Guérison : un petit drain est laissé dans la poche

Obs. DCCCLXXII. — Abcès ostéopathique de la nuque dont le point de lépart est l'occipital. Grattage. — Blancheveau (Marie), dix-sept ns, domestique, entrée le 13 octobre 1886, au n° 48 de la salle enonvilliers. Rien dans l'hérédité, pas de syphilis acquise ou éréditaire. A l'âge de sept ans, hypertrophie des ganglions mastoïiens. Il y a huit mois, sans cause appréciable, tuméfaction de la igion occipitale ; au bout de six semaines, le pus se fait jour au îhors par deux orifices qui ont persisté et par lesquels s'écoulent 3s gouttelettes de pus verdâtre et épais. Le stylet introduit dans s trajets fistuleux démontre que l'occipital est dénudé sur quelques )ints, et que la cavité de l'abcès est anfractueuse et sinueuse. Peu i douleur à la pression. État général mauvais. La malade est pâle, naigrie, sans appétit. — Injections d'iodoforme et de nitrate d'armt, cautérisations; toniques, reconstituants : huile de foie de orue, sirop d'iodure de fer, viandes saignantes, vin de Bordeaux. -Au bout de deux mois, sous l'influence de ce traitement, l'état înéral s'améliore d'une façon sensible ; mais l'état local ne s'amende

ÏS.

29 janvier 1887. — Anesthésie, lavage avec la solution antisepsie de la région préalablement rasée; incision cruciale qui montre, >mme nous l'avons supposé, que la paroi externe de l'abcès est irmée par les couches musculo-aponévrotiques qui recouvrent le îrioste et que la paroi profonde ou interne n'est autre chose que le îrioste tapissé d'un nombre considérable de fongosités disposées en

îlots. Parlecurettage, nous enlevons complètement et sans difficu la membrane granuleuse qui recouvre ces tissus et nous rec naissons que les limites périphériques du foyer sont anfractueuse que, ce qui est bien plus important, l'occipital porte une perte substance circulaire, de 1 centimètre de diamètre, intéressant to son épaisseur. Cette perte de substance est remplie elle-même fongosités les unes jaunâtres, les autres grisâtres, d'aspect tuber leux qui n'ont pu être atteintes, et par suite modifiées, par les inj tions et les cautérisations faites par les fistules cutanées. Avec ( très petite curette à bords tranchants, nous enlevons ces fongosités nous voyons qu'elles se continuent sous l'os. 11 devient donc rm feste que ce sont ces tubercules intra-crâniens qui ont empêché, moins en grande partie, d'obtenir la guérison, aussi n'hésitons-n pas à appliquer successivement des couronnes de trépan autour l'orifice osseux de façon à bien mettre à nu la dure-mère et le fo qui la recouvre. Sept couronnes de trépan sont ainsi faites à l'a de notre polytritome et nous permettent d'obtenir une perte de su tance de 7 centimètres de diamètre environ. Lorsque la dure-m est ainsi à découvert, il nous est facile de voir qu'elle est infiltr comme l'était le périoste externe, de fongosités tuberculeuses ( nous enlevons par râclage et par excision. Ce temps de l'opérât est conduit avec la plus grande douceur afin d'éviter toute contus des membranes enveloppantes du cerveau dont les battements s visibles dans toute l'étendue de la plaie.

L'opération terminée, nous rapprochons complètement les pari molles avec des fils métalliques sauf à la partie déclive où nous j çons un tube à drainage. Pansement iodoformé et au sublimé ; co pression modérée avec des bandes de tarlatane.

Des deux kystes préthyroïdiens, le premier était salivai] l'autre dermoïde.

La tumeur salivaire avait pour uous d'autant plus d'intëi que depuis quelques mois nous avions observé deux auti tumeurs de nature différente, mais qui présentaient absol ment le même siège et les mêmes signes physiques. Aus

ItliGION SOUS-HYOÏDIENNE.

1 0 observations :

Kystes préthyroïdiens

Tumeur caséeuse thyroïdienne Tumeurs du corps thyroïde. .

)Our ce motif, devions-nous nous demander si nous avions iffaire à un kyste salivaire, à un kyste dermoïde ou à un ab- :ès froid idiopathique ou symptomatique. Comme il n'y avait ■ien d'apparent du côté du larynx, nous ne pouvions être enseigné de ce côté. Eu tenant compte de la teinte roujeâtre que prenait la peau, lorsqu'on l'avait malaxée pendant m certain temps, on aurait été tenté de croire qu'il s'agis- ;ait d'une tumeur enflammée. Ce signe, en effet, s'observe îabituellement dans les abcès froids et dans les kystes sup- )urés. Mais il était impossible autrement que par la poncion ou l'incision exploratrice de savoir quel était exactement e contenu. Nous donnâmes la préférence à l'incision. Elle tous permit de reconnaître qu'il s'agissait d'un kyste saivaire.

La nature de la poche et du contenu étant reconnue, d'où )Ouvait provenir ce kyste salivaire ? Nous étions d'emblée îonduit à supposer qu'il provenait d'une hernie kystique à ravers le ligament thyro-hyoïdien, des glandes qui se trou- 'ent à la base de la langue et de l'épiglotte et c'est pour ïela que nous ne négligeâmes rien pour voir, au cours de 'opération, s'il n'y avait pas un prolongement de ce côté et ^randfut notre étonnement quand nous vîmes qu'il n'y avait ibsolument rien. Nous en conclûmes néanmoins qu'il avait lû y avoir une communication à une certaine époque et que a tumeur externe qui avait reçu le liquide s'était trouvée solée de l'interne par suite d'un rétrécissement jusqu'à l'om'tération de la partie rétrécie du cul-de-sac. Mais, cepenlant, nous n'avions pas été conduit par l'aspect et la consisance de la tumeur à admettre qu'il s'agissait d'une tumeur le cette nature. Nous aurions été plutôt porté à croire en enant compte seulement du siège qu'il s'agissait d'un kyste ynovial sus-hyoïdien descendant d'une bourse séreuse déeloppée pour faciliter les glissements de l'os hyoïde pendant esmouvements de la respiration et de la déglutition, et nous l'avions pas à nous demander, comme pour le kyste dermoïde le l'observation suivante, si la tumeur était congénitale et l'origine branchiale.

Ce qui augmente encore l'intérêt de cette tumeur, c' cette affirmation qui nous avait été donnée par celte jei malade que le kyste à une certaine époque avait disp; spontanément pour se reproduire ensuite.

Les tumeurs sous-musculaires de la région thyro-hy dienne ne sont pas très fréquentes. Quand elles sont i kystées, circonscrites, non enflammées, idiopathiques, sont habituellement des kystes salivaires, qui ont pris m sance à la base de l'épiglotte et se sont développés vers 1' térieur en passant à travers la membrane thyro-hyoïdien comme dans l'observation précédente. 11 peut y avoir ai des kystes pileux, mais ils sont assez rares.

On a beaucoup discuté pour savoir si, à ce niveau, ces d< variétés de tumeurs ne pouvaient pas être attribuées ; fentes branchiales de même que les fistules qui succèdei celles-ci : cause pathogénique que l'on a également invoq pour les kystes pileux de la région fronto-orbitaire. Dans tl les cas, chez cette jeune fille, le diagnostic devait être non seulement entre ces deux variétés de tumeurs, n encore entre elles et les abcès froids chondropathiques d( région et dont nous allons voir un exemple. L'examen his logique montra qu'il s'agissait d'un kyste dermoïde.

