PREFACE. VII

niennes. La dernière partie comprend la statistique des gas- Ir otomies pratiquées pour l'ablation des tumeurs de l'ovaire, du ligament large, de l'utérus, etc., et des hystérectomies et hystérotomies vaginales faites depuis le lor janvier 1888 jusqu'au 31 décembre 1889.

Je remercie très cordialement les personnes dont la collaboration m'a été utile pour la rédaction de ce volume, particulièrement M. le Dr Monnier qui a bien voulu se charger de surveiller l'impression et l'exécution, puis mes internes, MM. Secheyron, Chrétien, Lepage (1887), Lavaux, Jondeau, Moulonguet (1888), enfin mes externes des années correspondantes : MM. Chambaull, Maerle, Denlu, Evrain, Dacquet, Mernes (1887), Chaker, Dubrueil, Floersheim, Maret, Saguet, Sandras (1888).

Messieurs,

Depuis bientôt près de vingt ans, j'ai attiré l'attention des chirurgiens sur une variété de kystes siégeant dans le parenchyme utérin. Ces kystes forment une entité morbide, qui mérite une description spéciale; néanmoins, malgré mes travaux et ceux de mes élèves, cette variété de tumeurs liquides n'est encore connue que d'un fort petit nombre de chirurgiens.

Si vous parcourez les livres de Gynécologie même les plus autorisés, tant français qu'étrangers, vous trouverez, à grand'peine, dans quelques auteurs, mention de ces kystes. Leur histoire est bien française ; elle appartient même exclusivement à l'école chirurgicale de l'hôpital Saint-Louis. Vous lirez avec fruit, sur ce sujet, une esquisse rapide d'un de mes meilleurs internes, le Dr Le Bec, devenu aujourd'hui un chirurgien distingué. Cette étude vient également d'être reprise en partie, au point de vue chirurgical, par un autre de mes internes, le Dr Secheyron (1). Enfin, en parcourant les divers tableaux de Gastrotomies publiés dans nos Leçons chirurgicales, tomes I, II, III et IV, vous trouverez douze exemples de ces kystes.

Il y a un véritable intérêt clinique à bien les connaître, car nous ne devons pas oublier que toute affection qui est

(1) Ibjstérotomie vaginale. — Th. Paris, 1888. VIU.

assez grave pour déterminer le chirurgien à agir mérite la plus sérieuse attention.

Ces considérations m'obligent à entrer, devant vous, dans uue étude quelque peu étendue des kystes utérins.

Ces kystes comprennent plusieurs variétés, quant à la nature et quant au siège. Ils peuvent être simples, séreux, séro-muqueux, hématiques, séro-purulents; ou bien compliqués d'une affection organique : fibrome, cancer, sarcome. Signalons la troisième variété, la plus rare : le kyste hydatique.

Le kyste de chacune de ces variétés peut être, si l'on en considère le siège, sous-muqueux, interstitiel et sous-péritonéal; avoir comme point de départ le col ou le corps de l'utérus.

Bornons les limites de cette étude.

Éliminons d'abord les kystes hydatiques, dont nous avons tracé, avec Secheyron (1), une étude fort complète, la première qui ait paru sur ce sujet. Ce mémoire a attiré l'attention des cliniciens sur un chapitre nouveau, inexploré, des gynécologistes. Si quelqu'un d'entre vous a la curiosité de le parcourir, il trouvera de précieux renseignements sur une affection dont les suites sont parfois très fâcheuses : je n'aurais qu'à vous rappeler les opérations d'embryotomie, de céphalotripsie, pratiquées dans les cas de kystes hydatiques restés inconnus pendant le travail; une ponction eût suffi peut-être pour éviter le sacrifice de l'enfant. Il n'est pas de point de gynécologie qui doive passer inaperçu du chirurgien et de l'accoucheur, vous pouvez comprendre que cette proposition peut être placée ici en principe, après des erreurs de diagnostic aussi funestes.

Les kystes compliqués d'un fibrome, d'un cancer, offrent également un intérêt tout particulier.

Ceux qui accompagnent le cancer sont, cependant, les moins importants. Les kystes d'origine cancéreuse sont multiples : leur intérêt clinique est restreint : soit qu'ils résultent d'un ramollissement du parenchyme utérin carcinomateux

(1) Péan et Secheyron, Etude sur les Kystes hydatiques de l'utérus. — Arch. de Tocologie, uovembre et décembre 1887.

ou atteint de sarcome, soit qu'ils aieut été formés par irritation du péritoine sous-jacent. Ils ne sont guère rencontrés, diagnostiqués, qu'à l'autopsie; mais vous devez savoir qu'ils accompagnent en général les cancers à marche rapide, les sarcomes riches en cellules embryonnaires jeunes: ils sont l'indice d'un cancer grave. Et si, toujours, il est utile de réserver le pronostic, la possibilité d'une récidive après une hystérectomie vaginale pour cancer, ici votre devoir est tout entier dans cette crainte avouée de l'avenir. Ces cancers avec géodes, lacunes, kystes de toute nature sont les plus graves par la rapidité de l'envahissement des tissus : ce sont eux qui désespèrent le plus le chirurgien.

Les kystes développés dans les fibromes forment quelquefois de vastes loges uniques, à parois lisses, à contenu abondant, séreux, en général hématique, brunâtre. Ils sont enfermés dans des parois musculaires à fibres lisses et composent généralement une tumeur énucléable. Le fibrome qui les renferme peut être comparé à ces noix de galle qui se sont développées sur les points des branches piquées par certains insectes et qui s'accroissent sans cesse. Placez le fibrome, comme une noix de galle, dans le tissu interstitiel de la matrice : laissez-le évoluer, se développer, et vous aurez ainsi une tumeur énucléable des tissus voisins, ayant peu de rapports de texture avec eux. Ce fibrome est un parasite qui nuit au développement de la matrice, par son augmentation progressive.

Le kyste utérin proprement dit naît dans le tissu même de l'organe : il semble que la cavité se soit formée tout d'abord spontanément, et qu'il y ait eu seulement augmentation progressive de la lacune et de son contenu. Sans doute, comme nous le verrons, le tissu utérin qui forme les parois du kyste est hypertrophié ; il subit une action irritante spéciale; mais cette irritation n'arrive pas à la création de tissu compacte, facile à énucléer : comme conséquence, nous pouvons dire que le fibrome kystique se reconnaît à ses parois énucléables, tandis que pour le kyste simple, vrai, les parois font partie intime de l'utérus et, à vrai dire, il faut

faire ici une véritable excision de l'utérus et de la poche kystique, pour traiter ces tumeurs.

Vous le voyez, ces différences sont profondes, et nous avons cru devoir y insister, car vous commettriez une erreur grossière et fâcheuse au point de vue de votre conduite opératoire, en prenant une tumeur utéro-kystique, kysle simple, pour un fibro-kystc ou kyste développé dans un fibrome.

Nous n'avons donc plus qu'à signaler les kystes simples de l'utérus ; c'est-à-dire ceux que nous voulons étudier.

Leur définition est facile. J'entends par kyste simple utérin une tumeur utéro-kystique développée dans le parenchyme même de la matrice. Ces tumeurs sont utérines par leur lieu d'origine, par leur développement; leurs parois se composent de tissu musculaire hypertrophié; un kyste utérin est une lacune remplie de liquide et formée dans les parois de l'utérus.

Nous voudrions être plus explicite encore, s'il était possible, afin que personne ne pût confondre ces tumeurs liquides avec celles développées dans les fibromes. Je n'oserai pas être affirmatif au point de nier tout lien commun, tout point de contact entre la tumeur kystique utérine et la maladie fibro-kystique de l'utérus; je suis seulement peu porté à croire à ces liens.

il Je sais cependant combien il est fréquent de rencontrer des utérus atteints de fibromes et de kystes sous-péritonéaux : je peux, par exemple, vous signaler les deux observations ssévanles parues dans le tome III de nos études sur les Tumeurs de ïuhdomen.

