Pansement. Amélioration

Les pansements sont renouvelés tous les trois jours. La plaie se rétrécit peu à peu, mais la jambe reste demi-fléchie jusqu'au moment où le malade part en convalescence. Le 14 avril, l'extension est encore très limitée quoique peu douloureuse.

Obs. CMLXXVI. — Lipome du creux poplité. Ablation. Gué?'ison. — M. de G., quarante-sept ans, 24 février 1887 (malade de la ville). Homme robuste. Vaste lipome bilobé du creux poplité; fluctuant, simulant un myxome, si bien que Boissarie (de Sarlat) et son ami Duplay ont fait la ponction et ont été étonnés de ne pas trouver de liquide. Pour ce motif, ils ont diagnostiqué un cancer encéphaloïde de la face postérieure du fémur, remontant vers la fesse et nécessitant la désarticulation de la banche pour se mettre plus à l'abri de la récidive. Le jour est pris pour cette opération, quand j'ai été appelé, ignorant leur avis. En raison de la consistance homogène, mollasse, de l'absence de cachexie, de battements, de souffle, de modification de la peau, des limites nettes aux creux du jarret (malgré le gonflement insidieux au-dessus, dû à l'embonpoint du malade), de l'âge de celui-ci (quarante-sept ans), j'ai affirmé lipome ou myxome et pas de cancer. — Incision verticale, médiane, longue, de la peau, du tissu adipeux sous-cutané, de l'aponévrose superficielle. Le nerf poplité, qui se montre le premier, est rejeté en dehors : il aurait été coupé si je n'avais incisé lentement couche par couche. Section de la tumeur sur toute la hauteur du jarret entre les interstices des muscles postérieurs de la cuisse et du mollet pour la morceler avec soin, montrant que celle-ci est coupée en travers par une large bride fibreuse qui la cloisonne en deux gros lobes. J'incise chacun d'eux : je constate l'adhérence de l'enveloppe fibreuse au périoste et aux ligaments postérieurs de l'articulation et j'énuclée chaque morceau sans toucher à la gaine qui renferme l'artère et la veine.

Suture de la plaie avec douze points profonds et superficiels : 1 drain pour chaque étage, sortant par le centre de la plaie à l'extérieur. Pansement iodoformé et immobilisation du membre que l'on place en élévation .

Réunion par première intention sans fièvre ; premier pansement le sixième jour.

Obs. CMLXXYII. — Genu valgum. Ostéoclasie. — Gogibus (Alfred), quinze ans, garçon charcutier, entre le 9 novembre 1888, salle Nélaton, n° 72. Père mort de tuberculose pulmonaire. Bonne santé habituelle, a marché à dix mois; variole à six ans, rhumatisme à onze ans. Il y a trois mois, il s'est aperçu que sa jambe droite se fatiguait facilement, et souvent se dérobait sous lui : un médecin consulté lui fit remarquer que la jambe n'avait plus la direction

MEMBRE INFÉRIEUR. H6t

voulue, mais était déjà très déviée en dehors. Le début de l'affection est donc plus ancien que ne le dit le malade.

Etat actuel. — Le genou est reporté en dedans, au contraire la jambe est déviée en dehors. Les deux segments du membre inférieur font un angle ouvert en dehors. Lorsqu'on rapproche les deux genoux, on trouve que les deux malléoles sont séparées par un espace de 10 centimètres. Lorsqu'on fléchit la jambe sur la cuisse, la déformation du membre disparaît.

En examinant la face interne du genou, on trouve que le condyle interne du fémur malade est plus volumieux que celui du côté sain ; la tubérosité interne du tibia semble aussi augmentée de volume. Quelques mouvements anormaux dans le genou. Pas de traces évidentes de rachitisme. Lorsqu'il marche, le malade boite, son pied porte sur le bord interne. Il se fatigue très rapidement. Pendant la marche, le bassin s'incline vers le côté malade et il se forme une légère courbure de compensation dans la colonne vertébrale. Cette courbure n'est pas permanente : elle cesse avec le repos.

24 novembre. — Ghloroformisation. Ostéoclasie à l'aide de Tappareil de Robin (de Lyon). Appareil plâtré, après l'opération. Mais on est obligé de l'enlever le lendemain. Il existe un œdème assez considérable de tout le membre inférieur et le malade souffre beaucoup. Le membre est alors immobilisé dans un appareil ouaté. Une attelle externe maintient la jambe dans la rectitude. Huit jours après l'opération deuxième appareil plâtré qui cette fois est bien supporté.

