Amélioration. Moins de gonflement; plus de douleurs

31. — La main redevient douloureuse, tuméfaction à la postéro-interne.

3 août. — Incision à la face postérieure de l'articulation m carpo-phalangienne du petit doigt. Du pus s'écoule en abonda Les autres plaies sont à peu près guéries. Bain de bras au subli

6 — Guérison presque complète. Raideur des doigts. Exeat.

Obs. CMLIII. — Corps étranger de la paume de la main. ExU tion. — Marin, quarante-huit ans, fumiste, 5 août (externe). Il un mois le malade est tombé dans la rue, la main à plat, et il s fait une coupure en croix au niveau du ligament antérieur carpe, à l'extrémité supérieure du pli de flexion de l'éminence t nar. Après un pansement fait par un pharmacien, cet homme repn son travail, mais les douleurs continuent et de l'engourdissem apparaît dans le pouce. Au bout de cinq jours le malade va consul dans un hôpital. On fait un pansement au diachylon. Pas d'amél ration. Huit jours après, dans un autre hôpital, on abrase les bo de la plaie et on applique un pansement phéniqué. La suppurât cesse, mais les douleurs persistent.

État actuel. La plaie est cicatrisée, mais à ce niveau est un p< abcès. Pas de gonflement très marqué, pas de lymphangite, peu fluctuation. En incisant, on a la sensation d'un corps étranger q révèle le stylet. Par l'orifice, avec de fortes pinces, on retire diffici ment un morceau de verre solidement enclavé, long d'envir 15 millimètres, et dont la base, carrée, avait 1 centimètre de 1; geur; ce fragment avait la forme d'une pyramide très aiguë. Lavage de la plaie. Pansement. — Guérison rapide.

Obs. GMLIV. — Kyste sébacé du dos de la main. Ablation. Guérison. ■ Bouisson, dix ans, juin 1887 (externe). Fillette lymphatique, aînée s six frères et sœurs bien portants. Gourme dans l'enfance. Depuis ois mois, petite tumeur du volume d'un pois sur le côté externe 1 deuxième espace interdigital droit, à fluctuation profonde, intente, devenant blanche par la pression, et paraissant être dans épaisseur du derme. — Incision de 2 centimètres. Un peu de liquide anc s'échappe. Le kyste est enlevé par dissection. Deux points de iture. Pansement iodoformé. Guérison au deuxième pansement.

Obs. CMLV. — Fibrome cutané de V éminence thénar, près de Varticution métacarpo-phalangienne. Ablation. Guérison. — X..., journaère, vingt-cinq ans, 30 avril 1887 (externe). — Les antécédents éréditaires ne présentent rien d'important. Il y a deux ans, elle a smarqué qu'elle portait sur la face palmaire du pouce, au niveau 3 l'articulation métacarpo-phalangienne, une tumeur qui pendant ix-huit mois est restée complètement indolente. Depuis cinq à six lois cette tumeur est devenue le siège de douleurs très pénibles en iême temps qu'il existe de la gêne dans les mouvements du pouce, ette tumeur qui empiète un peu sur l'interligne articulaire est du jlume d'un petit pois, arrondie ; la peau ne présente à son niveau ucun changement de coloration; elle est adhérente à la tumeur qui résente une consistance assez ferme. L'état général est bon.

30 avril 1887. — Pas d'anesthésie. La région est lavée avec soin.

l'aide du bistouri, nous pratiquons l'ablation de la tumeur avec la 3au qui y adhère. Suture au crin de Florence. Pansement avec iodoirme et compresses au sublimé. La malade retourne chez elle.

3 mai. — Premier pansement: un peu de sang dans les pièces de ippareil. On enlève le fil de suture du milieu.

6 — Deuxième pansement. Ablation des derniers points de suire. — La malade a été revue plusieurs fois dans l'année : elle a prouvé parfois des douleurs assez vives dans la cicatrice.

Obs. GMLVI. — Fibro-lipome de la face dorsale de la main gauche, icision. Guérison. — X... (Marie), cuisinière, vingt-quatre ans, 5 fé- 'ier 1887 (exlerne). Pas d'hérédité : aucune maladie dans l'enfance.

Première apparition des règles à l'âge de quinze ans; la menstruaon est régulière. Pas de grossesse. Il y a quatre ans, sans cause ppréciable, la malade a vu apparaître sur la face postérieure de i main gauche une tumeur de la grosseur d'un petit pois, indointe, mobilesous la peau. Un an après, à la suite d'un coup d'ongle, îtte tumeur a commencé à grossir; elle ne déterminait guère de ouleurs, parfois seulement quelques fourmillements semblables à es piqûres d'épingle. Elle n'en a , jamais éprouvé aucune gêne.