M I. Y emme de trente-quatre ans atteinte de métrorrhagies rebelles pendant huit ans ayant entraîné la mort ; à l'autopsie, la pdrtlè inférieure de la cavité abdominale est occupée par un kyste ovalaire fi fûrmé, selon toute apparence, par le soulèvement du péritoine qui, normalement, recouvre tout le fond de l'utérus » ; le kyste contenait ^ unç^in^e^et^emie de liquide. En outre, la paroi postérieure renferniait une tumeur fibreuse du volume d'une orange, faidoigts environ dans la cavité de la matrice. '^bs. H. — Femme de^dmq'n'ante-six ans, envoyée parle D'Brochin, avec une tumèur fibreuse remontant, au-dessus de l'ombilic : poussées

de péritonite nombreuses, troubles digestifs, détérioration de la santé. Six mois après, nous reconnûmes que la portion solide de la tumeur était entourée de pocbes kystiques.

L'ablation par la gastrotomie fut appliquée en novembre 1885. Elle montra, outre une tumeur fibreuse, mullilobée, du corps de cet organe, que celui-ci présentait au-dessous de la tunique péritonéale, plusieurs kystes séreux, séro-sanguins et purulents. Les plus petits avaient le volume d'un œuf de poule: les plus gros, engagés dans le ligament large et le mésentère, contenaient G litres de pus. Toutes ces poches étaient indépendantes du fibrome et durent être enlevées en même temps que celui-ci. La malade guérit.

Il v a dans ces deux cas des exemples frappauts de tumeurs fibreuses et de kystes péritonéaux. Nous pensons que le fibrome a été l'affection primordiale; le kyste est devenu une complication développée à l'occasion du fibrome.

Y a-t-il une irritation spéciale du tissu sous-péritonéal ? Avons- nous eu affaire à des collections liquides, sortes de périmétrites séreuses, circonscrites, dont nous devons une des premières descriptions à Huguier? [Tumeurs kystiques périutérines: Mémoires et Bulletins de la Société de chirurgie .) Celte pathogénie n'est pas irrationnelle ; je m'y rallierai volontiers.

Les vrais kystes, ainsi que les appelle le Dr Le Bec en opposition avec les kystes sous-péritouéaux, se montrent en particulier daus le fond de l'utérus.

Les kystes du col, d'un certain volume : noix, petite pomme, ne sont pas rares. Grâce à leur étude, et aux analogies qu'ils présentent avec les petits kystes de la région cervicale si communs, nous émettons l'opinion d'une assimilation complète entre ces variétés. Ils sont presque exclusivement muqueux : plusieurs fois nous les avons rencontrés obturant la cavité cervicale. Ils s'entourent d'une certaine épaisseur du tissu voisin : tissu musculaire et conjouctif; puis, ils ont une tendance à se pédiculiser, h. travers les lèvres du col. Us simulent alors un véritable polype fibreux. Vous trouverez plusieurs observations d'excision de ces gros œufs- de -Nabotli pédiculisés dans nos Cliniques, notamment dans les tomes V et VI.

Les anciens les avaient observés également, et les polypes

creux du col n'étaient en général que des polypes muqueux, plus rarement des fibromes, à grandes lacunes centrales. En 1878, Curliu a publié dans Y American Journal of obst... (page 612) une observation de ces polypes intéressants. La voici :

Obs. III. — Mère de trois enfants; hystérique; hémorrhagies profuses; à l'examen, tumeur, qui, enlevée, a 3 pouces de long et 2 pouces de large; extrémité supérieure attachée à la cavité du col, recouverte d'une enveloppe de fibrine; le reste de la tumeur était entouré de couches de fibrine organisée, faciles à séparer. A la section, parois de 1 pouce et demi, cavité de 2 pouces de long et de 3/4 de pouce de large; cavité bien nette, sans communication avec le pédicule; sur les côtés de la cavité, éminences couvertes de sang noir, rouillé, donnant lieu à l'aspect de cloisons ou de travées recouvertes de sang.

Howitz, étudiant les kystes hématiques du col, a reconnu cette origine.

Les kystes du corps sont rarement muqueux, à l'inverse de ceux du col. Les kystes simples, séreux, peuvent occuper tous les points de l'utérus; le fond, à l'union des bords, est un de leurs sièges de prédilection.

Vanatomie pathologique des kystes utérins est mal connue, sans doute parce qu'ils sont fort rares. Boinet (1) est le premier et peut-être le seul qui ait, dès le début de nos études sur ce sujet, recherché des cas de ce genre. Dans un court mémoire sur la gastrotomie appliquée aux tumeurs fibreuses utérines, cet auteur rappelle l'exemple de Demarquay, opérant une tumeur kystique de l'utérus pour un kyste de l'ovaire. 11 termine cette citation par ces paroles pleines de désespérance : « Si l'on faisait le diagnostic de ces tumeurs après la laparotomie, lorsque la tumeur apparaît au regard, ce qu'il y aurait de mieux à faire alors, ce serait de refermer le ventre, plutôt que de chercher à enlever la tumeur. » Cette condamnation, qui accompagne également les interventions pour toutes les tumeurs fibreuses utérines,

(1) Mémoire présenté à V Académie de médecine, 20 avril 1870. — Gazette hebdomadaire de médecine 1873.

DES KYSTES DU PARENCI1YME UTÉRIN. 7

les fibro-kystiques en particulier, considérées par Boinet comme des tumeurs alvéolaires de l'ovaire, a été lancée à une époque où la chirurgie abdominale disposait de peu de moyens ; mais, déjà à cette époque, confiant dans nos propres principes, nous étions engagé dans la voie des opérations de gastrotomie ; je vous laisse saisir le chemin parcouru. Je ne peux cependant m'empêcher de déplorer l'accueil fait à ce mémoire fondé sur une erreur : la négation des tumeurs fibro-kystiques. Il servit de prétexte aux timorés pour se refuser à la pratique des opérations aux succès desquelles nous prenions une si large part.

Vous pardonnerez cette petite digression. Il est bon parfois de relever l'influence néfaste d'une erreur sur la conduite de toute une génération, afin de montrer combien il est nécessaire de réserver son jugement et de guider son appréciation, non seulement d'après les hommes, mais surtout d'après les faits. L'observation de Demarquay, quatre autres observations personnelles, jointes à quelques faits épars, servirent de base à notre description en 1873, dans notre traité d'hystérotoinie. Depuis, fort peu d'observations sont venues s'ajouter à celles que nous avions ainsi signalées : vous en trouverez pourtant quelques-unes dans les divers tomes de nos Cliniques : il y en a notamment sept dans le tome IV.

Nous pouvons ainsi former un faisceau de faits ; leur analogie est assez grande pour en opérer le rapprochement et écrire leur disposition anatomique.

Ces kystes sont uniques ou multiples : uniques, leur volume varie de celui du poing à celui d'une tête d'enfant: ils vont jusqu'à renfermer 12 et 15 litres de liquide; multiples, ils sont séparés les uns des autres et placés en plusieurs régions des parois utérines ; en général, un d'entre eux est très volumineux relativement aux autres : c'est le kyste majeur.

Tandis que les premiers sont en général interstitiels, déformant seulement, par leur développement, les surfaces cavitaires ou externes de l'utérus, les seconds peuvent être sousmuqueux ou sous-séreux. Si, au point de vue du volume, il y a une différence profonde à faire entre les deux groupes

de kystes uniques et multiples, il n'y a pas de preuve assez suffisante pour donner la raison d'une distinction pathogénique. Nons ferons remarquer toutefois que les kystes sousséreux multiples sont en général séreux, et les kystes sousmuqueux, très souvent d'origine glandulaire.

