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DES TUMEURS VEINEUSES CRANIENNES ET PARTICULIÈREMENT DE CELLES QUI SE DÉVELOPPENT DANS LES MÉNINGES AU NIVEAU DE LA VOUTE DU CRANE (1)

Messieurs,

Le malade que nous vous présentons aujourd'hui est atteint d'une affection singulière, rare et encore peu connue. Il s'agit d'une forme, jusqu'ici non signalée, d'angiome méningé, ou, d'une façon plus générale, d'une tumeur veineuse des méninges en communication avec les sinus crâniens.

Depuis un certain temps déjà, ces tumeurs veineuses méningées ont été signalées. Perceval Pott, le premier, en publia une observation en 1760. Chassaignac, dans sa thèse du concours (1848), en décrivit plusieurs cas sous le nom de « tumeurs variqueuses veineuses du crâne ». Un peu plus tard, Dufour décrivit une « hernie sanguine de la voûte du crâne » . Ayans, Hutin, d'autres auteurs en publièrent encore quelques cas isolés.

Ces observations étaient consignées dans divers recueils, de part et d'autre, et leur signification était inconnue, lorsque Dupont fit paraître un travail d'ensemble sur ce sujet, sa

(1) Un résume de ce travail a été communiqué en 1891 à l'Académie de médecine et publié daus ses Bulletins.

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thèse inaugurale. Etant alors interne de Nélaton, je lui donnai l'idée de ce travail, à propos d'un cas que nous observâmes dans le service de cet illustre maître. Cette thèse, fort bien faite, ne comprend pas moins de treize observations.

Depuis, divers travaux ont été publiés sur cette question. Nous n'en citerons que deux : l'un communiqué par Lamdouze au Congrès français de chirurgie, en 1886 ; l'autre beaucoup plus important, de Mastin, publié en 1886 également, dans le Journal of Americ. med. àssoc.

Sous des noms divers, tous ces auteurs ont décrit des tumeurs vasculaires, veineuses, communiquant avec les sinus crâuiens, et situées au niveau du crâne, généralement en dehors de la paroi osseuse.

Tous les points du crâne sont-ils le siège de semblables tumeurs? Non, Messieurs. Il n'y a point d'exemple qu'elles se soient développées à la base du crâne, autour des sinus veineux qui occupent cette région.

Leur siège de prédilection est la voûte du crâne. Encore tous les points de cette voûte ne sont-ils pas également atteints. On en a signalé à la région mastoïdienne (Trêves). C'est une localisation des plus rares. On en a également signalé à la région frontale (Hecker). Mais c'est encore là l'exception. Dans la très grande majorité des cas, ces tumeurs veineuses extra-crâniennes communiquent, non pas indifféremment avec tous les sinus intra-crâniens, mais presque toujours avec le sinus longitudinal supérieur, et par suite elles occupent la partie supérieure et médiane ou les régions voisines de la voûte du crâne. Leur siège de prédilection serait à l'union de l'occipital avec les deux pariétaux.

11 semble que ce dernier siège soit constant pour la variété congénitale de ces tumeurs,

En effet, de mêmeque, comme nous le verrons plus tard, ces tumeurs diffèrentconsidérablement au point devue anatomopaihologique, elles sont loin d'avoir toutes une même origine.

Aussi les auteurs que nous avons cités se sont-ils efforcés d'élucider la pathogénie de cette affection : travail difficile, car ces tumeurs amenant rarement par elles-mêmes une ter-

minaison falale, il est rare qu'on ait pu faire des constatations nécroscopiques.

Dupont, dans sa thèse inaugurale (Essai sur un nouveau genre de tumeurs Je la voûte du crâne, formées par du sang en communication avec la circulation veineuse intra-crdnienne), distingue trois variétés :

1° Dans l'une, la tumeur est formée par une veine émissaire du crâne, devenue variqueuse;

2° Dans d'autres cas, il s'agirait d'une véritable hernie d'un sinus.

3° Enfin la tumeur peut résulter d'une plaie de l'os et du sinus.

Mais tous les cas, actuellement connus, ne peuvent plus, à l'heure actuelle, rentrer dans cette classification. Mastin, en Amérique, qui a observé une trentaine de faits semblables, adopte une classification différente. Il distingue :

1° Les tumeurs congénitales;

2° Les tumeurs spontanées;

3° Les tumeurs traumatiques.

Chacune de ces trois classes se divisant en deux variétés (Revue Hayem, 1887) :

1° Forme diffuse, produite par la perforation de la paroi crânienne et de la paroi du sinus sous-jacent, formant une extravasation limitée de sang, au-dessus de la voûte, un kyste sanguin en communication directe avec le sinus.

Cette forme, la plus rare, est presque constante dans les tumeurs spontauées ou traumatiques.

2° Forme veineuse ou vasculaire; la tumeur se développe aux dépens des parois veineuses du sinus, des veines émissaires, des vaisseaux diploïques. Le cas le plus ordinaire est le développement variqueux des veines émissaires. Ce type, très fréquent dans la variété congénitale, s'observe aussi dans la variété spontanée.

On voit que dans tous les cas, pour Mastin, la tumeur en communication avec le sinus est formée d'une simple poche sanguine (dilatation variqueuse d'une veine ou kyste sanguin traumalique).

DES TUMEURS VEINEUSES CRANIENNES, ETC. 173

Messieurs, il existe une autre variété de ces tumeurs. Nous voulons parler des cas où la tumeur située en dehors du crâne et qui communique avec le sinus longitudinal n'est plus une simple poche de sang, mais une véritable tumeur vasculaire, cloisonnée, aréolaire; en un mot, un angiome.

Lannelongue a très bien vu cette variété de tumeurs, mais dans sa communication au Congrès de chirurgie (1886), sur le sujet qui nous occupe, il a adopté une classification incomplète à un autre point de vue, puisqu'il ne mentionne point les tumeurs spontanées, et qu'il décrit seulement deux variétés : traumatique et congénitale.

Nous adopterons donc une classification mixte comprenant les trois classes de Mastin : 1° acquises traumatiques, 2° acquises non traumatiques, 3° congénitales. Cette troisième classe comprend presque uniquement les cas où la tumeur sanguine est un véritable néoplasme vasculaire, un angiome veineux.

Nous allons, si vous le voulez bien, passer rapidement en revue les causes d'anatomie pathologique des deux premières variétés, pour nous occuper ensuite plus longuement de la variété congénitale ou angiomateuse, de beaucoup la plus intéressante, comme vous le verrez bientôt.

Étudions d'abord les tumeurs acquises traumatiques et non traumatiques.

Les premières résultent d'un épanchement de sang entre le périoste et l'os, soit que le traumatisme ait blessé directement la paroi du sinus, par l'instrument vulnérant ou par une esquille osseuse;. soit que le sinus restant intact, les veines émissaires aient été blessées, très près de lui.

Dans l'un ou l'autre cas, le vaisseau, sinus ou veine, ne pouvant revenir sur lui-même, le sang s'accumule sous le périoste et le décolle. Il se produit donc un kyste sanguin qui reste en communication permanente avec le sinus. D'où le nom & anévrysme veineux que propose Lannelongue, car, dit cet auteur, « il existe une circulation véritable du sinus dans la tumeur, et c'est sans nul doute par le fait de cette

circulation que le sang ne se dépose pas en caillot dans toute l'étendue de la poche » .

Les tumeurs spontanées survenant dans le courant de la vie, à un âge plus ou moins avancé, sont plus difficiles à expliquer.

Dupont en faisait des varices des veines émissaires. Tout en admettant cette origine, Mastin la croit très rare et attribue les tumeurs spontanées , soit à une érosion de la voûte osseuse par les glandes de Pacchioni, soit à une ostéite raréfiante.

Cette dernière opinion a été également défendue par Dufour, puis par Duplay dans son Traité de pathologie externe.

D'après cet auteur, les os du crâne, en particulier au voisinage du sinus longitudinal supérieur, sont fréquemmentle siège d'une atrophie, d'une raréfaction du tissu osseux qui se développe à tout âge et qui peut aller jusqu'à la perforation de la voûte crânienne. On conçoit que si cette atrophie se produit au niveau de la paroi externe du sinus longitudinal, cette paroi, n'étant plus maintenue par la voûte osseuse, fera issue à travers la perforation, soulèvera le périoste et viendra former une tumeur extra-crânienne communiquant directement avec le sinus. Cette forme est admise par Meschede et Zuckerkandl, mais Duplay la croit exceptionnelle. Pour lui la perforation osseuse se ferait non pas au niveau du sinus lui-même, mais à côté, au niveau des lacs sanguins décrits par Trolard (1). Vous savez, Messieurs, que ces lacs sanguins de Trolard sont des espaces situés de chaque côté du sinus longitudinal supérieur, dans les dépressions répondant aux glandes de Pacchioni. Ces espaces sont limités, d'une part par la voûte osseuse, d'autre part par les glandes, et ils contiennent du sang veineux qui communique avec le sinus longitudinal.

Eh bien, ce serait le plus souvent au niveau de ces lacs sanguins que se ferait la résorption osseuse. Le sang qu'ils contiennent s'épancherait alors sous le périoste, et le décol-

(1) Arch. gén. médecine, 16Î0.

DES TUMEURS VEINEUSES CRÂNIENNES, ETC. 17b

lant formerait, en dehors de la voûte crânienne, un kyste sanguin en communication, non plus directe, mais indirecte avec le sinus longitudinal supérieur.

On voit que si la cause est différente, le résultat est le même que dans les tumeurs traumatiques. Dans les deux cas, il s'agit d'un kyste sanguin, d'une poche sanguine en communication, soit directe, soit indirecte avec le sinus longitudinal supérieur, au niveau des portions moyenne et postérieure de ce sinus.

Vous comprendrez maintenant facilement comment sont constituées les parois de ces tumeurs acquises, aussi bien celles qui sont d'origine traumatique que celles qui sont spontanées. La cavité sanguine est limitée par deux parois, superficielle et profonde.

La paroi superficielle, paroi externe, est formée par les parties molles. Elle varie un peu suivant les cas. En effet, la tumeur, d'abord sous-périostée, peut en grossissant devenir de plus en plus superficielle, venir se placer entre le péricrâne et l'épicrâne ; enfin elle pourrait même devenir souscutanée.

Supposons l'affection au début : la paroi externe comprend alors les diverses couches des parties molles : périoste, aponévrose épicrânienne et peau. Ces différentes couches peuvent être tout à fait saines et conserver leurs rapports et leur mobilité normaux. Elles peuvent aussi être altérées, et alors les diverses couches sont soudées les unes aux autres et plus ou moins amincies.

Nous ne saurions mieux faire que d'emprunter à Hutin une excellente description de la paroi externe altérée : « Une section de la peau qui recouvre la tumeur ne permet plus de distinguer ni coussinet graisseux, ni fibres musculaires; le derme raréfié est renforcé par une sorte de feutrage de tissu fibreux lamellaire, très fin, très délié. De la couche fibro-musculaire, partent des prolongements fibreux très ténus, des trabécules, des filaments assez analogues aux petits cordages des valvules du cœur. Ces filaments se fixent circulairement au périoste. »

On conçoit que, dans le cas de tumeur spontanée, la paroi externe peut comprendre, en plus, les tuniques d'une veine ectasiée (émissaire, diploïque) ou la paroi même du sinus.

La paroi interne, paroi profonde, est formée par la voûte osseuse. Le plus souvent l"os est normal, mais parfois il offre une dépression limitée par un rebord saillant, au pourtour de la tumeur. Il préseute, naturellement, un ou des orifices qui mettent la tumeur eu communication avec la circulation intra-crânienne.

C'est soit une fente, dans le cas du traumatisme ancieu, soit un orifice plus ou moins arrondi. Cet orifice peut, ou non, livrer passage à une veine émissaire dilatée.

