Les drains sont retirés sans défaire le pansement

24. — Premier pansement: enlèvement des sutures. La plaie est réunie. — Au niveau de la partie moyenne du corps thyroïde il s'est formé un petit abcès dont le contenu est évacué.

29. — Deuxième pansement: réunion complète ; petite plaie bien bourgeonnante à l'extrémité inférieure de la plaie au niveau du point de sortie des drains. — Pansement avec un morceau de diachylon.

L 'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un goitre kystique simple.

Obs. DCCGLXXXIl. — Tumeurs kystiques du corps thyroïde formant un goitre plongeant. Thyroidectomie. Guérison. — Meunier (François), cinquante ans, employé de commerce, entre le 25 juin 1887, salle Nélaton, n° 3. Pas d'hérédité morbide. Né à Paris où il a toujours habité. Etait assez maladif dans l'enfance : pas de traces de scrofule.

A été soldat pendant sept ans comme musicien.

Est d'une assez bonne santé habituelle, se plaint cependant de douleurs dans les membres et dans la tête. Le 11 juin, en se rasant, il remarque qu'il existe à la partie antérieure et inférieure du cou une tumeur dont il ne s'était jamais aperçu et dont il ne souffrait aucunement. Pas d'amaigrissement: est enrhumé depuis quelque temps.

Etat actuel. — Il existe à la partie inférieure du cou, au niveau du lobe droit du corps thyroïde, une tumeur arrondie, dure, non fluctuante, de la grosseur d'un petit œuf et qui suit les mouvements de déglutition. Quelques râles de bronchite disséminés du côté de la poitrine : peu d'expectoration. Difficulté légère pour avaler depuis 8 à 10 jours. Pas d'altération de la voix. Le malade a remarqué que la tumeur avait de la tendance à s'enfoncer vers les parties profon-

des. I! existe au cœur un souffle au premier temps qui paraît se prolonger vers la base, mais qu'on entend dans l'aisselle et en arrière. Le pouls est petit, régulier.

25 juin. — Incision verticale partant de la partie inférieure du corps thyroïde et s'étendant jusqu'à deux centimètres sur la région sternale. Incision de la tumeur qui présente une coloration rougeâtre et est arrondie. Elle s'étend vers les parties profondes et contient quelques petits kystes. Il existe d'autres tumeurs, plus volumineuses, de même nature, dans le reste de la glande thyroïde : à l'aide de la spatule et du bistouri nous enlevons la presque totalité de la glande thyroïde : hémorrhagie assez abondante. Cinq ligatures au catgut sont placées sur les principaux vaisseaux : 10 à 12 pinces sont laissées à demeure. La plaie est réunie par six points de suture profonds et trois superficiels: ces sutures sont faites, deux avec du fil de soie, les autres avec du crin de Florence : tube à drainage à la partie inférieure de la plaie : pansement antiseptique. Dans l'aprèsmidi le malade ne peut avaler. Il parle très bas. T. S. 37°, 2.

26. — Le malade a été très agité pendant la nnit ; il est tourmenté par la soif; dès qu'il cherche à avaler quelques gouttes de lait, il est pris de quintes de toux et d'accès de suffocation. — On lui introduit par la narine droite une sonde en caoutchouc rouge pour faire passer matin et soir du lait au rhum auquel on ajoute deux œufs. T. M. 36°, 6. T. S. 39°, 2. — Lavement avec 1 gramme de sulfate de quinine.

27. — A passé une mauvaise nuit: il accuse une dyspnée intense, tousse beaucoup. La face est cyanosée : le pouls est à 110. A l'auscultation on constate des râles fins aux deux bases des poumons et dans une certaine étendue: submatité à ce niveau ; 30 ventouses sèches, 1 gr. 50 sulfate de quinine. — T. M. 37°, 6. T. S. 39°, 4.

