Exeat sur sa demande, en bonne voie de guérison

Examen histologique. — Le néoplasme est constitué uniquement e globes épidermiques dont la plupart présentent l'évolution cornée omplète. Dans la profondeur, le derme est épaissi et les artères blitérées.

Obs. DGCLXXII. — Vaginisme. Dilatation forcée. Guérison. — ... (Victoria), vingt-cinq ans, professeur de musique, entre le 8 déembre 1888, salle Denonvilliers, n° 16. Très nerveuse, attaques 'hystérie fréquentes : a essayé plusieurs fois sans résultats des raports génitaux.

État actuel. — Vulve en apparence normale, mais la simple presion du doigt fait pousser des cris à la malade : toucher vaginal mpossible quoique pratiqué avec précaution.

12 décembre. — Anesthésie chloroformique : dès qu'elle paraît omplète on introduit le doigt, mais immédiatement la malade emue. Nous constatons alors que le vagin est rétréci non seulement à l'entrée mais dans toute sa profondeur. L'utérus est légèreoent prolabé et le col est près de la vulve. Avec les doigts nous •ratiquons la dilatation forcée et rompons le sphincter du vagin : iclatement de la peau du périnée; hémorrhagie assez abondante [u'arrêtent quelques pinces hémostatiques.

Au réveil, la malade a des douleurs très vives. Piqûres de mor- )hine, quatre heures après on peut enlever les pinces. Dès le leniemain la malade souffre beaucoup moins. Trois jours après le oucher pratiqué avec précaution n'est pas douloureux.

Exeat de la malade sur sa demande.

Obs. DCCLXXIII. — Vaginite. Adénites inguinales. Incisions. Gît vison. — Tanfeld (Marie), soixante-trois ans, entrée le 17 nover bre 1887, salle Denonvilliers, n° 14. Polypes de l'urèthre enlevés l'é dernier. Elle arrive avec une adénite suppurée ouverte dans la régi inguinale droite. On trouve un écoulement vaginal assez abondai — Injections au sublimé: pansements à l'iodoforme. — Dei autres ganglions suppurent successivementetsontpansés de la mêr manière. Ultérieurement apparaît une nouvelle adénite du ce droit. Elle est incisée et pansée. La malade sort le 7 janvier 18fc Les abcès sont fermés. Il y a encore un peu d'induration de région. L'écoulement vaginal est insignifiant.

Obs. DGCLXXIV — Collection purulente de la cloison recto-vagina Incision. Guérison. — Tréant (Andrée), trente ans, cuisinière, entr le 3 février 1887 au n° 47 de la salle Denonvilliers. Rien dans l'hér dité. Réglée à douze ans, toujours très régulièrement jusqu'à l'â de vingt-quatre ans, où elle a eu un accouchement à terme normal, mais les suites de couches furent mauvaises : cystite, m trorrhagie, abcès de la glande vulvo-vaginale. Depuis quelque temj elle se portail mieux, lorsqu'au mois de novembre dernier, étant chemin de fer, elle eut brusquement une hémorrhagie abondan Très peu après cet accident, la malade ressentit des douleurs da le ventre et une sensation de brûlure au moment où les malièi fécales franchissaient le rectum; le coït était également très de loureux. Enfin, depuis six semaines, il s'écoule par le vagin du p verdàtre excessivement fétide.

Etal actuel. — Teint terreux, faciès exprimant la souffrance, am grissement marqué, appétit nul, peu de sommeil ; rapprochemei sexuels impossibles depuis quelques semaines. Le doigt en pénétr; dans le vagin est arrêté par une tumeur molle, fluctuante, occupa la cloison recto-vaginale. Cette tumeur présente l'ouverture d'u fistule de laquelle sort un pus épais, verdâtre, d'odeur infecte. F le toucher rectal combiné avec le toucher vaginal, on sent enec mieux cette tumeur qui est manifestement liquide et dont les limi supérieures, beaucoup moins nettes que les inférieures, ne semble cependant pas avoir de prolongements du côté de l'abdomen.