L'observation DCCCLXXV offrait de réelles difficultés qu au diagnostic, non pas tant au point de vue du siège, il étail à peu certain que la tumeur se trouvait d; l'épaisseur du cartilage thyroïde, mais il était impossible savoir si la tumeur avait pris naissance dans le périchon ou le tissu cartilagineux. Comme il n'y avait à l'intérieur larynx aucune tumeur apparente, on pouvait tout au me supposer que la tumeur n'avait pas pris naissance de ce et Il était également difficile de dire s'il s'agissait d'une meur solide ou liquide. 11 y avait bien à la vérité un pt central légèrement fluctuant, mais tout le reste était ferr de consistance fibreuse, chondromateuse par places. Ces gnes physiques appréciables au toucher et les caractères galifs donnés par la vue étaient loin de suffire pour savoir s'agissait d'un ostéo-chondrome, d'un sarcome, d'une tumi

yphililique ou tuberculeuse. Nous étions conduit toutefois éloigner toute idée d'ostéo-chondrome à cause de la rareté le ces tumeurs au larynx. Nous aurions été plutôt disposé l croire qu'il s'agissait d'un sarcome, bien que la tumeur eût ine consistance plus grande que ces sortes de productions. lu. pareil cas, il est rare d'ailleurs que les sarcomes prenlent naissance à la face externe du larynx. Il en est de uême de la syphilis dans ses manifestalions tertiaires. Elle ., en effet, plus de tendance à débuter à l'intérieur par la auqueuse. Pour toutes ces raisons, nous étions plus tenté 'admettre la présence d'une tumeur tuberculeuse dont le ioint de départ était le thyroïde, et qui, après avoir détruit ine portion de ce cartilage, avait donné naissance à une umeur parfaitement circonscrite, développée du côté de sa ace externe.

Nous avions expliqué de la sorte la fluctuation limitée au [entre, la dureté cartilagineuse, les inégalités de consistance >sseuse à la périphérie, alors que la muqueuse du larynx mraissait parfaitement saine. D'ailleurs, le malade avait du ;ôté des sommets un peu de rudesse de la respiration. Dans :es conditions, il fallait pour compléter le diagnostic avoir ©cours, soit à la ponction, soit à l'incision exploratrice, ^elle-ci nous paraissait d'autant plus indiquée que la poncion seule eût été insuffisante et que l'ablation de la tumeur 'imposait. 11 aurait peut-être été préférable de commencer >ar la trachéotomie, mais cette observation montre que l'adation a pu être fuite sans ces précautions grâce au pincenent des vaisseaux et au morcellement.

Sur les six tumeurs du corps thyroïde, nous avons deux îypertrophies simples et quatre avec kyste. Chez toutes, lormis une, nous avons pratiqué une ablation étendue de a tumeur, sans avoir d'échec à déplorer.

La première malade était une hystérique avec accès de iuffocation attribuant ses malaises à son hypertrophie thyoïdienne. Il suffît de l'endormir et de mettre un pansement lur la région thyroïdienne : elle se déclara guérie.

Chez la jeune fille de l'observation DCCCLXXVII, le dia-

gnostic ne présentait pas de grandes difficultés. Il s'agi sait manifestement d'un goitre hypertrophique dont le débi remontait à l'âge de huit ans, et qui au cours de son évoli tion s'était accompagné à plusieurs reprises de divers symj tomes orbitaires et cardiaques qui caractérisent le goîti exophthalmique. A l'entrée de la malade dans nos salle l'exophthalmie avait en grande partie disparu ; mais il exi tait une dyspnée extrême qui n'aurait pas tardé à exerc< une influence fâcheuse sur l'état général encore satisfaisan Ou ne sentait pas de fluctuation assez nette pour faire su] poser que les tumeurs fussent kystiques, ni une dureté assi grande pour permetlre de présumer qu'elles fussent de n: lure maligne. D'ailleurs on n'observait aucun des caraclèri inquiétants propres aux néoplasmes malins, tels que douleu lancinantes, refoulementdela trachée, teinte cachectique, et

Le traitement médical ayant été continué avec persév< rance depuis plusieurs années, il n'y avait plus à compter si son efficacité; l'intervention chirurgicale s'imposait don Si la tumeur avait été unique et si la malade avait été e position de s'astreiudre à un traitement long, nous aurions f songer au drainage et aux injections iodées et au perchh rure de fer suivant les règles que nous avons tracées depu longtemps, et dont on peut voir une application dans l'ol servation DCCCLXX1. Ce mode de traitement nous a donr d'excellents résultats dans notre clientèle privée, môme dai certains cas de tumeur maligne compliquée de ganglions.

Ce procédé consiste à traverser la tumeur suivant se grand axe avec un ou deux trocarts courbes que noi avons fait construire il y a une vingtaine d'aunées pi Mathieu père.

La pointe du trocart est en acier et celle-ci peut se di visser. Le reste du trocart est constitué par une canule é argent munie d'un mandrin que l'on relire dès que la ti meur est traversée. Le mandrin enlevé, la canule reste e place. Celle-ci porte sur sa convexité un orifice suffisai pour permettre au liquide de la tumeur de s'écouler s'il y é a. Quant à l'extrémité ouverte de la canule on la fern

ivec un petit fausset métallique et de la sorte ou ue craint pas d'hémorrhagie. Les jouis suivants, on retire le fausset et on fait une injection quotidienne de teinture d'iode pure et de perchlorure de fer à 30 degrés par la canule. Le liquide eutre au contact des tissus et les modifie avantageusement. Au bout de cinq ou six jours, on peut d'ailleurs remplacer les canules par un tube en caoutchouc perforé lui-même en un point dans son milieu. Les tubes sont généralement mieux supportés par les patients.

Chez notre malade, il n'y avait pas à songer à ce moyen et, pour les raisons que uous avons données, nous eûmes recours à notre procédé de morcellement que nous avons décrit précédemment. Il est bien entendu que ce procédé est le même pour toutes les tumeurs de la thyroïde; seule, l'incision diffère suivant les parties molles qui recouvrent la tumeur, l'étendue de la masse à enlever et c'est au chirurgien à déterminer si une seule incision est suffisante ou s'il faut en faire plusieurs et s'il faut disposer ces incisions en I, en T, en V, en \ renversé ou en H.

Cette observation nous fournissait de nouveau l'occasion de conseiller dans ces cas, une fois l'opération terminée, de placer la malade dans son lit horizontalement, la tête même plus basse que le reste du corps. Cette simple précaution empêche le pus de fuser dans le médiastin au cas où il viendrait à se former uu phlegmon ; de plus, dans celte position, les malades ayant moins de tendance à remuer, la cicatrisation des plaies se fait plus rapidement.

Lorsque la malade revint nous voir l'année suivante, pour deux fibromes du sein, nous nous demandâmes s'ils n'avaient pas une certaine analogie avec la tumeur du corps thyroïde que nous avions enlevée l'année précédente. 11 n'est pas rare, en effet, de rencontrer chez le même sujet deux ou plusieurs tumeurs de même nature, disséminées sur différents points du corps et développées dans des tissus de structure identique : des papillomes, des lipomes, des fibromes, par exemple. Aussi puisque chez notre malade la glande thyroïde avait été antérieurement envahie par uu processus

morbide que le microscope avail reconnu être essentielle ment bénin, nous étions bien en droit d'espérer que le néo plasme qui occupait la glande mammaire était également di nature bénigne et que nous avions affaire à un simple adé nome avec dilatation des canaux galaclophores et écoule ment de liquide par le mamelon. Mais, comme il n'est pai rare non plus de trouver chez le même individu des tumeur: bénignes et des tumeurs malignes, nous étions obligé d< faire quelques réserves au point de vue du diagnostic. Quelb que fût du reste la nature de cette tumeur, il était indiqut d'en faire l'ablation sous peine de la voir prendre des pro portions plus considérables et d'exposer la malade à subi une opération d'autant plus grave que la tumeur serait plu volumineuse.