Le kyste d'un volume moyen est gros comme une tête d'adulte. Il forme une tumeur globuleuse, non bosselée, lisse, fluctuante et donne absolument l'aspect d'une tumeur utérine due à une grossesse, à une rétention de menstrues, à un hématomètre. 11 fait corps avec l'utérus, et n'a pas de pédicule. Dans la plupart des observations, cette ressemblance est notée, et Boinet la connaissait bien.

Les rapports de la tumeur sont parfois très nets : dans plusieurs observations, il est dit explicitement que la tumeur globuleuse, lisse, fluctuante, faisait corps avec le fond ou l'une des cornes de l'utérus. Dans l'observation de la malade du Dr Philipeaux (CGLXXVI du tome II de nos Cliniques), la portion profonde de la tumeur n'était autre chose que le fond de l'utérus évasé et ouvert en entonnoir. Au reste voici ce fait :

Obs. IV. — Femme de quarante et un ans; début, deux ans environ. Pas d'hémorrhagies, mais douleurs violentes; implantation de la tumeur sur l'utérus. Incision jusqu'à l'ombilic; pas d'adhérences; poche couverte d'exsudations fibrineuses disposées en îlots. Ascite, environ 2 litres. Ponction de la tumeur ; une seule loge ; 10 litres de liquide hématique, couleur chocolat foncé. Excision de toute la partie supérieure du sac; conservation de la portion la plus profonde, qui n'est autre chose que le fond de l'utérus évasé et ouvert, en entonnoir; le corps utérin hypertrophié a plus du volume du poing. La partie du kyste conservée fut suturée aux lèvres de la plaie des parois, après avoir été préalablement comprimée par une ligature élastique. Dans sa cavité fut disposée un drain. Guérison.

Les adhérences de la tumeur avec les organes voisins sont assez fréquentes; elles sont signalées dans l'observation de la malade du Dr Paquelin : adhérences générales de l'épiploon en avant et dans les parties profondes ; et du Dr Amussat : adhérences légères en arrière et dans le foud du bassin.

Ces adhérences, par leur étendue, compliquent parfois beaucoup l'opération. Elles peuvent môme être telles que, pièces en main, il est difficile d'établir exactement l'origine utérine ou péri-utérine du kyste, comme le prouve cette observation de Mann {American jùurn. ofobst., février 1874).

Obs. V. — Femme âgée de vingt-huit ans, bien réglée, sans enfants. Développement du ventre datant d'un an. Dyspnée, amaigrissement, douleurs, tumeur abdominale fluctuante. Diagnostic : kyste de l'ovaire. Laparotomie; kyste adhérent, contient sang et iiquide couleur chocolat. On découvre, grâce aux adhérences, son origine utérine; énucléation; hémostasie avec fer rouge; perchlorure de fer; sutures abdominales; pédicule â l'angle inférieur de la plaie. Kyste uniloculaire, à parois musculaires.

Au dixième jour, fistule urineuse; communication de la vessie avec le péritoine ; trente et unième jour après l'opération, guérison complète.

Un autre fait important qui découle des dispositions anatomiques de ces kystes c'est quelquefois la difficulté de leur énucléation.

L'observation de Kirschberg publiée dans le .Journal de médecine de t Ouest, 1883, page 165, en est un bel exemple :

Obs. VI. — Grosse tumeur kystique recueillie à l'autopsie d'une vieille femme. Kyste contenant un liquide verdàlre très fluide; l utérus semble compris dans sa paroi; il est assez difficile dédire si ce kyste provient de l'ovaire et quel est son point de départ. Il paraît dater de vingt ans. La paroi offre un type de ce tissu, qu'on a appelé cornéen, et qui est constitué par des faisceaux fibreux à peu près parallèles, très transparents et peu riches en éléments cellulaires; pas d'épithélium à la paroi interne.

Ces kystes s'accompagnent d'altérations de l'utérus et des organes voisins. L'hypertrophie utérine est la règle : il est dit souvent que l'utérus a le volume du poing, d'une tête de fœtus. Dans une observation, la muqueuse était hypertrophiée comme à la fin de la„grossesse, et les lésions se rapportaient à la dégénérescence embryo-plastique. L'ascite peut également s'observer : c'est ainsi que dans la troisième observation nous voyons que le péritoine contenait 2 litres de sérosité.

La composition histolof/ique ne laisse pas que d'être inté-

ressante : nous prendrons, comme cas type, le kyste interstitiel, et nous étudierons sa paroi et sou contenu.

Dans les pièces examinées, la paroi du kyste est le tissu utérin lui-même, hypertrophié, condensé, riche en fibres conjonctives. Il y a hyperplasie musculaire et conjonctive à la fois : « les éléments musculaires, dit Bouchard, à propos du cas de Demarquay, arrivent jusqu'au contact du liquide contenu dans le kyste. Cependant en ce point, les éléments ont subi une dégénérescence granuleuse, qui donne à leur ensemble un aspect gélatineux plus ou moins analogue à celui que présenterait de la fibrine. Le contenu du kyste est séreux ; on y trouve une assez grande quantité de globules rouges, du sang extravasé, quelques globules blancs très rares. »

Les parties les plus rapprochées de la paroi, iu filtrées de granulations, paraissent subir la dégénérescence granulograisseuse et être prêtes à tomber dans la cavité, au milieu du liquide où on les retrouve sous forme de débris granuleux.

Le liquide de ces tumeurs est parfois si chargé de globules rouges que le kyste mérite le nom d'hématique : dans un cas il était chargé de cholestérine : d'autres fois le contenu est muqueux.

La face interne des kystes a un aspect lisse, séreux ; et bien que l'imprégnation au nitrate d'argent ait été négligée et qu'ainsi la nature épithéliale du revêtement de cette face, n'ait pu être constatée, nous penchons cependant vers la possibilité de ce fait, et nous croirions volontiers à l'existence d'une tunique interne, comparable à celle que l'on observe sur les kystes de beaucoup d'autres organes glandulaires ou sur la paroi des kystes simples séreux.

Ces tumeurs peuvent être de grand volume, contenir plusieurs litres; être uniloculaires ou multiloculaires : ces dernières nous semblent être les moins rares. Parmi les observations qui servent de base à notre Traité dhystérotomie , nous en trouvons une qui rentre dans cette catégorie.

Obs. VII. — Chez cette malade, il existait plusieurs phénomènes insolites et des symptômes physiques qui ne se rapportaient pas exclusivement à un fihrome utérin. Notre diagnostic dut rester

DES KYSTES DU PARENCHYME l'TÈRIN.

indécis. Nous inclinions volontiers vers l'hypothèse d'une tumeur fibro-kystique ; celle d'un kyste de l'utérus était bien loin de notre esprit. L'opération, pratiquée en présence de Spencer Wells, vint lever tous nos doutes. Le fond et la paroi latérale de l'utérus étaient le siège d'un kyste à contenu séro-purulent. Dans l'épaisseur des parois de ce premier kyste, par conséquent au sein même du tissu utérin, se trouvaient plusieurs autres kystes plus petits de beaucoup, les uns sanguins, les autres séreux; deux ligatures furent posées.