État actuel. — Cette femme est robuste et parait d'une bonne inté générale; localement il existe à la face postérieure de la main

gauche, sur le milieu de l'intervalle qui sépare les deux pre métacarpiens, une tumeur irrégulière, du volume d'un œuf geon, ayant la forme d'un cœur de carte à jouer, de 2 centir de largeur sur 1 centimètre et demi de haut ; la partie centrale un relief assez accusé. La peau n'est pas adhérente, mais pn quelques varicosités; il existe une coloration bleuâtre de la ti en certains points : irréductibilité, consistance plutôt solide q quide, rénitente. — Pas d'aneslhésie chloroformique ; la régie lavée avec une solution de sublimé. Ponction avec un bistour s'assurer que cette tumeur n'est pas liquide, puis incision long nale et section de la tumeur : à l'aide de deux pinces à dissi nous l'énucléons alors avec la plus grande facilité. — Cette ti est enveloppée d'une membrane fibreuse qui la divise en trois la consistance en est ferme. — Trois points de suture au c Florence. Pansement iodoformé compressif.

9 février. — Premier pansement : on enlève les deux poi suture extrêmes; la plaie est réunie par première intention.

13. — On enlève le point de suture du milieu qui est res réunion est complète. — Carré de diachylon.

Obs. CMLV1I. — Fibro-chondrome de l'index droit. Ablation rison. — Chambon, soixante-trois ans, concierge, 29 décembr (externe). Pas d'antécédents héréditaires. Bonne santé habi Depuis trois ans début d'une petite tumeur sur la face dors l'index droit au niveau de l'articulation de la phalangette a' phalangine, près de la face externe. Elle a acquis le volume noisette. Elle est arrondie, de consistance fibreuse ou car neuse. Mobile sur les parties profondes. La peau est amincie ticulation est libre. — Incision au bistouri en croissant. Én tion de la petite tumeur : raclage des parties adhérentes, points de suture.

6 janvier. — Guérison complète.

Obs. CMLVIII. — Chondro-sarcome de V annulaire . Ablation. Gut — Ducastel, soixante ans, couturière, entre le 25 novembre salle Denonvilliers. Mère morte d'une affection de l'estomac. ] santé habituelle. Depuis quatre ans, porte une petite tumeur face externe de l'annulaire de la main droite, à l'union de la pl gelte avec la phalangine. Cette malade met son dé à couc médius, et c'est au niveau du frottement de l'annulaire contre bord du dé que s'est développée cette grosseur.

État actuel. — Tumeur sessile à base large du volume d'une amande: semble adhérente profondément au squelette. La pe amincie et desquamée à son sommet où par transparence app sent deux petites taches jaunâtres. La consistance paraît légèn fluctuante. Il n'y a point d'élancements, point de douleur sponi

pression est sensible et même douloureuse en avant. Pas de uble fonctionnel : l'articulation de la phalangine avec La phagette est libre.

!5 novembre. — Compression à. la racine du doigt. Incision de la ite tumeur. Ablation complète, avec grattage de l'os qui paraît iolument sain. — La tu meur est solide, contient des dépôts jauges et pulpeux. — Suture aux crins de Florence : pansement an- 3ptique.

> décembre. — Guérison complète.

)bs. CMLIX. — Papillome ulcéré du dos de la main droite. Ablation. -Mive sous forme de fongosités tuberculeuses ayant envahi l'aponé- >se, les gaines tendineuses et les tendons eux-mêmes. Ablation de toutes fongosités. Résection de l'aponévrose. Guérison temporaire. — Capra mis), cinquante ans, tourneur en cuivre, entré le 8 avril 1887, au 24 de la salle Nélaton. Rien dans l'hérédité. Son père et sa mère it morts à un âge avancé. Personnellement il a toujours été bien tant jusqu'à quarante-quatre ans. Il y a six ans, il a été opéré ne fistule à l'anus. Depuis cinq ans il tousse et s'enrhume facilent. Il y a un an, il est venu nous trouver pour une tumeur de la in droite dont il faisait remonter le début à trois ans. A cette •que, sans cause connue, il avait vu apparaître sur le dos de la in droite, au milieu de l'espace compris entre le deuxième et le isième métacarpien, une tumeur du volume d'un pois et, plus ou ins distants d'elle, une série de petits boutons qui étaient le siège n prurit insupportable. La tumeur augmenta progressivement, 'int douloureuse et s'ulcéra.

1 son entrée nous constations sur la face dorsale de la main •ite, au niveau de la partie moyenne du deuxième métacarpien et piétant sur l'intervalle qui le sépare du troisième, une tumeur mant un léger relief au-dessus de la peau. Cette tumeur arrondie i mesurait environ 2 centimètres de diamètre semblait constituée • des plaques papillaires dures, cornées, sèches, non saignantes et sentait à son centre une ulcération à fond grisâtre humeclée d'un aide ichoreux. Le métacarpien paraissait inégal, bosselé, augnté de volume. Les mouvements d'extension étaient conservés. .6 avril 1887. — Anesthésie. Antisepsie de la région. Nous ciriscrivons la tumeur par deux incisions courbes faites avec le bisiri de façon à l'enlever en même temps que la portion de tégunt sur laquelle elle repose, et nous voyons qu'elle adhère par sa e profonde au tendon de l'extenseur de l'index. Nous détachons ^ dissection ces adhérences en même temps que la gaine qui enire le tendon à ce niveau. Nous examinons alors le deuxième méarpien qui nous avait semblé hypertrophié, et nous voyons qu'il !i\ est rien. Nous fermons la petite plaie par trois points de suture

au crin de Florence et nous la pansons avec la gaze iodoformée des compresses imbibées de solution de sublimé.