L'observation DCCCLXXIX est remarquable par la pré cision que nous avions pu donner au diagnostic, par la faciliti avec laquelle nous avions pu enlever la tumeur et l'absent de complications malgré l'indocilité du malade. Tenan compte de la consistance de divers lobes de la tumeur, uou avions pensé que le lobe médian était plus solide que liquide tandis que le contraire avait lieu pour le lobe latéral gauche Nous avions espéré également que les kystes, bien que volumi neux et sanguins, ne seraient que peu adhérents et par suite pa trop difficiles à extraire, le malade ne s'étant plaint que d< symptômes de compression. Nous fûmes assezheureux de voii à ce point de vue le diagnostic se confirmer. Le défaut d'in telligeuce de cet homme l'ayant porté à refuser ralimentalioL et les soins nécessaires à l'opération, il était a craindre qui la plaie ne se réunît pas par première intention. En effet, i ne voulait pas rester au lit, exigeait la même nourriture qui les autres malades, en donnant pour raison qu'il n'avait pai de fièvre et ne soutirait aucunement, enfin il ne comprenai rien, ou ne voulait pas comprendre la valeur des argument! qui lui étaient donnés. Malgré cela, la guérison de la plaie n< fut nullement enrayée, mais le neuvième jour il contracté une pneumonie assez grave et il consentit seulement, un pei par force, il est vrai, à rester tranquille dans son lit. L'af

fection du poumon se termina bientôt d'une façon heureuse.

Lorsque la malade de l'observation DCCCLXXXI s'était présentée à nous, au mois de mai dernier, nous avions institué le traitement par le drainage et les injections de teinture d'iode et nous avions espéré que le lobe droit de la thyroïde qui était à cette époque très volumineux guérirait et que nous pourrions ensuite employer le même traitement pour le lobe gauche. Mais celte méthode opératoire, pour être efficace, doit être de longue durée, et malheureusement, un certain nombre de malades retirent le tube malgré nos avis dès qu'elles ont obtenu une amélioration sensible, et quand la maladie a repris son cours, elles sont peu disposées à revenir à une méthode qui n'a pas répondu à leurs vœux; aussi préfèrent- elles de beaucoup la thyroïdeclomie qui leur assure plus de chance de non récidive. C'est ce qui eut lieu pour cette jeune fille qui s'empressa de retirer le tube dès qu'elle se sentit améliorée. Mais, bien que désespérée de voir les deux lobes augmenter et produire une difformité choquante, elle aurait hésité à accepter la thyroïdectomic si les troubles fonctionnels n'avaient pas été intolérables. Cette opération du reste, grâce au pincement et au morcellement, a été aussi heureuse qu'on pouvait l'espérer.

Le dernier malade (obs. CCCLXXX1I) portait une tumeur arrondie, ferme, non fluctuante, située à la partie inférieure du lobe droit du corps thyroïde. Quoique cet homme ne s'en fût aperçu que depuis quelques semaines, elle avait le volume d'un petit œuf et déterminait des troubles dans la déglutition : elle avait donc de la tendance à former cette variété de goitres appelés plongeants. 11 était par conséquent indiqué d'intervenir, et comme le néoplasme ne présentait aucune fluctuation, force était de recourir à une thyroïdectomie presque complète. Après quelques complications pulmonaires dues à une bronchite antérieure, et accompagnées d'une dysphagie qui nécessita l'alimentation par la sonde nasale, l'opéré guérit.

Obs. DCGGLXXIII. — Kyste de l'espace tkyro-hyoidlm à contenu

ressemblant à celui des kystes salivaires. Évacuation du liquide. Ablation de l'enveloppe par morcellement. Persistance d'une fistulette. — Moretti (Adèle), quinze ans, 7 juillet 1888 (externe). Son père, sa mère, ses frères et sœurs se portent bien. Née en Italie, elle n'habite la France que depuis cinq ans. Elle a toujours joui d'une bonne santé bien qu'elle soit pâle et peu développée pour son âge. La menstruation n'est pas encore établie. A onze ans, elle a eu au devant du cou une tumeur présentant les mêmes caractères physiques que celle qu'elle porte aujourd'hui et occupant exactement la même place. Cette tumeur indolente, molle, fluctuante, aurait disparu au bout de quatre mois sans traitement. Sa tante qui l'accompagne nous affirme qu'il n'y a que trois mois que la tumeur a reparu au même endroit.

Etal actuel. — Cette tumeur occupe exactement la ligne médiane au devant du cartilage thyroïde et ne semble pas avoir de connexions avec les glandes du voisinage. Elle est molle, fluctuante, irréductible, indolente à la pression, légèrement adhérente à la peau qui a conservé son intégrité et sa coloration normale et suit les mouvements d'abaissement et d'élévation du larynx. Quand on palpe la peau pendant quelque temps, on voit celle-ci devenir rouge, caractère que nous avons souvent constaté quand il s'agit de tumeurs en voie de suppuration. L'intérieur du larynx est absolument sain. Pas de troubles fonctionnels; rien dans les principaux viscères; état général satisfaisant.

1 juillet 1888. — Anesthésie. Antisepsie de la région. Nous faisons sur la ligne médiane une incision qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et met à nu l'enveloppe de la tumeur reconnaissable à son aspect blanchâtre. Nous incisons cette poche et nous voyons s'écouler aussitôt environ 20 grammes de liquide jaunâtre, épais, visqueux, tellement filant qu'il s'étire au doigt sur une très grande longueur. Ce liquide rappelle tout à fait celui que contiennent les grenouillettes sublinguales. Lorsque le kyste est vidé, nous reconnaissons que sa paroi est mince, lisse, rosée à l'intérieur, qu'elle présente une partie superficielle sous-cutanée et une partie profonde sous-hyoïdienne. Nous procédons à la dissection de la face externe du kyste, et pour mieux y parvenir, nous avons recours au morcellement. Cette dissection, faite successivement avec le bistouri et les pinces à mors tranchants, nous montre que l'enveloppe est reliée par un tissu cellulaire très serré à l'aponévrose superficielle, aux veines jugulaires antérieures dont la gauche est considérablement augmentée de volume, aux muscles sous-hyoïdiens et à l'os hyoïde. Lorsqu'il ne nous reste plus qu'une très faible partie de la portion profonde à enlever, nous recherchons avec grand soin «tu moyen d'un stylet s'il n'y a pas un prolongement qui s'engage à travers

la membrane thyro-hyoïdienne du côté du larynx et de la base de l'épiglotte. Nous reconnaissons qu'il n'y a rien de semblable et que le fond de la poche s'arrête au niveau du ligament thyrohyoïdien.

L'opération terminée, nous fermons la plaie à l'aide de cinq points de suture au crin de Florence : drain à la partie déclive. Pansement avec gaze iodoformée et compresses imbibées de la solution de sublimé.