Ces tumeurs sont formées de poches bien distinctes; parfois, il semble que de petites loges aient été formées par la résorption des travées de kystes anciens rompus et ayant évacué leur contenu dans la loge principale : la paroi alors prend un aspect réticulé. C'est là un caractère qui les rapproche des kystes ovariques. L'observation suivante, présentée à l'Académie de médecine et publié dans la (jazette des hôpitaux en mars 1877, en est un bel exemple :

Obs. VIII. — Femme de cinquante-trois ans. Une fausse couche, puis trois enfants ; n'est plus réglée depuis trois ans. Début, vingt ans; depuis ménopause marche rapide, surtout dans ces huit derniers mois; une ponction il y a deux mois : 15 litres. A la suite, grand épuisement qui fait différer l'opération. Incision jusqu'à l'ombilic ; pas d'ascite, pas d'adhérences. Tumeur de couleur du muscle utérin, lisse, parcourue par de gros vaisseaux, comme un utérus gravide. Ponction, 4 litres de liquide hématique bien fluide; rien ne coulant plus, ouverture de la poche : magma formé de liquide hématique et de masses fongueuses assez molles; un grand nombre d'autres fibres appendues à la paroi utérine se détachent : 15 à 16 litres. Ligature définitive portée très bas sur le corps de l'utérus, au-dessus des ovaires, comprimant les ligaments larges et les trompes. Dans l'épaisseur de la tunique musculaire utérine partout hypertrophiée, mais inégalement, un petit kyste sanguin interstitiel placé à droite. L'épaisseur de cette tunique varie, suivant les places, de 0m,015 à 0m,07. La séreuse périphérique est normale, mais seulement traversée par de gros vaisseaux faisant brides. Les lésions pathologiques siègent uniquement sur la.muqueuse, qui est hypertrophiée, comme à la fin de la grossesse, et se rapportent à la dégénérescence embryoplastique.

Cette description rapprochée des lésions de la muqueuse dégénérée est très importante. Elle laisse l'esprit en suspens

sur la nature bénigne de l'affection : on peut y voir une forme spéciale de la dégénérescence sarcomateuse et le kyste ne serait qu'une grande cavité lacunaire dans un sarcome. Mieux vaudrait, si ou adopte cette opinion, admettre le rapprochement des kystes utérins et ovariens, et voir dans les premiers des lésions à marche fatale, de nature proliférante.:

Grâce à ces données d'anatomie pathologique, nous pouvons dire que ces kystes n'ont pas une constitution glandulaire nette. Nous n'y retrouvons pas cet épithélium, ce revêtement remarquable par le volume et la forme de ses cellules, qui permet de distinguer les kystes glandulaires simples de la mamelle, par exemple. Mais nous devons faire cette remarque que l'examen n'a pas été fait à ce point de vue particulier, et que, d'un autre côté, les lésions des parois sont loiu d'exclure toute analogie.

11 faut également mettre en relief, au point de vue de la nature des parois des kystes, les grandes lacunes, que l'on rencontre parfois dans certains polypes et dans certains fibromes lacunaires. Le polype et le fibrome sont presque transformés en une vaste cavité à parois minces : à surface interne lisse, ou au contraire parsemée de travées fibreuses; leur contenu est du sang ou un liquide brun hématique, fortement chargé de globules rouges; leurs travées sont recouvertes de détritus rouges, véritables strates de caillots plus ou moins fibrineux.

Rien n'est obscur comme la pathogénie de ces kystes. A l'exception des polypes, qui pourraient à la rigueur être considérés comme des kystes pédiculés sous-muqueux, tels que ceux des observations III et IV, ces fibromes, à grandes lacunes uniques, pourraient être rapprochés des kystes simples. La différence serait toute dans ce fait que, dans le fibrome, la cavité kystique est secondaire, et on ne saurait, dans ce cas particulier, lui attribuer une glandule pour origine.

Deux théories pourraient encore être agitées : la théorie de l'inclusion fœtale du tissu épithélial qui recouvrirait les canaux de Millier, et même les canaux de Wolff. Certains kystes paravaginaux, ligamentaires n'ont pas d'autre origine que les dé-

lu is des canaux deWolff. Des faits bien établis le démontrent.

Un pareil développement imprimé aux débris du canal de Wolff nous parait d'autant plus problématique que les kystes utérins que nous décrivons siègent souvent au fond de l'utérus, et non sur les parties latérales.

Le kyste, par développement d'une inclusion épilhéliale provenant du canal de Wolff, est d'une pathogénie plus rationnelle. De nombreuses inclusions analogues se développent parfois tardivement dans d'autres organes : cou, scrotum. H est bien difficile d'établir cette origine, aussi ne faisons-nous que signaler l'hypothèse.

Virchow a imprimé une vive impulsion à la pathogéuie des kystes en général. Il leur assigne souvent une nature lymphatique. D'après cet auteur, la plupart des kystes, ceux de l'utérus entre autres, ne seraient qu'une vaste lacune lymphatique. Les tumeurs fibro-kystiques ont pour Virchow la même origine. Il nous répugne beaucoup, malgré l'autorité de l'histologiste allemand, d'admettre son opinion d'une manière expresse. Cependant cette théorie est généralement adoptée en Allemagne; elle a été tout dernièrement défendue par W. Millier dans un mémoire intitulé : Contribution à V étude des tumeurs kystiques de Vutèrus (Cent. f. Gynaek., Bad XX, Heft. 2, 1886). La Bévue des science* médicales en a donné l'analyse suivante la même année (t. XXX, p. 551): « L'hypothèse que certains kystes utérins ont leur point de départ dans les vaisseaux lymphatiques a été émise par Kœberlé et plus tard soutenue par Léopold, Fehling et Rein; quatre faits recueillis par l'auteur à la Clinique privée du professeur Kônig à Gottiugen, viennent à l'appui de cette hypothèse ; dans les quatre cas l'auteur put reconnaître, à l'aide du nitrate d'argent, la présence d'un revêtement endothélial sur les parois des poches- kystiques les moins volumineuses. L'absence de ce revêtement sur les poches plus considérables s'explique par les modifications que subissent les parois des lymphatiques sous l'influence d'une distension exagérée. »

Messieurs,

Dans notre dernière leçon, nous vous avons entretenus des lésions anatomiques et de la pathogénie des kystes utérins; aujourd'hui nous vous parlerons de leur symptomatologie, de leur diagnostic et de leur traitement.

Leur symptomatologie est celle de toutes les tumeurs utérines. Petits, ces kystes passent inaperçus : ils ne déterminent guère de symptômes que grâce à un développement rapide. Plus tard, par leur volume, ils donnent lieu à des accidents de compression : constipation, dysurie.

Ils peuvent rester latents un temps indéfini. Ils s'observent, en particulier, dans la seconde période de la vie active, vers trente ans; à une époque voisine de la ménopause, vers quarante ou cinquante ans. Le début paraît remonter à deux ou trois ans le plus souvent, et quelquefois il est possible de le reporter à quinze et vingt ans. L'augmentation du volume du ventre, les douleurs, une métrorrhagie, sont les premiers symptômes en date; plus tard ces symptômes se développent parallèlement. L'augmentation du volume de l'abdomen est graduelle comme dans le cas de Demarquay, ou bien elle s'effectue par poussées. Le cas de la malade de Gallard était très instructif à cet égard.

Il s'agit d'une femme B., âgée de trente-deux ans, coutu-

rière, entrée le 18 février 1886, salle Suinte-Marie, service de notre collègue Gallard, à l'Hôtel-Dieu, et qui nous fut envoyée, par lui, quelques semaines plus tard. Son histoire est assez longue (1).

Obs. IX. — Père mort en 1870; mère morte des suites de couches; frère et sœurs bien portants. Dans l'enfance, adénite cervicale. Réglée à seize ans; de seize à dix-huit ans, trois menstrues seulement. Depuis cotte époque, règles abondantes. Mariée à dix-neuf ans; première grossesse, enfant mort à six mois ; deuxième grossesse, fausse couche à trois mois.

Depuis ses dernières couches, elle a toujours été souffrante; elle raconte qu'elle est restée plus de trois jours perdant du sang et sans être délivrée. A cette époque, elle est restée trois semaines couchée. Elle se plaignait de douleurs dans le ventre, les reins, les cuisses ; ces douleurs étaient exaspérées par la fatigue et au moment des menstrues. Cet état a persisté un an. Il y a deux ans, elle fut soignée par Gallard, pendant deux mois, pour des douleurs et des pertes considérables survenues depuis un an, par des injections froides, des irrigations continues, émollientes, des douches ; elle sortit sur sa demande. Depuis deux ans, elle n'a plus de pertes; mais elle éprouve encore quelques douleurs au moment des règles. Elle entre aujourd'hui pour ces douleurs localisées aux lombes, sur la face externe des cuisses, dans le bas-ventre et s'exaspérant au moindre contact.