La cloison vésico-vaginaîe, les culs-de-sac vaginaux, l'utérus, présentent rien de particulier. La miction s'opère facilement, 1 urines sont normales; rien dans les principaux viscères.

5 février. — Anesthésie. La vulve est rasée et le vagin lavé a\ une solution antiseptique. La malade étant placée dans le déc bitus dorsal, les cuisses écartées, nous introduisons dans le vag une valve au moyen de laquelle un aide soulève fortement la pai antérieure, tandis que les parois latérales sont rétractées à l'ai d'une pince placée de chaque côté. Le conduit vaginal se trou

ainsi largement ouvert et nous permet de bien voir la saillie que forme la tumeur du côté du vagin. Avec le bistouri, nous incisons la muqueuse dans le sens longitudinal et du pus verdâtre, très fétide, s'échappe aussitôt en abondance. L'abcès vidé, nous réséquons sur une hauteur et sur une largeur de 1 centimètre chaque lèvre de l'incision et nous appliquons sur les quelques vaisseaux divisés des pinces qui seront laissées deux ou trois heures, celles qui ont servi de rétracteurs étant seules enlevées; puis nous nous assurons une dernière fois qu'il n'y a pas de communication entre le rectum et le vagin, mais au moyen de la sonde cannelée nous reconnaissons que la cloison recto-vaginale est disséquée et que l'instrument pénètre entre les deux feuillets jusqu'au cul-de-sac de Douglas, sans toutefois le dépasser. — Lavage du vagin et de toutes les parties souillées par le pus et le sang, puis on bourre le vagin d'épongés saupoudrés d'iodoforrne. — Guérison.

Examen histologique. — La paroi de l'abcès est uniquement constituée par un tissu de fongosités ne contenant aucune cellule géante. Il s'agit donc très probablement de la paroi d'un abcès simple.

Fistules vésico- et uréthro-vaginales 2

La malade atteinte de sarcome rénal présentait nettement des symptômes ordinaires de celte affection : 1° une tumeur siégeant dans le flanc et dans la région lombaire, susceptible de ballotter suivant le procédé qu'a si minutieusement étudié et décrit notre collègue Guyon. Par exception, il n'y avait pas au-devant d'elle une zone sonore ou un ruban arrondi, verticalement dirigé et qui est constitué parle côlon ascendant ; 2° des hématuries répétées et même continues pendant tout le temps de son séjour dans nos salles ; 3° la présence, parfois, au fond du vase, de caillots vermiformes; 4° des douleurs lancinantes siégeant dans la région lombaire et s'irradiant dans

§ IV. — Reins, vessie, urèthre.

Huit observations ainsi réparties :

Rein flottant

Sarcome rénal

Cystites

Spasme de l' urèthre

le bas-ventre. Malheureusement le volume de la tumeur e surtout la cachexie dans laquelle était tombée la malade enlevaient (oute chance de succès à une intervention active et nous dûmes nous contenter d'un traitement palliatif.

Les 3 malades atteintes de cystite ont été traitées par le lavages sans soude, suivant le procédé décrit longtiemen dans le chapitre des Affections des organes génitaux d l'homme.