Examen histologique. — Il s'agit d'une tumeur kystique dont les parois sont tapissées d'épithélium disposé sur deux ou trois couches. Les vaisseaux de la paroi sont très développés ; il y a même dans la profondeur des infiltrations des cellules lymphatiques qui indiquent un certain degré d'inflammation.

12 juillet. — Pansement : la plaie a très bon aspect. Mais par le drain il s'échappe un liquide jaune, filant, très visqueux; le même liquide en un mot que celui que contenait le kyste au moment de l'opération. Ce qui semble indiquer que, malgré les recherches minutieuses que l'on a faites, cette poche avait un prolongement qu'on n'a pu atteindre.

6 août. — Même état.

S décembre. — Il persiste une fislulette, donnant toujours issue à du liquide filant.

Obs. DGCCLXXIV. — Kyste dermoide de la région sous- hyoïdienne . Ablation totale du kyste par dissection. Guérison. — Jeune fille de quatorze ans, 21 avril 1888 (externe). Son père est mort phtisique; sa mère et deux frères sont bien portants. Bonne santé habituelle. A la naissance il n'y avait rien d'apparent sur son cou : ce n'est qu'à l'âge de six mois que sa mère s'est aperçue de la présence d'une tumeur sous-cutanée du volume d'un pois et siégeant sur le devant du cou un peu à gauche de la ligne médiane. Cette tumeur a grossi lentement, n'a jamais été douloureuse, ne gêne aucunement la respiration et la déglutition.

Etat actuel. — La tumeur siège dans la région sous-hyoïdienne et a le volume d'une châtaigne ; la peau qui la recouvre est normale et ne présente pas de veines dilatées. Elle suit les mouvements d'élévation et d'abaissement de la trachée. Ses limites sont bien circonscrites et le toucher montre quelle est mobile sous la peau mais fixe sur les parties profondes, adhérente à l'espace thyro-hyoïdien. Elle est molle, sans présenter de points fluctuants. La pression exercée sur elle ne provoque pas de douleurs.

21 avril 1888. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Avec le bistouri, nous faisons sur le milieu de la tumeur une incision cruciale qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Les angles de la plaie étant écartés à l'aide de pinces,

nous procédons à l'énucléation de cette tumeur par dissection. Eli est facile dans la portion superficielle de la tumeur, mais il n'en es pas de même dans la partie profonde qui est recouverte non seu lement par l'aponévrose superficielle, mais encore par le bord anté rieur du muscle sterno-hyoïdien. En disséquant cette portion pro fonde avec soin pour ne pas intéresser l'enveloppe, nous arrivon sur le tendon du digastrique sur lequel la tumeur est adhérente, e duquel nous la détachons.

La tumeur ainsi enlevée en totalité est d'un blanc bleuâtre à 1 surface et n'offre rien de bien caractéristique, mais, à la coup< nous voyons que l'enveloppe qui est mince renferme une matièr jaunâtre, graisseuse, analogue à celle des kystes dermoi'des.

Fermeture de la plaie en totalité par six points de suture a crin de Florence. Pansement antiseptique.

Examen histologique. — 11 s'agit d'un kyste dermoïde dont I revêtement interne est pavimenteux stratifié. Les cellules sont dis posées sur quatre ou cinq couches. Les plus internes sont épider iniques. Il n'y a pas de poils ou de follicules pileux dans la paroi.

Obs. DCCCLXXV. — Tumeur de nature tuberculeuse de la régiot ihyro-hyoidienne. Ablation par morcellement. Guérison. — L. (Louis] trente-trois ans, employé de commerce, entré le 12 mai 1888, ai n° 51 de la salle Nélaton. Son père est mort du choléra; sa mère est ainsi que trois autres frères ou sœurs, bien portante. Personnelle ment, il a toujours joui d'une bonne santé jusqu'en 1884. A cette épc que, il a eu une pleurésie droite, et depuis il tousse et crache beau coup; mais il n'a jamais remarqué de sang dans les crachats. Le forces, l'appétit, le sommeil, sont conservés ; toutes les fonction s'accomplissent avec régularité. A l'auscultation, rudesse de 1 respiration aux deux sommets; râles disséminés de bronchite Il y a trois mois, il a vu se développer au devant du cou uni tumeur indolente n'apportant aucune gêne à la respiration et à li déglutition. Il est allé consulter le D1' Fauvel, qui, n'ayant rien trouv à l'examen laryngoscopique, nous l'a adressé. Nous avons supposi qu'il devait s'agir très vraisemblablement d'une production morbidi développéeen dehors du tube laryngien. Latumeurestmédiane,occupi la région sous-hyoïdienne, recouvre en grande partie le cartilage thy roïde et une portion de l'espace thyro-hyoïdien et suit les mouve ments d'abaissement et d'élévation du larynx. La peau qui larecouvn a conservé sa mobilité, son intégrité parfaite et sa coloration normale Au palper, on constate que cette tumeur qui, à la vue, sembh bien circonscrite, a des contours un peu diffus. Elle est ferme, dure mais sa consistance n'est pas partout homogène. Tandis que dans sa portion droite elle a une dureté cartilagineuse, presque osseuse, elle présente au centre une surface bien limitée, presque fluctuante.

cou.

Le toucher montre aussi que la tumeur soulève les muscles de l;i région et qu'elle fait corps avec le cartilage thyroïde.

Un peu de raucité de la voix, pas de troubles de la respiralion ni de la déglutition ; pas de douleurs spontanées ni à la pression. État général assez satisfaisant, bien que, comme nous l'avons dit au commencement de l'observation, on constate à l'auscultation de la rudesse de la respiration aux deux sommets et çà et là dans la poitrine des râles disséminés de bronchite. L'examen des crachats n'a pas été fait pour savoir s'ils contiennent des bacilles.

12 mai 1888. — Anesthésie. Antisepsie de la région. La tête étant renversée en arrière afin de bien tendre le cou, nous commençons par figurer sur la peau avec le crayon dermographique les contours des différentes pièces qui constituent le larynx afin de bien voir les rapports qu'affecte la tumeur avec celles-ci, puis avec le bistouri nous faisons sur la ligne médiane une incision verticale étendue du milieu de l'intervalle qui sépare l'os hyoïde du maxillaire inférieur jusqu'au devantde la trachée. Cette incision intéresse successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose et met la tumeur à découvert. Nous faisons écarter à l'aide de rétracteurs et des pinces, qui ont été placées sur les vaisseaux divisés, les lèvres de la plaie, puis nous incisons verticalement l'enveloppe propre de la tumeur dont la coloration blanchâtre et la consistance ferme rappellent celles des sarcomes et nous la disséquons de chaque côté de la ligne médiane. Nous incisons ensuite, toujours sur la ligne médiane, la tumeur elle-même dans toute son épaisseur qui mesure 3 à 4 centimètres suivant les points. Nous arrivons ainsi sur la membrane thyro-hyoïdienne, la membrane thyro-cricoïdienne et sur la fibro-muqueuse qui tapisse la face externe du cartilage thyroïde. Dans la partie profonde de cette coupe, nous voyons quelques points ramollis, blanchâtres, d'aspect caséeux. Nous procédons alors à l'ablation par morcellement de chaque moitié de la tumeur en allant de l'intérieur vers l'extérieur suivant notre méthode. Les parties profondes très ramollies sont enlevées avec la curette à bords tranchants; les superficielles confondues par leur enveloppe avec les iponévroses, les muscles et le tissu cellulaire du voisinage sont enlevées par dissection avec la pince et le bistouri. Lorsque toutes les parties qui recouvrent la muqueuse propre du larynx ont été enlevées, nous voyons que le cartilage thyroïde a été détruit par le tissu norbide et que la muqueuse sous-jacente est également infiltrée, ivec la pince à mors tranchants, nous enlevons par fragments les portions des faces du cartilage thyroïde qui nous paraissent suspectes ît il en résulte que la moitié de ces faces se trouvent réséquées. *ïous voyons alors plus distinctement la muqueuse du larynx et îous reconnaissons que sur certains points, surtout au niveau des

