I. — Lèvres

Inflammation 1

Malformations 2

Kyste 1

Épithéliomas 7

Les 2 observations de malformations des lèvres sont l'une un bec-de-lièvre, l'autre une atrésie buccale consécutive à une opération d'épithélioma.

Nous avons plusieurs fois déjà exprimé notre opinion sur l'opportunité de l'opération du bec-de-lièvre chez l'enfant. On

trouvera notamment dans la seconde édition delà pathologie de Nélatou de longues considérations sur ce sujet, ainsi, du reste, que dans plusieurs de nos volumes de Cliniques.

Cependant, comme cette question est toujours controversée, nous résumerons en ces quelques propositions notre doctrine sur ce point de pratique chirurgicale infantile.

1 0 11 faut opérer immédiatement après la naissance, à moins que l'enfant ne soit trop faible;

2° Le chloroforme n'est pas contre-indiqué et nous n'hésitons jamais à le donner même le jour de la naissance;

3° L'introduction du sang dans le larynx pendant le sommeil chloroformique n'est nullement à craindre avec l'hémostasie à l'aide de nos pinces : même lors de bec-de-lièvre bilatéral, il est aisé, avec des éponges montées, d'empêcher ie sang de couler dans les voies aériennes. Ajoutons qu'il est bon de ne pas pousser trop loin l'aueslhésie afin de laisser à la muqueuse ce réflexe si utile pour expulser du larynx les corps étrangers qui s'y introduisent;

4° Dans les becs-de-lièvre complexes, il faut réserver pour un âge plus avancé la suture palatine et surtout la staphylorrhaphie ; d'autant plus que la réunion des lèvres empêche l'agrandissement progressif de la fissure palatine ;

5° Il faut se mettre en garde contre l'asphyxie produite par le rétrécissement opératoire de la narine dilatée par la difformité, l'autre étant déjà étroite : or, comme le petit malade a pris l'habitude de respirer par l'hiatus naso-labial, il est tout à coup fort gêné, quand celui-ci est obturé. C'est là du reste un accident rare ;

6° Il est très utile d'employer les aiguilles à transfixion passées en dehors des parties libérées et à travers le nez et laissées provisoirement à demeure ;

7° Enfin, il est bon de suturer de bas eu haut, pour assurer la régularité du liséré muco-cutané des lèvres.

L'observation CDLIV a trait à un cas d'atrésie buccale consécutive à l'ablation d'un épithélioma ; nous avons incisé la joue dans le prolongement de la fente buccale, sur une longueur de 4 centimètres, et nous avons suturé la peau à la

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muqueuse de façon à empêcher toule adhérence consécutive.

La tumeur de l'observation CDLV présentait tous les caractères des kystes sous-muqueux formés aux dépens des glandules salivaires labiales et ne pouvait pas être confondue avec d'autres tumeurs. Cependant on aurait pu songer au lymphangiome dont les caractères cliniques sont les mêmes que ceux des kystes sous-muqueux ; mais le lymphangiome possède un symptôme de plus, la réductibilité, que ne présentait pas la tumeur que nous avions sous les yeux.

Quant au traitement, il consistait, non pas dans une simple incision, moyen absolument insuffisant, mais dans l'extirpation totale du kyste. Nous pûmes la pratiquer et fermer la plaie sans avoir une goutte de sang, grâce à l'hémostasie préventive avec des pinces à mors courbes appliquées autour de la tumeur.

L'observation CDLY1 a trait à un épithélioma de la lèvre supérieure, ce qui semble contre la règle de la rareté absolue de l'épithélioma dans cette région : mais nous devons ajouter que ce n'était qu'une extension d'un épithélioma parti de l'angle de l'aile du nez, trois ans avant, et ayant envahi peu à peu la région sous-jacente, surtout à la suite d'un coup de corne, reçu il y a un an. Quoique à marche lente, l'affection maligne avait envahi le maxillaire supérieur. 11 n'y avait donc pas à hésiter et nous enlevâmes une assez large portion de cet os, déterminant ainsi la formation d'une large gueule de loup, que les lambeaux latéraux de la lèvre sont venus obturer. Toutefois, après cicatrisation, il resta un hiatus, au niveau de l'aile externe dunez, que nous nous proposions de fermer par une opération autoplastique ultérieure, mais le malade n'est pas revenu nous voir.

L'observation CDLVII a trait à un épithélioma, qui, de la face interne de la joue, s'était étendu à la commissure, à la lèvre inférieure et à la face cutanée de la joue. Le diagnostic ne présentait aucune difficulté. Quant au traitement, l'ablation était le seul moyen de guérison ; mais il importait de ne pas amener un rétrécissement des lèvres et des joues,

assez grand pour que la cicatrice fît bride et empêchât la mâchoire inférieure de s'écarter de la supérieure, comme cela a lieu, quand on ne prend pas les précautions voulues. Pour faire l'opération, afin d'empêcher le sang de tombeï dans la bouche, nous eûmes soin, comme nous le recommandons toujours, lorsqu'il s'agit d'intervenir autour de cette cavité, d'abord, de faire l'hémostasie préventive, puis de pratiquer les incisions en commençant du côté de la peau et de n'inciser la muqueuse buccale qu'au moment de terminei l'opération. Pour empêcher le rétrécissement de la joue.

nous prîmes la précaution, en enlevant tous les tissus malades, de ne pas faire de perte de substance inutile et de disposer les parties superficielles et profondes de la plaie de façon à obtenir leur rapprochemenl dans la direction la plus favorable.