10 décembre. — Exeat du malade sur sa demande.

Obs. CMLXXVIII. — Genu valgum. Ostéoclasie. Guérison. — > Ho met (Berthe), seize ans, domestique, entre le 1G novembre 1888, salle Denonvilliers, n° 18. Pas d'hérédité morbide : n'a jamais eu de maladie autre qu'une chlorose actuelle. A un genu valgum qui date de sept ou huit mois : a débuté parie la douleur intermittente, puis la malade a boité. La déformation est apparue et s'est accentuée de plus en plus. La cuisse et la jambe font un angle prononcé ouvert en dehors. Le condyle interne est saillant en dedans. La circonférence du genou mesure 1 centimètre de plus qu'à gauche. Les mouvements de flexion et d'extension sont libres. Pas de mouvements de latéralité.

24 novembre. — Chloroformisation. Avec l'appareil de Mathieu on brise le fémur à quatre travers de doigt environ au-dessus de l'interligne du genou. On redresse le membre, on le met immédiatement dans un plâtre.

23. — Le pied, la jambe et la cuisse sont tuméfiés : l'appareil ne peut être supporté. — Compression ouatée, gouttière.

5 décembre. — Appareil plâtré, bien supporté cette fois.

20 janvier. — On enlève l'appareil plâtré : la consolidation est parfaite; la jambe est absolument droite. Exeat le 5 février.

Obs. CMLXX1X. — Genu valgum. Ostéoclasie. Guérison. — Delplanque, seize ans, chaudronnier, entre le 29 novembre 1888, salle Nélaton, n° 36. Père et mère, frères et sœurs bien portants. Elevé au sein par sa mère, a toujours été chétif jusqu'à sept ans. Depuis cet âge il s'est bien porté. Il a commencé à marcher tard. Il y a huit mois, sa mère remarqua qu'il avait la jambe droite tordue, mais l'enfant n'avait jamais rien ressenti dans ce membre. Obligé par son métier d'être presque toute la journée debout, il n'a jamais cependant soufTert de la jambe.

État actuel. — La jambe droite fait avec la cuisse un angle obtus ouvert en dehors. Le sommet de l'angle est formé par le condyle interne du fémur augmenté de volume; la tubérosité interne du tibia est aussi plus volumineuse qu'à l'état normal. Lorsqu'on rapproche les deux genoux, les deux malléoles restent séparées par un intervalle de 10 centimètres. Lorsqu'on fléchit la jambe sur la cuisse, la difformité disparaît. Il existe dans l'articulation du genou des mouvements anormaux. L'appareil ligamenteux des deux genoux paraît du reste mal développé et faible. La jambe du côté opposé est droite.

Chloroformisation. — Ostéoclasie avec l'appareil de Robin. Appareil plâtré. — Immédiatement après, un peu de gonflement. Pas d'autre accident. Le malade sort le 29 décembre avec la jambe en rectitude parfaite.

E. — Jambe.

6 observations :

Accidents inflammatoires

Moignon douloureux

Sarcome

Le moignon du malade de l'observation CMLXXXIV était douloureux non par l'existence de névromes, mais par un foyer d'osléile nécrosique sur lequel arrivait le stylet : il nous a suffi de réséquer 1 à 2 centimètres de l'extrémité osseuse pour voir les accidents cesser.

La tumeur que présentait la malade de Tous. CMLXXXV était-elle solide ou liquide? Était-elle maligne ou bénigne? Bien que sa surface fût éloignée de la peau, bien qu'elle ne fût pas franchement fluctuante, sa mollesse en

certains points surtout était telle que plusieurs confrères et plusieurs de nos collègues des hôpitaux, pensant qu'il s'agissait d'un abcès froid, n'avaient pas hésité à en pratiquer la ponction. Celle-ci n'ayant donné qu'un peu de sang, il y avait lieu de supposer que la tumeur était solide.