cordes vocales inférieures et derrière elles, la muqueuse est tout i fait dégénérée et même ulcérée, de sorte que l'air passe à ce niveai pendant les deux temps de la respiration. Avec le bistouri et le ciseaux, nous excisons le plus possible ces portions de muqueuse malades. A ce moment, l'introduction de l'air donne lieu à de spasmes et à une sécrétion broncbique des plus pénibles, comm cela arrive à la suite de la trachéotomie. Au moyen d'épongés, nou empêchons le sang de tomber dans le larynx et comme la perte d substance que nous avons faite à la muqueuse est relativement con sidérable et comme, d'autre part, il est important de ne pas ferme complètement la plaie pour mieux surveiller ultérieurement la march du mal, nous profitons de cette ouverture pour introduire une canul à trachéotomie que nous laissons à demeure. Quelques points c suture en crin de Florence suffisent pour fermer la plaie. Pansemei iodoformé et au sublimé. — Guérison.

Examen histologique. — Grand nombre de nodules embryonnairi et de cellules géantes. C'est donc une lésion tuberculeuse.

Obs. DGCGLXXVI. — Hypertrophie du corps thijrokle. Troubles luj tériques. Opération simulée. Guérison. — Cloquet, trente-neuf an jardinière, entrée le 22 septembre 1888, salle Denonvilliers, n° 2 Antécédents héréditaires mal connus. Violents maux de reins ayai duré des années vers l'âge de vingt ans. Puis il y a trois ans, des troi bles gastriques et des attaques convulsives pendant lesquelles malade perdait connaissance; ces attaques très fréquentes se pr duisaient à la moindre contrariété. Vers la même époque son cou commencé à grossir.

État actuel. — L'hypertrophie porte sur le lobe droit du cor thyroïde. Elle est peu prononcée, car elle a à peine le volume d'ui moitié d'œuf. On sent des battements et on entend du souffle da: cetle tumeur. Ce goitre, dit la malade, ne la gêne pas au repos, ma elle ne peut ni courir, ni se fatiguer ; parfois même au moindre travi elle a des accès de suffocation. Pas d'exophtalmie. Les battements < cœur sont très irréguliers. Ils sont forts avec des intermittences, d redoublements et un souffle rude au premier temps qu'on eiitei à la base et à la pointe. La palpation révèle une hypertrophie ca diaque prononcée.

Pas de stigmates évidents d'hystérie, mais troubles nerveux ti prononcés. Faciès excité, yeux humides, bâillements continuels, to nerveuse, agaçante. Pas de trouble de la vision, ni de l'ouïe. Itéllex normaux, pas d'hômianesthésie. Pression des ovaires exlrêmeme douloureuse, et provoquant immédiatement une crise d'abondanl larmes. Facilement suggestionnable à l'état de veille. On n'a poi essayé de l'hypnotiser.

23 septembre. — La malade réclame à tout prix l'ablation de s

cou.

orps thyroïde. Elle est persuadée qu'il est la cause de son mal. Les touffements sont devenus plus fréquents, la malade ne peut plus e promener dans la salle, faire dix pas sans étouffer.

On lui promet de l'opérer et on la porte à l'amphithéâtre. — Chlooforme et quand la malade est endormie, on se contente de lui nvelopper le cou avec de l'ouate. Quand elle est réveillée on lui dit ue l'opération a parfaitement réussi: on lui recommande l'immoilité : on l'entoure des mêmes soins que les grandes opérées.

Tous les jours elle va de mieux en mieux. Au bout de huit jours n lui permet de se lever; on lui dit qu'elle est guérie. En effet elle 'a plus d'accès de suffocation. Elle peut marcher, courir, monter ipidement les escaliers sans' avoir d'accès de suffocation.

5 novembre. — A été revue, se dit guérie: a repris son travail, n'a lus d'accès de suffocation.

Obs. DGGGLXXVII. — Goitre hypertropkique. Ablation par morcelleent. Guérison. Fibrome du sein Cannée suivante. Ablation. Guérison. icquemin (Emilie), vingt-quatre ans, couturière, entre le 24 avril 1885, i n° 45, de la salle Denonvilliers. Sa mère a eu des coliques âpatiques ; son frère se porte bien. C'est une jeune fille à peau fine , blanche, présentant tous les attributs du tempérament lymphaque. La menstruation s'est établie facilement à l'âge de dix-sept is et a toujours été régulière. Jamais d'enfants ni de fausse >uche ; bonne santé habituelle ; aucun antécédent de famille. Née îx environs de Bruxelles, dans un village où il y a peu de goitreux, le habite Paris depuis dix ans. A l'âge de huit ans, elle a vu se rmer à la partie antérieure du cou, au niveau du corps thyroïde, le tumeur peu apparente pendant plusieurs mois et qui progresvement s'est étendue en largeur et en hauteur. A l'époque de la iberté, huit ans après l'apparition de cette première tumeur, une itre s'est développée du côté droit qui, elle aussi, a progressé graîellement, mais qui a acquis un volume plus considérable que sa lisine. Depuis trois ans, cette jeune fille a remarqué qu'à plusieurs prises les yeux se sont injectés, sont devenus saillants, sans que icuité visuelle fût le moindrement troublée ; elle a également observé l'aux époques menstruelles les tumeurs grossissaient pour revenir leur volume primitif aussitôt les règles terminées. Les tumeurs ont jamais été douloureuses ni spontanément, ni à la pression, ais depuis trois ans, malgré le traitement iodé, la droite augmente iaucoup, la déglutition est gênée et il y a des phénomènes de impression.

Etat actuel. — A la partie antérieure du cou, sont deux tumeurs mt l'une, la moins volumineuse, occupe le lobe médian de la ande, l'autre, de la grosseur du poing, affecte le lobe droit. Toutes s deux présentent les mêmes caractères: dureté, rénitence, mobi- VUI 67

lité sur les parties profondes, indolence à la pression. La peau surface a conservé ses caractères normaux et n'a pas conl d'adhérences avec elles. En aucun point de la tumeur, on ne se pulsations. — Phénomènes de compression : dyspnée, gène déglutition, raucité de la voix; battements du cœur réguliers, plus fréquents et plus forts. Globe de l'oeil saillant, sans qu'on j dire cependant qu'il y a exophthalmie. État général satisfaisai malade a bon appétit mais la déglutition se fait difficilement; t les autres fonctions s'accomplissent bien.