L'obs. DCCLXXX était intéressante au point de vue di diagnostic. Pouvait-on expliquer par un simple spasme dou loureux de l'urèthre ou du col de la vessie ces besoins cons tants d'uriner, ce ténesme insupportable à crises continues ou bien, fallait-il admettre une maladie inflammatoire ou or ganique h. marche chronique de ces mêmes organes? La so lulion de ce problème n'était pas des plus faciles. Dans le deux cas, le traitement était indiqué. Il fallait s'assurer di l'état de l'urèthre, de la vessie et de sou col non seulemen avec la sonde exploratrice, mais encore avec l'index qui che la femme est le meilleur explorateur lorsqu'on suit le règles que nous avons maintes fois tracées. Le mode d'explo ration, qui exige bien entendu l'anesthésie chloroformique est utile non seulement au point de vue du diagnostic, mai il est un moyen curatif d'une grande puissance. La maladi est-elle purement spasmodique, limitée à l'urèthre et au ce de la vessie, la divulsion a l'avantage de faire cesser tous le symptômes douloureux au bout de quelques jours. Dans ui léger état inflammatoire, il en est encore de même. Y a-t-i un rétrécissement cicatriciel de l'urèthre comme nous l'avon vu récemment? c'est encore le moyen qui convient le mieux Existe-t-il un fongus papillaire ou autre, un corps étrange introduit involontairement ou non, un calcul? la dilatatioi de l'urèthre est le moyen qui donne le plus de facilités pou manœuvrer à coup sûr.

Chez cette malade, la divulsion nous a montré qu'il n' avait rien d'organique même dans la vessie. Il était don permis de supposer que les phénomènes étaient en grandi partie nerveux et spasmodiques.

ItEINS, VESSIE, URÈTIIRE. 939

Chez la malade de l'obs. DCCLXXXl, l'écoulement permanent de l'urine par le vagin indiquait suffisamment qu'il existait une solution de continuité sur la paroi antérieure du vagin, mais l'examen direct était nécessaire pour savoir s'il s'agissait d'une fistule vésico-vaginale ou uréthro-vaginale. Par la vue et le toucher, nous pûmes nous assurer qu'elle était vésico-vaginale, de petites dimensions et que par suite l'opération était réduite à son minimum. Mais il était urgent d'intervenir chirurgicalement si l'on voulait débarrasser cette femme de son infirmité, et ne pas compter sur un traitement palliatif qui du reste avait été institué sans succès par le médecin traitant. Les faibles dimensions, de la fistule facilitèrent singulièrement l'avivement. Quant à la suture, elle est tellement simplifiée par l'emploi du chasse-fil que l'opération fut faite rapidement. Malheureusement, cet instrument ne permet d'employer que le fil métallique, qui coupe plus les tissus que le crin de Florence. Mais tandis que celui-ci est difficile à nouer dans l'intérieur des cavités étroites, le nœud du fil d'argent se fait aisément par torsion soit directement avec les doigts, soit indirectement avec le serre-nœud de Denonvilliers. Et d'ailleurs, pour que les fils métalliques ne coupent pas de chaque côté jusqu'à la fistule, il suffit de placer leur orifice d'entrée et de sortie à une certaine distance, un centimètre par exemple, des surfaces avivées. Dans ces conditions la quantité de section faite par les fils est négligeable, parce qu'elle se répare en général à mesure qu'ils sectionnent les tissus.

Dans la dernière observation nous n'avions plus affaire à une fistule vésico-vaginale mais aune fistule uréthro-vaginale dont la fréquence est moins grande que la précédente et dont la restauration présente aussi généralement plus de difficulté. Heureusement, chez notre malade, la perte de substauce étant de peu d'importance, nous n'avions pas besoin de recourir à l'autoplastie; l'avivement des bords de la solution de continuité et leur suture suffisaient pour combler cette perte de substance. — Chez ces deux opérées le succès a couronné nos efforts dès la première tentative.