La malade est forte, vigoureuse, très nerveuse; elle n'a pas eu cependant de crises. Au toucher, le col est gros, dur, dirigé en arrière et à gauche. Le corps est gros, régulier. Les culs-de-sac sont libres; on y découvre quelques battements. A gauche et au niveau de la lèvre inférieure, paraissant de prime abord indépendante de l'utérus, on sent une masse rénitente de la grosseur d'une petite noix.

Le diagnostic d'ovarile et mieux de salpyngite est agité. L'idée d'un librome est éloignée, surtout eu égard à la rénitence, à la sensation d'une tumeur tendue remplie de liquide, fournie par le toucher. Il n'existe pas de leucorrhée à proprement parler. La malade paraît indemne de blennorrhagie. La douleur de l'ovarite réveillée par pression est ici peu marquée. Cette notion, jointe a la sensation de tumeur bien nette, séparée de l'utérus, fait admettre la possibilité d'une salpyngite. Des injeclions émollientes, des bains, du chloral sont prescrits.

20 mars. — Douleur névralgique à la face externe de la cuisse droite, traitée avec peu de succès par une pulvérisation de chlorure

1,1) La première partie nous a été donnée par Seclioyron, interne, à cette époque, de Gallard, et devenu le notre depuis.

de méthyle. Amélioration de l'état inflammatoire local. La tumeur a peu diminué de volume ; elle paraît, au contraire, plus arrondie et plus élevée sur les côtés de l'utérus. Exeat de la malade sur sa demande.

Assez bon état général et local pendant deux mois; puis la malade traîne une vie misérable, obligée de garder le repos, au lit, par la violence des douleurs abdominales et les hémorrhagies très graves, avec gros caillots, qui prolongent les règles et l'anémient.

En ce moment, la malade est pâle, les traits tirés, perdant du sang en abondance, marchant le corps plié en deux pendant les grandes et longues crises de douleurs. La tumeur juxla-utérine paraît très augmentée de volume et faire corps avec l'utérus. Son volume est celui d'une tête de fœtus; le palper bimanuel permet de saisir manifestement tous ses contours, et Gallard pense qu'il s'agit d'un kystofibrome. Il nous envoie la malade.

Après examen complet, notre diagnostic ne fut pas absolu, malgré l'abaissement de la tumeur, très facile à palper par le cul-de-sac latéral gauche, la salpyngite ne nous paraissait pas impossible. La relation intime de la tumeur avec l'utérus pouvait être seul un bon argument contre cette opinion. Une opération était indiquée.

Elle fut pratiquée le 28 juillet 1886. Dissection circulaire du col, qui est incisé de chaque côté, de même que le corps, dont la cavité est très étroite. Le fond seul de la cavité utérine est dilaté. L'introduction du doigt et de deux petits rétracteurs de notre modèle, nous permet de voir, à travers la muqueuse du fond de l'utérus, une masse blanchâtre, transparente, rénitente, exactement semblable à un fibrome; incision de la muqueuse et de la couche musculaire qui la double à ce niveau; il s'échappe brusquement un jet de sérosité sanguinolente attestant qu'il s'agit non d'un fibrome, mais bien d'un kyste interstitiel du fond de l'utérus. Cinquante éponges montées sont nécessaires pour évacuer ce kyste en totalité. Quand il est vide, nous attirons, du côté de la cavité utérine, les lèvres de la poche largement incisées, et les excisons, de façon que les deux tiers du kyste soient complètement enlevés; mais nous sommes obligé de renoncer à enlever le tiers supérieur, parce que ses parois sont trop adhérentes à la tunique musculaire qui les recouvre.

Le doigt introduit dans cette portion restante montre qu'elle a les dimensions d'une orange et que la poche était uniloculaire. Nous laissons à demeure cinq pinces, sur les lèvres saignantes de la portion restante. Nous excisons ensuite les lèvres du col et suturons le moignon aux lèvres de la plaie avec quinze anses métalliques. Ces fils étant insuffisants pour obtenir l'hémostase définitive, nous plaçons à demeure les autres pinces longuettes.

Pansement intra-vaginal avec une éponge iodoformée. Pansement

extra-vaginal avec trois autres éponges. Le tout avait duré quarantecinq minutes.

Les suites de l'opération furent des plus favorables, malgré la persistance des vomissements par inanition, qui cédèrent au bout de quelques jours aux lavages stomacaux faits régulièrement par le Dr Brocbin.

La matrice arrive au volume d'un utérus gravide de deux ou plusieurs mois, ou même d'un utérus, au terme d'une grossesse régulière. En voici un exemple frappant : elle est tirée du tome III de nos Cliniques (obs. XL1V).

Obs. X. — Femme de vingt-sept ans, réglée à quinze ans ; menstruation très irrégulière; mariée à dix-huit ans; pas d'enfants ; début trois ans; volume variable de la tumeur, qui paraît être influencée par la fonction cataméniale ; pas de ponction. Le ventre a la grosseur qu'il atteint ordinairement au terme d'une grossesse régulière. Tumeur globuleuse, non bosselée, lisse, unie, bien fluctuante, faisant corps avec l'utérus dont le col est trouvé très haut. Incision courte; apparition d'une tumeur de couleur d'un brun rougeàtre; pas d'adhérences antérieuresnid'ascite. Ponction, 13 litres deliquide séreux. La poche vidée, rétraction violente des parois. La recherche de l'implantation montre que la tumeur naît directement de l'utérus et qu'il s'agit d'un kyste interstitiel développé dans sa paroi postérieure. On lie sur cette paroi, au-dessous de la cavité enserrant fortement les fils; une sorte de pédicule se trouve constitué. Celui-ci est amené entre les lèvres de la plaie, à l'angle inférieur où on le fixe avec la portion correspondante de l'utérus. Le reste du ventre est refermé. Guérison.

La tumeur est globuleuse, lisse, sans bosselures, à moins toutefois qu'il n'existe à côté de la tumeur principale de petites saillies globuleuses sous-périlonéales. Si le palper est facilité par la souplesse des parties molles, la tumeur est facilement perçue, et sa consistance aisément sentie. Toutefois la fluctuation est obscure et nous serions tenté de conseiller de placer la femme dans la siluation genu-pectorale pour la rechercher. Dans cette position, il est certain que les parois abdominales se relâchent avec plus de facilité; la tumeur tombe, pour ainsi dire, directement dans la main de l'opérateur et le signe de la fluctuation peut ainsi être plus facilement trouvé.

Je ne saurais terminer cet exposé delà recherche des carac-

tères de la tumeur utérine, sans insister sur les données du toucher et surtout du toucher himanuel. Le toucher doit être unidigital ou hidigital : on peut mieux ainsi reconnaître les caractères du col, ses rapports avec le corps, et surtout ceux de l'organe utérin avec la tumeur.

Le palper bimanuel, vaginal et abdominal, vous aidera à prendre la notion complète des rapports, de la consistance, de la rénitence, de la fluctuation, de l'état lisse de la tumeur.

Les troubles fonctionnels , qui accompagnent son évolution, sont des troubles utérins et ceux des organes circonvoisins : compression rectale, vésicale; ou qui s'exercent à distance : troubles digestifs. Les douleurs utérines et les hémorrhagies dominent cette symptomatologie : je ne fais que vous rappeler l'intensité des symptômes observés chez la malade envoyée par Gallard. Ces mélrorrhagies peuvent être très abondantes, devenir très graves; disparaître pour plusieurs années et faire ensuite une nouvelle apparition.