Le plus souvent, les orifices sont multiples. Leur diamètre est variable. Parfois si fins, qu'on ne peut les découvrir qu'à l'aide d'une injection de liquide par le sinus longitudinal, comme dans un cas de Dupont, ils sont, d'autres fois, assez larges pour être sentis avec le doigt, à travers les parties molles. Tel était le cas du malade qui fit l'objet de la thèse de Dupont.

Dans quelques cas, sous la voûte osseuse, il existe (Hutin) une seconde poche, communiquant directement avec le sinus, siégeant entre l'os et la dure-mère. La tumeur dans son ensemble a la forme d'un sablier. 11 est vraisemblable que par la pression le sang de la poche extérieure se réduisant d'abord dans la poche interne peut, si la pression est brusque, déterminer des phénomènes de compression cérébrale en rapport avec le siège de la tumeur sur le cerveau.

Malheureusement, à l'époque où Hutin décrivait ces cas (1854), la théorie des localisations cérébrales était inconnue et l'attention des chirurgiens n'était pas appelée de ce côté.

Nous venons de voir comment sont constituées les parois de ces tumeurs; étudions maintenant leur cavité.

Je vous rappelle que je ne vous entreliens actuellement que des variétés spontanées et traumatiques, et que nous décrirons à part la classe, pour nous la plus intéressante, des angiomes, qui est la variété congénitale.

DES TUMEURS VEINEUSES CRANIENNES, ETC. 1 77

La cavité est le plus souvent uniloculaire. Quelquefois elle est cloisonnée par des éléments fibreux ou vasculaires, mais en somme la disposition générale est celle d'une poche unique.

Le contenu est du sang veineux, le plus souvent fluide, du moins sur le vivant, ainsi qu'on peut s'en assurer par une ponction aspiratrice capillaire, faite bien entendu avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires. Sur le cadavre, on y a trouvé le plus souvent des caillots. Dans un cas de Hutiu, il n'y avait plus trace du liquide qui distendait la tumeur pendant la vie. Il s'était réduit spontanément,

Nous avons vu que la communication de la cavité de la tumeur avec le sinus peut se faire ou bien directement, ou bien indirectement, par une veine méningée, une veine émissaire, une veine du diploé, un lac sanguin : je n'y reviens pas. Je vous rappelle seulement que cette communication dans le sinus se fait presque toujours dans la moitié postérieure de cet organe.

Nous arrivons maintenant à la variété si intéressante des angiomes congénitaux. C'est à elle qu'appartient le cas du malade qui fait l'objet de cette clinique. Mais avant de vous entretenir de ce fait particulier, qui présente un caractère spécial, unique encore, nous semble-t-il, je veux vous dire quel est, actuellement, l'état de la science sur ce sujet.

Cette variété n'est bien décrite que depuis les travaux de Mastin et Lannelongue : ce dernier auteur, sur 21 cas qu'il a réunis, indique les proportions suivantes :

Dans 12 cas, la tumeur était congénitale.

— 7 cas, la tumeur était d'origine traumatique.

— 2 cas, l'origine était indéterminée.

On voit que cette variété congénitale est relativement fréquente, plus fréquente que les autres variétés acquises.

Sur les 12 cas réunis dans le travail de Lannelongue, l'autopsie a pu être pratiquée cinq fois : 1 cas de Lannelongue, et 4 autres cas de Flint, Demme, Busch et Pelletan. Ces autopsies ont permis d'en élucider la pathogénie.

Dans tous ces cas, il s'agissait d'un augiome véritable, extra-crânien, constitué par une dilatation flexueuse des veines ou par un état caverneux , aréolaire . De cet angiome extra-crânien partent des veines plus ou moins nombreuses, dilatées, qui traversent les os du crâne ou la membrane qui unit chez le jeune enfant les deux pariétaux, et qui viennent en fin de compte se jeter dans le sinus longitudinal supérieur.

Dans ces cas, Messieurs, vous comprenez facilement qu'il ne s'agit plus d'une cavité centrale, d'une simple poche remplie de sang. La tumeur présente tous les caractères soit d'une tumeur érectile, de la variété la plus simple, c'està-dire une réunion de capillaires dilatés et flexueux (cas de Pelletan, Andrews, etc.), soit plus souvent la structure des angiomes caverneux.

Vous savez que ces tumeurs, qui rappellent le tissu caverneux de la verge, sont formées de trabécules grisâtres, de nature surtout fibreuse, limitant des aréoles, des lacunes en communication les unes avec les autres. Ces aréoles sont tapissées d'un endothélium analogue à celui des veines.

Ces angiomes extra-crâniens occupent l'épaisseur des parties molles épicrâniennes. Il n'y a plus à décrire ici de parois ni externe, ni interne. Suivant les cas, la tumeur envahit les parties molles plus ou moins, quelquefois même jusqu'à la peau. Dans le cas de Lannelongue, « une coupe, dit cet auteur, montre la peau de la surface de la tumeur, très amincie et extrêmement vasculaire. On y voit de nombreux vaisseaux, tortueux, sinueux, disposés en faisceaux et séparés les uns des autres par un tissu mou, muqueux, qui se confond avec la face profonde du derme » .

Du côté des os crâniens, il n'y a pas de modifications. L'os est normal, ou bien les altérations osseuses sont secondaires, mais elles ne prennent pas part au développement de la tumeur.

Le plus habituellement, la tumeur à l'origine est un angiome extra-crânien. Cet angiome évolue, et son évolution amène, suivant la règle, la dilatation des veines efférentes qui

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s'en vont, à travers les os, se jeter dans le sinus longitudinal. Telle est l'opinion des auteurs qui se sont occupés de cette affection ces dernières années, iMastin, Trêves et Lannelongue.

Cependant, d'après Mastin, le diploé pourrait être atteint, dans certains cas. On y observerait alors de l'ostéite raréfiante, avec participation des veines diploïques. Dans ces cas, d'après Mastin, le siège ordinaire de la lésion est la région frontale.

Ainsi donc, dans tous ces cas décrits sous le nom de tumeurs veineuses, ou d'angiomes, communiquant avec les sinus crâniens, il s'agit en somme de tumeurs extra-crâniennes. Nous avons vu pourtant que Hutin a décrit une seconde poche sanguine, située sous la voûte osseuse, et faisant communiquer la tumeur extra-crânienne avec le sinus. Mais il s'agissait, dans ce cas, d'une poche, d'un kyste sanguin et non pas d'un angiome vrai. Le véritable angiome des méninges, intra-crânien, n'a pas encore été décrit; nous avons eu la bonne fortune d'en observer un cas, chez le malade que nous vous présentons aujourd'hui.

Sans insister dès à présent sur les symptômes que présentait notre jeune malade, car nous les étudierons avec plus de fruits dans quelques instants quand nous connaîtrons les dispositions anatomiques de la lésion, je vous dirai qu'il ne portait aucune tumeur au niveau de la voûte du crâne. Notre attention fut attirée sur la possibilité d'une tumeur intra-crânienne par ce fait que ce jeune homme présentait depuis peu de temps des crises d'épilepsie partielle.

Ceux d'entre vous qui suivent nos cliniques se rappellent qu'il y a quelques mois, guidé par la connaissance des localisations cérébrales, nous n'hésitâmes pas dans un cas semblable, sur un malade déjà observé par Gélineau et G. Ballet, et dont l'histoire fait le sujet de deux leçons ci-dessus (neuvième et dixième), à aller par la trépanation à la recherche du néoplasme qui, comprimant le centre moteur d'un des membres, déterminait l'épilepsie partielle. Il s'agissait dans ce cas d'une tumeur solide de la pie-mère ; l'opération eut un plein succès.

Eu présence des phénomènes épilepti formes et d'un état assez grave, pour que la vie de notre malade fût en danger, nous n'hésitâmes pas à recourir de nouveau à cette méthode aussi hardie que féconde en résultats. Elle fut pratiquée le 21 mai 1889. Nous étions assisté des docteurs G. Ballet et Gélineau. En plus de l'épilepsie partielle, qui occupait le membre supérieur gauche, nous possédions encore un renseignement précieux pour l'opération. Le malade se plaignait de vives douleurs provoquées par le moindre mouvement ou la plus légère pression, en un point du crâne situé à droite de la ligne médiane, un peu en avant du vertex. C'est en ce point que nous décidâmes de pratiquer la trépanation.

Las téguments furent incisés crucialement, en ayant bien soin d'y comprendre le périoste resté adhérent aux téguments. Les 4 lambeaux relevés, nous vîmes alors que l'os était sillonné de raies bleuâtres, anastomosées, indice évident des vaisseaux du diploé anormalement développés et vus par transparence. Une rondelle osseuse, de l'étendue d'une pièce de 5 francs, fut alors enlevée suivant notre méthode par morcellement, à l'aide du polytritome et de la pince emporte-pièces. Ce temps de l'opération donna lieu à un léger écoulement sanguin, venant de l'os, qui fut facilement arrêté par le pincement.

La dure-mère apparut alors, sillonnée de veines flexueuses, dilatées, anastomosées entre elles, faisant relief à la surface de la membrane dure-mérienne. Ces veines semblaient se rendre pour la plupart dans un gros vaisseau veineux occupant le côté externe de la tumeur et dirigé d'arrière en avant.

Nous pratiquons alors sur la dure-mère une incision cruciale. Nous pinçons de nombreux vaisseaux saignants, et relevant les 4 lambeaux de la dure-mère, nous voyons que la face profonde de cette membrane est reliée à la surface de la pie-mère par un très grand nombre de veines dilatées et flexueuses, qui se rendent dans celles de la pie-mère à la manière d'innombrables anastomoses. Toutes les veines de la pie-mère elles-mêmes sont extrêmement dilatées, si-

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nueuses et se réunissent en quelques troncs veineux qui se dirigent, les uns d'avant en arrière, les autres plus nombreux, transversalement en dedans, dans la direction du sinus longitudinal. L'un de ces derniers forme une sorte de dilatation kystique qui comprime assez fortement la surface du cerveau, puis se déverse directement dans le sinus.

La tumeur vasculaire est enlevée en totalité. Au-dessous d'elle, la substance grise n'offre aucune trace de vascularisation anormale.

Une pince est laissée quarante-huit heures sur le vaisseau veineux qui se perd dans la dure-mère. L'opération est terminée suivant notre manière ordinaire de faire. Les suites ont été excellentes.

Vous voyez, Messieurs, qu'il s'agissait là d'un véritable angiome des méninges, non pas d'un angiome caverneux, mais d'un angiome simple formé par un paquet de vaisseaux veineux dilatés et flexueux. Tout à fait semblable comme structure aux angiomes trouvés dans quelques cas, nous venons de le voir, en dehors du crâne, il communiquait comme eux avec le sinus longitudinal par l'intermédiaire d'une grosse veine ; mais il présentait cette différence, qu'au lieu d'être situé en dehors de la voûte osseuse, il était placé au-dessous d'elle; différence capitale, puisque cette tumeur, par sa localisation, comprimait fatalement le cerveau et devait amener des symptômes autrement graves que ceux qui accompagnent les tumeurs de même nature situées en dehors de la voûte osseuse.

Avant d'en arriver à l'étude des symptômes fournis par ces tumeurs, je veux vous dire un mot d'un cas qui présente avec le nôtre quelque analogie et qui a été publié en Angleterre par Orcy Power en 1888.

A l'autopsie d'un jeune homme de vingt ans frappé d'apoplexie et d'hémiplégie gauche, il trouva une abondante hémorrhagie dans l'hémisphère droit. Le sang semblait venir de vaisseaux entourant une tumeur située à la surface du pli courbe droit. Cette tumeur était un angiome veineux compris dans la pie-mère, mesurant 1 centimètre de long et

8 millimètres de large, formé par un amas plexiforme de vaisseaux dilatés, et qu'on put injecter facilement avec de la gélatine colorée au carmin. Les vaisseaux s'abouchaient avec les veines voisines dilatées.