Obs. DGGLXXV. — Hein droit flottant chez une hystérique. Cetntw hypogastrique. — Bavilly (Flore), vingt-quatre ans, garde-malad< entrée le 1er mai 1887, salle Cruveilhier, n° 13. Cette femme a un sœur jumelle qui a été néphrectomisée par nous en 1885, pour u rein droit mobile douloureux, et chez laquelle en 1887, l'autre rein s'è tantdéplacé, nous avons dû pratiquer la néphrorraphie (voy. obs. 101 des tableaux de Gas/rotomies.) Dès l'enfance aurait eu des douleui vagues dans les articulations; à l'âge de quinze ans, elle a eu un attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé, qui l'a tenue per dant trois ans au lit. Incontinence nocturne et diurne d'urine jusqu l'âge de vingt et un ans. Première apparition des règles à dix-sej ans. Menstruation régulière depuis l'âge de vingt et un ans, abor dantes durant six jours. Quelques pertes blanches dans l'intervall des règles. Cette jeune femme est très nerveuse et se trouve mal d temps en temps. Depuis un an, elle s'est beaucoup fatiguée comm garde-malade et elle se plaint de douleurs vives dans la région Ion baire, dans le bas-ventre et au niveau de l'épigastre. Vésicatoii morphiné au niveau de la région épigastrique.

o mai. — En examinant la malade avec soin, on trouve dans 1 côté droit de l'abdomen une tumeur mobile, un peu douloureuse la pression, rappelant le rein par sa forme et ses dimensions : cett femme raconte qu'il y a deux mois elle s'est aperçue de l'existenc de cette tumeur qui disparaît par intervalle. Elle rapporte à so existence la plupart des douleurs qu'elle éprouve.

En la faisant mettre dans la position génu-pectorale, on constati par la percussion, une absence de matité au niveau de la régio lombaire droite.

15. — Cette femme quitte le service avec une ceinture hypoga; trique qui la soulage manifestement. — Elle a été revue à diverst reprises jusqu'à la fin de l'année 1887; elle souffre peu, sauf loi de crises douloureuses qui surviennent de temps en temps.

Obs. DCCLXXVI. — Sarcome rénal. Pas d'opération possible. Tra tentent symptomatique. — Mijoule (Marie), vingt-sept ans, entre 14 juin 1887, salle Denonvilliers, n° 55. (Cette obs. a été publié dans la thèse de Guillet sur les Tumeurs malignes du rein, Paris, 1887 Mère morte d'une affection de poitrine. Bonne santé dans l'enfanci Réglée à quinze ans, régulièrement: est atteinte d'une dilatation c l'estomac. Malade depuis trois ans : au début douleurs sourdes dar l'hypochondre droit : crises douloureuses, espacées irrégulièremei dans la journée : élancements, sensations de pression sur le ventn

Augmentation progressive du volume de l'abdomen: la circonfé rence du ventre au niveau des lombes et de l'ombilic est de 82 cen timèlres. Accroissement des douleurs : crises devenues très violente* obligeant la malade à marcher le corps plié en deux. Depuis un ar

REINS, VESSIE, URÉTHRE. 941

caillots dans l'urine qui est, de plus, colorée par le sang. Pas de graviers.

La malade ne peut dire si les caillots venaient après les crises douloureuses. Amaigrissement depuis cinq à six mois; muqueuses décolorées.

Etat actuel. — Gol de vierge : utérus élevé et tiré en haut : culsde-sac libres. Ventre peu déformé. Masse dure, du volume d'une tête d'enfant au niveau de l'hypochondre droit. Consistance dure: pas de points fluctuants : toutefois persistance d'une certaine élasticité qui fait réserver la possibilité de la présence de liquide. Pas d'anse intestinale au-devant de la masse. Vergetures sur les cuisses bien que la malade n'ait pas eu de grossesse. Au niveau du détroit supérieur, on sent un petit cordon roulant sous les doigts, du volume d'une plume de corbeau. Ce cordon, par sa situation, sa forme, sa consistance, répond à l'uretère. La partie culminante delà tumeur est à 12 centimètres à droite de l'ombilic, à 5 centimètres des fausses côtes. La palpation profonde délimite une masse qui s'étend du rebord des fausses côtes à 1 centimètre de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Le bord interne de la masse est à trois travers de doigt de la ligne blanche et lui est parallèle : l'angle inférointerne est arrondi et descend à trois travers de doigt au-dessus de l'arcade de Fallope. L'angle supéro-interne empiète dans la région épigastrique. Le bord supérieur passe sous les fausses côtes. 11 existe une ligne de sonorité séparant le foie de cette masse. La tumeur est ovalaire et s'étend profondément dans la région rénale droite : elle est perçue dans la région lombaire avec sa forme arrondie. Mouvements de déplacement de la tumeur possibles d'arrière en avant. Amaigrissement considérable. — Traitement symptomatique de la douleur : injections de morphine, etc.