Examen histologique. — La tumeur présente une ulcération ce traie : c'est au niveau de cette petite ulcération que nous pratique des coupes perpendiculaires. De la surface vers la profondeur, no constatons une prolifération considérable de l'épiderme avec pr longements ramifiés du corps muqueux deMalpighi et augmentatic de la couche cornée. Les granulations d'éléidine sont en gram quantité au-dessous de la couche cornée.

Plus loin, nous trouvons un développement considérable de papill et c'est précisément une de ces papilles hypertrophiées qui s'e ramollie et a donné naissance à l'ulcération centrale. Nulle part, ( ne trouve de blocs épithéliaux qui ne soient pas en continuité av les cellules du corps muqueux de Malpighi. 11 s'agit non pas d'i cancroïde. mais d'un simple papillome corné.

10 février 1888. — Le malade revient nous trouver. Le dos de main droite est déformé, bosselé, couvert d'orifices fistuleux. Ui première fistule siège au niveau du milieu du cinquième métacî pien; une seconde, au niveau du quatrième, mais un peu plus ba une troisième également sur le milieu du métacarpien suivant; ui quatrième enfin dans l'intervalle compris entre le deuxième et troisième métacarpien. La peau de la face dorsale de la main e tendue, amincie, rougeâtre, violacée au niveau des orifices fist leux. Empâtement des tissus, pas de fluctuation, pas d'inégalité pas de rugosités apparentes à la surface des os. Les mouvements d doigts sont conservés, mais s'exécutent avec une certaine lenteu Un peu de rudesse de la respiration au niveau du sommet droi État général satisfaisant.

3 mars. — Anesthésie ; lavage de la région avec la solution ( sublimé. Sur le dos de la main, au niveau du troisième métacarpii et parallèlement à lui, nous faisons une incision qui commence ; poignet. Sur le milieu de cette première incision, nous en faiso passer une seconde qui la traverse dételle sorte que ces incisions o une disposition cruciale. Elles intéressent la peau jusqu'à l'apon vrose et nous permettent après dissection de n'avoir qu'un Ïambe; cutané qui comprend, en même temps que la peau, le tissu cellulai et les veines superficielles et de voir la face externe de l'aponévro qui recouvre les tendons extenseurs des doigts et leur gaine. Sur lambeau cutané, nous enlevons par grattage les fongosités q correspondent à l'orifice externe des trajets fistuleux. Nous faiso de même au niveau du point où ils pénètrent dan s l'aponévrose. Ent l'aponévrose et la peau, se trouvent des cavités tapissées debourgeo charnus, suspects, dont nous faisons l'ablation par dissection. Nousco statons alors que l'aponévrose est décollée sur plusieurs points par 1

trajets fistuleux qui sont eux-mêmes remplis de fongosités qui s'engagent autour des tendons du côté des muscles interosseux et des métacarpiens. Nous mettons à nu ces trajets et nous enlevons ces fongosités par dissection. Poursuivant cette dissection, nous reconnaissons que l'aponévrose dorsale de la main et tous les prolongements fibreux qu'elle envoie sur chacun des tendons sont épaissis, infiltrés, grisâtres, enflammés, dégénérés. Nous l'enlevons en totalité par dissection et nous constatons chemin faisant que les synoviales qui servent de coulisses aux tendons sont envahies par les fongosités et que sur certains points les tendons eux-mêmes commencent à se prendre. Il nous est impossible de ménager ces gaines tant elles sont malades. Nous agissons plus parcimonieusement à l'égard des tendons que nous essayons de conserver. Il ne nous reste plus qu'à faire disparaître les fongosités qui entourent le deuxième métacarpien et, lorsqu'elles sont enlevées, nous voyons que la face postérieure ou dorsale de cet os est inégale sur certains points. Nous détachons le périoste et nous enlevons la lame compacte à ce niveau sur une longueur de 3 centimètres. Onze points de suture au crin de Florence. Pansement iodoformé et au sublimé. Immobilisation de la main et de l'avant-bras.

Examen uistologique. — Le derme sous-cutané et les fongosités tendineuses renferment un grand nombre de nodules avec cellules géantes.

Réunion par première intention et guérison rapide. — Revue le 15 mai, guérison parfaite: cicatrice rouge, lisse et fine; gaine de l'extenseur indemne. Malheureusement la récidive s'est faite peu de semaines après.

Obs. CiMLX. — Epithélioma de la paume de la main. Ablation. Guérison. — Mme X., trente-six ans, 2 août 1888 (externe). — Bonne santé habituelle. A eu 6 enfants. Est dans le neuvième mois d'une nouvelle grossesse. Depuis un mois environ, dit-elle, elle a vu se développer sur la face palmaire de la main droite une petite tumeur. Elle siège sur l'éminence hypothénar près de l'articulation métacarpo-phalangienne. Elle est rocge, ulcérée, bourgeonnante, saignant au moindre contact, douloureuse : élancements dans la main. — On comprime le poignet vigoureusement. On fait une incision longitudinale dans la petite tumeur. Dissection et ablation des parties malades. — Suture : hémostasie par la filopressure. Pansement antiseptique.