2 mai. — Anesthésie par la méthode de P. Bert. Nous commei par inciser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peauci l'aponévrose superficielle au moyen d'une incision placée ve lement au niveau du bord antérieur du muscle sterno-mastoï Cette section dépasse au-dessus et au-dessous les limites < tumeur latérale droite. Nous faisons une incision verticale, semb mais moins longue, sur la ligne médiane au niveau de la sec tumeur, puis nous réunissons la partie inférieure des deux j par une incision transversale. En coupant la peau et les coi sous-jacentes, nous prenons soin de ménager autant que possib jugulaires interne et externe ainsi que leurs branches anast tiques. L'aponévrose coupée, les muscles sterno-hyoïdiens se sentent, ils sont rejetés sur la face externe de la tumeur thyroïdi droite et étalés. Nous coupons alors les aponévroses profondi l'enveloppe propre de la tumeur que nous décollons de chaque sur la face antérieure avec les doigts sans éprouver de difficult sans perdre de sang grâce à nos pinces hémostatiques. Mais, i de songer à énucléer la tumeur sur ses faces latérales et p rieure, nous n'hésitons pas à appliquer le morcellement. Au m d'une spatule à bords tranchants, nous coupons crucialemei tumeur dans toute son épaisseur, puis avec le doigt nous énucl successivement les quatre parties en ayant soin de ne rien laiss de mettre quelques pinces hémostatiques du côté de la face ext de 4'enveloppe sur les vaisseaux saignants. Il ne reste plus que veloppe elle-même que l'on enlève par dissection. Nous fixon bords de cette dernière et nous la décollons par sa face externe, produire de désordres inutiles et en ayant soin de pincer au fur mesure les vaisseaux qui lui appartiennent. Nous procédon même pour la tumeur médiane et, grâce à notre méthode, l'abf est faite en quelques minutes. Nous laissons les pinces en \ pendant deux heures et nous les retirons en mettant une vingl de ligatures perdues sur les vaisseaux qui saignent encore. Sul Pansement phéniqué et iodé suivant les règles ordinaires. Drain

Pendant les quatre premiers jours, la température oscille e 38", 1 et 39°. Les règles sont apparues hier (troisième jour après

iration). Le cinquième jour, le thermomètre descend à 37°, 8. Petit tintement séro-sanguin. Ergotine, eau de Rabel. Le septième jour, suintement a beaucoup diminué; la température reste normale, iitième jour : plus de suintement séro-sanguin. Neuvième jour : on ilève les fils. Réunion par première intention. Peu de suppuration ir le tube.

Vingt-deuxième jour. Suppuration tarie, on enlève le drain. Vingt-septième jour. La malade est guérie et va au Vésinet. Examen histologique. — Hypertrophie simple du corps thyroïde ec de grandes plaques en dégénérescence graisseuse. Cette jeune fille revient nous trouver le 9 juin 1886. Au mois de ptembre dernier, elle a commencé à ressentir dans le sein droit îelques douleurs peu vives mais qui n'ont pas tardé à augmenter

à être parfois excessivement aiguës. Ayant examiné la région, elle y découvrit rien de particulier ni à la vue, ni au toucher. Ce ne fut ie trois semaines après l'apparition des douleurs qu'el'e constata

présence d'une tumeur siégeant à la partie supéro-externe de iréole, mobile sur les parties profondes, sans adhérences avec la îau, ferme au toucher, douloureuse à la pression et ayant à peu 'ès le volume d'une noix. Depuis, la tumeur a peu grossi, mais elle mlinue à être le siège de douleurs qu'exagère la pression ou le )ids des vêtements. Enfin depuis sept semaines un liquide blanc le s'écoule par le mamelon.

Etat actuel. — Le sein flasque, tombant, peu développé, permet ; sentir facilement la tumeur qui siège à la partie supéro-externe de tréole. Elle a le volume d'un petit œuf de poule, est mobile sous la ;au et les tissus profonds, lisse en apparence, de consistance Dreuse avec quelques points moins durs, très douloureuse à la ■ession. La surface cutanée n'a pas subi de changement de coloition, il n'existe pas de dilatation des veines superficielles; le maelon n'est pas rétracté. Rien du côté des ganglions axillaires, rien >n plus dans les principaux viscères. Un peu au-dessous de cette meur, il en est une autre moins grosse et offrant les mêmes caractères. La cicatrice résultant de l'opération pratiquée sur le cou l'année irnière est à peine visible. L'état général n'est pas mauvais, mais itte jeune fille se lamente, pleure continuellement, persuadée l'elle est atteinte d'un cancer du sein.

12 juin 1886. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution itiseptique. Sur le milieu de la tumeur incision verticale intéresiiit la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Des pinces hémostaques appliquées sur les vaisseaux divisés servent en même temps

rétracter les lèvres de la plaie et nous permettent de voir les deux imeurs et toute la portion de mamelle qui les entoure. La plus •osse des tumeurs offre un aspect phymatoïde ; la plus petite un

aspect fibreux , blanchâtre, hypertrophique. Mais en outre, auto au-dessous d'elles, le tissu de la mamelle est rempli de tua analogues extrêmement petites, les unes solides, les autres liqu du volume d'un pois ou d'une petite noisette et beaucoup trop breuses pour qu'il soit possible d'en poursuivre la dissection. A n'hésitons-nous pas à les enlever en même temps que le tissu qui les entoure, de sorte que l'ablation laite, c'est à peine s'il re; cinquième du lissu de la mamelle, les autres portions étant tro générées pour qu'il n'y ait pas à craindre une récidive si on te de les conserver. Suture aux crins de Florence. Drainage. Pc ment au sublimé et à l'iodoforme. — Guérison.

Examen histologique. — Il s'agit d'un fibrome du sein avec atn de certains lobules de la glande, végétation et hypertrophi quelques autres. Dans ces derniers, il y a par places une tran formation kystique des conduits. Le kyste isolé qui nous a été r présentait à la surface interne de petites papilles fibreuses tapi d'un épithélium en couches stratifiées très régulier. Le ganglion fibro-graisseux et contenait à la périphérie quelques petits t glandulaires avec sécrétion muqueuse à leur intérieur. Le centi ganglion était complètement fibreux.

Obs. DCCCLXXVIII. — Hypertrophie kystique du lobe gauch corps thyroïde. Ablation. Guérison. — Mni,; B..., quarante-trois 20 octobre 1886 (malade de la ville). Mariée il y a quinze ans, i enfants bien portants. Pas d'hérédité. Début reconnu il y a d ans à la naissance du premier enfant. Constaté par nous il y a si? au niveau de l'os hyoïde, sous le sterno-mastoïdien. A cette ép< la tumeur était mobile, molle, de consistance liquide et ressem à un ganglion kystique de la région carotidienne. Développer rapide depuis deux ans.

État actuel. — Tumeur du volume d'une orange dans la ré carotidienne au niveau de l'os hyoïde, refoulant la trachée, con mant l'œsophage et le pharynx au point de gêner la déglutil reconnaissable par le pharynx à la saillie latérale et postérieure.

Anesthésie. — Ablation par une incision faite sur le traje bord antérieur du sterno-mastoïdien. Elle a montré qu'il s'agii non d'un ganglion hypertrophié, comme on l'avait cru d'aprè siège et les signes physiques, mais bien d'une tumeur pediculé( lobe gauche de la thyroïde un peu hypertrophié. En énucléan tumeur, qui avait une enveloppe propre, vasculaire, veineuse, permit de ménager la plupart des gros vaisseaux veineux et a riels du voisinage, nous reconnûmes que la partie inférit descendait profondément au-devant de la carotide sous forme ( pédicule aplati de l'épaisseur d'un doigt, long de 8 centimètres, lacé, rougeâlre, à tissu mollasse, semblable à celui de la tum

iée. — Pansement antiseptique. — Réunion par première intenn.

