin au niveau et de chaque côté de la valvule sur une longueur totale de

huit centimètres. Nous pouvons dès lors, après en avoir lavé la surface interne avec une solution phéniquée à 1 pour 100, apprécier l'état de la valvule. Nous constatons qu'elle est transformée en tissu fibreux et qu'elle est hérissée de fongosités hypertrophiques qui, en ce point, rétrécissent considérablement la lumière de l'intestin. Nous les réséquons en même temps que la muqueuse au ras de la musculeuse.

Ceci fait, nous saisissons avec deux pinces les deux extrémités de la plaie intestinale, de façon que l'iléale et la cœcale se touchent et s'adossent. Par le fait de ce rapprochement, l'incision de l'intestin, de longitudinale qu'elle était, prend d'abord la forme d'un losange, dont deux côtés sont représentés par les parois de l'intestin grêle et les deux autres côtés par le gros intestin, puis elle devient transversale. A ce moment, nous suturons l'une à l'autre les lèvres opposées de l'intestin de façon à en obtenir l'occlusion parfaite.

La suture est faite à deux étages au moyen d'anses de soie et de catgut très rapprochées, profondes et superficielles. Les anses profondes ne comprennent que la muqueuse et la portion voisine de la musculeuse. Les superficielles comprennent la séreuse et la partie externe de la musculeuse. Les premières sont en catgut, les secondes en soie phéniquée. Ces anses sont nouées et coupées au ras. L'étage superficiel est serré de façon que de ce côté les lèvres de l'intestin se renversent un peu en dedans, en p'adossant à elles-mêmes.

La suture terminée, nous retirons les anses de caoutchouc : nous voyons aussitôt le sang reprendre son cours dans les vaisseaux et les matières fécales circuler du bout supérieur dans le bout inférieur de l'intestin avec une rapidité incroyable. Si, à ce moment, le malade fait un effort de vomissement, il faut empêcher l'intestin de sortir au dehors. Il peut arriver qu'en réduisant, quelques anses de la suture cèdent et qu'il s'échappe un jet de gaz en même temps que des matières fécales. En pareil cas, il faut se hâter de laver avec du sublimé au millième la partie souillée et fermer la petite perforation avecquelques anses de soie superficielles et profondes.

Lorsque l'intestin est réduit, il est bon de le saupoudrer

d'un peu d'iodoforme et de le fixer par un point de suture au péritoine pariétal. La plaie abdominale est ensuite fermée comme à l'ordinaire et couverte d'un pansement iodoformé, sublimé, ouaté compressif.

Chez les deux opérés auxquels nous avons appliqué celte méthode, les suites de l'opération ont été des plus simples.

Le premier jour, en raison de l'extrême faiblesse de ces malades, nous leur donnâmes un peu de bouillon, de lait, de cognac, et pendant la nuit nous fîmes sur le ventre des applications de glace dans des poches de caoutchouc.

Le tympanisme et les douleurs disparurent si bien que le sommeil fut calme.

Les jours suivants, il n'y eut pas de fièvre. L'un de nos malades se trouva si soulagé le cinquième jour que, ignorant la gravité de l'opération qu'il avait subie, il profita de l'absence de son gardien pour se lever et se mettre à table. Cette imprudence n'eut fort heureusement aucune conséquence fâcheuse. Le neuvième jour, en faisant le pansement, nous vîmes que la plaie abdominale était réunie par première intention. Le malade, qui s'était levé malgré nous le cinquième jour, commit une nouvelle imprudence. Le douzième jour, il sortit et fit une promenade en voiture sans prévenir personne. Moins d'un mois après l'opération, il retournait en Egypte complètement rétabli.

Chez nos deux malades, il n'y a pas eu de récidive. Comme on le voit, les procédés qui ont été mis en usage pour combattre les rétrécissements de la valvule iléo-cœcale sont bien différents. Quelques-uns d'entre eux n'ont pas toujours répondu au but que s'était proposé l'opérateur. La divulsion digitale n'a pas donné de résultat durable. Il en aurait été de même si, au lieu d'un rétrécissement épithélial, il s'était agi d'un rétrécissement inflammatoire.