8. — Pas de réunion. Suppuration légère. — La guérison n'est complète que le 18 août.

Lexamen histologique a montré qu'il s'agissait d'un épithélioma.

Obs. CMLXI. — Sarcome fascicule développé à la face postérieure de la main gauche, sur le milieu de l'intervalle qui sépare les deux pre-

mlers métacarpiens. Ablation avec le bistouri. Guérison. — X., vingtquatre ans, cuisinière, S février 1887 (externe). Pas d'antécédents héréditaires; bonne santé habituelle, menstruation à quinze ans, pas de grossesse. 11 y a quatre ans, sans cause connue, elle a vu apparaître sur la face postérieure de la main gauche, entre les deux premiers métacarpienst une tumeur sous-cutanée de la grosseur d'un pois, indolente, mobile sous la peau et les parties profondes et qui pendant un an est restée stationnaire. Il y a trois ans, à la suite d'un traumatisme de la région, cette tumeur s'est mise à évoluer, Jamais de douleurs, seulement quelques fourmillements.

État actuel. — A la face postérieure de la main gauche, sur le milieu de l'intervalle qui sépare les deux premiers métacarpiens, on voit une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, en forme de cœur de carte à jouer, ayant 3 centimètres de largeur sur 1 centimètre 1/2 de hauteur ; son centre fait un relief de 1 centimètre à la surface de la peau et présente en un point deux ou trois capillaires dilatés. — A travers la peau, on voit une coloration bleuâtre insolite rappelant assez bien celle des kystes sanguins ou des tumeurs variqueuses, mais on ne voit pas de veines dilatées sur le pourtour. Au toucher, la tumeur est manifestement sous-cutanée, irréductible, rénitente, de consistance plutôt solide que liquide, comparable à celle de certaines tumeurs fibro-graisseuses, ou à des kystes à parois résistantes, légèrement mobile sous la peau et sur les parties profondes, indolente à la pression. Aucune autre tumeur à la surface du corps. État général excellent.

La malade n'est pas endormie; lavage de la région avec la solution antiseptique. En raison de sa consistance, nous pensons que cette tumeur est plutôt solide que liquide, mais plusieurs confrères estimant qu'elle est plutôt liquide, nous faisons avec la pointe du bistouri une ponction sous-cutanée qui prouve que la tumeur est réellement solide. Nous agrandissons l'incision et nous coupons l'enveloppe de la tumeur sur sa partie médiane. Saisissant alors chacune des moitiés avec une pince nous constatons qu'elle s'énuclée avec la plus grande facilité. En même temps que l'enveloppe, la tumeur se trouve enlevée et l'examen nous montre qu'elle est entourée d'une membrane fibreuse qui envoie dans son intérieur trois prolongements formant cloisons et la divisant en trois lobes d'aspect différent, l'un, le plus gros, réniforme, les deux autres du volume d'un pois. Leur consistance est identique sur tous les points; ils ont la coloration et la forme des ganglions hypertrophiés que l'on rencontre très fréquemment dans la région sous-maxillaire. — Quelques points de suture suffisent pour réunir la plaie ; pansement iodoformé et au sublimé.

Examen hislologique. — La tumeur est formée par du sarcome

fasciculé assez dense. A sa périphérie, l'élément sarcome domine ; c'est donc un sarcome en voie d'évolution. — Suites de l'opération excellentes.

Obs. CMLXII. — Syndactylie .' adhérences congénitales des trois derniers doigts des deux mains et des quatre derniers orteils. Autoplastie. — Petite fille de deux ans et demi : nous est présentée à la clinique du 19 mai 1888. — Chez cette enfant, les trois derniers doigts des deux mains sont soudés ensemble sur toute leur longueur, mais seulement aux dépens de leurs partiesmolles, sauf en ce quiconcernel'annulaire fit le petit doigt de la main droite dont les phalanges unguéales sont intimement réunies. Les mêmes difformités s'observent du côté des orteils.

19 mai 1888. — AnesLhésie. — Lavage antiseptique de la région. Nous n'isolerons dans cette séance que l'annulaire et le petit doigt de chaque main. La fusion des doigts est tellement intime que les ongles sont confondus l'un avec l'autre et qu'on ne distingue pas nettement sur la peau de la face dorsale et de la face palmaire la ligne de séparation des doigts. Aussi, nous coupons à travers l'ongle et à travers les tissus qui réunissent ces doigts en nous guidant sur l'aspect de la région. Cette section intéresse la peau de la face dorsale et de la face palmaire en même temps que le tissu cellulo-fibreux, et ne donne lieu qu'à un écoulement de sang insignifiant. Elle se prolonge jusque dans l'intervalle des tètes des quatrième et cinquième métacarpiens. Dès que les doigts sont détachés, nous empruntons à la face dorsale ■de la main et de la racine du doigt un petit lambeau cutané que nous détachons par dissection pour le reporter dans l'intervalle des doigts et dont nous suturons le sommet à la peau de la face palmaire. Ce lambeau a quatre côtés : l'externe est adhérent, l'inférieur et le supérieur sont parallèles l'un à l'autre et taillés obliquement de dehors en dedans. De cette façon, en détachant le •lambeau, celui-ci devient mobilisable et forme à sa portion interne une pointe d'aspect losangique que nous attirons dans l'intervalle de l'annulaire et du petit doigt à leur racine, de manière à pouvoir les suturer à la peau de la face palmaire par quelques points de crin de Florence à anses séparées.