Analyse histologique par le professeur Gornil. — Le corps thyroïde i un peu mou et il ne durcit pas très facilement dans l'acool. Sur

coupes faites au microtome, on voit, après coloration au picro- 'min, des acini dilatés remplis de substance colloïde. Ces grands ni sont tapissés d'une couche d'épithélium cylindrique bas, et ils itiennentune substance colloïde; mais entre eux, dans les bandes

tissu conjonctif qui les séparent, on voit une multitude de tout ;its acini glandulaires. Ces derniers sont tapissés aussi par une iche de cellules épithéliales petites qui suffit à les remplir. Ils >nt pas de substance colloïde. Les grands acini à contenu colloïde t 200 à 300 millièmes de millimètre de diamètre, les petits de 20 à en moyenne. En somme pas de néoplasme : hypertrophie simple • des acini préexistants et probablement par néoformation d'acini. s petits me paraissent plus nombreux qu'a l'état normal. )bs. DCCCLXXIX. — Tumeur kystique développée dans le lobe gau-

de la glande thyroïde. Ablation. Guérison. — Lalo (Jean), vingtix ans, domestique, entré le 23 avril 1886, au n° A de la salle Clo- ;t. Rien dans l'hérédité, a toujours joui d'une bonne santé : tite Paris depuis plusieurs années. Cet homme semble avoir l'inigence fort peu développée et il manifeste de l'étonnement quand l'interroge sur l'affection qu'il porte. Voici les renseignements 3n peut tirer de lui. — Il y a sept à huit ans, il a remarqué que la tie antérieure du cou grossissait. Ayant alors consulté plusieurs lecins, différents traitements furent institués qui n'arrêtèrent pas olution delà tumeur. — Depuis quelque temps; celle-ci a beaup augmenté de volume. Quand le malade est au repos, il n'existe un trouble fonctionnel, mais dès qu'il se livre à son travail, qui siste surtout à transporter des sacs de charbon, il est pris de snée, d'étouffements qui l'obligent à déposer immédiatement son leau. La tumeur occupe le lobe médian et le lobe gauche, mais lernier est beaucoup plus volumineux ; quant au lobe droit, il ne sente rien de particulier soit à la vue, soit au toucher, n examinant la tumeur développée aux dépens du lobe gauche, constate qu'elle n'a contracté aucune adhérence avec la peau qui nservé sa texture et sa colorationnormales ; qu'elle est fixée sur la hée dont elle suit les mouvements d'élévation et d'abaissement, u toucher, elle est lisse, régulière, fluctuante dans la plus ide partie de son étendue, mais offrant une certaine dureté à sa phérie.

e malade n'éprouve aucune gêne à déglutir, son état général est ; il ne paraît pas alcoolique : rien du côté des viscères.

1er mai. — Anestnésie, lavage de la région avec une solution ant septique. Comme nous avons coutume de le faire, bien que 1 tumeur siège surtout à gauche, nous marquons à l'encre sur la lign médiane le tracé opératoire et nous faisons suivant cette ligne une inc: sion allant du bord inférieur du cartilage thyroïde à la face antérieui du sternum, au devant de laquelle elle descend sur une longueur c 3 centimètres. Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaii sous-cutané et l'aponévrose superficielle ; puis nous faisons rétracti les bords de la plaie afin de mettre bien à nu la surface de la tumeu Cela fait, nous attaquons le lobe médian qui renferme plusieurs p< tits kystes mais qui est plutôt constitué par du tissu hypertrophii Une fois ce lobe médian bien enlevé , il reste à énucléer le lot gauche. Comme celui-ci est fluctuant dans la plus grande part de son étendue, nous mettons à nu sa surface d'enveloppe si le point le plus rapproché de l'incision des téguments, puis noi ponctionnons cette capsule à la partie inférieure de la tumeur. Noi voyons sortir aussitôt un jet de liquide sanguin, épais, jaunâtr même un peu noirâtre. Dès que le liquide est évacué, la tumeur s trouve considérablement diminuée de volume et cela nous permet c la saisir avec de fortes pinces et de l'attirer au dehors. Ce temps c l'opération est rendu facile par l'ouverture de la poche qui a été l'ai largement, ce qui permet de saisir la capsule sur ses deux faces, par le défaut d'adhérences de la face externe de la capsule aux org nés voisins. La spatule suffit pour attirer presque instantanément i dehors cette portion inférieure de la tumeur et c'est à peine s'il e besoin de mettre trois ou quatre pinces hémostatiques pour arrêt le sang.

La partie supérieure ainsi enlevée, nous procédons de même poi la partie inférieure qui est également en grande partie kystique en partie composée de quelques lobules hypertrophiés qui sont fa( lement énucléés. L'opération est ainsi conduite à bonne fin.

Toutes les pinces sont ensuite enlevées et un fil de catgut est je sur les vaisseaux les plus importants, puis les bords de la plaie so suturés à l'aide du crin de Florence en laissant à la partie inférieu un espace suffisant pour le passage d'un tube à drainage.

Le pansement se compose de compresses iodoformées et au sub mé, d'une forte couche d'ouate, le tout maintenu par des bandes < tarlatane. Ajoutons que, comme toujours, on supprime les oreille afin que la tète soit sur le même plan que le reste du corps, et dai cette position nous n'avons pas à craindre que le pus, s'il s'en form tombe dans le médiastin.

Obs. DCCCLXXX. — Tumeur kystique de la glande thyroïde. Abl tion. Guérison. — Mmc M., quarante-sept ans, 3 décembre 181 (malade de la ville, adressée par le docteur Boisgard). Réglée à on;

ins, mariée à vingt, huit entants dont un seul vivant. Les autres norts de méningite (3), mort-né (1), du croup (1), de pneumonie (2). ingine couenneuse il y a cinq ans. Erysipèle il y a huit ans, à la uite de résection des amygdales. Névrosique; gastralgie depuis ;uatre ans traitée par le bromure. Début de .la tumeur reconnu il y i un an, mobile, petile. — Douleurs locales depuis quatre mois. - Développement rapide depuis un mois.

Etat actuel. — Tumeur du volume d'un œuf de dinde siégeantdans i région carotidienne inférieure, déterminant des poussées inflamnatoires et de la dyspnée. Celle-ci est due au volume du néoplasme t à la compression de la trachée-artère facilitée par la résistance de a clavicule, du muscle sterno-mastoïdien et des aponévroses du oisinage. — Chloroformisation. Ablation. — La tumeur, kystique, à iquide jaunâtre, épais, visqueux, est bien sous le sterno-mastoïdien auche au contact de la trachée, des gros vaisseaux et nerfs caroidiens, avec lesquels elle avait contracté des adhérences: elle apparient à la thyroïde ou aux ganglions voisins. — Réunion par preîière intention.

Examen par le professeur Cornil. — Dans toutes les coupes de la iaroi du kyste, qui a été examinée en divers endroits, on voyait dans on épaisseur et à sa face externe les alvéoles tout à fait caractérisques de la glande thyroïde.

Voici au reste tout ce que donnaient les coupes: à la surface, est un issu dense, formé de faisceaux épais de tissu conjonctif limité par une ouche de cellules plates rares. Cette couche interne delà membrane u kyste ressemble tout à fait à la membrane interne d'une artère nflammée chroniquement. C'est une sorte de processus athéromaeux, de dégénérescence fibreuse de la paroi du kyste. On trouvait ussi dans cette couche des cellules en dégénérescence graisseuse u des amas de granulations graisseuses interposés aux faisceaux breux.