Pendant son séjour à l'hôpital, crises violentes, jour et nuit, empêchant la malade de prendre du repos : émission de caillots sanguins, filiformes, noirs, longs de 7 à 8 centimètres. Sang dans l'urine dont la quantité varie entre 1 litre et demi et 2 litres et demi.

Obs. DCCLXXVil. — Cystite. Lavages sans sonde. Amélioration. — Mangin (Marie), quarante-deux ans, batteuse d'or, 21 février 1888 (externeL Père mort à quarante-cinq ans, phthisique. A perdu cinq enfants en bas âge, de méningite : fièvre typhoïde à l'âge de douze ans. Réglée à dix-sept ans. Menstruation assez régulière. A vingt et un ans, premier accouchement à terme, spontané : toux et péritonite pendant les suites de couches. Aurait élé trois mois malade. Rétention d'urine pendant quelques jours ; pas de cystite. Deux ans plus tard, nouvel accouchement; nouvelle péritonite. Serait restée six semaines au lit. Pas de cystite. Depuis cette époque a eu encore quatre enfants. Suites de couches normales. 11 y a six ans environ

symptômes de métrite et de cystite. Les accidents vésicaux étaien surtout très accusés au moment des règles. Bains, tisanes. Amé lioration. Il y a deux ans, la malade souffrait beaucoup plus Elle entre à l'hôpital Tenon. Bains, térébenthine, suppositoires cal mants, lavage de la vessie au moyen d'une sonde et d'une seringue Amélioration, mais pas de guérison. Elle ne quitta cependant l'hô pital qu'au bout de deux mois. Après sa sortie, elle revenait deu fois par semaine; on lui faisait des instillations de nitrate d'argenl Elle suivit ce traitement pendant deux mois. Amélioration notable Au mois de décembre 1886, souffre encore. Elle entre à Neckei dans le service de Guyon. Deux fois par semaine lavages de la vessi avec de l'eau boriquée, puis instillations de nitrate d'argent, qi étaient très douloureuses. Bains tous les jours. Tisane d'uva urs Quitte l'hôpital à la fin de février 1887 ;' allait assez bien. Mais peu de jours après, est reprise de douleurs vives pendant la miction Continue à travailler. Trois bains par semaine. Tisanes diverses Amélioration. Il y a trois mois, la douleur est devenue plus vive ( depuis huit jours elle s'est encore accentuée.

Aujourd'hui. — Six mictions la nuit et quatre le jour. Besoin impérieux d'uriner. Douleur très vive au moment de l'expulsion de dernières gouttes d'urine, sensation de brûlure qui persiste pendar deux heures et quelquefois davantage. Urines purulentes et fétides

Lavage de la vessie sans sonde avec la solution boriquée à 4 p. lOC La vessie ne tolère que 100 grammes. — La malade va reprendre so travail.

22 février. — Mictions moins fréquentes et moins douloureuses Urines moins fétides. Un lavage. La vessie tolère 150 grammes d'ea boriquée.

23. — Mieux très sensible. Un lavage. La vessie tolère 250 gram mes de liquide.

24. — Six mictions à peine douloureuses en vingt-quatre heures N'a uriné qu'une seule fois cette nuit. Urines presque normales.

28. — Cesse de venir; les urines contiennent encore un peu d pus cependant.