Voilà bien un cas d'angiome méningé, mais il ne communiquait pas directement avec le sinus. On n'a pas indiqué d'autre part s'il s'était manifesté pendant la vie par des symptômes propres. Quoi qu'il en soit, il n'en a pas moins une valeur considérable, au point de vue du pronostic.

Quels sont donc, Messieurs, les symptômes qui caractérisent ces tumeurs veineuses, en communication avec les sinus?

Vous comprenez fort bien que les symptômes ne sauraient être les mêmes, quand l'angiome est situé dans l'intérieur du crâne, et quand, au contraire, il est placé en dehors de la boîte osseuse. Dans le premier cas, il existe des symptômes d'excitation et de compression de l'écorce cérébrale. Dans l'autre cas, on observe des phénomènes tout différents. Ce sont ces derniers., si vous le voulez bien, que nous allons rapidement passer en revue.

Et d'abord, comment débutent ces tumeurs? Dans tous les cas observés, le début a été insidieux. Même dans ceux auxquels on a attribué l'angiome au traumatisme, c'est par hasard que plus tard on a reconnu l'existence d'une tumeur au point qui avait été le siège de la violence extérieure.

La malade que nous avons observée avec Dupont dans le service de Nélaton portait sa tumeur depuis plusieurs années, lorsqu'une nuit elle fut prise d'une céphalalgie intense. Pendant cette nuit d'insomnie, en portant les mains à la tête pour essayer de calmer la douleur, elle s'aperçut qu'il existait au sommet de la tète un point mou, large comme une pièce de 5 francs. Au matin elle en fit part à sa mère, qui lui répondit que, depuis plus de six ans, elle avait remarqué l'existence de ce point mou. Cet exemple nous donne une bonne idée de la marche insidieuse et de l'indolence absolue du début de ces tumeurs extra-crâniennes.

C'est donc en quelque sorte par hasard que les malades

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constatent l'existence d'une tumeur siégeant au niveau de la voûte du crâne. Nous avons vu que ces tumeurs sont situées près du sinus longitudinal supérieur, c'est-à-dire sur, ou près de la ligne médiane de la voûte crânienne. Souvent, elles siègent à l'union des pariétaux avec l'occipital, ou à la partie postérieure des pariétaux, parfois aussi au niveau de l'os frontal.

Dans notre cas, la tumeur, comme nous allons le voir dans un instant, était située à la partie antérieure de l'os pariétal droit.

Le volume de la tumeur, plus ou moins variable, ne dépasse guère, en général, celui d'une noix. La forme se rapproche de la forme arrondie. Azame et Duplay, chacun dans un cas, ont cependant noté l'irrégularité des contours et le manque de précision des limites.

Chez la malade de Duplay, notamment, la tumeur, assez difficile à délimiter, était dans son ensemble étendue transversalement de la partie supérieure de la voûte crânienne jusqu'à l'apophyse mastoïde droite où elle se terminait. Mais cette disposition est exceptionnelle.

Les téguments qui la recouvrent peuvent être normaux. Tel est le cas des tumeurs acquises, traumatiques ou non. Mais quand il s'agit d'un angiome congénital, angiome crânien communiquant avec le sinus longitudinal supérieur, il en est tout autrement. Cependant il est rare que la peau soit, comme dans le cas de Hutin, tout à fait amincie, violacée, semblable à du papier de soie qui va laisser exsuder le sang. Souvent, il n'existe à sa surface qu'un léger réseau vasculaire anormal, avec quelques veines variqueuses s'étendant plus ou moins loin. Enfin, même dans ces cas d'angiomes, les , téguments peuvent extérieurement paraître tout à fait sains.

Si vous portez la main sur la tumeur vous constatez qu'elle n'est nullement dure ni résistante, mais d'une mollesse absolue; la fluctuation y est manifeste : et ces deux caractères sont constants.

Il en est de même d'un autre signe de première valeur, qui suffit à classer ces tumeurs dans un ordre à part, je veux

parler de leur réducti hilité . Quand vous comprimez avec soin la tumeur, lentement et doucement, vous la sentez diminuer sous vos doigts, puis disparaître. Vous sentez alors très nettement la voûle du crâne, et au-dessus, plus trace de tumeur. Mais prenez garde : il existe là une cause d'erreur. Un malade vous est amené, avec le diagnostic fait, vous comprimez la tumeur : au lieu de disparaître en quelques instants, c'est à peine si elle diminue. N'est-ce donc pas là une tumeur veineuse communiquant avec le sinus? Si, et un simple retour à ce que nous venons de voir, à propos de l'anatomie pathologique, vous fera comprendre facilement le pourquoi de cette apparente contradiction.

Quand la tumeur, traumatique ou non, est formée de sang épanché sous le périoste, ou bien d'une dilatation des veines qui se jettent dans le sinus, il n'y a là, nous l'avons vu, qu'une simple poche sanguine. Comprimez-la, elle se vide en totalité et très rapidement dans le sinus intra-erânien. Mais qu'il s'agisse, au contraire, d'un angiome, ce n'est plus là une simple poche, c'est une véritable tumeur aréolaire, et vous concevez aisément qu'elle ne peut se vider avec autant de rapidité qu'un kyste sanguin à loge unique. Doue, continuez pendant quelques minutes encore une lente compression, et vous verrez la tumeur se réduire presque en totalité. Je dis « presque » , car il va de soi qu'une fois privée du sang qu'elle contient, la tumeur présente encore un certain relief, dû aux parois vasculaires, solides, dont elle est formée.

Vous voyez qu'il ne s'agit là que d'uue apparence, et que d'une façon générale ces tumeurs ont pour caractère d'être réductibles.

Quand une fois la réduction est faite, le doigt promené sur la voûte osseuse peut sentir, soit un rebord osseux (obs. de Middeldorpf), soit une dépression, ou même une perforation. Il peut même en exister plusieurs. Mais souvent, soit que le trou osseux soit très petit, soit que la présence du tissu aréolaire de l'angiome rende l'exploration plus difficile, souvent, dis-je, on ne constate sur l'os rien d'anormal.

Laissons maintenant la tumeur se reformer, en cessant la

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compression, et passons en revue quelques symptômes un peu moins importants.

Nous voyons d'abord que la tumeur n'est le siège d'aucun battement. C'est du moins la règle générale. P. Pott et Duplay ont seuls observé de légères pulsations, sourdes dans un cas, isochrones aux battements du pouls dans l'autre. Dupont les attribue à l'influence des mouvements respiratoires : Duplay à la transmission des pulsations du cerveau.

L'auscultation n'y révèle rien d'anormal. Il ne nous reste plus qu'à voir l'influence exercée sur le volume de ces tumeurs par la position de la tête, les mouvements de la respiration, la compression des jugulaires.

Si la tête est droite et fixe, la tumeur disparaît : si au contraire on vient à fléchir en avant l'extrémité céphalique, la tumeur se gonfle, se distend et atteint son maximum de volume. Bien que les auteurs ne l'indiquent pas, il est probable que cette disposition est surtout vraie pour les tumeurs, qui ne sont pas des angiomes, mais que ces dernières, vu leur structure anatomique, doivent être beaucoup moins influencées par la position de la tête.

Quant aux mouvements respiratoires, ils n'exercent, s'ils sont normaux, aucune influence sur la tumeur. Mais dans quelques cas le volume augmente pendant les expirations forcées et diminue pendant les grandes inspirations.

Enfin Dupont a recherché l'action que pouvait avoir la compression des veines jugulaires. Comme il était permis de s'y attendre, il a reconnu que cette action était très manifeste. En effet, en comprimant les veines jugulaires internes au cou, la tumeur, préalablement réduite, se reformait par degrés et atteignait rapidement son volume maximum.

Les divers symptômes que nous venons de passer en revue sont d'une importance capitale. Ils démontrent que la tumeur est formée de sang veineux (influence de la compression des veines jugulaires, de l'expiration exagérée) et qu'elle communique avec la circulation intra-crânienne (réductibilité complète). 11 existe un autre moyen, fort simple, de se

convaincre que, lors de la réductibilité, c'est bien dans le sinus intra-crânien que se vide la lumeur. Il suffit, à l'exemple de Middeldorpf, d'appliquer sur le cuir chevelu un anneau en ivoire entourant la tumeur. En appuyant assez fortement sur cet anneau, on isole absolument la tumeur, vous le comprenez bien, de la circulation extra-crânienne. Appuyez alors sur elle et vous la verrez disparaître et se réduire, ce qui prouve bien que le sang s'échappe par le fond osseux, et non par les vaisseaux de la périphérie.

C'est à peine, messieurs, si je vous parle des symptômes subjectifs. Ils sont très variables et très inconstants. Ordinairement, aucune douleur, quelquefois du malaise, des verliges, lorsque les sujets penchent la tête en avant. Pourtant le malade de Trêves (qui portait un angiome congénital) souffrait depuis un an de céphalées, de vertiges et de vomissements. Mais d'une façon générale ces tumeurs n'exercent aucune influence fâcheuse sur la santé.

Tel est l'état actuel de nos connaissances sur ce sujet.

Comme vous le voyez, Messieurs, le malade dans le cas que je vous présente aujourd'hui va élargir notablement le cadre de toutes ces tumeurs.

Je vous ai décrit anatomiquement la lumeur que portait ce jeune homme. Vous avez vu qu'il s'agissait d'un angiome veineux qui communiquait avec le sinus longitudinal supérieur, mais qui ne faisait pas saillie en dehors du crâne. Au lieu d'être au-dessus de la voûte osseuse, il était au-dessous et comprimait l'encéphale. Or cette différence anatomique capitale devait amener, comme vous l'avez vu, un cortège de symptômes différents de ceux qu'on avait assignés jusqu'ici à ce genre de tumeurs.

Pour qu'il soit plus facile de vous en rendre compte, nous allons reprendre ensemble l'histoire de ce malade et noter, chemin faisant, les symptômes qu'il a présentés suivant leur ordre d'apparition.

Obs. XXXIV. — M. X... est né à Buenos-Ayres, en 1871. Pas d'antécédents héréditaires. Pendant sa première enfance, il eut des convul-

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sions, à huit mois, puis à treize mois; ces dernières, provoquées par une indigestion, durèrent trente-six heures.

. Un an après, il fut atteint de méningite. L'affection, très grave, guérit cependant au bout de plusieurs mois, mais elle laissa après elle une hémiplégie gauche, qui fut absolue pendant quinze jours.

Au bout de ce temps, les mouvements revinrent un peu, mais tout ce côté du corps était secoué de crises convulsives, fréquentes pendant sept mois; puis elles s'espacèrent peu à peu. L'enfant ne se développa que lentement et au prix de soins inouïs. Le membre inférieur gauche pouvait décrire quelques mouvements, mais la marche était impossible. Le membre supérieur était inerte et la main gauche fortement contracturée dans la flexion.

Tel fut l'état du petit malade jusqu'à l'âge de trois ans. A cette époque, sa famille l'amena à Bordeaux. Ce changement de climat parut avoir sur la santé de l'enfant une réelle influence. Il grandit rapidement, commença à marcher. Plus tard il put aller en classe. Ses accès, probablement sous l'influence de la médication bromurée qui fut instituée, s'éloignèrent de plus en plus : se montrant tous les deux mois de sept à dix ans, ils n'apparurent plus ensuite que tous les quatre mois, puis tous les six mois. En même temps que de nombre, ils diminuaient d'intensité. Les mouvements épileptiformes quittèrent d'abord le membre inférieur, puis, à la fin, le poignet et la main gauches seuls furent secoués et fortement contracturés.

Jusqu'à dix-sept ans, l'amélioration se maintint et s'accentua. Il suivait assez bien ses cours, marchait assez facilement et commençait à se servir un peu de sa main gauche ; ses accès survenaient très rarement, quand apparurent de nouveaux et inquiétants symptômes.

