Guérison

Nous avons traité par l'incision et les bains antiseptiqu la synovite phlegmoneuse ; par les révulsifs, la synovite ci pitante; par le grattage, les synovites fongueuses.

Pendant longtemps on a craint de traiter chirurgicaleme les kystes à grains riziformes : tout au plus se bornait-on injecter dans leur intérieur des liquides irritants. Actuell ment que l'antisepsie permet d'éviter les phlegmasies difïïis* nous n'hésitons pas à ouvrir largement ces kystes, à 1 vider, à les laver, à les débarrasser de toutes les productio anormales qu'ils contiennent et au besoin à les exciser pa tiellement.

C'est de cette façon, c'est-à-dire par l'ouverture large, q nous avons traité nos deux malades.

Celui de l'obs. CCCLXXX est particulièrement intéressai et il est à rapprocher d'une malade que nous avons opér en mai 1885, dont on trouvera l'histoire dans le tome VII nos Cliniques, p. 485, et que représente la figure i.

Le siège de la tumeur nous permettait de supposer qu

§ VIII. — Synovites.

Sept observations dont :

Synovite phlegmoneuse. . . .

. Synovites crépitantes

Synovite à grains riziformes Synovites fongueuses

Total

SYiNOVITES. 519

s'agissait d'un kyste développé dans la gaine commune des fléchisseurs, et, bien qu'on ne sentît pas de corps étrangers et qu'il n'y eût pas de sensation de frottement lorsqu'on faisait refluer le liquide ou plutôt le contenu de la tumeur de la main dans l'avant-bras, au-dessous du ligament radiopalmaire, nous étions disposé à supposer qu'il s'agissait d'une synovite chronique compliquée de ces corps étrangers qui ont reçu le nom deriziformes ou d'hordéiformes. Nous étions

Fig. 1. — Kyste à grains riziformes des fléchisseurs de la main.

porté à le croire en raison de la forme chronique du mal, de l'absence d'inflammation et surtout de la fréquence de ces sortes de productions. Toutefois, nous étions forcé de faire quelques réserves. C'est qu'en effet, la malade prétendait avoir eu une tumeur analogue autour du tendon fléchisseur de l'annulaire de la même main et avait dans la synoviale du coude du côté correspondant, une collection moins franchement fluctuante et comme fongueuse. A vrai dire, nous ne pouvions pas tenir grand compte de cette tumeur de la portion digitale du fléchisseur de l'annulaire, qui avait presque entièrement disparu et qui avait laissé seulement un peu de flexion et de rigidité dans les mouvements. Nous ne pouvions pas tenir compte davantage de celte particularité, invoquée par la malade, qu'il avait existé antérieurement une collection liquide autour de la portion digitale de la synoviale du petit doigt et du pouce, car cette collection ne se voyait plus et la synoviale à cet endroit était saine. Mais l'état fongueux de la tumeur du coude, les douleurs dont elle était le point de départ, douleurs tellement vives qu'elles empê-

chaient la malade de se servir de son bras nous faisaien craindre qu'il y eût aussi une dégénérescence fongueus plutôt qu'hordéiforme de la synoviale du poignet et de 1 main. Seule, l'incision exploratrice pouvait lever les doutes Or, elle était naturellement indiquée dans un cas comm dans l'autre. Quant à l'opération, elle ne présentait pas d gravité, grâce aux précautions antiseptiques, comme nous l'a vons dit plus haut.

Pour ce qui est de la nature de ces corps riziformes, u grand nombre d'opinions ont été émises, mais il semblerai résulter des dernières recherches des histologistes que cett affection serait due à des bacilles.

De même que l'on ne craint plus d'ouvrir les synoviale tendineuses, de même l'on pratique maintenant courammer l'incision de la synoviale du genou par exemple pour les ca de synovites fongueuses comme chez notre malade d l'obs. CCCLXXX1II qui vint nous trouver avec un genou vo lumineux, plein de liquide : il y avait un épaississement d la séreuse articulaire. Une large ouverture permit de donne issue au liquide épanché et de réséquer nombre de fongo sités. La plaie se réunit par première intention. Nous avion eu soin, il faut le dire, de faire deux plans de suture, l'u pour la synoviale, l'autre pour la peau.

Obs. CCCLXXVII. — Synovite phlegmoneuse des gaines de Vavant-bra, Incision. Guérison. — Joyer, soixante-six ans, homme de peine, ei tre le 6 février 1888, salle Nélaton, n° 29. Bonne santé habituelle. L 1er février, est tombé dans un escalier : douleurs vives dans la mai et l'avant-bras et dès le lendemain gonflement de ces parties : depui ce moment frissons tous les jours : douleur seulement lors des mou vements.