Au point de vue de la bénignité, on pouvait invoquer la longue durée de la maladie. Or parmi Jes tumeurs solides bénignes qu'on peut rencontrer dans cette région, les fibromes sont plus durs, les lipomes plus pâteux, les syphilomes cèdent au traitement spécifique qui, ici, avait été employé sans succès. 11 y avait donc plus de raisons de croire qu'il s'agissait d'une tumeur maligne, d'un sarcome embryoplaslique, d'un myéloplaxome ou d'un myxome. La fréquence des premiers au niveau et autour des os est telle, quelle que soit la région, que nous étions disposé à croire à un sarcome plutôt qu'à toute autre tumeur. Cependant malgré la malignité de ces sortes de néoplasmes, comme celui que nous avions sous les yeux était entouré d'une enveloppe propre et surtout comme la malade s'était formellement opposée à une amputation, nous nous contentâmes d'en faire l'ablation pure et simple. Du reste, si cette tumeur était sarcomateuse comme nous le pensions, une récidive sur place était malheureusement imminente et alors la malade se déciderait à accepter une opération plus radicale.

L'examen histologique ne put nous dire de quelle variété de néoplasmes il s'agissait, et par ce fait le diagnostic est resté incertain.

Obs. CMLXXX. — Phlegmon sus- aponévro tique de la jambe consécutif à une plaie du cou-de-pied. Incisions multiples. Guérison. — Promont (Joseph), quarante-quatre ans, vannier, entre le 22 janvier 1887, salle Nélaton, n° 34. Porte des chaussures très fortes qui déterminent de fréquentes écorchures, surtout au niveau du sommet des malléoles. Il y a quinze jours, une écorchure apparut sur la malléole externe. Pas de pansement. Au bout de quelques jours, douleurs et rougeurs autour de l'ulcération, avec engorgement ganglionnaire douloureux de la région crurale. Depuis huit jours, la rougeur a envahi la face externe de la jambe, les douleurs sont plus vives, lancinantes ; il y a de la fièvre, de l'anorexie et une soif vive.

Etat actuel. — Phlegmon de toute la moitié inférieure de la face externe de la cuisse, avec œdème périphérique étendu à toute la circonférence de la jambe. Ecorchure insignifiante à la partie externe du cou-de-pied. Fièvre vive. T. 39°. — En l'absence de point nettement fluctuant, nous faisons plusieurs incisions longitudinales de S à 6 centimètres, assez profondes. Infiltration gélatiniforme des tissus. Le phlegmon est sous-aponévrotique. Pansement avec le sublimé : immobilisation du membre placé en élévation dans une gouttière.

Les jours suivants, la fièvre tombe, la rougeur disparaît et, le 16 février, guérison complète. — Exeat.

Obs. CMLXXXl. — Lymphangite réticulaire autour de pustules oVecthyma. Emollients et antiseptiques. Guérison rapide. — Boyer (Joseph), charretier, vingt et un ans, entré en mai 1887, salle Nélaton. Bonne santé antérieure. Apparition dans la dernière quinzaine d'ulcérations croùteuses à la partie antérieure de la jambe : pas de pansement depuis quarante-huit heures, apparition de rougeur érythémateuse autour du groupe des lésions cutanées.

Etat actuel. — Six à sept ulcérations profondes de la grandeur d'une pièce de 50 centimes; groupées sur la face antérieure de la jambe, qui est elle-même recouverte de traînées rougeâtres; la peau est œdématiée, douloureuse à la palpation. — Cataplasmes de fécule. Bain.

18. — Application de Vigo sur les ulcérations et pansement avec gaze au sublimé; ouate par dessus. — Guérison sans abcès, en six jouis.

Obs. CMLXXXII. — Abcès au niveau du moignon d'amputation de la jambe gauche pour une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne. Tuberculose pulmonaire concomitante. — Henriot (Charles), vingt-huitans, fondeuren cuivre, entréle 18 juillet 1887, salle Nélaton, n° 17. — Père mort d'une tumeur du pharynx à cinquante-sept ans, mère morte de suites de couches. Trois frères et une sœur sont également morts. Ne se souvientd'aucune maladie dans l'enfance, à l'âge de seize ans aurait eu une entorse du cou-de-pied gauche; une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne s'est ensuite développée ; des fistules osseuses se sont établies et l'amputation de la jambe gauche au lieu d'élection a été pratiquée le 10 juin 1881 dans noire service. Le malade est sorti de l'hôpital le 14 août, après avoir présenté des complications pulmonaires assez sérieuses.

Le malade a pu reprendre ses occupations dès le mois de septembre. Il est entré dans un service de médecine l'année suivante pour des crachements de sang qui se sont reproduits de temps en temps, principalement pendant l'été. Vers la fin de 1881 et en 1882, de petits fragments osseux sont sortis à la partie externe du moi-

gnon. Le malade tousse toujours un peu l'hiver; néanmoins l'état général est bon; il s'est marié en 1882; sa femme est devenue aliénée; une petite fille de trente mois est bien portante.

