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qui peuvent simuler celle que dous avions sous les yeux, ce sont les maladies inflammatoires et kystiques des synoviales elles-mêmes, bien que les synovites qui ne sont pas franchement tuberculeuses présentent des caractères un peu différents et n'ont pas la même tendance à la suppuration et à l'ulcération.

Le traitement médical doit être appliqué avec énergie au point de vue local et général à toutes les périodes de cette redoutable affection. Le traitement chirurgical, en effet, n'étant autre que l'ablation des fongosités, laisse à sa suite des désordres gênant les fonctions des tendons et des muscles extenseurs et, comme il doit être fait avec toute la rigueur voulue afin d'éloigner toute chance de récidive, on conçoit l'hésitation que l'on peut éprouver à y recourir.

La tumeur que portait la malade de l'observation CMLXl était intéressante au point de vue de son siège et de sou diagnostic.

Au point de vue du siège, les tumeurs de cette région sont rares contrairement à celles qui se développent au niveau des tendons et des articulations et qui ont une localisation bien différente de celle-ci, qui en était fort distante. Elieapparlenait exclusivement à la couche sous-cutanée et reposait sur Façon évrose sans lui adhérer. Quant à sa nature, il était difficile, en raison de son volume peu considérable, d'affirmer d'une façon absolue qu'elle était solide, et l'incision exploratrice pouvait seule permettre de se prononcer. Sa coloration bleuâtre jointe à sa consistance plaidait en faveur de ceux qui avant l'opération avaient pensé qu'il s'agissait d'un kyste sanguin. L'absence de réductifilité et de veines dilatées ne permettait pas de comprendre, si la tumeur était mobile, le motif pour lequel elle apparaissait bleuâtre à Iravers la peau, et après l'opération cette teinte bleuâtre restait également inexpliquée puisque la tumeur était jaunâtre.

L'enfant de l'observation CMLXII présentait du côté des doigts et des orteils une difformité des plus considérables, qui rendait l'opération extrêmement délicate. La difficulté était surtout de tailler des lambeaux suffisants pour recouvrir les

doigts médians, une fois ceux-ci séparés. Aussi en pareil cas, lorsque tous les doigts de la main sont soudés, avons-nous l'habitude de ne détacher tout d'abord que deux doigts et, comme ici, de commencer parl'annulaire etle petitdoigt. Nous eussions également préféré que l'enfant fût plus jeune, étant en cela de l'avis d'un grand nombre de chirurgiens qui veulent qu'on opère de bonne heure ces genres de difformités. Sans doute, lorsqu'on attend, la peau présente plus d'étendue, mais, d'un autre côté, il ne faut pas oublier que les doigts ainsi soudés grandissent mal par suite de ces sortes de brides qui s'opposent à leur développement.

Dans la dernière observation nous étions en présence d'une de ces brûlures de la main qu'on observe souvent chez les enfants et qui tirent leur gravité de leur étendue, de l'importance de la portion du membre qu'elles occupent et des complications auxquelles elles sont exposées. Nous avons toujours présent à la mémoire l'exemple d'une enfant du même âge que ce jeune garçon, fille d'une surveillante de la Maternité, qui en 1855, alors que nous étions interne de cet hôpital, s'imagina de s'approcher d'un pot-au-feu bouillant. Eu le découvrant, son pied glissa et elle tomba la main et l'avaut-bras dans le liquide gras. La brûlure quoique étendue élait presque complètement guérie au bout de six semaines, lorsqu'elle se couvrit de plaques diphthéritiques que les solutions argentiques et le jus de citron ne purent que difficilement enrayer. Cependant on croyait être maître de cette terrible affection quand tout à coup ladiphthèrie se propagea aux fosses nasales, au pharynx, à la trachée, aux bronches et enleva l'enfant par intoxication. Une sage-femme qui l'avait soignée avec nous fut prise d'angine diphthéritique et transmit la maladie aux nouvelles accouchées dont les excoriations vulvaires se couvrirent de fausses membranes et aux nouveau-nés dont les plis inguinaux, axillaires, cervicaux, présentaient de petites écorchures. L'aumôuier, qui avait un vésicatoire pour une pneumonie, prit lui aussi la diphthérie et un grand nombre d'enfants, de femmes et d'employés de l'hôpital moururent de l'épouvantable maladie.