Les douleurs accompagnent en général les mélrorrhagies : ce sont de véritables coliques expulsives de caillots. Parfois elles constituent à elles seules toute la symptomatologie, comme dans ce cas de Demarquay, déjà rapporté dans notre Trai té d'hystérotomie.

Obs. XI. — Quarante-trois ans; bonne santé apparente; réglée à seize ans; menstruation régulière; à quarante ans et demi, hémorrhagie utérine abondante; depuis, menstruation régulière; six mois après, apparition d'une tumeur au côté gauche, ayant bientôt rejoint la ligne médiane; tumeur à développement lent et graduel, accompagnée, dès les premiers jours, de douleurs dans le bas-ventre qui, depuis, n'ont pas cessé; exacerbation peu prononcée à la menstruation. Il y six mois, la tumeur a dépassé l'ombilic. Le ventre a un volume considérable; il est arrondi, proéminent, lisse au toucher, tumeur mobile, mate. Première ponction, 5 à 0 litres de liquide citrinunpeu filant. Après la ponction, le kyste ne s'affaisse pas, le ventre conserve sa dimension. Demarquay diagnostique un kyste ovarique.

Opération. — Ponction du kyste après incision abdominale. Jet de sang considérable, consécutif à la ponction; pas d'adhérences. L'examen permet de reconnaître que la tumeur est adhérente au fond de l'utérus; ligature d'attente sur la tumeur qui est sectionnée en

quatre lobules : deux ligatures définitives sur chacun d'eux; kystes ovariques liés et excisés; suture de la paroi abdominale; pédicule utérin à l'angle supérieur; pédicule des deux ovaires à l'angle inférieur. Durée, une heure trois quarts. Mort, quatre jours après.

La leucorrhée n'est pus signalée : il serait bon cependant de rechercher ce signe, car son existence serait l'indice d'une affection de la muqueuse et cette recherche pourrait servir à examiner si le kyste a une origine glandulaire.

Les troubles fonctionnels sont des troubles de compression : cystite, constipation opiniâtre. Ils disparaissent du reste comme ceux dus à une rétrocession d'utérus gravide, ou d'uu utérus augmenté de volume par un fibrome ou un produit fœtal, dès que l'utérus sorti de l'excavation pelvienne s'est élevé au-dessus du détroit supérieur.

Le cathétérisme utérin montre, dans ces cas, un allongement de la cavité utérine, mais vous devez être sobres de cette exploration, jusqu'à l'instant où la vacuité de l'utérus vous est absolument démontrée.

L'évolution de la tumeur, je vous l'ai fait pressentir, n'est pas toujours identique. Elle peut êlre lente, graduelle ou procéder par à-coups, par poussées brusques : elle n'a pas de règles fixes. La menstruation agit sur cette évolution et nous avons noté plusieurs fois une augmentation de volume et de tension pendant les règles. Nous avons souvent insisté sur ce caractère à propos de certains fibromes. Plus souvent d'ailleurs leur marche est lente : l'affection paraissait remonter, dans un cas, à vingt ans ; d'autres malades étaient atteintes depuis plusieurs années : deux, quatre, six, huit. ans.

Cette affection ne paraît pas maligne : elle laisse une bonne santé apparente; à moins que les crises douloureuses, hémorrhagipares, par leur violence, leur continuité, n'enlèvent progressivement les forces. Dans ces cas la situation peut être intolérable : et il faut avoir vu ces malheureuses traînant une vie pitoyable, décidées à toutes les opérations pour mettre un terme à leur souffrance.

Je ne sais cependant quelle serait la fin de ces malades :

je n'ai pas trouvé d'observations de kystes utérins dont l'évolution aurait déterminé la mort. La maladie est facilement curable. Une opération radicale permet le retour à la santé et rend à l'utérus son intégrité fonctionnelle. Toutes nos opérées ont guéri, celles qui n'avaient pas encore passé le terme de la ménopause ont vu leur menstruation se rétablir avec régularité. Il importe doue de savoir que l'on ne peut prendre un moyen terme contre cette affection, mais qu'il faut reconnaître sa présence pour appliquer de suite le traitement approprié.

Deux points sont particulièrement intéressants dans le diagnostic ; le siège et la nature.

Le siège peut être intra-utérin, cavitaire ou parenchymateux : extra-utérin, appartenir à l'ovaire; aux ligaments larges ; aux culs-de-sac recto-utérins, vésico-utérius. Donc, il importe d'établir tout d'abord si la tumeur est utérine ou juxtautérine. Formuler ce diagnostic est parfois fort délicat, et nous n'avons besoin, pour le prouver, qu'à rappeler le diagnostic de tibro-kyste porté par Gallard et par nous dans un cas de kyste utérin. Nous pourrions multiplier les exemples où le chirurgien fit une laparotomie exploratrice et rencontra des tumeurs liquides singulières autour de l'utérus, ou même dans l'utérus; des kystes dermoïdes rétro-utérins , des lobes de kystes ovariques logés dans le cul-de-sac, faisant saillie dans le vagin, comme nous en avons cité une observation dans le tome V de nos Cliniques, et dont vous pouvez rapprocher un cas de Pozzi, publié en 1872, et un autre de Cartaz, inséré dans les Bulletins de la Société anatomique, en 1873. Le premier fut ponctionné et entraîna la mort ; le second est une simple trouvaille d'autopsie.

Cette difficulté est telle, parfois, qu'un de mes élèves, le Dr Le Bec, dans le cours même d'une laparotomie, ne pouvait trop apprécier si la tumeur kystique qu'il enlevait était utérine ou juxta-utérine. Ce n'est quepar suite d'une recherche très attentive qu'il sut établir son origine dans un myome kystique développé dans un ligament large ou dans l'utérus, mais depuis complètement séparé de cet organe.

Voici, ilu reste, cotte observation résumée, publiée dans la Gazette des: hôpitaux, eu 1886.

Obs. XII. — Malade de l'hôpital Saint-Joseph. Vingt-huit ans ; vives douleurs dans le ventre en 1885, par crises, après les règles. Utérus : corps peu volumineux ; masse juxta-utérine peu volumineuse également. Laparotomie; soulèvement de la masse pour formation d'un pédicule : pédicule intra-péritonéal. Guérison.

Particularités : myome avec gros kyste sanguin développé dans l'épaisseur du ligament large ou énucléé de l'utérus spontanément.

Les chirurgiens qui s'occupent d'affectious abdominales sont laits à ces surprises. Ils savent, d'une manière pertinente, que bien des caractères de la tumeur peuvent donner le change et mettre sur la voie d'uu faux pronostic. Les plus belles dissertations sont impuissantes pour assigner leur place distincte à beaucoup de tumeurs juxta- utérines. L'opération vient quelquefois détruire les arguments les plus évidents en apparence.

Cette incertitude provient surtout des adhérences de l'utérus avec les organes voisins; de la lésion concomitante des annexes, de la sortie presque complète de la tumeur hors de l'utérus. Dans ce dernier cas , l'utérus et la tumeur paraissent ne posséder que des rapports de contact, et l'illusion peut tromper les doigts les plus exercés.

Le cathétérisme fera percevoir une augmentation de la cavité utérine; mais celte augmentation se retrouve dans un grand nombre d'autres affections utérines, qui peuvent être connexes de l'affection juxta-utérine, qui sera soupçonnée, en raison des caractères physiques et de la fréquence plus grande.

Supposons le diagnostic du siège facile. La tumeur est intra-utérine ; sa nature solide ou liquide reste à établir. La consistance, la fermeté de la plupart des fibromes permet de les éliminer immédiatement; mais il existe des variétés susceptibles de prêter à l'erreur. Je veux vous rappeler ces fibromes dits hydrorrhéiques, vasculaires, mous, tout prêts à augmenter de volume, à se durcir, à être cause d'hémorragies douloureuses, violentes. Le tableau peut être si ressemblant avec celui que je vous ai tracé de quelques malades

atteintes de kystes utérins qu'une erreur est bien excusable. Ces fibromes, ces fibre-kystes sont, en effet, les deux variétés de fibromes qui peuvent surtout donner le change. Je ne sais guère de caractère qui permette de les distinguer sûrement. Je vous rappelle ces cas de fibrome joints aux kystes utérins sous-périlonéaux représentant, à s'y méprendre, l'affection dite kystique de l'utérus (1).