Fis. 11. — Écarteur des mâchoires construit par .

Mathieu. Les trois dernières ob-

servations rapportent des faits d'épithéliomas récidivés : chez l'un le néoplasme a reparu neuf mois après l'opération, chez le second et le troisième, quelques semaines seulement. Chez les deux premiers seuls, nous sommes intervenu et avons obtenu une réunion pai première intention.

Dans toutes les opérations que l'on doit pratiquer dans l'intérieur de la bouche, un des points importants est de bien voir; autrement dit, il faut maintenir la bouche largement ouverte. Certes les écarteurs des mâchoires ne manquent pas, et il y en a de variés dans leur forme et leur mécanisme, mais aucun ne nous paraît remplir aussi bien les indications réclamées par le chirurgien, que celui que représente la figure ci-jointe (fig. 2) et qui a été construit par Mathieu.

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Il se compose de deux tiges articulées à une de leurs extrémités, tandis que l'autre porte une plaque métallique, concave, et destinée à s'appliquer sur les dents : une crémaillière, avec pignon à lanterne, permet de les écarter plus ou moins : ce pignon, grâce à sa construction spéciale, s'arrête de lui-même au cran où on le place. Enfin une troisième plaque, accessoire, plus large, se fixe sur l'une ou l'autre des plaques précédentes et sert à abaisser la langue.

Obs. CDLII. — Furoncle de la région sous-labiale droite. — Incision. Guérison. — Zimmer (Georges), vingt-six ans, mouleur en cuivre, entre le 8 août 1887, salle Nélaton, n° 26. Il y a quatre jours, il s'aperçoit qu'il existe un bouton, au-dessus du menton, à droite; ce bouton devient douloureux, augmente de volume; le malade parle difficilement; la déglutition est gênée.

État actuel. — La peau au niveau de la tumeur est rouge, luisante, au centre existent des croûtes jaunâtres, épaisses ; en introduisant le doigt dans la boucbe, on constate que toute la région de la joue, située au-dessous de la lèvre inférieure, à droite, est indurée, douloureuse; œdème de la joue et des paupières du côté droit.

Le sommet de la tumeur est saillant, sous les croûtes on remarque une petite vésicule remplie d'un liquide noirâtre. Douleur très vive, adénopatbie sous-maxillaire.

Dans l'après-midi on pratique avec le bistouri un débridement profond : évacuation d'un bourbillon et d'un peu de pus. On saupoudre la plaie d'iodoforme et on fait un pansement antiseptique. Tendance aux syncopes.

10 août. — Le gonflement de la joue a beaucoup diminué ainsi que l'engorgement ganglionnaire. Le malade ne souffre plus : il conserve encore une certaine gêne pour manger et pour parler.

12. — La plaie bourgeonne bien. Il persiste encore une notable induration dans l'épaisseur de la joue. L'engorgement ganglionnaire a disparu. — Exeat.

Obs. CDLIII. — Bec-de-lièvre simple. — Opération. Guérison. — Baillard (Émile), sept mois, 5 août 1888 (externe). Pas d'hérédité. Enfant vigoureux, porte un bec-de-lièvre unilatéral et simple, limité à la lèvre. L'os incisif est légèrement saillant et on note une légère encoche à l'union avec le maxillaire supérieur gauche. La lèvre droite ou médiane du bec-de-lièvre est adhérente sur la ligne médiane à l'os incisif.

Chloroformisation. Avivement du bord gauche : petit lambeau taillé sur le bord droit et qu'on rabat sur la partie avivée. Suture

aux crins de Florence. — Pansement à la gaze iodoformée main tenue par de la baudruche collodionnée.

13 août. — On enlève les Qls. La réunion est solide et parfaite : i! n'y a point d'encoche ni de déformation.

Obs. GDLIV. — Atrésie buccale consécutive à l'ablation d'un éfiithé lioma. — Opération. Guérison. — Decotigny, charretier, soixante-di: ans, entre le 5 février 1887, salle Nélaton, n° 17. En janvier demie on lui a enlevé un épithélioma de la joue droite ; suture des lèvre directement sans affrontement des muqueuses à la peau : réunioi par première intention, mais atrésie buccale consécutive, empêchan le malade d'ouvrir la bouche, qui de plus est portée à gauche ; l'o rifice buccal ne peut admettre une cuillère.

13 février. — Anesthésie. Débridement sur la ligne cicatricielle s'arrêtant à 4 centimètres en un point où existe de l'adhérence del cicatrice au maxillaire : là cet os est malade, mais son extirpatioi n'est pas entreprise, car les deux maxillaires, supérieur droit et in férieur, sont envahis ainsi que les ganglions sous-maxillaires.

Les tissus incisés de la cicatrice sont durs, scléreux, épais ; o: doit multiplier les points de suture, surtout au niveau de la com missure, afin d'adosser la muqueuse à la peau. Une commissure es établie, grâce à la conservation d'un lambeau de muqueuse ; un poin de suture maintient ce lambeau dans l'angle de la plaie commissu raie. — Pansement à la gaze iodoformée.