28. — Pansement: pas de complications de la plaie. Les pièces du pansement sont remplies de sang. Un peu d'emphysème à la partie latérale gauche du cou. Pansement iodoformé et compresses de sublimé. Le malade est gavé quatre fois dans les 24 heures et supporte facilement les séances. Il introduit lui-même la sonde. Il est presque complètement aphone. — T. M. 37°, 8. T. S. 37°,4. Potion de Todd au quinquina; 1 gramme de sulfate de quinine.

30. — T. M. 37",4. T. S. 38°, 8. Le malade tousse toujours; il existe à la base du poumon gauche de la matité et du souffle mêlé de râles crépitants. — Vésicatoire de la largeur de la main. On enlève les points de suture superficiels et quelques points profonds. La plaie paraît bien réunie. Tube à drainage plus petit.

3 juillet. — Le malade se trouve mieux : il tousse moins, mais il lui est impossible d'avaler. La voix revient un peu. T. M. 37°. T. S. 37°, 2. On enlève les points de suture : la plaie est bien réunie.

— 30 ventouses sèches.

9. — Le malade commence à boire et à manger ; la voix revient un peu. On supprime le tube à drainage. 12. — On cesse le gavage, le malade peut s'alimenter seul, et se

lève.

15. — La plaie est cicatrisée sauf en un point au niveau du drain.

— Iodoforme et carré de diachylon. — Le malade tousse encore un peu : quelques râles de bronchite disséminés dans la poitrine. Voix toujours un peu éteinte. — Exeat.

29. — Le malade, qui est actuellement à la campagne, va très bien, il tousse cependant encore un peu. La cicatrice est à peine visible. A l'extrémité inférieure persiste un petit trajet fistuleux sans importance. — Cautérisation au nitrate d'argent. — Iodoforme et carré de diachylon.

10 août. — Etat général très bon. Le trajet fistuleux a beaucoup diminué. — Cautérisation au nitrate d'argent.

Appendice. Trachéotomies.

6 observations, dont 1 pour épithélioma de l'amygdale et du pharynx; 1 pour épithélioma de la base de. la langue; J pour une paralysie d'une corde vocale; 2 pour tuberculose laryugée, et 1 pour cancer du larynx.

Selon notre habitude, nous avons réuni ici toutes les observations de trachéotomies recueillies dans notre service ces deux années-ci. Sur ces 6 opérés, 5 se sont trouvés immédiatement soulagés et ont éprouvé un grand bienfait de cette intervention : un seul est entré dans un tel état d'asphyxie qu'il n'a pas lardé à succomber, malgré la rapidité et la facilité avec laquelle nous faisons cette opération grâce à notre méthode d'hémostasie et d'introduction de la canule.

Dans le tome TI de nos Cliniques, p. 354, nous avons, au cours d'une Leçon sur les tumeurs du corps thyroïde, exposé notre façon de comprendre la trachéotomie chez l'adulte et de la pratiquer. Nous croyons utile de résumer ici la technique opératoire.

Le malade est couché avec un traversin un peu dur sous le cou; la tête est maintenue par un aide. Nous déterminons

plume ou de crayon dermographique et le milieu exact du cou par une ligne perpendiculaire à la précédente.

Après incision de la peau sur cette ligne, nous plaçons des pinces hémostatiques sur les vaisseaux; nous sectionnons alors l'aponévrose qui se présente sur la sonde cannelée et nous cherchons l'interstice musculaire avec la pointe de cet instrument et le bistouri, et nous prenons soin d'écarter autant que possible les vaisseaux avec les pinces qui font ici l'office de rétracteurs. Chaque vaisseau transversal qui doit être sectionné ne l'est qu'entre deux pinces. Nous n'incisons la trachée, au bistouri, que quand l'hémostase est parfaite.

Frappé de la difficulté que l'on éprouve à introduire la canule à l'aide des dilatateurs, nous avons fait construire par Mathieu un mandrin-conducteur à manche assez long pour être bien tenu en main et qu'on relire dès que la canule est en place. Au reste deux conduits latéraux permettent au malade de respirer sitôt que la pointe de cet instrument a pénétré dans la trachée. On trouvera dans le tome indiqué ci-dessus, p. 356, une figure représentant notre mandrin conducteur.