Actuellement, le malade entre à l'hôpital parce qu'il éprouve depuis quinze jours des douleurs au niveau de la partie externe du moignon et qu'il ne peut marcher. Gonflement douloureux au niveau de la partie externe et inférieure du moignon : il existe à ce niveau un petit abcès superficiel qui s'ouvre spontanément le 20 juillet. — Pansement antiseptique avec des compresses de sublimé.

Ce pansement est renouvelé tous les deux jours. Il n'y a pas issue de fragment osseux. La douleur disparaît dès que l'abcès est ouvert : la cicatrisation est complète le 27 juillet.

28. — Le moignon présente la température normale; il n'existe d'adhérences des parties molles qu'à la partie externe; sur la peau au niveau de l'extrémité du moignon sont des saillies rosées qui correspondent à de petits abcès qui se forment de temps en temps. Submatité au sommet gauche en avant : respiration rude, soufflante, expiration prolongée et saccadée : pas de craquements. Mûmes signes stéthoscopiques dans la fosse sus-épineuse gauche.

Un peu de rudesse du murmure vésiculaire au sommet droit.

Exeat avec ordre de suivre un traitement tonique et reconstituant.

Obs. CMLXXXIII. — Phlegmon de la jambe gauche. — Incision. Drainage. Guérison. — Maracain (Baptiste), trente ans, journalier, entré le 1er juillet 1887, salle Nélaton, n° 23. Ne se souvient d'aucune maladie dans l'enfance; aurait eu à l'âge de treize ans une affection du membre inférieur gauche qui aurait nécessité un repos d'un mois et demi, mais dont on ne voit aucune trace. Pas de maladie vénérienne. Dans le commencement de juin, en travaillant il reçoit dans la partie externe de la jambe gauche un morceau de marbre qui produit une plaie contuse : mais il continue à travailler jusqu'au 20 juin. A cette époque survient du gonflement de la jambe et il est obligé de garder le lit.

État actuel. — La partie externe de la jambe gauche est le siège d'un gonflement douloureux : la peau, vers la partie supérieure de la jambe, est rouge, chaude, tendue; pas de fluctuation manifeste.

Adénite inguinale. — Enveloppement dans des compresses au sublimé.

7 juillet. — Fièvre; insomnie à cause des douleurs qu'il éprouve dans la jambe. La fluctuation est manifeste : il existe une collection purulente sous-cutanée. — On rase la région et on la lavë soigneusement. Quatre incisions parallèles à l'axe du membre sont pratiquées et donnent issue à une grande quantité de pus bien lié; drainage.

8. — Le malade est soulagé : il ne souffre plus. La température tombe à 37°, 4.

10. — Pansement : la rougeur de la peau a disparu ainsi que le gonflement. L'évacuation du pus se fait bien. On continue à maintenir le membre élevé dans un hamac.

18. — On retire le pansement humide pour appliquer sur les plaies de l'iodoforme et du diachylon.

22. — Cautérisation des plaies bourgeonnantes au nitrate d'argent, et le 25 guérison.

Obs. CMLXXXIV. — Moignon douloureux : résection des extrémités osseuses. Guérison. — Collier, vingt-quatre ans, cocher, entre le 8 mars, salle Nélaton, n° 19. Homme robuste. Amputation de la jambe au tiers supérieur en 1878, après accident. A la suite d'un coup sur un marche-pied, le bout du moignon est devenu douloureux, il y a deux mois. Persistance de la douleur, localisée au moignon : absence de sommeil.

Etat actuel. — Petit trajet fistuleux sur la partie moyenne de la cicatrice; un stylet ne pénètre pas jusqu'à une partie dénudée.

11 mars. — Résection de 1 centimètre et demi des deux extrémités osseuses, que nous trouvons hyperostosées, surtout celle du tibia. Suture. Pansement antiseptique.

15. — La réunion par première intention n'est pas absolue : malgré nos recommandations le malade s'est levé et l'a empêchée.

2 avril. — Le malade se lève et marche sans éprouver de douleur : guérison parfaite.