Vers cet âge de dix-sept ans, il commença à souffrir du sommet de la tête, qui devint douloureux à la pression. S'il penchait la tête en avant, il était aussitôt pris de vertiges. Tout travail devint pénible, puis impossible. Bientôt, les mouvements delà tête, si faibles fussentils, amenèrent des crises de spasmes du pharynx, très pénibles, avec des hoquets et une sensation de constriction et d'étranglement à la gorge. Au moindre mouvement de la tête, la crise apparaissait, en sorte que le pauvre garçon restait le plus possible immobile, la tête haute et droite; pour dormir la nuit il était assis dans son lit.

Le 14 juillet 1888, il eut une crise extrêmement violente. La douleur du sommet de la tête devint intolérable, lui arrachant d'épouvantables cris, l'amenant à chercher à se briser la tête contre les murs, puis il perdit connaissance et resta pendant trois heures dans un état comateux.

Le médecin consulté, le Dr Texier diagnostiqua une épilepsie jacksonnienne due à la présence d'une tumeur à la voûte du crâne,

donna les polybromures à haute dose (9 grammes par jour), fit raser les cheveux et appliqua sur la tête, au point présumé de la tumeur, une série de vésicatoires et de pointes de feu.

Cette médication, complétée par des pédiluves fréquents, des purgatifs légers répétés, et par un massage méthodique de la main gauche contraclurée, sembla éloigner un peu les crises mais de bien peu; le malade ne pouvait marcher, remuer la tête, rire, sans être pris aussitôt d'une sensation d'étranglement, accompagnée d'une vive douleur au vertex. S'il penchait la tête en avant, l'accès éclatait.

Au bout de quelques mois de cette situation intolérable, les parents de plus en plus inquiets vinrent à Paris et consultèrent d'abord le Dr Gélineau. Celui-ci se rangea au diagnostic du Dr Texier et conseilla l'opération, qui ne fut pas acceptée. Mais quelque temps après, de nouveaux accès déterminèrent les parents à faire entrer leur fds à la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu, où il fut examiné parles Drs Ballet et Charcot.

Voici ce que l'on pouvait alors constater :

La tête est dolychocéphale et assez régulièrement développée dans son ensemble. Le point douloureux est situé à la voûte, à droite de la ligne médiane, à l'union du pariétal avec le frontal. En ce point, il n'y a pas trace de tumeur; seulement cette partie de la voûte du crâne semble être un peu plus développée, mais dans son ensemble et non uniquement au point douloureux. Les téguments sont sains.

La moindre pression en ce point spécial détermine une vive douleur. Si elle est prolongée, le malade a une crise épileptiforme.

Les mouvements de droite à gauche (de la tête) amènent une sensation très marquée de vertige, et, même au repos absolu, le jeune malade souffre d'élancements fort douloureux siégeant toujours au même point de la voûte.

Du côté de la main gauche, on constate que celle-ci est fléchie et contracturée sur le poignet. Aucun mouvement ne se passe dans cette articulation. Le pouce ne peut s'opposer. Quelquefois, mais très rarement, il y aurait eu au début des crises une sorte d'aura partant de cette main gauche.

En présence de ces symptômes, et d'accord avec nos collègues Cbarcot et liallet, je décidai d'intervenir en vue d'arrêter les crises épileptiformes qui mettaient en danger la vie du malade, mais en réservant, bien entendu, le pronostic quant à la contracture préexistante de la main gauche.

Je pratiquai l'opération le 21 mai 1889 avec le concours de G. Ballet et Gélineau. Je vous l'ai décrite déjà, je n'y reviendrai pas.

J'ajouterai seulement que les suites furent aussi simples que pos-

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sible. Le malade dormit librement dès la première nuit. Il n'a pas eu la moindre élévation de température.

Le neuvième jour, il descendait au jardin et, seize jours après l'opération, il regagnait Bordeaux, pouvant librement remuer la tête.

De loin en loin il ressentait, il est vrai, une sensation légère d'étranglement à la gorge, mais les mouvements si pénibles jadis étaient devenus faciles, non douloureux et n'amenaient plus de crises épileptiformes. Le malade, qui passait ses nuits assis, pouvait dormir librement étendu. L'état moral était devenu excellent.

Nous avons vu plus haut que ces symptômes étaient bien en rapport avec un angiome veineux intra-crânien, communiquant avec le sinuslongitudinal supérieur, et qu'ils disparurent par l'ablatiou de cette tumeur.

Eh! bien, Messieurs, comparons ces symptômes avec les symptômes classiques que je vous énumérais il y a un instant. Ce qui frappe tout d'abord, c'est que chez notre malade, il n'existe aucune tumeur extra-crânienne ; à part la douleur rien n'appelait l'attention de ce côté.

Toutefois je vous ferai remarquer que les mouvements et la position de la tête amenaient chez notre malade des phénomènes fonctionnels analogues à ceux qu'ils déterminent dans les cas d'angiomes extra-crâniens.

Nous avons vu tout à l'heure en effet que, dans les angiomes extra-crâniens, la position de la tête droite et fixe fait disparaître la tumeur, tandis que si l'on incline la tête en avant, celle-ci augmente considérablement de volume.

Eh bien, les choses se passaient de même chez notre malade. Quand la tête était droite, la tumeur contenant moins de sang était réduite à son minimum de volume. Si au contraire l'enfant penchait la tête en avant, celle-ci gonflée de sang, arrêtée en dehors par la voûte crânienne, comprimait les centres moteurs qui répondent aux membres gauches et l'accès épileptiforme apparaissait.

Vous voyez que ce symptôme, si différent en apparence de l'accès épileptiforme, s'explique au contraire tout naturellement par ce fait que la tumeur ne pouvait, par suite de sa situation sous la voûte osseuse, augmenter de volume dans

la position penchée sans comprimer aussitôt les circonvolutions cérébrales.

Quant aux caractères des crises épileptiformes ellesmêmes, je n'y insiste pas, elles ressemblent à toutes celles qui sont provoquées par une tumeur infra-crânienne et elles sont curables par l'opération, ainsi que l'a déjà montré le cas que j'ai communiqué à l'Académie de médecine il y a quelques mois.

J'insiste en revanche sur la douleur. Les angiomes extracrâniens n'en causent pas ou très peu. Dans notre cas au contraire, la douleur est constante, sourde, avecexacerbations provoquées soit par la pression, soit par la flexion de la tête en avant.

Il en est de même du vertige.

En résumé, parmi les angiomes de la voûte du crâne communiquant avec le sinus longitudinal, les uns sont extra, les autres m/ra-crâniens. Les premiers, devenus classiques depuis le travail de Dupont, ne donnent lieu qu'à des signes physiques et ne compromettent pas la santé.

Les seconds, au contraire, n'offrent pas de signes physiques. Mais ils s'annoncent par une douleur extrêmement vive, des crises épileptiformes et des spasmes musculaires du pharynx, symptômes évidents de la compression, de l'irritation de l'écorce cérébrale.

Avant d'étudier le pronostic et le traitement de ces tumeurs, il nous reste à voir quelles affections pourraient les simuler.

Il est bien évident qu'on ne saurait confondre, malgré leur intime parenté étiologique et anatomique, les angiomes extra-crâniens et ceux qui sont logés sous la voûte du crâne. Mais chacune de ces deux variétés, isolément, pourrait être prise pour des tumeurs offrant des caractères semblables en apparence. Ce sont ces affections-là qu'il est bon de vous faire connaître.

En présence d'une tumeur molle, fluctuante, réductible, siégeant sur la voûtedu crâne à proximité du sinus longitudinal supérieur, ne déterminant pas de douleur, augmentant de

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volume par la flexion de la tête, par l'expiration forcée, par la compression des jugulaires, en présence, dis-je, de tous ces caractères, le diagnostic en général s'imposera. Toutefois sachez que certaines affections pourraient vous induire en erreur, par exemple un abcès froid h la fois intra et extracrânien. Mais dans ce cas l'affection aura été précédée de symptômes d'ostéo-périostite ou de carie propres à vous éclairer. De plus, il existera des phénomènes généraux graves, ce qui n'arrive pas avec les tumeurs veineuses.

Un anévrysme de la méningée moyenne ne saurait vous arrêter un instant. Cette affection est extrêmement rare et, si d'aventure vous aviez affaire à un anévrysme ayant usé la voûte crânienne, son siège à la région temporale, ses pulsations, ses bruits de souffle vous la feraient facilement distinguer d'une tumeur veineuse.

Le céphalœmatome interne et externe ne s'observe que chez les nouveau-nés et entraîne assez souvent la mort.

La distinction serait plus difficile avec une encéphalocèle réductible ou avec une méningocèle . Dupont insiste en particulier sur ce diagnostic. La transparence, la persistance d'un pédicule après la réduction, la grande largeur de l'orifice crânien unique, au besoin enfin la ponction exploratrice, lèveront, dit cet auteur, tous les doutes. Les commémoratifs, en vous éclairant sur la nature étiologique de l'affection, pourront vous être fort utiles. Vous comprenez facilement par exemple l'importance d'un traumatisme antérieur.

En présence d'une tumeur congénitale, le diagnostic est plus délicat. Un angiome simple ou caverneux sous-cutané, mais ne communiquant pas avec, le sinus, pourrait facilement vous amener à commettre une erreur de diagnostic, d'autant plus que la plupart des tumeurs veineuses congénitales, des angiomes communiquant avec le sinus longitudinal, ne sont au début que des angiomes extra-crâniens. C'est-à-dire qu'en définitive, en présence d'un angiome siégeant à la voûte du crâne, vous n'avez à vous poser que cette question : Communique-t-il ou non avec la cavité crânienne ?

Messieurs, rien n'est plus simple que de la résoudre. Exercez une compression circulaire autour de la tumeur, avec un anneau d'ivoire ou de métal, par exemple, de telle sorte que le sang ne puisse s'échapper par là : appuyez alors sur la tumeur : si elle n'est qu'extra-crânienne, la réduction est impossible ; si au contraire elle communique avec le sinus, le sang s'échappe facilement par la perforation osseuse, par le fond de la tumeur. Ce n'est pas tout. Renouvelez l'expérience en la modifiant: comprimez préalablement la tumeur avec la main et réduisez-la. Appliquez ensuite l'anneau d'ivoire à son pourtour. Si elle communique avec le sinus, elle se reformera rapidement, le sang y revenant librement par le fond. Si au contraire elle est extra-crânienne, il est évident qu'elle ne saurait se reformer, puisque la compression circulaire empêche le sang d'y revenir.

Enfin, dans ces conditions, un dernier signe achèvera de mettre hors de doute la nature de l'affection. C'est, la tumeur une fois réduite, la présence à la voûte crânienne d'une perforation perceptible avec le doigt et la possibilité d'empêcher la tumeur de se reproduire tant qu'on maintient le doigt sur cet orifice.

Ce signe est excellent, mais il peut manquer. Les autres symptômes sont alors suffisamment nets pour que vous puissiez arriver sûrement au diagnostic.

Mais, dans un cas semblable à celui qui fait l'objet de cette clinique, il ne s'agit plus d'uue tumeur réductible siégeant à la voûte crânienne. Il n'y a rien de ce côté, rien du moins de physique : ce sont uniquemeut des symptômes fonctionnels importants qui appellent l'attention sur le cerveau. Ce sont, vous l'avez. vu, des vertiges, des maux de tête persistants, uue douleur atroce provoquée parles mouvements, par la pression en un point déterminé. Ce point correspondait chez notre malade au centre moteur du membre supérieur gauche et c'est aussi ce membre qui était le siège de l'épilepsie partielle dont il souffrait.

Ces crises épileptiques apparaissaient à la moindre pression sur la voûte crânienne. Elles survenaient encore dès

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que le malade penchait la tête en avant, sans nul doute parce qu'alors la tumeur, plus tendue et remplie de sang veineux, excitait l'écorce cérébrale.

Est-il d'autres affections capables d'offrir un pareil tableau symptomatique? Il est évident que toute tumeur intra-crânienne, comprimant les régions molrices, pourra amener des signes semblables.

Les anévrysmes siègent sur les artères de la base. Les parasites (échinocoque, cysticerque) sont rares dans le cerveau. Nous ne nous y arrêterons pas.