Nous procédons de même pour les deux doigts de la main droite, mais comme il y avait moins de tissus au niveau de ces doigts, le lambeau que nous empruntons à la même place se trouve moins grand et plutôt triangulaire que quadrilatère. L'opération terminée, nous avons soin de maintenir les doigts écartés l'un de l'autre à l'aide de petites compresses imoibées de la solution de sublimé et d'appliquer un pansement antiseptique composé de gaze iodoformée et au sublimé.

Obs. CMLXIII. — Syndactylie cicatricielle du médius et de Cannu-

laire gauches consécutive à une brûlure. Libération de ces deux doigts. — ■ X"*, onze ans, nous est présenté à la clinique du 17 décembre 1887. Pas de maladie dans l'enfance. A l'âge de deux ans, brûlures de la main gauche avec du bouillon gras. A la suite, cicatrices difformes qui gênent les mouvements de flexion du médius et de l'annulaire. Ces deux doigts sont complètement soudés jusqu'au milieu et même au delà de la deuxième phalange, la première phalange seule restant libre, et sont légèrement fléchis vers la paume de la main. Il est impossible à cet enfant de les relever et de les mettre dans l'extension. Il résulte de tout cela une maladresse fort gênante, et bien que les lésions portent sur la main gauche, elles ne constituent pas moins une chose fâcheuse et préjudiciable pour l'avenir.

17 décembre 1887. — Anesthésie. — Avec le bistouri, nous incisons la membrane cicatricielle unissante dans toute sa hauteur jusqu'à la racine des doigts. Dès que ceux-ci sont séparés, nous empruntons à la face dorsale de la main, près du médius, un petit lambeau triangulaire que nous disséquons de son sommet jusqu'à sa base. Ce lambeau étant ainsi mobilisé, nous en reportons le sommet entre les deux doigts du côté de la face palmaire, et au moyen de crins de Florence nous suturons ses bords aux lèvres cutanées de la plaie produite par la section de la bride cicatricielle. Il reste nécessairement à la place occupée auparavant par ce lambeau une surface cruentée qui est destinée à se recouvrir d'une cicatrice. Quant au lambeau, il donnera de l'étoffe à la face palmaire qui en manquait le plus. Lorsque la cicatrice sera complète depuis plusieurs mois, il nous restera à redresser isolément les doigts.

Afin que la difformité ne se reproduise pas, on tient écartés l'un de l'autre, au moyen d'une palette digitiforme, l'annulaire et le médius et l'on fait un pansement antiseptique qui ne sera renouvelé qu'au bout de huit jours.

§ V. — Membre inférieur.

46 observations comprenant :

Aine 5

Fesse '* '2?

Cuisse 4

Genou 5

Jambe 6

Pied 24

Total 46

A. — Aine.

5 observations relatant toutes des faits d'adénites suppurées que nous avons traitées par l'incision large et le drainage : quelques-unes ont nécessité de plus le grattage.

Obs. CMLXIV. — Adénite inguinale droite suppurée. Incision. Drainage. Guérison. — Bornera (Victor), tourneur en cuivre, entre le 4 juillet 1889, salle Nélaton, n° 23. — Ne se souvient d'aucune maladie dans l'enfance. Pas de trace de scrofule, pas d'adénite cervicale. Acné de la face. Le 22 juin le malade, en travaillant, éprouve une douleur au niveau de l'aine droite. Il continue néanmoins à travailler ; la tumeur qui existait dans l'aine augmente peu à peu et devient douloureuse. Le malade est obligé de garder le lit à partir du 27 juin; il ne peut plus marcher, et souffre dès qu'il essaie de mettre le pied par terre. — Cataplasmes de fécule.

État actuel. — La région inguinale droite est le siège d'un gonflement assez étendu; la peau est soulevée, chaude, rouge, tendue; fluctuation très manifeste. Pas de trace de lymphangite du membre inférieur ni des organes génitaux. Aucune plaie ni lésion cutanée du membre inférieur. Les parties génitales externes sont dans un grand état de malpropreté; sur la face dorsale de la verge existent de petites ulcérations qui paraissent être dues à l'inflammation des glandes sébacées : pas de gale. C'est là probablement le point de départ de l'adénite actuelle. Pas de syphilis ni de blennorrhagie. — Grand bain d'une heure.

La région inguinale est lavée, rasée avec soin ; puis avec un bistouri on fait une ponction et une incision, parallèle au pli inguinal. Cette ponction donne issue à une notable quantité de pus bien lié, jaunâtre, sans odeur; avec des ciseaux, on sectionne la peau qui est décollée. Tube à drainage. Pansement antiseptique.

6 juillet. — Pansement: la région a complètement changé d'aspect. Les parties molles sont revenues sur elles-mêmes.