Obs. CMLXXXV. — Sarcome de la partie inférieure de la jambe droite. Ablation par morcellement. — Bent (Vitaline), trente-huit ans, concierge, entrée le 3 décembre 1888, salle Denonvilliers, n° 2. Son père est mort phthisique; sa mère, ses frères, ses sœurs se portent bien. Personnellement, fièvre typhoïde; pas d'autres maladies; aucune manifestation scrofuleuse dans l'enfance; santé habituellement bonne; menstruation régulière; deux grossesses, accouchements à terme et normaux. Elle entre à l'hôpital pour une tumeur de la partie inférieure de la jambe droite qu'elle rapporte à un coup qu'elle aurait reçu à l'âge de douze ans. Depuis cette époque, elle a toujours éprouvé des douleurs au niveau du point contus, mais son médecin ne constatant rien d'apparent, n'attacha aucun intérêt à ses souffrances. 11 y a trois ans seulement, à la suite de son dernier accouchement, cette femme a vu une tuméfaction se produire là où il n'y avait que des douleurs.

Cette tumeur a grossi, surtout depuis un an, et est très douloureuse. Chose assez singulière, la malade prétend que, pendant la marche, les douleurs cessent presque complètement. La tumeur qui primitivement n'occupait que la partie antérieure et inférieure de

la jambe s'est étendue aux côtés externe et interne, surtout à ce dernier, et elle commence à se porter vers la face postérieure. Plusieurs confrères pensant qu'il s'agissait d'une affection de nature syphilitique prescrivirent les peptonates de mercure et l'iodure de potassium; d'autres croyant à un abcès froid proposèrent l'incision et le grattage. Il y a un mois, dans un hôpital, soit qu'on ait cru à une collection liquide, soit qu'on ait cherché à éclairer le diagnostic, on a ponctionné la tumeur, mais cette ponction n'a donné issue qu'à une faible quantité de sang. On a alors prévenu la malade qu'il n'y avait comme moyen de traitement que l'amputation.

Etat actuel. — Le tiers inférieur de la jambe droite est déformé par une tumeur allongée dans le sens longitudinal, beaucoup plus saillante en avant et sur les côtés qu'en arrière. La peau à sa surface ne présente rien de particulier sauf de nombreux capillaires dilatés.

Au palper, cette tumeur est lisse, mal circonscrite, diffuse, sousmusculaire, sans adhérence avec la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, de consistance homogène; molle sauf en deux ou trois points où il existe une fluctuation des plus nettes. On est tenté de croire que la tumeur développée primitivement en avant s'est ouvert un passage entre les deux os à travers le ligament interosseux et qu'au niveau du tendon d'Achille, trouvant une résistance sérieuse, elle s'est étalée de chaque côté de ce dernier. Il en résulte qu'en arrière, la tumeur est séparée en deux par une dépression, une sorte de sillon longitudinal large de 3 centimètres environ représenté précisément par le tendon d'Achille. La circonférence de la jambe au niveau de la masse morbide mesure 5 centimètres de plus que celle de l'autre jambe. Rien du côté des ganglions de l'aine. La marche est difficile. La malade est pâle, amaigrie, mais cependant l'état général est assez satisfaisant et on ne trouve aucune lésion du cœur, des poumons, des viscères abdominaux.

8 décembre 1888. — Anesthésie. Lavage antiseptique de la région. Avec le bistouri, nous faisons à la partie antérieure, médiane et inférieure de la jambe suivant le grand diamètre de la tumeur une incision verticale de 10 centimètres qui intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et pénètre dans le tissu morbide. Les bords de l'incision étant écartés au moyen de rétracteurs, nous reconnaissons que le tissu néoplasique est logé entre les muscles et les tendons qu'il a dissociés sans toutefois les envahir. Gomme il importe de ménager ces derniers, nous abordons directement la tumeur et, pour mieux en mesurer les rapports et l'étendue, nous avons recours au morcellement. Celui-ci est fait sans difficulté avec la curette grâce à la friabilité du tissu morbide et, comme toujours en allant du centre à la périphérie. Lorsque tout ce tissu est enlevé , nous voyons