Les causes morbides pouvant amener une confusion symptomatique ne sont qu'au nombre de trois :

Le tubercule, le cancer, la syphilis.

Commençons tout d'abord par dire que toutes ces affections s'observent habituellement à une période voisine du début, tandis qu'il nous arrive rarement d'être consulté pour un angiome avant qu'il existe depuis un temps assez long. Eu outre leur marche est essentiellement différente.

La tuberculose méningée, localisée uniquement en un point de la face convexe des hémisphères, est rare et s'accompagne habituellement de signes locaux fournis par d'autres organes tels que le poumon, ou de symptômes généraux qui ne s'observent pas dans l'affection qui nous occupe.

Le cancer peut prendre naissance dans le cerveau ou dans les parties voisines (os, méninges), sous forme d'encéphaloïde ou de sarcome. Le sarcome de? méninges en particulier, qui se développe lentement, pourrait en imposer surtout chez les jeunes sujets.

11 en est de même de la syphilis. Une gomme syphilitique pourrait amener des symptômes analogues à ceux de notre malade. Mais sans parler des caractères habituels de la diathèse, nous tiendrons grand compte de ce fait que, dans les cas de tumeurs veineuses, le volume de la tumeur est manifestement influencé par la position de la tête, par l'expiration forcée, par la compression des jugulaires, que ces moyens ne donnent rien dans le cas de syphilis ou de cancer, tandis qu'ils amènent, dans les cas d'angiomes méningés,

une exacerbation des symptômes, et même, si la tumeur occupe les centres moteurs, une crise d'épilepsie jacksonnieune.

Il va de soi que le pronostic est différent quand les symptômes démontrent qu'il s'agit de tumeurs veineuses acquises ou d'angiomes congénitaux siégeant en dehors ou en dedans de la voûte crânienne.

Si la tumeur veineuse ou l'angiome fait saillie en dehors du crâne, le pronostic n'est pas très grave, ce genre de tumeur ne paraissant pas* exercer d'influence fâcheuse sur la santé des individus. Toutefois, elle est une cause permanente de danger puisque le moindre traumatisme peut perforer la peau amincie et déterminer une hémorrhagie grave. Le même accident pourrait amener l'entrée de l'air dans le sinus, et par suite une phlébite redoutable du canal veineux.

Par conséquent, en présence d'un individu qui, forcé par sa profession ou par une nécessité analogue, réclamerait l'intervention pour une semblable tumeur, vous devez intervenir, d'autant plus, Messieurs, que si l'intervention est délicate, elle est parfaitement possible. Nous ne sommes plus au temps de ce chirurgien qui, incertain du diagnostic, opéra et perdit son malade d'hémorrhagie. Aujourd'hui, pareil accident ne peut plus arriver, puisque notre découverte du pincement des vaisseaux a mis pour toujours les chirurgiens à l'abri d'accidents de ce genre.

Quand l'angiome méningé est uniquement intra-crânien, quand il comprime et irrite l'écorce cérébrale, le pronostic est bien autrement grave.

Les douleurs atroces, l'impossibilité de remuer la tête, sans provoquer de terribles accidents convulsifs, rendent la vie insupportable et même la compromettent. Ce n'est pas impunément qu'on supporte des crises épileptiformes répétées; la mort peut en être la conséquence. Bien plus, le cas d'Orcy Power, que je vous ai rapporté, vous prouve qu'un des vaisseaux de l'angiome peut se rompre et amener à la surface du cerveau une hémorrhagie mortelle.

Par conséquent, après avoir fait votre diagnostic et l'avoir

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complété par un traitement antisyphilitique, vous pouvez ou plutôt vous devez opérer. Soyez persuadés que vous n'opérerez jamais trop tôt. Armés, comme vous l'êtes aujourd'hui, du pincement des vaisseaux et de l'antisepsie, l'opération bien conduite est sans danger.

A l'époque de Dupont, le manque de ces moyens imposait aux chirurgiens une prudence forcée. Aussi cet auteur précouise-t-il, pour les tumeurs sanguines siégeant sur la voûte du crâne, un traitement purement palliatif. lise contente de préserver la tumeur des violences extérieures et de l'empêcher d'augmenter de volume, à l'aide de la compression faite avec une plaque de métal, de carton, de guttapercha, etc.

Mastin est déjà plus audacieux. Il conseille de découvrir et de lier le pédicule de la tumeur et au besoin, si cela est nécessaire, d'aller jusqu'à lier le sinus, après l'avoir découvert par la trépanation. Mais dans la plupart des cas il conseille l'abstention. C'est que cet auteur en est encore, au lieu de pratiquer la forcipressure, à employer la ligature des vaisseaux, moyen infidèle et dangereux, dans cette région plus qu'ailleurs.

Quand il s'agit d'une tumeur extra-crânienne composée de veines émissaires ou diploïques variqueuses, on peut sans inconvénient employer l'électro-puncture.

Quand il s'agit d'une tumeur d'origine traumatique, et de production très récente, on peut recourir à la compression directe. En immobilisant les fragments et en empêchant le sang de circuler dans la poche sanguine, on favorisera la réparation du vaisseau blessé. Mais ce moyen n'est applicable que dans un délai très rapproché après l'action de la cause vulnérante.

S'il s'agit d'une tumeur congénitale, d'un angiome occupant les parties molles extra-crâniennes, et communiquant avec le sinus, le mieux, quand il y a lieu d'intervenir, est d'avoir recours à l'extirpation de la tumeur. On laissera une pince sur le vaisseau communicant, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, suivant son volume.

En aucun cas, on n'aura recours aux injections irritantes ou coagulantes qui ont amené plusieurs fois des accidents mortels.

Enfin si l'angiome méningé est entièrement infra-crânien, comme dans le cas qui fait l'objet de cette leçon, c'est à la trépanation que vous aurez recours. Guidés par la connaissance des localisations cérébrales, possédant des moyens sûrs d'éviter au blessé la perte d'une goutte de sang, vous irez chercher la tumeur au siège indiqué par les symptômes fonctionnels et il vous sera possible d'arracher à la mort des sujets déjà marqués par elle.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE CERTAINES TUMEURS DE L'UTÉRUS ET DE SES ANNEXES PAR LA VOIE VAGINALE (1)

Messieurs,

Il nous semble aujourd'hui bien singulier, après tous les travaux que nous, et nos élèves, avons publiés sur les procédés d'exploration et d'opération par la voie vaginale, de voir le peu de parti que quelques chirurgiens ont su retirer de ces procédés nouveaux et le peu d'importance qu'ils paraissent vouloir leur accorder.

Nous pensions qu'après la publication de ces travaux et des résultats des nombreuses opérations que nous avons faites à l'hôpital et en ville, la plupart de nos collègues entreraient résolument dans cette voie, qui marque une nouvelle étape à travers le champ de la science et permet d'aborder avec plus de sécurité les petites tumeurs qui prennent naissance dans l'appareil utéro-ovaiien ou dans les organes de son voisinage; nous croyions qu'il en serait ainsi surtout après la démonstration que nous avions faite des précieuses ressources qu'offrent le pincement des vaisseaux et le morcellement des tissus, au cours de ces opérations.

(1) Cette leçon a été publiée dans la Gazette des hôpitaux du 27 juin 1891.

Les récentes discussions qui viennent de surgir, à propos des diverses méthodes de traitement des suppurations pelviennes, prouvent que la conviction n'est pas faite dans tous les esprits : ce n'est pas pour ceux qui ont compris la valeur de notre méthode et l'ont si heureusement appliquée que nous écrivons aujourd'hui. Notre but est de mieux faire comprendre, par quelques exemples nouveaux, les nombreux avantages des procédés d'exploration et d'opération par la voie vaginale que quelques-uns méconnaissent, au point de vouloir les rejeter. Nous sommes, en effet, convaincu que ces chirurgiens ne tarderont pas à les admettre et à les employer avec succès, pourvu qu'ils veuillent bien se servir des instruments que nous avons imaginés et se conformer à la technique spéciale que nous avons déjà décrite.

Il ne s'agira pas seulement ici d'un des côtés de la question, c'est-à-dire du traitement des seules suppurations pelviennes par l'hystéreclomie, mais du traitement et, dans certains cas, du diagnostic d'un certain nombre de tumeurs pelviennes par la voie vaginale.

Ce n'est pas que nous voulions substituer l'hystérectomie à tous les autres procédés : cette opération ne constitue pas pour nous une méthode exclusive et absolue : nous prétendons seulement qu'elle est indiquée dans beaucoup de cas et nous soutenons qu'il est souvent plus simple et plus direct d'aborder certaines tumeurs pelviennes par le vagin que par l'abdomen.

Les nombreux médecins qui assistent à nos cliniques du samedi ont souvent l'occasion de voir que, dans nos opérations sur l'utérus et ses annexes par la voie vaginale, nous ne pratiquons l'hystérectomie qu'avec une grande réserve et en présence d'indications formellement obligatoires.

D'autre part, nos procédés nous permettent, dans les cas de lésions simples n'altérant que passagèrement les fonctions des organes pelviens, de recourir à des opérations en quelque sorte symptomaliques, assurant la guérison sans hystérectomie, ni laparotomie.

Enfin, les procédés vaginaux que nous recommandons et

utilisons nous permettent de préciser certains diagnostics difficiles et douteux, sans faire de grands dommages opératoires et sans, pour cela, compromettre le succès de l'intervention et de la guérison chirurgicales.

Il ne faut donc pas croire que notre méthode entraîne forcément l'opérateur habile et de sang-froid au delà des limites que la saine vision des choses trace à son bistouri. On n'est jamais obligé, pour avoir incisé un utérus, une trompe ou un ligament large, d'en pratiquer nécessairement et immédiatement l'extirpation.

Entrons directement dans le sujet et passons en revue les diverses circonstances dans lesquelles nous préconisons les procédés vaginaux pour le diagnostic et le traitement de certaines tumeurs ayaut pour siège l'utérus et ses annexes.

I. — De la voie vaginale dans le DIAGNOSTIC et LE TRAI- TEMENT DES PETITES TUMEURS DE L'UTÉRUS.

La voie abdominale était autrefois la seule connue pour aborder les tumeurs de l'utérus. Sans doute, la laparatomie est devenue aujourd'hui une opération facile et relativement peu dangereuse ; mais vraiment, depuis que la voie vaginale nous est ouverte, nous prétendons qu'il y a d'assez nombreux cas de tumeurs pelviennes pour le diagnostic et le traitement desquelles la voie abdominale, toute simple et inoffensive qu'elle puisse être, nous paraît disproportionnée. Il est bien entendu que nous n'avons en vue ici que les tumeurs d'un petit volume et que nous acceptons d'emblée la voie abdominale pour les autres. Nous avons, en effet, dans nos travaux antérieurs, suffisamment insisté sur ce point que, toutes les fois qu'une tumeur de l'utérus ou de ses annexes dépasse le volume dune tête de fœtus à terme, il y a avantage à ouvrir le ventre si l'extirpation est jugée nécessaire. Nous avons également prouvé que, pour les tumeurs d'un volume moindre, le chirurgien poiivait les aborder par la voie vaginale avec autant, sinon plus, d'avantages que par la voie abdominale. Une expérience plus longue nous a permis d'étendre ces conclu-

sions et d'affirmer que la plupart des tumeurs de l'utérus et de ses annexes peuvent être aussi aisément diagnostiquées et radicalement guéries par la voie vaginale que par la voie abdominale.