10. — Le malade est pansé tous les deux jours, la suppuration est assez abondante. On retire le tube à drainage qui ne peut être maintenu, dans la plaie. On remplit celle-ci de gaze iodoforméc, pour éviter l'accolement trop rapide des lèvres de la plaie.

15. — La plaie est presque cicatrisée. — Pansement avec iodoforme et diachylon. Exeat.

Obs. CMLXV. — ■ Adénite inguinale droite. Incision. Drainage. Guérison. — Lerebours (Benjamin), trente-sept ans, ouvrier agricole, entré le 11 juillet 1889, salle Nélaton, n° 20. Pas d'hérédité, ne se souvient d'aucune maladie dans l'enfance. Pas de maladie véné-

rienne. Marié, a deux enfants bien portants. Cet homme est robuste et d'une bonne santé habituelle; au commencement de juillet il soulève une pierre très grosse ; il éprouve une douleur assez vive dans l'aine droite. Il continue à travailler, tout en souffrant. Peu à peu il se forme une tumeur douloureuse au niveau du pli de l'aine.

État actuel. — La région inguinale est déformée : il existe au niveau du sillon crural une tumeur se continuant avec les parties voisines, fluctuante, douloureuse; la peau à ce niveau est rouge et chaude. Pas de traces de lymphangite ni de point de départ de cette adénite : pas de lésions des organes génitaux externes ni du membre inférieur droit. Pas de lésion anale. — La région est rasée et lavée avec soin; incision avec le bistouri, suivant le pli de l'aine; issue d'une grande quantité de pus, jaunâtre, bien lié, sans odeur. On débride en dedans et en dehors avec un bistouri sur une sonde cannelée. — Pansement avec gaze iodoformée introduite entre les lèvres de l'incision. Compresses de sublimé.

13 juillet. — Le malade ne souffre plus, il a pu dormir la nuit. Pas de lièvre.

la. — Pansement : les parties environnant l'abcès se sont affaissées.

22. — La cicatrisation est à peu près complète; le malade remue facilement le membre inférieur.

23. — Pansement avec l'iodoforme et le diachylon : plaie presque guérie. — Exeat.

Obs. CMLXVI. — Adénite inguinale droite en partie suppurée. Incision. Grattage. Drainage. Guérison. — Ganlry (Léon), vingt-sept ans, serrurier, entre le 21 octobre 1887, salle Nélaton, n° 7. Pas d'hérédité. Trois frères et une sœur bien portants. Fièvre typhoïde à l'âge de quatre ans. Éruption impétigineuse à l'âge de dix ans. Pas d'adénite cervicale, pas d'otorrhée. Deux fluxions de poitrine : à droite à 12 ans, à gauche à 16 ans. Tousse un peu tous les hivers : expectoration assez abondante. Pas de blennorrhagie ni de syphilis. Dans le commencement d'octobre, le malade; qui se fatigue beaucoup, remarque qu'il existe au niveau de l'aine droite plusieurs grosseurs qui le gênent pour marcher; il est obligé de cesser son travail le 8 octobre. Les tumeurs grossissent peu à peu et deviennent douloureuses; à partir du 15 octobre le malade a de la fièvre, éprouve la nuit des douleurs vives qui l'empêchent de dormir et perd l'appétit.

/ilat actuel. — Au niveau de l'aine droite est une tuméfaction douloureuse; les ganglions sont enflammés sans qu'on trouve, ni sur le membre inférieur droit, ni au niveau des organes génitaux, la moindre cicatrice ni la moindre érosion. Du côté gauche, il existe également quelques petits ganglions enflammés. Adénopathies sousoccipitales peu marquées.

25 octobre. — Le malade souffre beaucoup de son adénite droile; la peau est rouge, tendue, luisante, fluctuation superficielle. — Incision avec le bistouri; il ne s'écoule qu'un peu de pus collecté au centre du ganglion. Pansement iodoformé. Huile de foie de morue. Sirop d'iodure de fer.

2 novembre. — Anestbésie chloroformique, incision de la peau, qui a été au préalable rasée et désinfectée. Ablation de cinq à six ganglions qui sont du volume d'une noisette à celui d'une noix. Grattage et dissection de la paroi. Ligature au catgut, tube à drainage. Réunion de la plaie avec douze points de suture au crin de Florence. Pansement avec gaze iodoformée.

7. — Premier pansement : la réunion ne paraît pas se faire à la partie moyenne.

12. — T. M. 37°,4. T. S. 37°,6. On enlève le tube à drainage et les crins de Frorence.

16. — La suppuration est assez abondante; on remet deux petits tubes à drainage, l'un à la partie moyenne de l'incision, l'autre à la partie interne.

1" décembre. — Le malade se lève, mais ce n'est que le 9 décembre qu'il est complètement guéri.

Obs. CMLXVII. — Bubon inguinal au niveau d'un bandage herniaire. Incision. Guérison. — Bianchi (Eugène), trente-neuf ans, entre le 1" avril 1887, salle Gloquet, n° 72. Bonne santé antérieure, deux hernies inguinales déjà anciennes. Il y a un mois, le malade s'aperçut que son bandage lui faisait mal du côté droit. Bientôt il se développa en ce point une tuméfaction assez douloureuse, pour que le malade, incapable de continuer son travail, demandât à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — Tuméfaction rouge, douloureuse, de consistance fluctuante, au niveau du point où le bandage appuie du côté droit. — Compression ouatée. — La tumeur diminue les jours suivants, mais les douleurs sont toujours vives.

