IV. — Tumeurs des ligaments larges

Les petites tumeurs des ligaments larges, dont nous avons à parler ici, sont surtout des abcès, des kystes, des tubercules, et plus rarement des sarcomes et des lipomes. En général, rien n'est plus facile que de diagnostiquer la présence et le siège de ces tumeurs, qui sont en contact presque direct avec le vagin, ordinairement bien circonscrites et parfois saillantes dans les culs-de-sac latéraux.

Abcès. — Quand il s'agit d'abcès, alors même qu'ils se seraient développés au centre d'un phlegmon ou d'un foyer de pelvi-péritonite, le procédé opératoire par la voie vaginale a été de tout temps le procédé classique. Jamais les chirurgiens n'ont hésité à ouvrir par le vagin ces collections purulentes, qui se développent dans les ligaments larges et tendent naturellement à s'ouvrir à la partie inférieure de ces ligaments. Quelques-uns reculaient pourtant autrefois devant la dilatation des artères de la région qu'ils avaient souvent le plus grand mal à reconnaître, soit pour les éviter, soit pour les saisir et les lier ou les cautériser. Notre méthode du pincement a fait disparaître cette difficulté, en assurant une hémostase certaine. Ajoutez à cela le drainage avec un tube en canons du fusil fixé par un fil au

col de l'utérus, et les pansements et lavages antiseptiques, et vous comprendrez comment on peut aujourd'hui opérer sans aucun risque et guérir assez rapidement ces tumeurs des ligaments larges.

Toutefois, il n'est pas rare de voir un autre abcès se développer du côté opposé à celui que l'on a déjà guéri, et ces poussées suppuratives bilatérales peuvent s'accompagner d'un état fébrile et même infectieux, sans qu'il soit facile de prévoir et de déterminer la cause de cette complication. Dans ces cas, l'ouverture simple de l'autre ligament suppuré ne suffit pas toujours à enrayer la marche inquiétante de ces accidents locaux et généraux; c'est alors que l'hystérectomie vaginale totale fait merveille.

L'ablation de l'utérus, qu'on trouve parfois baigné, ramolli et même en partie détruit au milieu de ces foyers de suppuration, est rapidement suivie d'une amélioration complète ; le calme renaît comme par enchantement, la fièvre tombe, l'appétit, les forces et la gaieté reviennent avec une étonnante rapidité. Nous avons, par cette méthode, guéri des malades, même âgées, qui, par toute autre intervention, n'auraient pu être qu'améliorées et auraient probablement succombé avant que le pus ait eu le temps de se faire jour spontanément dans un des organes du voisinage.

Kystes. — Les kystes séreux ou sanguins, qui se développent dans l'intérieur des ligaments larges, ont reçu le nom de kystes para-ovariens. La plupart d'entre eux contiennent un liquide séreux et clair comme de l'eau de roche ; mais, sous l'influence de poussées inflammatoires, ils peuvent devenir hématiques ou purulents. Enfin, ces kystes peuvent être multiloculaires ou aréolaires, ainsi que nous en avons cité de nombreux exemples.

Or, il suffit de jeter un coup d'œil sur les observations publiées dans la science pour voir que les chirurgiens attendent le plus souvent, pour aborder ces tumeurs, qu'elles soient volumineuses; ils les opèrent alors par la voie abdominale, suivant des méthodes que nous avons préconisées pour ces cas : tantôt ils peuvent les énucléer et les extirper

complètement, s'il n'y a pas trop d'inflammation ou d'adhérences; tantôt ils ne peuvent qu'en réséquer une partie et suturent le reste au bord inférieur de la plaie hypogastrique, suivant la méthode de suppuration qne nous avons imaginée pour le traitement des kystes uniloculaires adhérents, dont on ne pouvait enlever qu'une portion sans danger. Mais, en réalité, une telle ligne de conduite nous paraît vicieuse. Ne serait-il pas plus simple d'opérer ces tumeurs par la voie vaginale dès qu'elles sont reconnues, et alors qu'elles sont encore petites, plutôt que d'attendre leur développement et celui de leurs adhérences pour les opérer par la voie abdominale? Rien n'est, en effet, plus facile que d'aborder ces petites tumeurs par le vagin, alors même qu'elles seraient situées à la partie supérieure des ligaments larges. Il suffit, comme dans le procédé que nous avons indiqué pour les petites tumeurs et suppurations des trompes, de disséquer circulairement le col de l'utérus et d'inciser les ligaments larges sans ouvrir le péritoine.

Grâce à nos pinces hémostatiques, l'opération peut être faite sans danger, et le champ opératoire est suffisamment ouvert par l'application de nos rétracteurs vaginaux. On peut ainsi aborder, sans aucun risque, la partie inférieure du kyste, l'inciser, le vider et placer dans sa cavité un tube à drainage, qu'on fixe comme toujours au col utérin. C'est par cette voie qu'on fait les injections antiseptiques, qui produisent la cicatrisation et le retrait de la poche.

Tubercules. — Quand il s'agira d'un foyer tuberculeux arrivé à la période de suppuration, on devra recourir au même procédé , mais en prenant la précaution de pratiquer un raclage et un grattage en règle de toutes les parties suspectes. On agira de même pour l'autre côté si un foyer tuberculeux nouveau se développe dans l'autre ligament, ce qu'on observe quelquefois.

Mais si le chirurgien n'est appelé qu'au moment où les lésions tuberculeuses se sont propagées aux annexes et au péritoine voisin, il n'y a vraiment pas d'autre ressource que de faire Y extirpation totale de l'appareil génital interne, en

prenant soin (L'enlever tout ce qui paraît malade : c'est la seule chance qu'on ait d'empêcher la récidive.

Au lieu de suivre cette voie si simple, nous avons vu quelques-uns de nos collègues préférer la voie abdominale pour extirper les annexes qu'ils supposaient être le point de départ de la tuberculose. Ils croyaient, en effet, comme pour les kystes, qu'après s'être frayé un large chemin opératoire, il leur serait plus facile d'ouvrir et de racler ces foyers tuberculeux. Malheureusement, les faits ont justifié notre conduite, puisque la voie abdominale, dans ces cas, a fait ultérieurement des victimes que la voie vaginale avait une première fois sauvées.

Nous avons vu des malades auxquelles nous avions enlevé et raclé, par le vagin, des foyers tuberculeux du ligament large ; elles avaient bientôt repris leurs forces en même temps qu'elles voyaient disparaître leurs douleurs. Or, quelques années plus tard, une nouvelle poussée tuberculeuse se faisait de l'autre côté; d'autres chirurgiens les opéraient par l'abdomen, et elles ne tardaient pas à succomber après ce second mode d'intervention, alors qu'une première opération par le vagin les avait antérieurement guéries.

Fibromes, lipomes, sarcomes. — Les fibromes et lipomes, comme les kystes simples, peuvent être facilement reconnus et extirpés par la voie vaginale, mais à la condition d'être encore de petites tumeurs. Quant aux grandes, elles sont avant tout passibles de la voie abdominale. Enfin, c'est à cette dernière voie que nous conseillons encore de recourir pour les sarcomes qui prennent une extension rapide et se développent du côté de la partie supérieure du bassin.