L'anus contre-nature qui autrefois était l'unique ressource contre les rétrécissements de l'intestin est, à juste titre, de plus en plus délaissé par les chirurgiens. Cette opération qui, d'ailleurs, n'est que palliative, constitue une infirmité repoussante. Elle se complique souvent de prolapsus de l'intestin et

devient insuffisante lorsque l'orifice cutané vient à se rétrécir. Elle est d'ailleurs loin d'être inoffensive, puisque les statistiques accusent jusqu'à 50 et 60 p. 100 de mortalité.

La résection intestinale est fort en honneur depuis la découverte de l'antisepsie. Elle est bien autrement avantageuse que l'anus artificiel dont elle supprime les inconvénients. Elle s'applique à toutes les variétés de rétrécissements, qu'ils soient inflammatoires, tuberculeux ou cancéreux. Mais l'expérience a démontré que son manuel opératoire est beaucoup moins facile à exécuter dans la région iléocœcale que dans les autres portions de l'intestin grêle ou gros. Billroth affirme qu'il a toujours eu beaucoup de peine à réséquer le cœcum et à le suturer à l'iléon. Les points de suture qu'il faut appliquer, tant sur la couche musculeuse que sur la séreuse, sont toujours Irès nombreux et, malgré les précautions les plus minutieuses, la réunion n'est pas toujours régulièrement exacte. Aussi n'est-il pas rare de voir survenir à la suite une fistule stercorale, un véritable anus contre-nature ou même une péritonite mortelle.

La longueur de l'opération constitue à elle seule un danger. Le malade peut mourir peu après dans le collapsus, comme le fait est arrivé à Kraussold (deux heures).

Disons enfin que le mode de suture qui, au point de vue de la coaptation intestinale, paraît le meilleur (Lembert-Czerny), contribue à son tour par l'inversion de la muqueuse et de la musculeuse à créer un rétrécissement annulaire et cicatriciel.

Quant à notre méthode, elle n'est à la vérité applicable qu'aux rétrécissements inflammatoires. Elle convient par contre aussi bien à ceux de l'intestin grêle qu'à ceux des colons et de la valvule iléo-cœcale.

Les raisons pour lesquelles nous croyons qu'elle mérite la préférence sont les suivantes :

Elle est d'une exécution facile, même s'il s'agit du cœcum, puisque le chirurgien opère sur une partie superficielle et facile à voir;

Elle exige un nombre d'anses de suture moindre que la résection, ce qui abrège la durée de l'opération et diminue les

chances de perforation, de fistule stercorale, d'anus contrenature et de péritonite septique ;

Elle ne laisse pas à sa suite, comme la résection, un rétrécissement circulaire ;

Enfin, point capital, elle établit à la place même du rétrécissement une dilatation ampullaire assez vaste pour que les matières fécales y circulent avec la plus grande facilité.

Sur les deux observations qui justifient pleinement notre manière de voir, l'une est rapportée in extenso dans les tableaux de gastrotomies : voici la seconde.

Obs. XXXIt. — Le malade que nous présentons et qui est actuellement guéri est un Égyptien, âgé de vingt et un ans, qui nous a été adressé par le Dr Michaux. Il a ressenti, il y a dix-huit mois, pour la première fois les symptômes d'une pérityphlite qui a cédé à un traitement médical bien dirigé. Depuis cette époque il a eu à plusieurs reprises des symptômes d'obstruction intestinale; douleurs abdominales, tympanisme, suppression des garde-robes, vomissements. Depuis six mois les douleurs abdominales sont continuelles ; les crises d'obstruction chronique sont devenues de plus en plus graves, et le malade dut consulter, il y a trois mois, à Vienne Billroth et Viniwarter qui lui proposèrent une résection du cœcum. Depuis une quinzaine de jours l'obstruction intestinale était tellement complète et les vomissements si fréquents que même les aliments liquides, tels que le lait et le bouillon, que seuls le malade avait pu tolérer jusque là, étaient rejetés presque immédiatement. La constipation avait été remplacée par une diarrhée continuelle et les vomissements étaient fécaloïdes. Lorsque nous nous décidâmes à opérer ce malade, il était manifeste pour tous qu'il devait succomber d'un jour à l'autre à l'inanition et^ à la stercorémie. Les antécédents démontraient qu'il avait eu une pérityphlite. La palpation abdominale et la percussion permettaient de reconnaître que l'intestin grêle était dilaté, que le gros intestin était aplati et que l'obstacle siégeait au niveau de la valvule iléo-cœcale. Mais il était impossible de reconnaître par le palper la moindre tumeur au niveau de cette région.