Au-dessous de cette couche interne, et se continuant directement vec elle, existe une couche de tissu embryonnaire formé de fais- 3aux de fibres, séparés par des accumulations de cellules rondes, ette couche assez épaisse est parcourue Dar des vaisseaux dilatés à arois minces qui, par places, arrivent à la surface interne du kyste t ont pu donner naissance à des hémorrhagies.

Dans ce tissu embryonnaire on trouve des culs-de-sac de la glande îyroïde qui sont aplatis par la compression du tissu fibreux et Wuits à des fentes tapissées de petites cellules cubiques. Ces lvéoles glandulaires de la thyroïde ne contiennent pas de substance alloïde. Ils sont noyés au milieu du tissu embryonnaire. Plus promdément, et sans aucune ligne de démarcation, on voit la structure e la glande thyroïde. Quelquefois dans la couche embryonnaire il

y a des vésicules glandulaires qui ne contiennent que de grosses cellules en dégénérescence graisseuse.

Dans la couche glandulaire qui double partout la membrane du kyste on voit les vésicules glandulaires séparées par une faible quantité de tissu conjonctif. Ces vésicules possèdent pour la plupart un contenu colloïde. En outre des grandes vésicules, il y en a de toutes petites.

Au point de vue du pronostic de cette tumeur, elle ne présente rien qui puisse faire supposer qu'elle doive récidiver, car la paroi du kyste est formée d'un tissu fibreux dense et elle est tout simplement enflammée.

Obs. DCGGLXXXI. — Goitre kystique, drainage puis thyroidectomie. Gûérison. — Mariage (Georgetle), seize ans, dévideuse de soie, entre le 25 novembre 1886, salle Denonvilliers, n° 11. Pas d'antécédents héréditaires. — Elle est née à Beauhain, département de l'Aisne : les habitants y boivent de l'eau de puits ou de citerne: quelques-uns sont goitreux. Mais cette affection est beaucoup plus fréquente dans une localité à peine distante d'une lieue. Vers l'âge de 4 ou 5 ans le cou a commencé à grossir, a augmenté progressivement. Est réglée régulièrement depuis deux ans. En mai dernier il lui a été fait, dans notre service, cinq injections interstitielles de teinture d'iode. La diminution de volume a été surtout notable après la première injection, mais l'état restant stationnaire, nous lui avons passé une canule d'argent, puis un drain qui a été retiré le 14 juillet, cicatrisation rapide du trajet. Exeat en août.

La mensuration du cou passant par la septième vertèbre cervicale et la portion moyenne de la tumeur, entre les deux incisions, a donné les chiffres suivants : 22 juin, 36 centimètres. — 25 juin, 35c,5 millimètres. — 28 juin, 34 centimètres. — 1er juillet, 33e, 7 millimètres. — 7 juillet, 33e, 5 millimètres.

L'amélioration s'est fait sentir pendant quelque temps, mais bientôt les accidents ont reparu, et la malade revient.

Elle éprouve pour avaler une très grande difficulté. Elle ressent une sorte de raclement et avale souvent de travers, surtout les liquides, principalement quand elle est pressée. La déglutiLion est accompagnée d'une certaine dyspnée. La respiration est facile quand la tète est baissée, mais elle devient pénible dans l'extension, surtout si la tête est portée en arrière. 11 n'y a pas de véritables accès de suffocation.

Les battements du cœur sont assez rapides. Ils sont très énergiques : la pointe soulève le doigt; à l'auscultation il n'y a pas de souffle, mais le premier bruit, à la pointe, présente un timbre retentissant. On sent au niveau des carotides un frémissement vibratoire très net. 11 n'y a pas de tendance aux syncopes, pas de pâleur ni de con-

gestion du visage, mais quelques bourdonnements d oreilles, et des mouches volantes. Pas d'exophtalmie, pas de tremblement.

Au cou, la tumeur est appréciable à la vue. On trouve le corps thyroïde augmenté de volume, d'une façon uniforme. Il constitue une tumeur mollasse, souple, non pulsatile, nettement limitée. Il adhère à la trachée avec laquelle il se meut. En haut les lobes latéraux remontent jusqu'au niveau du bord supérieur du thyroïde. En bas il ne paraît pas y avoir de prolongements.

L'exploration amène la gêne respiratoire.

17 décembre. — Anesthésie. Lavage au sublimé. Après avoir marqué à l'encre la ligne médiane, nous faisons une incision verticale allant du bord inférieur de l'os hyoïde à la face antérieure du sternum au-devant de laquelle elle descend sur une longueur de deux centimètres. Cette incision qui comprend successivement la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose superficielle montre que le bord antérieur des muscles sterno-cleido-masloïdiens est écarté par la tumeur et porté en dehors. Nous trouvons ensuite l'intervalle desmuscles sterno-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens et l'aponévrose qui les- ?épare. Après avoir fait rétracter ces derniers, nous voyons que la tumeur occupe les deux lobes latéraux et que, comme nous l'avions lu reste prévu, l'hypertrophie ne porte pas sur le lobe médian. Homme il importe d'enlever tout le tissu morbide sans faire de délabrements inutiles, nous avons recours au morcellement pour enlever successivement le lobe gauche puis le lobe droit qui sont tous leux à peu près d'égale grosseur. D'autre part, comme l'enveloppe ie chacun de ces lobes est riche en veines thyroïdiennes supérieures moyennes et inférieures au voisinage de la ligne médiane, nous avons soin, voulant inciser verticalement cette enveloppe à ce niveau, de rincer tous ces vaisseaux. Les pinces appliquées sur les lèvres de jette incision permettent de rétracter de chaque côté cette portion le l'enveloppe et de voir le tissu morbide. Celui-ci attiré avec des nnces à dissection et des pinces hémostatiques est enlevé par morcellement avec le bistouri et les ciseaux jusqu'à la trachée. L'ablaion de cette portion interne du lobe gauche permet d'attirer ensuite es portions centrales et périphériques entre les lèvres de l'enveloppe it de les morceler successivement. C'est à peine si au cours de ce norcellement nous avons besoin de pincer trois ou quatre arté- •ioles qui parcouraient les cloisons fibreuses interstitielles de la umeur. Dès qu'il ne reste plus que l'enveloppe elle-même, nous la •éséquons presque en entier en ne conservant que la portion qui est ittachée à la trachée et aux vaisseaux carotidiens. L'ablation de oute la portion antéro-latérale est d'ailleurs facile grâce au pincement mmédiat des vaisseaux qui la parcourent. Nous procédons de même Dour l'ablation du lobe droit qui se fait avec lapins grande facilité

sans perdre de sang, sans intéresser aucun organe de voisinage. Les pinces placées au cours de l'opération peuvent être enlevées et remplacées par des fils de catgut. Sutures cutanées. Un drain est introduit de chaque côté du larynx à la place des lobes; ils sont réunis à l'extrémité inférieure de la plaie. — Pansement iodoformé, compression légère sur les parties latérales du larynx. Décubitus dorsal, la tête sur le même plan que le reste du corps.

Dans la journée, la déglutition est pénible, il y a quelques douleurs dans le cou, un peu de toux rauque.

18. — Le matin la malade est calme, mais dans l'après-midi on observe une toux rauque et quinteuse, des nausées et des vomissements avec un état de surexcitation nerveuse particulière. Le soir la température s'élève. (Nous avons appris plus tard que ces phénomènes avaient succédé à l'ingestion d'une pomme verte apportée en cachette.)

19, — Le calme est en partie revenu. Il y a encore quelques nausées et quelques quintes de toux. Les jours suivants l'état est excellent.