Je passe sous silence le diagnostic avec les diverses formes d'hypertrophie utérine due à une métrite, à un sarcome, à un cancer.

Après avoir établi le siège intra-utérin de la tumeur, il est bon de préciser sa nature. Eu présence de tout utérus augmenté de volume, songez à la possibilité d'une grossesse, je vous y engage formellement, afin de ne pas attirer sur votre réputation un mécompte dont elle ne se relèverait que très difficilement.

L'oblitération cicatricielle ou organique — cancer du col — doit faire songer à la pyométrie.

Une malformation du vagin, du col utérin ; une atrésie des voies vaginales coïncidant avec une rétention menstruelle et des crises douloureuses pendant ces périodes critiques seront pour vous autant de renseignements précieux pour distinguer une tumeur- kystique utérine d'un hématomètre, d'un sac fœtal, dans un utérus bicorne.

Grande a dû être l'hésitation de Wiener dans le cas suivant, cité dans les Archives fur Gyneck. (XXVI, p. 234).

Obs. XIII. — Laparotomie pour une tumeur douloureuse occupant le côté droit de l'abdomen : nature obscure; grossesse douteuse; utérus bicorne, extraction d'un fœtus à terme, de 0m,52; commencement de macération. Pas de pédicule. Guérison.

L'écoulement abondant de liquide, en dehors de la grossesse, suscite parfois un diagnostic très délicat; plusieurs affections peuvent en être la cause, au même titre que les kystes utérins simples ou hydatiques.

(1) Holmes en cite un cas dans le Boston medic. and Surgery journal, p. 125, 188G.

L'hydrorrhée utérine s'observe, en effet, dans le cours d'affections multiples, en dehors des cas classiques de cancer du col. Un kyste de la trompe ou de l'ovaire, un kyste dermoïde ouvert dans l'utérus, peuvent déverser leur contenu dans la cavité utérine, et de là être expulsés au dehors. S'il ne reste pas autour de l'utérus, dans ses parois, des traces de l'existence de ces affections, le gynécologiste aura les plus grandes difficultés pour remonter à la véritable cause. Les linges tachés du liquide n'offriront pas de caractères suffisants pour aider dans celte recherche; peut-être la dilatation de l'utérus et l'exploration de la cavité utérine avec le doigt seront-elles capables de faire trouver une cavité kystique ou des lésions de la muqueuse, fongosités, petits polypes; mais encore nous doutons fort que ce moyen d'exploration donne des résultats satisfaisants. Même l'avortement pourrait être soupçonné, en présence de tous les signes physiques d'une perte récente de liquide abondant teinté de sang, et accompagnée des symptômes rationnels d'un accouchement récent, tels que : sécrétion lactée, augmentation de volume de l'utérus, suppression antérieure des règles, avec vomissements dits de grossesse. Ou conçoit quelle pourrait être la gravité d'une pareille confusion dans un cas d'expertise médico-légale. Une femme affectée d'un kyste utérin, dont le liquide serait évacué en partie ou en totalité, pourrait être poursuivie pour avortement, suppression d'enfant, conformément aux conclusions de l'expert médical.

Nous avons le souvenir d'une très intéressante communication des Drs Leblond, médecin de Saint-Lazare et Beaudier, publiée des Annales de gynécologie, en décembre 1887, sur des écoulements de liquides provenant de l'utérus. 11 s'agit d'une femme de vingt-quatre ans, qui rendit un liquide séreux provenant de l'utérus avec des douleurs internes et sans expulsion consécutive de fœtus, de placenta ni de membranes. L'absence de tout caractère précis laissa le diaguostic en suspens; celui de la môle vésiculaire parut le meilleur aux observateurs ; mais ceux-ci ne prononcent pas le nom de kyste séreux; ils éliminent le tibro-kyste. Nous doutons

2i DEUXIÈME LEÇON.

que l'hystéromélrie ait pu faire faire le diagnostic, d'autant mieux qu'elle ne fut pratiquée que dix jours environ après le début des accidents. Notons encore que ni la forme ni le volume de l'utérus ne purent être exactement déterminés. A vrai dire, on peut tout aussi bien penser à un kyste intrautérin qu'à une môle.

Le diagnostic de l'hydrorrhée et des kystes séreux est d'autant plus difficile, s'il existe une tumeur fibreuse dans les parois de l'utérus, que dans les deux cas on se trouve en présence de ces deux facteurs : la tumeur et l'écoulement d'un liquide qui peut paraître analogue. La multiplicité des tumeurs est en faveur d'une hydrorrhée symptomatique, d'une oblitération de la cavité utérine par le fibrome; le kyste simple est presque toujours uuique : son volume, en outre, diminue en proportion de la quantité de liquide perdu. Cette quantité, il est vrai, est trop souvent impossible à préciser.

La ponction pourra être préconisée, comme moyen de diagnostic : mais l'évacuation du liquide ne donne pas la certitude que l'on pourrait attendre; son abondance n'offre pas davantage un caractère spécial. Nous eu avous retiré 3, 6,10 litres; plus généralement 7 litres. Nous ne l'avons jamais trouvé franchement séreux; au contraire, il était rouge, teinté de brun, mêlé de dépôts fibrineux comme si des hémor rhagies intra-cavitaires s'étaient produites. Leliquide n'offrait pas non plus cette viscosité qui caractérise les kystes muqueux, ni la légèreté qu'il prend dans certains kystes séreux, où on le trouve limpide. Ce sont les globules rouges et les globules blancs qui indiquent la présence d'hémorrhagies cavitaires analogues à celles que l'on observe au centre de quelques kystes fibreux : or, ils ont les mêmes caractères que dans un grand nombre d'autres cavités ; donc la ponction n'offre que peu d'utilifé pour le diagnostic.

En définitive, c'est l'opération qui seule fournit un moyen de diagnostic et de cure radicale. Nous sommes ainsi amené à vous parler du traitement de cette affection.

Des distinctions sont nécessaires. Une tumeur liquide volumineuse ne peut être enlevée que par la voie abdominale,

DES KYSTES DU PARENCHYME UTÉRIN. 2Ii

surtout si elle siège au fond de l'utérus. Une tumeur de moyen volume, de celui d'une tête de fœtus, par exemple, pourra être traitée par la voie vaginale : nous avons eu ciuq fois l'occasion de suivre la première, une seule fois la seconde. A toutes peuvent être appliqués nos procédés d'excision d'une partie de la poche et du drainage de la portion restante.

Nous serons bref sur le mode opératoire.

Si la voie abdominale est adoptée, il faut, après une incision de plusieurs centimètres d'étendue, reconnaître la situation de la tumeur, l'attirer entre les lèvres de la plaie; la ponction permet de la vider d'une grande partie de son contenu et de préciser ses rapports avec l'utérus et les organes voisins. Il est entendu que les adhérences seront doucement détachées, pincées, sectionnées et que des ligatures avec des catguts seront placées au fur et à mesure sur les artérioles saignantes.

La poche vidée, une grande partie de ses parois sera attirée au dehors et excisée. L'énucléation de pareilles tumeurs est impossible, puisqu'elles sont développées dans le parenchyme même de l'utérus, et pour les enlever en totalité il faudrait procéder cà la castration utérine, à l'hystéreclomie supravaginale.