9. — La fluctuation est nette, éfendue. Incision large au bistouri. Pansement au sublimé.

Dès le lendemain, le malade manifeste un notable soulagement. La tuméfaction s'affaisse promptement.

14. — Cicatrisation; il ne reste qu'une petite induration au niveau du ganglion qui a été le point de départ de l'abcès. Exeat le 18.

Obs. CMLXVIIL — Adénite tuberculeuse des ganglions inguinaux gauches. Grattage. Guérison. — Leistenschneider (Henri), vingt-trois ans, serrurier, entre le 15 novembre 1888, salle Nélaton, n° 37. Pas de renseignements sur les ascendants. Il dit avoir eu une pleurésie à dix-huit ans, qui a bien guéri. Il tousse fréquemment et s'enrhume tous les hivers. Il a eu des adénites cervicales et sous-maxillaires. IL

y a plus de trois mois que les ganglions de l'aine gauche sont devenus volumineux. Cette tuméfaction est survenue spontanément, il n'y a pas eu lésion du membre inférieur, ni d'affection anale ou génitale. Applications fréquentes de teinture d'iode sur les ganglions. Depuis huit jours, la peau s'est amincie et le malade souffre plus fortement dans la région de l'aine.

État actuel. — Malade amaigri, cbétif. Respiration faible au sommet gauche; mais pas de lésion avancée. Dans l'aine gauche, masse ganglionnaire du volume d'un œuf, à la partie inférieure du triangle de Scarpa. La peau est rouge, amincie. Fluctuation évidente. Pas de lésion de la verge, des bourses, de l'anus, ni des membres inférieurs.

16 novembre. — Incision, écoulement du pus et des matières granuleuses; coque épaisse. Grattage avec la curette de Volkmann. La cavité est bourrée de gaze iodoformée.

27. — La cavité s'est rapidement comblée; quelques cautérisations au nitrate d'argent ont affaissé les bourgeons exubérants. Guérison. Exeat avec un traitement général à suivre.

B. — Fesse.

2 observations, l'une d'abcès froid, l'autre de fîbro-sarcome.

Cette dernière est intéressante au point de vue de la marche des complications, du diagnostic, du pronostic et du traitement. Au point de vue de la marche, la tumeur après être restée longtemps petite, indolente, peu vasculaire, s'était accrue avec une rapidité extraordinaire et propagée aux ganglions inguinaux, et avait été le siège d'un travail de vascularisation étonnant. Rien de plus insolite, en effet, lors même que les tumeurs acquièrent un grand volume, que de voir de pareilles dilatations variqueuses se produire, non seulement dans l'épaisseur et autour de la tumeur, mais encore dans les régions voisines et jusqu'à l'extrémité du membre. C'est à peine si l'on voit survenir des phénomènes analogues dans certains grands fibro-myomes érectiles de l'utérus et dans les vastes sarcomes des membres, et encore, c'est surtout lorsque ces derniers compriment les troncs principaux et gênent la circulation qu'on voit survenir ces accidents. Ici, la tumeur ne comprimait aucun tronc vasculaire important et cependant toutes les veines sous-cutanées formaient de véritables tumeurs du volume du petit

doigt à celui du pouce. Quelques-unes d'entre elles étaient prêtes à se rompre, deux même s'étaient ouvertes spontanément depuis un mois à la surface de la tumeur. Chacune de ces hémorrhagies avait failli emporter la malade et l'avaient conduite au dernier degré de l'anémie.

Le diagnostic ne devait être fait qu'avec les autres tumeurs solides. Les médecins traitants se fondant sur la marche lente du début croyaient à un fibrome ou à un lipome et attribuaient les volumineuses masses ganglionnaires de l'aine à l'inflammation de la tumeur. Les caractères et le grand volume de la tumeur conduisaient plutôt à supposer qu'il s'agissait d'un énorme fibro-sarcome dont le pronostic était si fâcheux à cause de son état variqueux et de l'extrême faiblesse de la malade que nous refusâmes d'abord l'opération et nous ne consentîmes à la faire que sur la volonté formelle de la famille. Dans d'autres conditions, chez une personne dont la vie n'aurait pas été aussi compromise, le pincement et le morcellement nous auraient permis d'enlever celte tumeur sans la moindre crainte pour les suites de l'opération, mais ici l'anémie était telle que l'opérée ne put résister au choc traumatique.

Obs. CMLXIX. — Abcès froids tuberculeux de la région fessière et de la face interne de la cuisse. Incision et raclage. Guérison. — M. B., soixante-sept ans, 28 mai 1888 (malade de la ville). Rien dans l'hérédité, hémorrhagie intestinale grave, il y a vingt ans. Depuis, intestins délicats; toujours maigre, rien dans les autres organes. Il y a un an, adénites inguinales suppurées. Il y a six mois, abcès à la partie interne de la cuisse. Ponction : issue d'un demi-litre de pus. Depuis, fistules à répétition; abcès interne. Au cours de l'opération, celui-ci ne communiquait plus avec celui de la fesse qui s'étendait du milieu de la cuisse à la crête iliaque en contournant le grand trochanter et en soulevant le fessier. Incision cruciale externe, longue pour faire le raclage total. Drainage consécutif à la partie déclive. Réunion par première intention. En dedans, incision et raclage. La membrane fongueuse était friable, adhérente, épaisse de 2 à 6 millimètres, vasculaire et sécrétant une sérosité purulente abondante. — Réunion par première intention.