Il ne faudrait pas, en effet, s'imaginer, comme l'ont fait certains chirurgiens qui ont suivi de loin notre pratique, qu'il soit très difficile, dans la majorité des cas, de reconnaître par l'exploration vaginale à quelle variété de tumeur on a affaire, avant ou au cours de l'opération. Sans nul doute, il en est dont le diagnostic est singulièrement obscurci par les complications variées qui ont précédé, accompagné ou suivi la formation de la tumeur. Mais, le plus habituellement, un chirurgien pourvu de connaissances cliniques suffisantes peut facilement se rendre compte, par l'exploration vaginale, si ce'.te tumeur s'est développée dans l'utérus, les trompes, les ovaires, les ligaments larges ou même dans les organes avoisinants. Dans ces cas, le diagnostic établi, la ligne de conduite du chirurgien peut être méthodiquement déterminée. Quand, au contraire, le diagnostic demeure incertain, soit parce que la tumeur est très petite, soit parce qu'elle présente une consistance insolite, soit parce qu'elle provoque des douleurs ou des désordres fonctionnels qu'on n'observe pas d'habitude, la voie vaginale, nous n'hésitons pas à le déclarer, permet tout aussi bien que la voie abdominale de donner au diagnostic la précision voulue et de pratiquer une opération curative.

Il suffit de relire nos observations déjà publiées et d'assister aux opérations que nous faisons chaque semaine, en public, à rhôpital, pour s'en bien convaincre. Toutefois, nous ajouterons, au cours de cette élude, quelques exemples nouveaux et probants.

Afin de mettre plus d'ordre et de précision dans ce nouvel exposé, nous allons passer isolément et rapidement en revue les petites tumeurs de l'utérus, puis celles des trompes, des ovaires, des ligaments larges, et enfin des organes voisins.

A. Col de l'utérus. — Pour ce qui est des tumeurs limitées au col de l'utérus, faisant saillie dans le vagin, il est

tellement aisé de les explorer par la vue, aidée du spéculum, et par le toucher, qu'à aucune époque les chirurgiens n'ont songé à une autre voie que la voie vaginale pour les aborder et les extirper ; il n'y a donc pas lieu de nous en occuper.

B. Corps de V utérus. — 11 n'en est pas de même pour celles du corps. Qu'elles soient liquides ou solides, bénignes ou malignes, dès l'instant où elles troublent l'existence au point de nécessiter l'intervention chirurgicale, nous posons plus que jamais en principe que, si leur volume ne dépasse pas celui que nous avons fixé, la voie vaginale doit être préférée à la voie abdominale pour en faire le diagnostic et le traitement.

a. Parmi les tumeurs liquides qui peuvent se développer dans le corps de l'utérus, les plus fréquentes sont: les rétentions de sang ou de sérosité dans l'intérieur de la muqueuse et les kystes de la couche musculeuse ou de l'enveloppe péritonéale. La rétention des liquides dans Ja muqueuse est due tantôt à une oblitération spontanée de cette tunique, tantôt à l'existence de tumeurs qui obstruent la cavité utérine à un certain niveau.

Il semble, au premier abord, qu'en s'aidant de la séméiologie classique, le chirurgien puisse, dès le début, faire le diagnostic de ces tumeurs aussi facilement que si la cause siégait à l'entrée du museau de tanche. L'expérience démontre qu'il n'en est pas toujours ainsi.

Nous avions dernièrement, dans notre service, une femme dont le col, hypertrophié en longueur, donnait 9 centimètres à l'hystéromètre. Elle portait une tumeur siégeant manifestement dans le corps de l'utérus, qu'elle avait déformé d'une façon inégale, et donnant la sensation de fibromes interstitiels multiples. La fluctuation ne pouvait être perçue, tant en raison de la consistance que du siège élevé de cette tumeur. La malade souffrait de métrorrhagies rebelles qui l'affaiblissaient et de douleurs qui l'empêchaient de se livrer à ses travaux; aussi réclamait-elle avec insistance notre intervention.

Or, par quel procédé pouvions-nous nous assurer exacte-

ment s'il s'agissait d'une tumeur solide ou liquide et reconnaître si nous pouvions guérir ou non la malade en lui conservant son utérus? Nous nous décidâmes à intervenir comme s'il se fût agi d'enlever une tumeur intra-utérine de nnture bénigne, tout prêt à pratiquer une hystérectomie totale si l'organe ne pouvait être conservé, et bien nous en prit, comme vous allez le voir.

Après avoir disséqué, sectionné de chaque côté et réséqué le col de l'utérus sans ouvrir les culs-de-sac périlonéaux, nous cherchâmes à introduire une sonde cannelée dans la cavité du corps de l'utérus, pour en faciliter la section bilatérale. A notre grand étonnement, la sonde ne put pénétrer et nous fûmes obligé de faire sans guide cette section, afin de mieux nous rendre compte de la nature de l'obstacle qui empêchait l'inlroduction de la sonde.

Cette section, à peine commencée, donna immédiatement issue à un flot de sang, jaune-noirâtre, qui était retenu depuis longtemps dans la cavité utérine. Grâce à cette section bilatérale du corps, faite sans crainte d'hémorrhagie, puisqu'au préalable nous avions fait le pincement des ligaments larges, nous pûmes introduire aisément l'index dans la cavité agrandie du corps de l'utérus et reconnaître que la rétention hématique était due à une adhérence cicatricielle de la muqueuse, et non à une tumeur provenaut de l'une ou l'autre des tuniques de l'organe. L'inégalité de résistance de la muqueuse nous expliquait la cause des douleurs, mais nous ne pûmes trouver la raison de cette oblitération cicatricielle, la malade n'ayant pas été antérieurement traitée par l'un de ces procédés fâcheux de cautérisations intra-utérines que quelques collègues émînents préconisent et appliquent journellement.

Il est évident, dans ce cas, que si nous n'étions pas intervenu par la voie vaginale, certain d'avance que nous pourrions enlever cette tumeur, nous n'aurions pu rien faire d'utile par la laparotomie, que quelques chirurgiens considèrent trop exclusivement comme un procédé plus direct d'examen et d'intervention.

C'est donc à cette voie qu'il vaut mieux recourir pour

savoir si l'on a affaire à une tumeur liquide ou solide, bénigne ou maligne, des tuniques muqueuse et musculeuse du corps de l'utérus.

b. Tumeurs du corps faisant saillie vers le péritoine. — On nous objectera peut-être que si, au lieu de faire saillie à l'intérieur de l'utérus, une tumeur liquide ou solide faisait saillie à l'extérieur, et, à plus forte raison, si elle siégeait dans la couche péritonéale, notre incision intra-utérine ne suffirait plus pour en reconnaître l'étendue, la nature et le siège précis. Mais nous avons bien souvent montré qu'avant de faire cette incision, le chirurgien devait, en pareil cas, ouvrir et disséquer les culs-de-sac péritonéaux pour assurer son diagnostic, toutes les fois qu'il le jugera nécessaire. Grâce à cette manière d'agir, il reconnaîtra, sans augmenter le danger, quel est le mode de traitement auquel il devra recourir sans plus tarder. Il enlèvera l'utérus par morcellement si la tumeur est multiple et étendue sur une large surface, et si son extirpation isolée devait nécessiter un trop grand délabrement opératoire, à plus forte raison si elle est maligne. Au contraire, s'il s'agit d'une tumeur bénigne, unique, bien circonscrite, l'incision simple suivie du drainage si cette tumeur est liquide, le morcellement et l'extraction si elle est fibreuse, permettront ainsi de conserver l'utérus et d'assurer ultérieurement l'intégrité de ses fonctions.

Dans les cas analogues à celui que nous avons cité plus haut, où l'on a pratiqué une incision du corps et une résection du col, pour éviter que l'endomètre ne devienne le siège de rétrécissements cicatriciels, on terminera l'opération en suturant la muqueuse du vagin à celle de l'utérus, au moyen de quelques fils métalliques à anses séparées, conduits avec notre chasse-fil.

Le même instrument servira à fermer, par suture et filopressure, les ligaments larges, quand on aura dû les ouvrir, car, le plus souvent, ce procédé suffit à l'hémostase et permet d'enlever les pinces qui ont été appliquées sur la partie inférieure de ces ligaments.

r. Complications et difficultés. — Il faut savoir que des

complications diverses peuvent empêcher le chirurgien d'aborder facilement par cette voie le centre même de la lésion : mais, en réalité, ces faits sont exceptionnels. Nous n'en citerons qu'un exemple, qui s'est dernièrement présenté à nous, chez une malade atteinte d'une petite tumeur maligne qui faisait saillie au museau de tauche. Le cathélérisme montrait que l'utérus avait une longueur de 20 centimètres et l'examen de la tumeur décelait sa nature cancéreuse; malgré l'énorme volume de l'organe, nous n'hésitâmes pas à préférer l'hystérectomie vaginale totale à toute tentative d'hystérectomie par la voie abdominale. La malade avait eu, en outre, une rectocèle et une cystocèle vaginales des plus prononcées : le col utérin paraissait faire saillie entre ces deux hernies, mais il était masqué directement par la tumeur maligne. Nous eûmes donc recours à notre méthode habituelle ; saisissant avec précaution ce qui nous paraissait être les lèvres du col, malgré leur amincissement et leur peu de résistance, nous en poursuivions la dissection en avant et en arrière, avec la plus grande prudence, pour ne pas blesser la vessie ou le rectum. Mais après avoir poursuivi cette dissection jusqu'à une hauteur d'environ un demi-centimètre, nous reconnûmes que le canal, intermédiaire à la double hernie vésicale et rectale, n'était constitué que par une muqueuse épaissie, sclérosée, et nous dûmes suspendre la dissection du côté de la vessie, pour ne pas nous exposer à blesser l'uretère ; nous la poursuivions seulement du côté de la cloison recto-vaginale. En même temps nous fîmes le débridement bilatéral de ce canal inter-recto-vésical, dans la direction des ligaments larges, et c'est alors que, réséquant progressivement la tumeur, nous nous aperçûmes que ce canal n'était autre qu'un rétrécissement annulaire de la partie supérieure du vagin, dû à l'irritation chronique provoquée par la cystocèle et la rectocèle, et que le col était situé plus haut. Nous l'abordâmes franchement à son tour et bientôt nous pûmes nous rendre compte que l'énorme saillie formée par la totalité de l'utérus était due à la dégénérescence carcinomateuse totale de sa tunique muqueuse : nous

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LE DIAGNOSTIC, ETC. 20b

nous empressâmes donc d'enlever le corps du délit, c'est-àdire l'utérus tout entier, par morcellement, selon les règles que nous avons tant de fois décrites.

Voici donc un cas très compliqué, dont le diagnostic et l'opération, par la voie vaginale, paraissaient au premier abord difficiles, sinon impossibles, et qui cependant a pu être soumis aux règles habituelles de notre méthode, et nous en avons, du reste, obtenu les meilleurs résultats qu'on puisse espérer en une telle situation.

Enfin, nous n'avons parlé jusqu'ici que des tumeurs bénignes ou malignes, développées isolément dans le col ou le corps de l'utérus ; mais il y a des cas, où des tumeurs bénignes et malignes peuvent se développer simultanément dans cet organe, telles que, par exemple, des fibromes multiples du corps et un cancer du col, et, dans ces cas, on pourrait croire que la voie vaginale sera, cette fois, insuffisante pour établir le diagnostic et faire le traitement. Or, des faits nombreux nous ont prouvé qu'on y parvient mieux encore avec notre méthode que si l'on fait, comme quelques chirurgiens l'ont proposé, une sorte d'opération double consistant à enlever le col cancéreux par le vagin et les tumeurs du corps par la laparotomie. Cette opération complexe, en deux temps, nous paraît parfaitement inutile et nous avons pu, maintes fois, dans une seule séance, sans danger aucun et sans trop de difficultés, enlever, par la voie vaginale, le col cancéreux de l'utérus et le corps chargé de fibromes, ou bien le col sain et le corps farci à la fois d'épithéliomes, de sarcomes et de fibromes.

Nous avons pu même réussir à enlever ces tumeurs, alors qu'il y avait du côté du vagin des obstacles plus ou moins graves, entourant de difficultés et même de dangers le manuel opératoire : tel est le cas d'une malade, qui avait à la fois une cystocèle et une rectocèle, avec rétrécissement annulaire du vagin, et chez laquelle nous enlevâmes le corps de l'utérus dans lequel existait un énorme fibrome, après avoir préalablement extirpé un épithélioma polypiforme du col.