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qu'il n'était séparé des muscles, des os, de l'aponévrose interosseuse que par une membrane propre cellulo-vasculaire, d'un blanc grisâtre, excessivement mince, assez peu adhérente aux organes voisins, ce qui permet de l'enlever facilement avec le bistouri et les ciseaux sans léser ces derniers. Seuls, l'aponévrose interosseuse qui d'ailleurs était complètement détruite à ce niveau, et le périoste sont intimement confondus avec la tumeur, ce qui nous oblige à les réséquer complètement. Nous reconnaissons ainsi que la portion profonde du néoplasme se continue par cet espace interosseux avec sa portion interne, aussi l'abordons-nous par une incision semblable à la précédente faite verticalement en avant du tendon d'Achille. De ce côté, la tumeur offre des rapports analogues à ceux de la précédente, ce qui nous permet de l'enlever sans difficulté par la même méthode. Toutefois, quand il s'agit d'enlever la portion de l'enveloppe qui correspond à l'artère et aux veines tibiales antérieures, nous reconnaissons qu'il existe des adhérences extrêmement intimes avec la surface externe de ces vaisseaux, de sorte qu'il nous faut redoubler de soin pour la disséquer avec le bistouri sans blesser leur tunique. Nous rencontrons également quelques difficultés pour la portion interosseuse de la tumeur à cause de sa profondeur et de ses adhérences avec le tibia et le péroné.

Lorsque nous sommes bien certain qu'il ne reste plus rien de suspect, nous plaçons un drain au fond de la plaie et nous fermons celle-ci à l'aide de neuf points de suture au crin de Florence. Pansement antiseptique.

Examen Idstologique. — Les fragments examinés contiennent des amas de cellules lymphatiques disposés surtout en séries longitudinales. En aucun point, on ne trouve de follicules tuberculeux. Le diagnostic est donc incertain.

F. — Pied.

24 observations.

Tarsalgie 1

Mal perforant 1

Ongles incarnés 1:2

Accidents inflammatoires S

Gangrène 2

Épithélioma 1

Sarcome 1

Pied-bot 1

Total 24

L'observation de tarsalgie rentre dans les cas classiques.

Il s'agit comme toujours d'un adolescent obligé, par sa profession de garçon marchand de vins, d'être debout constamment, et qui se plaint d'engourdissement et de douleurs au niveau de l'articulation médio-tarsienne : de plus le long péronier latéral est manifestement atrophié. Le repos au lit, la faradisation, le massage et les bains amenèrent la guérison.

Des douze malades atteints d'ongle incarné, les deux premiers seulement purent être guéris sans opération, parce qu'ils étaient venus nous consulter à temps. Des pansements antiseptiques les ont très heureusement modifiés. Pour les autres il a fallu recourir à l'ablation partielle de l'ongle et de tout le lambeau de matrice latéro-onguéale dans laquelle il s'enfonce.

Les accidents inflammatoires du pied sont toujours dus, soit à une écorchure négligée, soit à un durillon forcé : nos cinq observations en font foi. C'est là encore que la méthode antiseptique a rendu de grands services.

Les deux cas de sphacèle, l'un des orteils, l'autre du pied, étaient survenus chez des malades d'un âge relativement peu avancé, puisque le premier avait quarante-six ans et l'autre soixante-huit, mais comme l'a dit Cazalis : « on a l'âge de ses artères », et à ce point de vue ils étaient vieux, car leurs artères étaient fortement athéromateuses : de plus le second avait une abondante dose de sucre dans les urines.

Le premier avait eu déjà une gangrène du petit orteil, il y a deux ans, et nous avions dû en faire l'amputation : cette fois c'est l'orteil correspondant du pied droit, qui, il y a deux mois, est devenu froid, violacé, insensible, puis s'est momifié partiellement. Comme la gangrène depuis assez longtemps ne faisait plus de progrès, nous avons pratiqué la désarticulation de l'orteil, en utilisant un lambeau de peau saine, à la face plantaire.

Chez le second, le sphacèle avait frappé le talon et la moitié inférieure du cou-de-pied ; il datait également de deux mois et paraissait aussi parfaitement arrêté, c'est pourquoi nous n'hésitâmes pas à faire l'amputation de la jambe au tiers infé-

rieur. Les suites immédiates furent des plus heureuses ; la réunion s'était faite par première intention, quand au quinzième jour, subitement, une tumeur violacée, pulsatile, se forma ï la partie moyenne de la cuisse. En face de ces symptômes et étant donné l'alhérome des artères très nettement constate lors de l'amputation, il n'y avait pas lieu de douter de h production d'une rupture artérielle. Celle-ci entraîna rapidement la mort.