Nous ne voulons pas dite en citant cette observation que les brûlures sont plus exposées aux complicalions que les plaies des aulres régions, mais ce qu'il faut redouter des brûlures plus que des autres plaies, ce sont, comme chez l'enfant qui nous occupe aujourd'hui, les difformités digitales et palmaires qui résultent de leur cicatrisation vicieuse. C'est généralement du côté de la paume de la main que ces cicatrices vicieuses lendent à entraîner les doigts, sans doute parce que les mouvements de flexion sont plus puissants; aussi faut-il tenir compte de celle particularité pour diriger l'action des cicatrices au cours des pansements. Lorsque la syndactylie est produite, et que la flexion des doigts est devenue permanente comme chez le jeune garçon qui fait le sujet de cette observation, il faut, s'il n'y a pas assez de téguments pour remédier d'emblée à la double difformité, faire l'opération en deux temps. Dans un premier, on fait disparaître la syndactylie en ayant soin d'apporter à la base des doigts dans leur intervalle un lambeau suffisant pour empêcher l'adhésion de se reproduire, puis à une époque plus éloignée, au bout de six à sept mois, par exemple, quand le travail cicalriciel est complètement terminé, on fait l'opération nécessaire au redressement des doigts.

Obs. CMXXXIX. — Panaris de l'index droit. Lymphangite suppurée. Incision. Guérison. ■ — Lafont, cinquante-six ans, dessinateur, avril 1887 (externe). Bonne santé habituelle. Au mois de mars 1887, vers le 25, apparition sans cause appréciable d'un panaris de la pulpe de l'index droit. Le malade va consulter un médecin de la ville» qui lui fait une incision. Le mal persistant, il vient à la consultation de Saint-Louis dans les premiers jours d'avril. Là de nouveaux débridements sont faits jusque dans la paume de la main.

25. — Il présente à ce moment un gonflement de tout l'avant-bras, qui est rouge par plaques allongées. Le bras lui-même est pris au niveau du bord interne du biceps. Sur le trajet des lymphatiques enflammés se sont formées deux tuméfactions allongées, nettement circonscrites et fluctuantes; l'une au niveau de l'insertion des muscles à l'épicondyle, l'autre à la partie interne et supérieure du biceps. L'état local du doigt est assez satisfaisant.

27. — Incision des deux abcès. Pansements à l'iodoforme et au sublimé. — La lymphangite disparaît rapidement sous l'influence de

l'application de compresses imbibées de liqueur de Van Swieten.

4 mai. — Les abcès sont complètement guéris. La pulpe de l'index présente toujours un trajet fistuleux, sans nécrose appréciable de la phalange.

24. — Les plaies sont toutes complètement fermées. Il reste une raideur très marquée de la main et des doigts. — Massage et frictions.

Ors. CMXL. — Panaris du pouce droit. Nécrose de la première phalange. Ablation. Guérison. — Goquillau (Félix), cinquante-six ans, garde-magasin, entre le 16 mai 1887, salle Nélaton, n° 3. Homme robuste, mais alcoolique. Le 10 mai, piqûre de la pulpe du pouce avec un fleuret rouillé. Le lendemain, gonflement, douleur du pouce. Continue à travailler, malgré la fièvre, se fait panser avec des pommades. Quelques jours après le début des accidents, suppuration de toute la première phalange.

Etat actuel. — Signes de lymphangite vésiculaire sur le dos du poignet. La deuxième phalange est déformée, volumineuse : offre deux ou trois fistules à l'extrémité du pouce qui est volumineuse, très déformée. — Incision mettant à nu la deuxième phalange nécrosée jusqu'à l'articulation phalangienne. Pansement à la gaze au sublimé.

1er juin. — Cautérisation au thermo-cautère. Extraction de la phalange nécrosée. Pansement à la gaze au sublimé.