En résumé donc, quels que soient le siège, la consistance,

206 DIX-SEPTIÈME LEÇON. t

la nature et les difficultés opératoires des tumeurs utérines, du moment que leur volume ne dépasse pas la tête d'un fœtus à terme, c'est à la voie vaginale qu'il faut recourir de préférence, avec incision de l'utérus ou des culs-de-sac péritonéaux, si cela est nécessaire, pour donner au diagnostic la précision qui manque dans les cas douteux, et pour aborder ces tumeurs toutes les fois que le traitement chirurgical est indiqué.

Les tumeurs des trompes sont aujourd'hui bien connues, grâce aux nombreux travaux qui ont été publiés à leur sujet dans ces dernières années ; ce sont des inflammations (salpingites) simples, parenchymateuses et végétantes, compliquées ou non de rétention catarrhale (hydro-salpinx), hématique (hémato-salpinx) ou purulente (pyo-salpinx) ; ce sont encore des tubercules, des cancers et parfois des kystes ou des végétations développées à leur périphérie.

Les tumeurs inflammatoires sont habituellement consécutives à des inflammations de l'utérus, et il faut tenir compte de cette notion étiologique pour pouvoir mieux apprécier la nature et l'étendue des altérations salpingiennes.

Ce fait que les salpingites sont rarement primitives et presque toujours consécutives à des endométrites dont on peut déterminer la cause, simplifie beaucoup la question du diagnostic de ces lésions qu'on croit volontiers assez difficile. Donc, toutes les fois qu'une femme, à la suite ou au cours d'une inflammation intra-utérine, présente des phénomènes douloureux et inflammatoires du côté des trompes, le chirurgien est suffisamment mis sur la voie pour bien reconnaître, s'il y est habitué, la valeur des signes locaux: aussi, dans la plus grande majorité des cas, le toucher lui suffira, avec l'aide des phénomènes cliniques, pour savoir si la salpingite est simple ou si elle est compliquée d'une tumeur liquide, hématique ou purulente.

Tant que la poussée inflammatoire reste simple, sans aboutir à la formation du pyo-salpinx, tant qu'elle est tolérée sans

trop d'inconvénients, il n'y a pas lieu, pour le chirurgien, d'intervenir; il doit céder le pas au médecin, qui peut diriger le traitement, et obtenir une résolution par les moyens thérapeutiques et hygiéniques dont il dispose.

Mais, si ces accidents donnent lieu à des douleurs intolérables et compromettent, sinon la vie, au moins la santé des malades, si le médecin a utilisé sans succès toutes les ressources de son art, le chirurgien ne saurait plus longtemps lui refuser l'intervention nécessaire.

Dans ces cas, qu'il s'agisse d'hydro-salpinx, d'hémato-salpinx ou de pyo-salpinx unilatéral ou bilatéral, il doit commencer par faire la dilatation préalable et le curage de l'utérus pour voir s'il est possible d'évacuer le liquide par cette voie. Sinon, il doit intervenir plus radicalement.

Nous le répétons, grâce aux renseignements cliniques, au palper hypogastrique et au toucher vaginal, il est possible, dans la plus grande majorité des cas, de faire le diagnostic et de savoir s'il s'agit d'une salpingite uni ou bilatérale, hématique ou suppurée, etc., sans être obligé de faire une incision exploratrice.

Or, le diagnostic une fois établi, s'il est en présence d'une tumeur unilatérale et kystique, le chirurgien pourra facilement l'atteindre par le vagin, en suivant les règles que nous avons indiquées, c'est-à-dire en disséquant circulairement le col de l'utérus jusqu'aux culs-de-sac péritonéaux et en pinçant le ligament large par étages successifs de bas en haut, du côté correspondant, jusqu'au niveau de la tumeur. Arrivé là, il incise la poche salpingienne, à sa partie inférieure, entre les deux feuillets du ligament large; l'incision doit être suffisante pour permettre de vider tout le liquide contenu et pour introduire dans cette poche un tube en canon de fusil qui sera lui-même fixé au col de l'utérus par un point de suture métallique; ce tube, qui permettra de faire des injections antiseptiques, sera laissé en place pendant le temps nécessaire au retrait complet de la poche, soit trois ou quatre semaines, temps habituellement utile à la guérison.

Cette intervention par la voie vaginale est donc le plus

souvent suffisante et aussi simple que la laparotomie, lorsqu'il s'agit de tumeurs des trompes unilatérales et kystiques.

Toutefois, en raison du peu de gravité que présente la voie abdominale, il n'est pas étonnant qu'un certain nombre de chirurgiens préfèrent y recourir dans les cas douteux, lorsqu'une seule des trompes paraît atteinte et que le mal n'est pas encore de grande importance. Mais il ne faudrait pas croire qu'en pareil cas la voie vaginale soit impuissante à faire le diagnostic et même le traitement.

Il suffit de disséquer le col de l'utérus, opération sans gravité, si l'on désire compléter le diagnostic avant d'intervenir d'une manière définitive, puis d'inciser les culs-de-sac péritonéaux antérieur ou postérieur, de façon à y introduire le doigt dans la direction des annexes ; alors, pour peu qu'on en ait l'habitude, on reconnaîtra si les trompes sont mobiles ou adhérentes, petites ou volumineuses, kystiques ou sclérosées, et surtout si elles sont malades des deux côtés.

Si l'exploration montre que les deux trompes sont manifestement atteintes, très douloureuses, empêchent les malades de se livrer à leurs occupations, leur rendent la vie intolérable, si, d'autre part, elles sont le siège de tumeurs séreuses, sanguines, et surtout purulentes, à ce moment de l'exploration peut commencer l'intervention opératoire, et pour peu que les annexes ne soient pas trop adhérentes ni fixées aune trop grande hauteur, on peut les saisir, les détacher, les attirer, les examiner et les enlever, tout en conservant l'utérus, après avoirpincé, lié et réduit lesligamentslarges.

11 reste bien entendu que, si au cours de l'exploration, on trouve les deux trompes malades au point que leur extirpation simultanée soit nécessaire, il sera toujours plus simple et plus avantageux d'enlever l'utérus en même temps qu'elles.

A plus forte raison, si l'opérateur constate que ces trompes sont supputées et même qu'elles se sont rompues et ont donné lieu à des foyers de péritonite circonscrite, ne doit-il pas hésiter, dans ces cas, à faire l'hystérectomie vaginale totale, qui a si bien réussi à ceux de nos collègues, particu-

lièrement Reclus et Segond, qui sont entrés si résolument et si brillamment dans cette voie nouvelle des méthodes vaginales.

Nous préférons, dans tous ces cas, recourir à la voie vaginale et pratiquer ainsi riiytérectomie totale, plutôt que d'employer la voie abdominale pour enlever uniquement les trompes malades,, parce que l'expérience nous a depuis longtemps démontré que la castration tubo-ovarienue seule donne moins de chances d'une guérison radicale que lorsqu'elle est accompagnée d'hystérectomie.

En effet, chez certains malades dont l'appareil génital, sous l'influence de ces inflammations, est le point de départ de névralgies violentes et de manifestations névropathiques souvent inquiétantes, la plupart de ces désordres peuvent persister si les trompes seules ont été extirpées et plus tard il faut revenir à la charge et pratiquer une h y stéréotomie secondaire, qu'il eût été beaucoup plus simple et plus sage de faire dès la première intervention : souvent tous les moyens échouent contre la persistance de ces désordres, que l'ablation simple des annexes n'a fait que calmer passagèrement et qui ne disparaissent pas après la guérison des lésions inflammatoires, ni. même lorsque l'utérus s'atrophie: il faut savoir, d'ailleurs, que, si les annexes s'atrophient assez rapidement après l'extirpation de l'utérus, la proposition contraire n'est pas exacte : l'utérus ne s'atrophie pas aussi complètement et nécessairement , après ablation simple des annexes.

On dira peut-être que la castration tubo-ovarienue faite par la voie abdominale est beaucoup plus facile et moins dangereuse : c'est une erreur qui n'est excusable que pour ceux qui sont peu exercés à ce genre d'opérations. On objectera encore que, même en pratiquant l'hystérectomie totale par le vagin, dans les cas de pyo-salpinx doubles et adhérents, on éprouvera plus de difficultés à détacher et extirper les trompes en totalité, que si l'on avait, au préalable, ouvert une large voie abdominale, permettant d'y plonger le regard et la main. Mais Segond et Reclus ont parfaitement répondu à

ceux qui, saus expérience personnelle, avaient soulevé de pareilles objections.

En effet, non seulement il est plus facile de décoller les trompes par la voie vaginale après que l'utérus a été enlevé, quand les adhérences sont molles et les parois de la poche encore résistantes; mais lorsqu'il y a des adhérences multiples ne permettant pas de tout enlever, sous peine de faire courir des risques plus graves, c'est encore la voie vaginale qu'il faut préférer. Il n'y a, dans notre méthode, aucun inconvénient à laisser en place quelques débris de la poche adhérente dont l'extraction pourrait, d'ailleurs, offrir des dangers en raison de la vascularisation des membranes, ou de leur accolement avec des anses d'intestin : on établit alors un drainage qui facilite leur élimination progressive, et c'est un avantage sur lequel on ne saurait compter par la simple laparatomie. 11 nous est même arrivé, au début de nos opérations, en trouvant un kyste tubaire de grande dimension, dont la dissection eût été trop laborieuse, de suturer les parties les plus mobiles de la poche aux lèvres des incisions vaginales, pour mieux l'isoler des parties saines voisines et permettre l'iustallation d'un drainage à demeure et l'injection de solutions antiseptiques jusqu'à retrait complet de la cavité kystique. Nous verrons bientôt qu'on peutagir de même, grâce à notre méthode, pour certains kystes hématiques ou suppurésdes ovaires, quand ils sont trop adhérents.

Maintenant, à ceux qui prétendent que les opérations qu'ils ont faites, dans des cas semblables, par la voie abdominale, leur ont donné des succès assez satisfaisants pour qu'ils ne croient pas utile de chercher autre chose, nous apprendrons encore qu'il y a souvent des complications qu'ils ne soupçonnent même pas et qui justilient l'utilité et les avantages de la voie vaginale.

Un bon nombre d'affections tubaires peuvent être dues à des lésions extra-tubaires plus ou moins diagnostiquées, telles que la présence de fibro-myomes interstitiels, qu'on ne recherche pas et qui ont été la première cause de l'endométriteàlaquelle la salpingite doit elle-même son origine. Ces

fibromes agissent non seulement comme un corps étranger qui irrite, mais, par actes réflexes, ils exagèrent les sécrétions ou parfois ils engendrent des désordres mécaniques, jm obstruant tantôt l'utérus et tantôt l'une ou les deux trompes^r nous avons même vu des cas où ces petites tumeurs avaient produit, par rétention, des hématocèles lubaires ou rétropéritonéales.

En pareil cas, nous dira-t-on, l'ablation simple des trompes malades, par la voie abdominale, aurait suffi à mettre les malades à l'abri des souffrances occasionnées par ces lésions, l'utérus et ses fibromes devant s'atrophier.. N'a-t-on pas, du reste, affirmé sur tous les tons, en invoquant des statistiques plus ou moins nombreuses, que la castration tuboovarienne aboutit nécessairement à l'atrophie de l'utérus et de ses productions fibro-myomateuses? Or, cette assertion est loin d'être aussi absolument vraie qu'on est tenté de le croire : il est bien certain qu'il existe des cas où cette atrophie s'est produite; mais ce n'est pas toujours une raison pour que les douleurs utérines et d'autres troubles fonctionnels se calment complètement et définitivement, à la suite de ces castrations partielles.

Il y a même des exemples où ces douleurs et les autres troubles fonctionnels ont persisté, bien qu'on eût extirpé les fibro-myomes de l'utérus et guéri l'endométrite par un traitement approprié.