En examinant le pied du malade de l'observation MIX nous avions tout d'abord proposé l'amputation comme étan préférable pour la rapidité de la guérison et pour la marche Mais cette opération fut refusée par la famille qui accepta k tarsectomie bien que nous lui eussions fait entrevoirque cette opération ne pourrait laisser qu'un pied très imparfait ai point de vue des formes et des fonctions. Nous savions que grâce au morcellement, nous pourrions agir sans produire de désordre du côté des parties molles, mais nous ne pouvions oublier que nous avions à faire disparaître une cicatrice vicieuse et que celle-ci exigerait une perte considérable du squelette du pied pour vaincre la distension et permettre h cicatrisation. Le résultat immédiat fut des plus satisfaisants, mais il serait assez difficile de prévoir quels services ce piec pourra rendre dans l'avenir.

Ainsi que nous venons de le dire, c'est la méthode du morcellement que nous avons employée chez ce malade et dont nous nous sommes admirablement trouvé. Elle permet, ei effet, d'enlever peu à peu ce qui est nécessaire pour ramenei le pied en bonne position. Nous ne pouvons, au sujet de ce malade, que rappeler ce que nous disions dans une de nos Leçons sur le Morcellement (v. t. VII, p. 74) : « Dans 11 tarsectomie pour le pied-bot, au lieu de faire une incisior à lambeau ou en H, souvent deux incisions verticales suffisent pour mettre à nu l'os malformé ou luxé et pourenlevei par portions tout ce qui empêche la réduction. Cette fragmentation des os permet encore de respecter les tissus voisins dont la conservation est toujours utile. »

Ajoutons que l'ablation par fragments du squelette en excès

se fait à l'aide de la pince-gouge de Nélaton modifiée par Mathieu, et que nous avons fait représenter à la page 415 du tome VI de nos Cliniques.

Obs. CMLXXXVI. — Tarsalgie du pied gauche. Electrisation. Massage. Guérison. — Jeannot (Henri), garçon marchand de vins, dix-sept ans, entre le 3 juin 1887, salle Gloquet, n° 70. Dès son enfance, il a eu les pieds plats, et n'a jamais pu marcher longtemps sans éprouver une grande fatigue et de vives douleurs. Depuis quelques semaines, cet état s'est aggravé, au point de lui rendre impossible l'exercice de sa profession. Obligé de se tenir debout pendant seize ou dix-huit heures par jour, il ressentait un engourdissement insupportable, surtout clans le pied gauche.

Etat actuel. — Effacement complet de la voûte plantaire, qui est d'ailleurs peu marquée au pied droit; le bord externe du pied paraît abaissé, le malade appuie peu sur le bord interne en marchant. La malléole interne est saillante sous la peau, et les os forment sur ce bord interne une saillie très marquée au niveau du scaphoïde.

Lorsqu'on appuie fortement avec un doigt sur l'extrémité phalangienne du premier métatarsien, et que l'on dit au malade de pousser vigoureusement, on s'aperçoit qu'il n'a que très peu de force pour exécuter ce mouvement. Un méplat très accusé existe au niveau du muscle long péronier latéral, qui est visiblement atrophié. Les articulations tarsiennes et tarso-métatarsiennes sont douloureuses dans les mouvements communiqués. — Repos au lit. Electrisation du long péronier latéral, bains sulfureux, massage.

12. — Amélioration manifeste. Plus de douleurs. Le muscle répond bien à l'électricité. La peau du pied, un peu violacée au début, a repris son aspect normal. La sensibilité cutanée est restée bonne.

27. — Peut marcher sans souffrir. L'attitude du pied est meilleure. — Exeat. ■ — Le pied droit ne présentait les mômes symptômes qu'à un degré beaucoup plus faible.

Obs. CMLXXXVH. — Maux perforants des deux orteils. Repos, pansements antiseptiques. Guérison. — Pierre Chêne, quarante-deux ans, palefrenier, entre le 12 janvier 1887, salle Cloquet, n° 73. Homme robuste et d'une bonne constitution. Alcoolisme invétéré; actuellement, couperose très prononcée sur le nez et la partie avoisinante des joues. Pas de rhumatisme, ni de syphilis. A été soigné, il y a dix-sept ans, à l'hôpital Saint-Louis pour un psoriasis. Pas d'autres maladies à signaler. Pas de symptômes d'ataxie locomotrice, ni douleurs, ni troubles moteurs; le réflexe rotulien existedes deux côtés.