Le chirurgien peut donc conserver l'utérus, grâce à notre procédé. Il se contente d'exciser une partie du sac aussi étendue que possible grâce à une ligature placée aussi bas que faire se peut, et il amène au dehors le moignon dont il fait une sorte de pédicule, qu'il lixe à l'angle inférieur de la plaie. Au fond de la poche conservée il laisse un double tube de caoutchouc, qui permet l'écoulement du pus et facilite les lavages antiseptiques. Ce drainage évacue les liquides au fur et. à mesure de leur production, et met à l'abri des accidents septiques. L'orifice fîstuleux diminue tous les jours, le fond se rapproche peu à peu de la paroi abdominale ; la plaie se ferme en quelques mois.

Ce procédé exige un temps assez long, mais il est excellent, puisque nos trois malades, opérées suivant cette méthode, ont guéri.

Nous avons déjà raconté l'histoire d une de ces malades : voici le résumé des observations des deux autres qui ont été publiées avec détails dans le tome Ier de nos Cliniques.

Ohs. XIV. — Dans l'une il s'agit d'une femme de vingt-quatre ans : kystes avec deux grandes loges et deux petites, à l'union du col et du corps. Adhérence générale de l'épiploon en avant. Tumeur a parois épaisses, rouges, rappelant l'utérus par sa couleur; ponction, 7 litres de liquide épais, consistance de pus, couleur d'ocre ; pus et sang. Adhérences générales dans les parties profondes de la tumeur. Après l'avoir étranglée aussi bas que possible dans une ligature, excision d'une portion de la poche; conservation de la partie profonde, qui fut traitée, comme les kystes de l'ovaire adhérents, par notre méthode de suppuration. Guérison. Menstruation régulière; pendant les premiers mois, suintement sanguin se faisant par la cicatrice du pédicule.

Ohs. XV. — I.a seconde femme avait trente-six ans; kyste uniloculaire implanté dans le corps de l'utérus. Pas d'adhérences en avant; en arrière, quelques tractus faciles à détacher; ponction donnant 7 litres de liquide sanguin chargé de cholestérine. On peut se rendre compte que ce kyste est implanté sur le corps de l'utérus hypertrophié, et qu'il a la grosseur d'une tôte de fœtus à terme.. Il a dédoublé les ligaments larges et pris des adhérences au fond du bassin. Dans ces conditions, excision d'une partie du sac aussi étendue que possible; conservation du fond et traitement par suppuration. Guérison; menstruation régulière.

Les rapports du kyste utérin avec les organes voisins offrent une grande importance au point de vue des difficultés opératoires. Le kyste, suivant son volume, son point d'insertion sur l'utérus, en avant, en arrière, sur les côtés, affecte des rapports intimes avec la vessie, le rectum, les organes du cul-de-sac de Douglas, les ligaments larges.

Un kyste de la partie antérieure de l'utérus, tel que celui relaté dans l'obs. XII du tableau général, adossé à la vessie peut soulever celle-ci, lui adhérer intimement. La vessie subit les conséquences de cette adhérence, du développement du kyste; elle se déforme, s'étire, parfois subit un déplacement latéral. Toutes ces notions doivent être présentes à l'esprit au moment de l'opération, sous peine de s'exposer à

la blessure de la vessie el par là même à la nécessité d'une cystorrhaphie immédiate. Aussi, et il en est ici comme pour toutes Jes laparotomies , faut-il introduire au préalable un cathéter dans la vessie et sectionner avec prudence la paroi abdominale. Ce cathéter sert de guide dans la section de cette paroi.

Le kyste latéral ne tarde pas à déplisser les ligaments larges. Cet envahissement, que nous avons constaté quatre fois au moins (obs. VI, IX, X, XI), doit être considéré comme une des plus graves complications opératoires. Le kyste placé dans le ligament large soulève l'ovaire et la trompe étalés audessus de lui. La dissection est pénible, laborieuse, et nul doute que nos opérations n'auraient pu être bien conduites si nous n'avions pas eu à notre secours le pincement hémostatique.

Les rapports avec les parois utérines sont étroits. On n'observe guère dans ce cas la pédiculisation du kyste. Celui-ci fait si bien partie de l'utérus, de son fond, de ses cornes que sou extraction complète est impossible sans léser profondément la matrice. 11 faut, en présence de ces cas , suivre notre conduite , ou bien exciser simplement une partie du kyste en forme de couvercle et drainer, ou bien procéder à l'excisiou du kyste et d'une partie de l'utérus : fond, corne. On procède ainsi à une hystérectomie partielle : le moignon de l'utérus réséqué est lié en deux moitiés avec un lil solide et abandonné dans le ventre, ou bieu le moignou forme un pédicule qui est tixé aux parois du ventre : ces deux procédés uous ont donné un égal succès. La situation, le volume du pédicule, les difficultés opératoires et l'hémostase indiquent au chirurgien la voie à suivre.

La voie vaginale permet un facile accès jusqu'à la tumeur, à la condition que l'on sache s'ouvrir une large voie, par la libération du col, au moyen de la désinsertion vaginale et de la discision. L'utérus est ouvert comme une poire fendue en deux : il devient alors possible d'ouvrir la poche kystique. Cette ouverture sera quelquefois, il faut l'avouer, l'origine d'une surprise. En permettant l'évacuation du liquide, elle

rendra évident le diagnostic, à peine soupçonné jusqu'alors, de kyste simple ou hydatique.

S'il s'agit d'un kyste hydatique, la tunique interne, épaisse, d'un blanc nacré ou d'un blanc d'ivoire, est lisse à sa face externe, facile à énucléer, rugueuse comme tomenteuse à sa face interne. En outre les vésicules entraînées assureront le diagnostic s'il est nécessaire.

Même en ce moment de l'opération, il sera malaisé de distinguer le kyste simple sous- séreux d'une trompe kystique : je ne fais ici allusion qu'aux cas difficiles.

Au surplus, le traitement est identique. Il faut ici appliquer la méthode que j'ai adoptée, depuis plusieurs années déjà, le drainage : je place deux gros tubes au fond de la plaie. Si les lèvres du col sont trop mâchées par la pression des pinces, j'aime mieux les réséquer que de m'exposer à une mortification. J'excise alors le col, puis avec l'aide de mon chasse-fil et des aiguilles courbes convenables, je réunis les lèvres par une couronne de suture au fil d'argent. Vers le dixième jour, je retire les fils.

A une opération ainsi conduite, je dois le succès des kystes utérins que j'ai eus à traiter par le vagin.

Je ne veux pas terminer ces conférences sans vous exprimer mon opinion sur le drainage de Mikulicz appliqué au traitement des kystes rétro-péritonéaux. Gusserow, Mikulicz, Fenger, Fritsh surtout, recommandent le tamponnement des cavités, utérine et vaginale, avec la gaze iodoformée. Ce tamponnement est à la fois un moyen d'hémostase et de drainage. Fenger, dans les Annales de Gynéc, de 1887 (p. 225), ne craint pas de laisser un tampon de gaze dans le fond d'un kyste rétro-péritonéal, largement ouvert par le vagin, pendant deux semaines. Il prend le soin cependant de passer un tube de verre ou de de caoutchouc, à côté du morceau de gaze, qui tapisse les anfractuosités de la poche.

Je considère comme superflus ces soins antiseptiques. J'aime mieux rétrécir autant que possible les parois de la cavité, faire des sutures nombreuses. Il me suffit de placer les deux gros drains pour être assuré du succès.

Je ne repousse cependant pas le tamponnement ; il est possible que je trouve parfois avantage, en présence d'un kyste suppuré, par exemple, à laisser la cavité ouverte pour faciliter l'antisepsie de la poche par le tamponnement. Il faut savoir n'être pas exclusif en demeurant borné à un mode opératoire. Des conditions nouvelles et meilleures réclament des méthodes nouvelles et perfectionnées : en ce point se trouve peut-être une des causes de nos succès opératoires.

Il nous a semblé utile de donner, en tableau synoptique, les différents cas de kystes utérins dont nous avons parlé au cours de ces deux leçons.

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