Le dernier malade mérite une mention spéciale, parce que nous avons pratiqué chez lui, quelques jours après la trachéotomie, une laryngectomie partielle pour un cancer laryngien. Nous avions eu soin au préalable de remplacer la canule ordinaire par une canule de Treulenberg. Celle-ci est restée cinq jours en place, tubant le larynx, de sorte que la cicatrisation s'est faite sans atrésie de cet organe.

Nous avions tout lieu d'espérer ici une survie assez longue, mais nous avons appris que ce pauvre homme était mort d'une hernie étranglée quelques mois après.

Obs. DCCCLXXXIII. — Epithélioma de l'amygdale gauche et du pharynx. Engorgement ganglionnaire. Accès de suffocation. Trachéotomie. — Simon (Jules), cinquante et un ans, garçon boucher, entre le 17 juin 1887, salle Nélaton, n° 35. — Mère morte à soixante ans d'un « ulcère » de la matrice. Un frère est mort de tuberculose pulmonaire à l'âge de vingt-sept ans, une sœur est morte à vingt-trois ans

a la suite dune nevre lypnoiae. un irere âge ae cinquanie-irois ans est bien portant. A été soldat pendant cinq ans ; aurait eu une adénite inguinale double suppurée ; pas de blennorrhagie ni de syphilis. Fracture de la jambe gauche à vingt et un ans. En 1871 a eu une première attaque de rhumatisme articulaire aigu qui a duré six semaines, n'a jamais eu de complications cardiaques. D'une bonne santé habituelle, il travaillait comme garçon boucher, lorsqu'il y a un an il a commencé à ressentir quelques picotements dans l'oreille gauche, puis des douleurs dans le côté correspondant de la gorge. Depuis le mois de septembre 1886, il mange difficilement; il ne peut avaler d'aliments solides, et ne prend que de la soupe : il a maigri de 26 kilos. Il a pris pendant les mois de mars et avril de l'iodure de potassium à la dose de deux cuillerées à bouche par jour : aucune amélioration : le sirop de Gibert a été en même temps administré. Dans le courant de mai, il a remarqué qu'il existait des ganglions. Depuis son entrée à l'hôpital, il a eu plusieurs accès de suffocation, notamment la nuit.

État actuel. — L'amygdale gauche présente un enduit grisâtre qui la recouvre en entier et se prolonge vers la paroi postérieure du pharynx : la partie gauche du voile du palais est également envahie par cette dégénérescence. Lorsqu'on explore ces régions avec le doigt, on constate qu'il existe une infiltration dure de tout le voile du palais et de l'amygdale. Odeur fétide de l'haleine.

De chaque côté de l'angle de la mâchoire, surtout à gauche, existe un ganglion assez volumineux.

En examinant le fond de la gorge avec la lumière électrique, on constate que la partie postérieure du pharynx est envahie. — En raison de l'étendue des lésions, nous pensons qu'il n'y a pas lieu d'intervenir et qu'il faudra se contenter de parer aux accidents (dysphagie, asphyxie) qui menacent le malade. — Régime tonique, lait.

25 juin. — Le malade se plaint de douleurs vives qui l'empêchent de dormir. Accès de dyspnée survenant deux ou trois fois par vingt-quatre heures. — Injections de morphine.

29 juin. — Le malade avale difficilement; il ne prend guère que des aliments liquides, de la bouillie. L'amaigrissement s'accentue.

23 juillet. — Accès de suffocation de plus en plus intenses. — Trachéotomie d'après notre procédé : tracé de l'incision médiane, qui est pratiquée couche par couche, en plaçant des pinces sur les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils donnent. Six, notamment, sont mises sur le corps thyroïde. Ouverture de la trachée et introduction de la canule à l'aide du mandrin. — 12 pinces sont laissées à demeure. — On en enlève 6 dans la soirée, et on place des points de suture au dessus et au-dessous de la canule. T. S. 36°, 8 . M. 37°, 6.