État actuel. — On constate sur le gros orteil droit, au niveau de la face palmaire de la première phalange, une ulcération arrondie, à

fond bourgeonnant, ayant environ le diamètre d'une pièce de 20 centimes. L'ulcération n'a pas envahi le tissu osseux ; l'articulatior paraît saine. Les couches épidermiques siégeant autour de l'ulcéra tion sont hypertrophiées. Pas de douleurs. La sensibilité à la piqûrt n'a pas disparu. Notons enfin une déviation en dehors du gros ortei avec saillie en dedans de l'articulation métatarso-phalangienne. Lésions analogues et symétriques sur le gros orteil gauche. Le ma perforant du côté droit est apparu sans cause appréciable il y i quatre ans, le second il y a dix-huit mois. Depuis, le malade a ét( soigné à deux reprises, àNecker et à la Pitié; la cicatrisation s'effec tuait sous l'influence du repos, la récidive ensuite ne tardait pas c reparaître. Repos; pansement à l'iodoforme et au sublimé.

29. — Le malade part pour l'asile de Vincennes, la cicatrisatior est à peu près complète.

Obs. CMLXXXVIII. — Onyxis au début. Guérison sans arrachemen de l'ongle. — Lecouvreur (Emile), vingt ans, menuisier, 18 no vembre 1888 (externe). Rien dans les antécédents. Toujours bier portant. Pas de syphilis. Il est debout toute la journée, fait beaucoup de courses et porte de mauvaises chaussures trop courtes Depuis deux mois, il souffre du gros orteil droit.

État actuel. — Le bord interne du gros orteil droit est tuméfié, rouge et douloureux au toucher, il recouvre légèrement le bord de l'ongle . Pas de croûtes, pas de bourgeons charnus, pas de suppuration

Anesthésie superficielle par l'éther : on pousse à l'aide d'une spatule une mèche de gaze iodoformée sous le bord de l'ongle qui s< trouve relevé et séparé du bord cutané de l'orteil; on touche celui-c avec du perchlorure de fer. Même pansement tous les deux jours ce n'est qu'après le dixième que le malade peut marcher sans dou leur et reprendre son travail.

Obs. CMLXXXIX. — Onyxis au début. Guérison sans arrachement dt V ongle. — Rorik (Alexandre), dix-huit ans, commis de nouveautés 13 novembre 1888 (externe). Toujours bien portant. Sa professior l'oblige à se tenir toute la journée debout. Depuis six mois, il souffn beaucoup du gros orteil du pied gauche. Il attribue son affection ai port de chaussures étroites et pointues. Pas de syphilis. L'arcad< plantaire est faiblement accentuée: il n'y a pas cependant de piec plat véritable. Le bord interne du gros orteil gauche est rouge et enflammé. Il recouvre le bord correspondant de l'ongle de quelque: millimètres. Pas de suppuration, pas de bourgeons charnus : ongh incarné au début. La guérison est jugée possible sans opération. — On touche le bord interne de l'orteil avec du perchlorure de fer, ei l'on introduit sous le bord correspondant de l'ongle une mèche d( gaze iodoformée, de façon à le relever. — Repos complet, pansemenl tous les deux jours : le 25 la guérison est complète.

Obs. ClMXC. — Onyxis latéral. Ablation de l'ongle. Guérison. — Thiébaud, trente-cinq ans, fontainier, 2a décembre 1888 (externe). Le malade marche toute la journée. Il a à plusieurs reprises souffert du pied gauche, et a été obligé de garder le repos. C'est depuis deux mois qu'il souffre plus vivement que jamais.

État actuel. — Les pieds sont normalement conformés. Le bord interne de l'ongle du gros orteil gauche est complètement découvert par le bord cutané correspondant. Il y a des bourgeons charnus jusque sous l'ongle; croûtes et suppuration.

25. — L'ongle est enlevé avec la matrice ainsi que tout le bord cutané malade qui est excisé en forme de coin. Pansement iodoformé. Compression avec des bandes de diachylon.

14 janvier. — Cicatrisation presque complète.

Obs. CMXCI. — Ongles incarnés. Opération. Guérison. — Pierre Mérie, dix-huit ans, garçon boucher, entre le 15 janvier 1887, salle Cloquet, n° 81. Rien dans l'hérédité. Personnellement, excellente santé habituelle, aucune maladie à signaler. Jeune homme bien dé" veloppé et d'une bonne constitution . L'affection remonte à deux mois environ et s'est développée sans cause appréciable.

État actuel. — On constate que l'ongle des deux gros orteils est incarné au niveau de son bord externe, ou bord qui répond au deuxième orteil. Ulcération à fond saignant.

17. — Anesthésie locale. Ablation des deux ongles. Excision du derme sous-unguéal et périunguéal. Pansement antiseptique.