PORTION S US-DI A PH R AGMATIQU E

'e la face par le morcellement et les pinces emporte-pièce . Paris 1889.)

Si l'on veut bien se reporter à ce travail, on verra uelles sont les qualités de la muqueuse qui tapisse le sinus îaxillaire et la voûte palatine au point de vue de l'adhéence, de la résistance, de la vitalité et des fonctions ostéoénétiques ; combien il est utile de la conserver, parce que : 0 elle diminue la difformité du fait seul de son existence; 0 elle est un élément de succès important, si on a plus tard ecours à une autoplastie réparatrice; 3° elle isole les cavités e la bouche et du nez, chose extrêmement importante au oint de vue de la mastication, de la déglutition et de la phoation, et plus immédiatement encore au point de vue de la îarche des plaies opératoires qui suppurent et se cicatrisent internent lorsque l'air arrive par le nez ou la bouche : parus même il persiste une fistule très difficile à fermer comme ous en avons cité un exemple dans la seconde édition de ouvrage de Nélaton.

L'importance de l'intégrité de la muqueuse, qui tapisse les ivités de la face, élant bien établie, très précieux sera le rocédé opératoire qui permet de la conserver : ornons l' endiguons depuis longtemps, c'est le morcellement des parois sseuses à l'aide de nos pinces emporte-pièce.

Obs. CDXG. — Fistule de la voûte palatinô avec nécrose limitée de os, consécutive à un traumatisme : tentative d'occlusion par la cautésalion, puis par une autoplastie. Insuccès par suite d'un érysipèle. Se- >nde tentative. — Mariette (Abel), trente- trois ans, employé, entre

17 janvier 1887, salle Nélaton, n° 3. Mère morte de tuberculose ulmonaire. Un père mort d'un mal de Pott compliqué d'abcès par mgestion.

Personnellement, a une assez bonne santé, quoique toujours déliât. Blennorrhagie à dix-neuf ans : aurait eu, il y a huit ans, une Icération du sillon balano-préputial qui fut considérée à l'hôpital du idi comme étant de nature herpétique. Pas de roséole ni de plajes muqueuses. Maux de gorges fréquents, mais le malade est un •and fumeur.

Il y a six mois, pendant qu'il fumait une pipe en terre, un coup arté sur le fourneau ht pénétrer l'extrémité du tuyau dans la voûte alatine. Il y eut déchirure de la muqueuse et pénétration de quel-

ques fragments de l'extrémité "du tuyau qui s'était cassée. Le malad retira aussitôt deux petits éclats du volume d'une petite lentille. L plaie se cicatrisa lentement : au bout de deux mois, il ne resta plus qu'une légère douleur à la pression au niveau de la cicatrk qui était un peu saillante.

État stationnaire pendant trois mois, mais il y a un mois de viv< douleurs se firent sentir au niveau de la cicatrice qui devint roug et volumineuse. Un abcès se forma, et s'ouvrit spontanément a septième jour. Depuis, une fistule a persisté.

Etat actuel. — Orifice fistuleux de la dimension d'une petite lei tille, taillé à pic, conduisant dans un trajet qui perfore la voûte pi latine et donne lieu à un suintement séro-purulent fétide par 1< fosses nasales et la bouche. Au pourtour, induration et épaississemei de l'os manifestement atteint d'ostéo-périostite chronique : pas ( manifestation des diathèses syphilitique ou tuberculeuse.

Cautérisation de la iistule avec l'extrémité effilée du nitrate d'à gent. Iodure de potassium à la dose de 1 gramme, puis de 2 grammi par jour.

Le huitième jour on arrive à 4 grammes.

1er février. — La fistule n'a subi aucune modification. Le malac demande à sortir et continuera son traitement interne chez lui.

2 juillet. — Il rentre avec une petite fistule qui donne accès parfo aux liquides et aux solides contenus dans la bouche. Cette fistu siège un peu à gauche de la ligne médiane de la voûte palatine, à partie antérieure ; un stylet introduit y pénètre profondément. - Séance tenante : anesthésie ; décubitus dorsal, mâchoire écartée l'aide de l'instrument de Mathieu. Nous commençons par aviver 1 bords de la fistule, puis nous faisons sur le palais à 1 centimètre ( arrière des dents une incision ayant la forme d'un fer à cheval. Cet incision comprend la fibro-muqueuse jusqu'à l'os. Avec la rugine, noi détachons alors à la manière d'un lambeau flottant la fibro-muqueu! jusqu'à la fistule, de façon que tout le pourtour de cette dernièi puisse être recouvert par la fibro-muqueuse devenue mobile. Grâ( à cette mobilité, il nous est facile de rattacher par quatre points c suture métallique, placés d'avant en arrière au moyen de noti chasse-fil, le lambeau antérieur à la lèvre postérieure de la fistu préalablement avivée. Lorsque cette suture est faite, nous coupor les fils métalliques à 1 centimètre environ de la fistule de manière leur laisser une longueur insuffisante pour piquer la langue, ma suffisante cependant pour empêcher le malade d'en porter la poini sur la surface opérée. Bien que notre lambeau fût un peu long, restait assez bien appliqué sur la voûte palatine.

Pendant l'opération, hémorrhagie assez abondante, due à un branche de la palatine : des éponges montées avaient été placées d

PORTION SUS-DIÀPHRAGMATIQUE.

chaque côté de la bouche ; nous les enlevons ensuite. Vomissements dans l'après-midi.