Etat actuel. — Mains calleuses et malpropres, mais sans fissure ni excoriations. Près de l'apophyse styloïde du cubitus, petite ulcé ration qui remonte à l'époque de la chute : deux autres de mêm date près du coude. Les faces palmaire et dorsale de la main son tuméfiées : la peau est comme chagrinée. Le poignet et la moiti inférieure de l'avant-bras sont tuméfiés, arrondis : la peau est chaude tendue et rouge sur la face dorsale, jaunâtre sur la face antérieure la pression n'est pas douloureuse. Les mouvements desdoigts son libres sauf dans le pouce : celui-ci est légèrement fléchi, son redres

SYNOVITES.

sèment est douloureux et impossible, l'éminence thénar est très tendue ; la pression sur le trajet de la gaine du pouce très douloureuse. Le gonflement et la tension ne remontent pas au-dessus des deux tiers inférieurs de l'avant-bras, mais il y a une traînée rouge de lymphangite qui va le long de la face interne jusqu'au-dessus du coude.

Dans l'aisselle, on trouve deux ganglions gros comme une amande, mobiles et indolores. — Bain de sublimé de deux heures de la main et de l'avant-bras. Pansement au sublimé.

7 février. — Même état. Pas de fièvre, bain de sublimé de quatre heures.

8. — Avant-bras et éminence thénar moins tendus, plus souples. Le trajet de la gaine du pouce est toujours très douloureux, on ne sent pas de fluctuation. — Bain de sublimé de quatre heures.

9. — Insomnie : élancements dans la main et l'avant-bras. — Incision profonde dans l'éminence thénar.

15. — Va très bien, l'avant-bras et la main sont redevenus souples et indolores. Il y a encore un peu de tension et de douleur sur la face antérieure du poignet.

20. — La plaie de l'éminence thénar se cicatrise à l'avant-bras, le poignet et la main ont repris leur volume et consistance normaux.

4 mars. — Guérison. Exeat.

Obs. CGCLXXVIII. — Synovite crépitante des tendons du pouce droit. Révulsifs. Guérison. — Lévêque (Jean), vingt-huit ans, journalier, entre le 13 mai 1887, salle Gloquet, n° 4. Depuis un mois, le malade s'est livré à des travaux plus fatigants que d'habitude. Il a eu à tenir fortement serrés des instruments très lourds : bientôt douleurs dans l'avant-bras et gêne des mouvements.

État actuel. — En appliquant la main sur la face postéro-externe de l'avant-bras, au niveau des gaines tendineuses des muscles long abducteur et court extenseur du pouce, on sent une crépitation très intense, qui donne la sensation de frottement de morceaux de cuir.

Le malade a beaucoup de peine à remuer le doigt atteint. Il est incapable de faire des mouvements rapides et prolongés. On applique sur le trajet des gaines, dans toute l'étendue du point où l'on sent la crépitation, un vésicatoire volant.

15. — Le soulagement est déjà manifeste. La crépitation a notablement diminué. Les mouvements sont plus faciles. — Le malade sort guéri le 20 mai.

Obs. CCCLXXIX. — Synovite crépitante de la main droite. Révulsifs. Guérison. — X., juillet 1887 (externe), présente une synovite crépitante des extenseurs de la main. — Bévulsifs. — Guérison.

Obs. CCCLXXX. — Kystes à grains riziformes de la gaine des fléchisseurs des doigts. Incision. Ablation par pression et avec la curette. Guérison. Tumeur blanche du coude. Résection. Guérison. — Vincent

(Alexandrine), cinquante-cinq ans, domestique, entre le 23 juilb 1887, salle Denonvilliers, n° 20. A vu se développer autour du tendo fléchisseur de l'annulaire de la main droite une tumeur qui, au boi d'un certain temps, a presque complètement disparu en laissant sei lement un peu de flexion et de rigidité dans les mouvements. El] prétend avoir également eu une tumeur semblable autour de lapo tion digitale de la synoviale du petit doigt et du pouce. Quoi qu en soit, nous constatons sur la face antérieure du poignet droit un tumeur dont la partie inférieure s'arrête au niveau du pli radii carpien. Dans la paume de la main, on voit, occupant la régio hypothénar, plusieurs tumeurs variant du volume d'une noisetle celui d'un petit œuf. Au niveau de l'éminence thénar, tumeur uniqu de la grosseur d'une noix. A la surface de ces tumeurs, la pea amincie présente une teinte bleuâtre.