D'autre part, il existe d'assez nombreuses observations, où des corps fibreux de l'utérus ont continué à se développer jusqu'à acquérir un volume énorme, devant nécessiter une hystérectomie secondaire, après et malgré la castration tubo-ovarienne complète.

Récemment, nous avons enlevé un fibro-myome interstitiel du corps de l'utérus, qui pesait 20 kilogrammes et remplissait le bassin dont il comprimait ou refoulait tous les organes intra-abdominaux ; or, deux ans auparavant, un de nos collègues avait pratiqué la castration ovarienne, et, à ce moment, le fibro-myome avait à peine le volume du poing : l'observation fut même publiée comme un bel exemple de

guérison; mais, l'année suivante, la tumeur utérine paraissant prendre un certain développement, on la soumit aux procédés de l'électrolyse, et, de nouveau, on enregistra la guérison, comme un cas favorable à cette méthode. Malgré toutes ces interventions, le fibro-myome atteignit assez rapidement le poids et le volume que je viens de dire, refoulant la vessie jusqu'à l'ombilic et obstruant presque entièrement le rectum. Eh bien ! cette tumeur était rétro-péritonéale et parfaitement opérable par le vagin, quand elle avait à peine le volume du poing: à ce moment-là, ses rapports avec les culs-de-sac péritonéaux étaient même plus favorables à la voie vaginale qu'à la voie abdominale; mais, lorsque nous dûmes procéder à l'ablation par la voie abdominale, nous nous trouvâmes en présence de difficultés dues à la castration tubo-ovarienne, qui avait été pratiquée antérieurement: cette première opération avait détruit certains rapports anatomiques qui nous servent habituellement de guide pour aller à la recherche des ligaments larges et pratiquer le pincement des vaisseaux dont la plus grande partie arrive à la tumeur par la base de ces ligaments; or, cette circonstance est particulièrement défavorable quand la surface d'implantation pelvienne est assez étendue, ce qui était ici le cas. Nous eûmes donc quelque peine, en raison de la suppression de ces points de repère par une première intervention, à reconnaître exactement le siège des ligaments larges, et notre opération en fut allongée d'autant. Il eût été, à mon avis, beaucoup plus simple de pratiquer, dès la première fois, une hystérectomie totale pour éviter toutes ces complications et récidives opératoires.

En somme, toutes ces considérations établissent bien que l'ablation de l'utérus, devenu inutile par suite de la double castration tubo-ovarienne, donne des résultats beaucoup plus complets, sur lesquels il n'y a pas à revenir ; et le fait s'explique, d'ailleurs, pour peu qu'on y réfléchisse: car l'ablation simple des ovaires et des trompes ne supprime qu'un petit nombre des vaisseaux de l'appareil génital interne, et, par suite, n'aboutit pas nécessairement à la suppression des autres manifestations pathologiques qui peuvent se développer

dans cet appareil: au contraire, il n'y a plus rien à craindre lorsque l'utérus est enlevé et surtout lorsque l'hystérectomie, à laquelle convient si bien la voie vaginale, est accompagnée de la double castration tubo-ovarienne.

Tubercules des trompes. — En ce qui concerne ces tumeurs, on sait que les tubercules des trompes peuvent être primitifs ou consécutifs à ceux de l'utérus et que, souvent, ils sont compliqués de tubercules des ovaires ou même des ligaments larges ; ils peuvent également se présenter sous deux formes, suivant qu'ils sont ou non suppurés et que la suppuration est limitée au point de départ ou qu'elle a déterminé des abcès intra-péritonéaux. Il est évidemment nécessaire que le chirurgien qui est appelé à diagnostiquer et traiter ces tubercules, en reconnaisse les diverses variétés ; mais il ne faudrait pas croire que, pour en faire le diagnostic précis, on soit nécessairement obligé d'ouvrir largement l'abdomen, lors même que les trompes sont encore peu volumineuses et que la lésion paraît être circonscrite.

Le clinicien peut déjà les soupçonner d'après l'état général et les antécédents personnels ou héréditaires, aidés des signes locaux qu'il peut constater : mais s'il reste encore quelque doute, il doit, de préférence, faire l'incision exploratrice dont nous avons parlé, en ouvrant l'un des culs-de-sac péritonéaux : il introduit alors le doigt dans la cavité séreuse, suit la face utérine la plus rapprochée de la tumeur, explore celle-ci, l'attire au besoin et, s'il voit qu'elle est malade, il la saisit avec des pinces et l'excise après avoir lié et réduit le pédicule. Si les deux trompes sont prises et que la lésion paraisse y être localisée, il peut les enlever toutes les deux par le même procédé; mais il fera bien d'enlever en même temps les ovaires, alors même qu'ils lui paraissent sains : ils ne servent à rien et peuvent s'infecter secondairement. Quant à l'utérus, on peut le laisser en place, s'il est absolument indemne, et terminer l'opération en fermant complètement ou drainant, par notre procédé, la plaie vaginu-péritonéale. Toutefois, pour peu qu'on ait le moindre doute sur l'intégrité de l'utérus dont la muqueuse a, le plus souvent, été la voie

de transmission, quand le mari est lui-même tuberculeux, il y aura tout avantage, pour prévenir la récidive, à en faire l'ablation qui n'ajoute rien à la gravité de l'opération.

Dès lors, n'est-il pas évident que la voie vaginale est la voie de prédilection pour de telles interventions? La voie abdominale ne se prête pas à toutes ces hypothèses et est loin d'offrir de telles ressources.

Cancers des trompes. — - Le cancer primitif des trompes est rare : il est presque toujours compliqué de cancer des ovaires, et d'ailleurs il suit une évolution si rapide que, le plus souvent, le chirurgien n'est pas appelé assez tôt pour se trouver en présence d'une lésion circonscrite et pouvoir songer à la voie vaginale; dans ces cas, la voie abdominale s'impose et elle-même n'offre malheureusement que des avantages bien insuffisants, quand il s'agit de tumeurs réellement malignes, qui sont presque toujours volumineuses, vasculaires et adhérentes, et dont l'ablation est ordinairement suivie d'une réaction générale grave. Toutefois, il ne faut pas les confondre avec les tumeurs simplement végétantes du péritoine dont nous avons été le premier à démontrer la bénignité.

Les affections des ovaires qui ont, au point de vue qui nous occupe, le plus d'intérêt, sont les déplacements, les inflammations, les kystes, les tubercules et les cancers.

Déplacements. — Toutes les fois qu'un ovaire se déplace et se rapproche du fond de l'un des culs-de-sac péritonéaux, il est ordinairement reconnaissable à sa forme, à sou volume, à ses rapports et au siège de son ligament suspenseur. Il est rare que ce déplacement ne donne pas lieu, au bout d'un temps plus ou moins long, à des névralgies très douloureuses et à des désordres nervosiques variés, sans que l'organe soit pour cela enflammé ou atteint de toute autre lésion. Aussi le chirurgien est-il souvent appelé pour l'enlever et l'opération est surtout indiquée si le déplacement est unilatéral : dans ce cas, d'ailleurs, rien n'est plus facile et la voie vagi-

nale doit avoir la préférence. Il suffit de diriger le col utérin du côté opposé, d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal correspondant à l'ovaire déplacé et d'exciser cet ovaire mis à nu, avec ou sans la trompe, après avoir pincé, lié et réduit le pédicule ; il est inutile de dire qu'on ne proposera pas l'opération pour un ovaire déplacé, qui ne donnerait lieu à aucun trouble pathologique.

En revanche, nous ne saurions qualifier la conduite d'un chirurgien qui, sous prétexte de se créer une voie plus large, irait à la recherche de l'ovaire par la voie abdominale et ferait courir des risques inutiles.

Inflammations. — Lorsque l'ovaire occupe sa position normale, il est rare qu'il soit enflammé sans que l'utérus et la trompe l'aient été avant lui ; toute inflammation simple est habituellement facile à diagnostiquer etrelève,leplus souvent, des traitements médicaux ; le chirurgien n'est appelé à intervenir que si la métro-salpingo-ovarite résiste à tous les autres traitements et surtout s'accompagne de désordres fonctionnels très pénibles . Mais l'indication opératoire devient nécessaire lorsque l'ovaire est suppuré ou qu'il est devenu le siège de petits kystes hématiques ou même séreux : il n'est plus bon à rien, peut devenir le point de départ de lésions plus graves et il vaut mieux l'enlever dès le début.

Le plus souvent, il n'est pas nécessaire de faire l'incision exploratrice pour reconnaître ces lésions; si toutefois le chirurgien la croit utile, il devra recourir à la voie vaginale en pratiquant la section des culs-de-sac péritonéaux, comme nous l'avons indiqué pour les trompes : l'index suit la face de l'utérus jusqu'à ce qu'il rencontre l'organe malade et peut alors se rendre compte de l'état et de l'étendue de la lésion ; si la tumeur est peu adhérente, facile à abaisser, rien de plus simple que de la saisir, l'attirer et l'extirper par le procédé vaginal que nous avons décrit.

Si, au contraire, on rencontre trop de difficulté pour l'enlever par ce procédé et si, d'autre part, on a la certitude que l'utérus et l'ovaire de l'autre côté sont absolument indemnes, on referme la plaie.

Toutefois, cette hypothèse ne se rencontre pas fréquemment; le plus souvent, les deux ovaires sont suppurés en même temps et l'utérus lui-même est plus ou moins gravement atteint : dans ce cas, le plus simple et le mieux pour l'avenir est de pratiquer, séance tenante, l'ablation de tout l'appareil utéro-ovarien.

Kystes. — Dans nombre de cas, sous l'influence de l'inflammation, les kystes séreux ou sanguins des ovaires se rompent et donnent lieu à des pelvi-péritonites locales, dont on peut aisément reconnaître l'existence, en dehors de toute incision exploratrice.

Souvent alors l'incision des culs-de-sac vagino-péritonéaux suffit pour vider et laver le péritoine, s'assurer que le kyste est uniloculaire et finir l'opération en suturant les bords du kyste à la plaie vaginale et en terminant par un drainage qui permet de faire les injections antiseptiques jusqu'à complète cicatrisation; nous avons guéri ainsi, par une intervention aussi simple que possible, bon nombre de malades auxquelles ce procédé a épargné une laparotomie parfaitement inutile dans ce genre de lésions.

Mais si les deux ovaires sont en même temps kystiques et que l'utérus soit également malade, l'ablation de cet organe donne un jour nouveau à l'opérateur et lui permet d'extraire alors, par dissection, les kystes ovariques, séreux ou sanguins, suppurés ou végétants, rompus ou non, et cela sans chance ultérieure de récidive, grâce à notre procédé de drainage et aux injections autiseptiques consécutives.

C'est ainsi que nous avons pu extraire par cette méthode un certain nombre de kystes qui contenaient 2 ou 3 litres de liquide et dont la poche, plus ou moins ramollie et friable, était adhérente à la plupart des organes pelviens ; nos divers modèles de pinces nous permettaient de saisir, d'attirer et de morceler progressivement les diverses portions de la tumeur, plus facilement peut-être que si nous avions ouvert la cavité abdominale. On conçoit, d'ailleurs, qu'une telle opération ait plus d'avantages, tout en faisant courir moins de risques, puisqu'elle permet de surveiller et de favoriser

sans danger l'élimination des débris de la poche restée adhérente jusqu'à la cicatrisation définitive.

A ceux qui objecteraient que les manœuvres opératoires se faisant par une voie moins grande exigent une main plus délicate et une somme de connaissances un peu plus grande, nous répondrions que les chirurgiens qui entreprennent ces sortes d'opérations doivent avoir les qualités nécessaires, sous peiue de se limiter aux petites interventions chirurgicales.

Sans plus nous attarder sur ce point, ajoutons que ce que nous avons déjà dit pour les cancers et les tubercules des trompes s'applique exactement aux lésions de même ordre qui peuvent se développer dans les ovaires.