Obs. GMLXX. — Fibro-sarcome de la fesse droite et de la partie postérieure de la cuisse compliqué de dilatations variqueuses énormes

sur toute la tumeur et su?' tout le membre inférieur correspondant. Ablation. Mort. — Brenant (Sophie), quarante ans, sans profession, entre le 28 février 1888, n° 18, salle Denonvilliers. Sa mère est morte l soixante-quinze ans d'hémorrhagie cérébrale, son père à soixantedouze ans et est bien portant. Pasde frères ni de sœurs. Elle est rhumatisante, mais n'a jamais fait de maladies. Deux enfants qui sont er bonne santé. Il y a quinze ans, elle a remarqué pour la première fois à la partie inférieure de la fesse droite une tumeur superficielle, sans modification de la peau, indolente, roulant sous le doigt. Dans l'es, pace de trois ans, cette tumeur a atteint le volume d'une orange mais comme elle restait indolente et qu'elle n'empêchait pas celte femme de vaquer à ses occupations, elle ne songea pas à consulter,

Ii y a dix ans, elle a souffert pourlapremière fois, etdeux ans après, elle a vu apparaître autour de la tumeur des varices nombreuses qu ont pris un grand développement et se sont étendues à tout 1< membre inférieur correspondant. II y a un mois, l'une de ces énorme: varices qui sillonnent la surface de la tumeur s'est ulcérée et U malade a failli mourir d'hémorrhagie. Huit jours après, nouvelle hémorrhagie que le médecin traitant est encore parvenu à arrêter comme la première fois. A la suite, la malade est arrivée au derniei degré de l'anémie. Il existe un souffle râpeux à la base du cœur.

La tumeur qui a aujourd'hui le volume d'une tête d'adulte occupe l'espace compris entre le grand trochanter et l'ischion et le tiers supérieur de la face postérieure de la cuisse. La peau qui la recouvre a conservé sa coloration normale, mais elle est sillonnée de varices énormes variant du volume du petit doigt à celui du pouce. En certains points, ces varices obstruées par de gros caillots forment de véritables petites tumeurs de coloration noirâtre à la surface de la masse morbide. Celle-ci est mobile sous la peau et les parties profondes avec lesquelles elle ne nous paraît pas avoir de connexions. Dans la plus grande partie de son étendue elle a une consistance dure, fibreuse, comme fasciculée; dans quelques portions elle est molle, mais cette mollesse est due, très vraisemblablement, à des dilatations variqueuses existant dans son intérieur.

Peu de douleur à la pression ; nombreux ganglions dans la région inguinale.

3 mars 1888. — Anesthésie; lavage antiseptique de la région. Avec le bistouri, nous faisons sur le milieu de la tumeur une incision sternale qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Cette incision, qui dépasse les limites de la tumeur de 5 centimètres audessus et au-dessous, a une longueur totale de 45 centimètres. Malgré le soin que nous prenons de la faire passer entre les veines variqueuses sous-cutanées les plus volumineuses, elle intéresse forcément un certain nombre d'anastomoses dont le volume varie de

celui du petit doigt à celui du pouce et que nous nous hâtons de pincer pour faire perdre à la malade le moins de sang possible. Lorsque nous sommes sûr d'être à l'abri de tout écoulement sanguin de ce côté, nous coupons perpendiculairement d'un seul coup, sur le trajet de l'incision cutanée, la tumeur dans toute son épaisseur. Bien que le tissu propre de celle-ci soit loin de posséder des veines variqueuses développées comme celles de la périphérie, la surface de section des deux moitiés en présente encore un assez grand nombre, pour qu'il faille nous presser de les comprimer séparément avec des éponges, puis, saisissant vigoureusement et successivement avec la main chacune de ces moitiés par la face profonde, nous les attachons brusquement presque en totalité, ce qui nous permet de pincer aussi vite que possible de chaque côté une quarantaine de sinus veineux qui tendent du reste à perdre de leur calibre immédiatement après cet arrachement. Il ne nous reste plus ensuite qu'à disséquer avec les pinces, le bistouri et les ciseaux quelques portions friables de la tumeur qui se sont déchirées sous l'effort de la traction. Nul doute que, sans le pincement des vaisseaux, cette malade aurait succombé pendant l'opération.

Réunion des lèvres de la plaie par des points de suture en crins de Florence, lorsque les pinces sont enlevées au bout de quelques heures. Pansement iodoformé et au sublimé. — Mort par inanition.

Examen histologique. — Fibro-sarcome assez dense dont tous les vaisseaux ont une paroi propre hyaline très épaisse, et renfermant du sang. L'élément sarcomateux est assez abondant.