Le toucher montre que ces productions ont une consistance molli fluctuante, qu'elles sont réductibles et qu'elles forment une mêm tumeur. En effet, par des pressions alternatives sur les tumeurs c la paume de la main et sur celle de l'avant-bras, on peut faire pass< en partie le contenu de la face palmaire dans la poche antibrachia et inversement. Par la pression on ne perçoit pas cette crépitatio que donne l'écrasement de l'amidon et de la neige et qui est due à 1 collision des grains riziformes ou hordéiformes entre eux. Les pl: de la main sont effacés ; les doigts sont fléchis (main en griffe).

Cette femme avait continué à travailler, mais il y a environ di mois, au niveau du coude, au-dessus du radius, il s'est formé un autre tumeur ayant à peu près la même consistance et les même caractères que celles de la main et de l'avant-bras, mais cependar moins fluctuante. Cette tumeur empêche l'extension du bras et prc voque des troubles fonctionnels tels que la malade ne peut se livre à ses occupations. État général satisfaisant. Rien dans les principau viscères.

23 juillet. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution d sublimé. Sur le milieu de la face antérieure de l'avant-bras, nous fa sons une incision verticale qui commence à quatre travers de doi| au-dessus du pli du poignet et qui s'arrête en bas au niveau de ce pl Cette incision, longue de 10 centimètres, comprend la peau, le tiss cellulaire sous-cutané, l'aponévrose et rencontre au-dessous de cetl dernière le kyste saillant dans l'intervalle des muscles. Nous ouvror ce kyste sur une longueur de 6 centimètres, et nous constatons qu la paroi propre est mince, comme papyracée, reliée par une fin trame aux organes voisins; qu'elle est tomenteuse à l'intérieur e remplie de grains riziformes qui s'échappent spontanément. Comm il n'est pas douteux que cette partie de la tumeur communique ave celle de la paume de la main, nous exerçons sur cette dernière un

SYNOVITES.

pression forte et méthodique de bas en haut qui nous donne aussitôt une masse de produits semblables, assez considérable pour remplir le contenu d'un verre. Lorsque par la pression avec les doigts nous avons fait sortir tous les grains libres nous introduisons, par l'intérieur de la plaie dans toutes les anfractuosités de la paume de la main et du poignet, une curette et nous détachons par râclage les grains adhérents à la paroi interne. — Six fils métalliques suffisent pour réunir la plaie. Pansement iodoformé et au sublimé, bandage ouaté légèrement compressif. — Guérison.

Examen hislologique. — Les grains riziformes sont composés par un dépôt en couches concentriques d'une substance analogue à la fibrine très dense. Entre les grains, on trouve du sang épanché. Ces grains seront examinés ultérieurement au point de vue de la tuberculose.

Rentre le 12 novembre 1887 pour une arthrite fongueuse du coude dont elle souffrait déjà depuis un an lors de la première opération. A partir de cette époque, les mouvements sont de plus en plus gênés : des douleurs apparaissent, deviennent plus intenses et le travail est presque impossible. A cette époque il y avait de chaque côté du tendon du triceps une saillie arrondie, fluctuante, constituée par la synoviale distendue et liquide.

Le coude dans son ensemble est empâté, œdémateux : l'œdème est surtout marqué à la face interne. Les mouvements sont possibles mais très limités et douloureux. L'état général est bon.

12. — Anesthésie. Incision en U sur la face postérieure du coude. Le tendon du triceps est détaché, le lambeau est disséqué, puis relevé. Incision de la synoviale qui laisse écouler un liquide épais, sirupeux, grisâtre, avec quelques grumeaux blanchâtres d'aspect caséeux. La séreuse est grisâtre, épaissie, lardacée. Dégagement des parties latérales de l'articulation. Incision des ligaments latéraux : flexion forcée du bras qui met à nu les surfaces articulaires; les extrémités articulaires sont dépolies, rouges, fongueuses par place. L'extrémité de l'olécrane s'est creusé une sorte de gouttière dans la trochlée humérale. Les extrémités osseuses sont dégagées, et les épiphyses sont réséquées, les os de l'avant-bras d'abord, l'extrémité de l'humérus ensuite. Enlèvement des portions osseuses de synoviale qui restent adhérentes aux parties molles. L'hémorrhagie a été insignifiante. — Lavage de la plaie au sublimé. Deux drains sont placés aux extrémités ; sutures de la peau. Les extrémités osseuses sont mises en contact ; pansement à la gaze iodoformée et au sublimé. Le membre est placé dans une gouttière plâtrée qui embrasse la partie antérieure. Il est maintenu dans la demi-extension, c'est-à-dire à angle obtus.

20. — Premier pansement. Il y a eu au début un léger suintement

sanguin, mais pas depuis. — Un des drains est enlevé, l'autre es remplacé par un plus petit. Les sutures cutanées sont enlevées. Réi nion complète.