Après avoir incisé la paroi abdominale à 3 centimètres au-dessus et parallèlement au ligament de Fallope et ouvert le péritoine, nous vîmes le cœcum moins dilaté qu'à l'état normal, couvert de fausses membranes blanchâtres, plus épaisses et plus nombreuses à la face supérieure. Il avait à peine le volume d'un intestin normal. Il était reconnaissable à ses bosselures et à sa bande longitudinale. En l'atli-

rant au dehors, nous vîmes que l'intestin grêle, au-dessus de la valvule iléo-cœcale, était dilaté, que ses tuniques étaient épaissies, comme celles d'un gros intestin normal, violacées, moins colorées cependant que dans l'étranglement aigu. En pinçant l'anse intestinale au niveau de la valvule, nous sentons que non seulement le feuillet péritonéal est épaissi par des dépôts inflammatoires, mais encore qu'à son niveau la tunique musculeuse est dure et épaissie. Il est manifeste que l'obstacle siège au niveau de la valvule et qu'il est surtout prononcé du côté de la face supérieure ou libre de l'intestin.

Pour mieux constater la nature et l'étendue des désordres, nous prenons le parti d'inciser la face supérieure du cœcum et de l'intestin grêle sur une longueur de 8 centimètres, en prenant la valvule pour centre. Nous reconnaissons que cette valvule est le siège, sur tout son pourtour, d'un rétrécissement annulaire, formé aux dépens de la muqueuse ; celle-ci est épaissie, fongueuse par places, cicatricielle en d'autres; les fongosités ont l'aspect de la muqueuse utérine dans les cas d'hypertrophies glandulaires. Nous la réséquons jusqu'à la musculeuse de façon à ne rien laisser de suspect.

Nous n'insistons pas plus longuement sur le reste du manuel et sur les suites de l'opération : nous les avons précédemment décrites.

Depuis que nous avons obtenu, par notre méthode, des résultats aussi favorables, nous avons eu l'occasion de l'appliquer avec succès, pour un rétrécissement cicatriciel du pylore survenu dans les conditions suivantes :

Obs. XXXIII. — La malade, âgée de cinquante-cinq ans, modiste, sans antécédents héréditaires ou personnels, avait depuis trois ans des crises de coliques hépatiques qui avaient été traitées sans succès et prises pour un cancer du pylore, à cause des vomissements continus, incoercibles, qui l'avaient conduite au dernier degré de l'inanition.

Elle nous fut adressée, trois semaines après que nous eûmes opéré le malade qui fait le sujet de l'observation précédente, par notre savant confrère le Dr Roger. Après avoir incisé transversalement la paroi abdominale, depuis les cartilages intercostaux delà sixième côte gauche jusqu'au-dessous du rebord des cartilages intercostaux droits, sur une longueur de 15 centimètres du côté de la peau, de 6 centimètres du côté du péritoine, nous reconnûmes que l'oblitération du pylore était due à une inflammation ancienne des tuniques externes par propagation d'une cystite biliaire. Après avoir incisé la vésicule, extrait les calculs et fermé cette ouverture, nous sectionnons la face antérieure du duodénum et de l'estomac sur une longueur de 7 centimètres, en prenant pour centre l'orifice pylorique qui est presque

entièrement oblitéré par cette sorte de compression cicatricielle. Nous fermons ensuite la plaie comme dans les observations précédentes et nous avons eu la satisfaction de constater depuis cette époque la disparition de tous les accidents.

Comme on le voit, bien que ces observations soient encore trop peu nombreuses pour préjuger de l'avenir de notre méthode, les résultats sont assez satisfaisants pour qu'il y ait lieu d'espérer que d'autres opérateurs voudront bien y recourir, d'autant plus volontiers que sa bénignité et sa facilité d'application sont incontestables.

En terminant, nous allons faire connaître tous les renseignements bibliographiques que nous avons pu recueillir jusqu'à présent sur le traitement des rétrécissements cicatriciels de l'intestin.