Obs. DCCLXXVIII. — Cystite. Lavages de la vessie sans sondt Guérison. — Cabrol (Blanche), trente-cinq ans, 12 février 188 (externe). Père âgé de soixante ans, rhumatisant. Mariée depui treize ans. N'a eu qu'un enfant, âgé de douze ans, bien portant. Celt malade, très névropathe, sans attaques d'hystérie cependant, dit elle, a souffert d'une métrite après son accouchement. Elle a sui\ divers traitements. Les règles sont restées très douloureuses En 1883, la malade souffrait beaucoup dans le ventre, surtout ai moment des règles. Elle était obligée de garder le lit. On lui aurai enlevé les deux ovaires à cette époque. La malade est très sou

âgée par cette opération. Les règles n'ont pas reparu depuis lors.

Il y a trois ans, fissure à l'anus : dilatation forcée ; guérison. Quelues jours plus tard, symptômes de cystite : tisane, térébenthine; eu d'amélioration. Cautérisation au nitrate d'argent. Même état. Auait toujours souffert plus ou moins en urinant, depuis cette époque.

Aujourd'hui. — La malade souffre davantage, elle a de véritables irises. L'urine contient du pus et beaucoup d'urates. — Lavage de la essie sans sonde ; la malade tolère 100 grammes d'eau boriquée tiède.

13 février. — Les crises sont bien moins fréquentes. La miction est noins douloureuse. Même traitement. La vessie tolère 150 grammes le liquide.

14. — Elle ne souffre plus; les mictions ne sont plus fréquentes. ;a vessie tolère 200 grammes d'eau boriquée. La malade se plaint !e ne pas dormir — 1 gramme de bromure de potassium le soir.

24 avril. — Un peu de cystite et surtout un nervosisme très prooncé. Quelques lavages boriqués font disparaître la cystite. — Broaure de potassium à hautes doses. Hydrothérapie. Toniques. — lette malade n'a pas été revue.

Obs. DCCLXXIX. — Cystite et métrite. Lavages de la vessie sans onde et injections vaginales. Guérison. — Durand (Aline), quarante- :"ois ans, couturière, 29 mai 1888 (externe). Mère morte à cinuante-deux ans, d'un cancer de l'estomac. A eu deux enfants, bien ortants. Il y a six ans, premiers symptômes de cystite. La malade vait depuis quelque temps des symptômes de métrite consécutifs

un avortement de quelques mois. Un médecin prescrit divers "aitements. Amélioration, puis rechutes fréquentes. La cystite n'a imais disparu complètement. Depuis trois semaines, symptômes l'une cystite assez intense. La malade est entrée à l'hôpital, où on ui a fait des lavages boriqués avec une sonde et une seringue. Ces ivages étaient très douloureux ; la cystite a cependant été améliorée. Ille a quitté l'hôpital ces jours derniers.

Aujourd'hui. — Elle urine toutes les deux heures la nuit, et le )ur, si elle est au repos. Les mictions sont beaucoup plus fréquentes uand la malade marche. Elle souffre surtout au début et à la fin e la miction. Cette douleur disparaît au bout d'une heure. Besoin npérieux d'uriner. Pus assez abondant dans l'urine. — Injection ans sonde de 10 grammes d'une solution de cocaïne à 2 p. 100, nsuite lavage de la vessie sans sonde avec une solution boriquée

4 p. 100. La vessie ne tolère que 80 grammes de liquide. Le lavage 'est pas douloureux.

31 mai. — La malade vient tous les jours. Même traitement. Améoration sensible déjà. — On peut faire l'exploration vésicale. Pas de alcul. Utérus gros, en antéversion. Un peu de métrite. Injections aginales avec une solution boriquée à 4 p. 100.

3 juin. — La malade a pu reprendre son travail hier : aujourd'hui elle souffre un peu plus. — Même traitement.

15. — La malade travaille; elle vient très irrégulièrement se fair soigner. L'urine est presque normale. Les mictions sont bien moin fréquentes et peu douloureuses.