Pansement ; la plaie est presque cicatrisée

27. — Le malade sort presque guéri. Il présente au sommetgauche des craquements très accusés.

8 juillet. — Ne souffre pas de l'orteil gauche ; l'ongle repousse bien. Pas de claudication en marchant. Le malade a pu reprendre ses occupations.

Obs. GMXG1X. — Onyxis. Opération. Guérison. — Poireau, vingtdeux ans, cocher, année 1887 (externe). Chaussures défectueuses depuis six mois : le malade tourne la bottine en dehors; le second orteil presse par son bord externe du côté du premier. Développement d'un onyxis dès les premiers jours de l'emploi de la chaussure ; suppuration assez intense. — Anesthésie par le mélange réfrigérant. Un coin de l'ongle est taillé et excisé ainsi que la matrice latéro-unguéale et sous-unguéale. Deux points de suture au crin de Florence maintiennent la peau qui a été repliée au préalable sur elle-même.

Ainsi est créé un nouveau bord unguéal. Pansement à l'iodoforme.

Huit jours après, on enlève le pansement; le malade est presque guéri. — Nouveau pansement iodoformé. — Au quinzième jour, guérison.

Obs. M. — Abcès delà face plantaire du pied. Incision. Guérison. — Henri Zéade, trente-neuf ans, employé, entré le 24 janvier 1887, salle Gloquet, n° 8. Rien à signaler dans l'hérédité. Personnellement, excellente santé. Dix-huit jours environ avant son entrée, le malade a commencé à souffrir du talon gauche; depuis, les douleurs sont devenues vives, lancinantes, jusqu'à empêcher le sommeil. Le malade attribue son affection à l'usage de mauvaises chaussures.

État actuel. — On constate sur la face plantaire, au niveau du talon, un soulèvement assez étendu de la peau qui a pris une teinte, blanchâtre. La fluctuation est nette. Aucune complication. L'état général est excellent.

27 janvier. — Incision. Issue de liquide purulent. — On constate un abcès de moindre étendue siégeant dans un endroit symétrique sur le pied droit; cet abcès est également incisé. Pansement au sublimé.

Le malade est parti guéri dans le courant de février.

Obs. MI. — Durillon forcé de la plante du pied droit et eschare du derme. Abrasion du durillon. Guérison. — Houpert, journalier, cinquante-six ans, entré le 15 avril 1887, salle Cloquet, n° 81. Homme amaigri ; sénilité précoce. A dû marcher beaucoup depuis quelques semaines pour chercher de l'ouvrage. Huit ou dix jours avant l'entrée à l'hôpital, il commença à souffrir d'un durillon situé à la plante du pied droit, à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs. Cataplasmes et bains de guimauve. Le malade continuant à marcher, il se fit bientôt une vaste phlyctène d'où s'écoula un liquide séro-purulent fétide. Les douleurs augmentant, la malade entre à l'hôpital.

Etat actuel. — On constate l'existence d'une phlyctène d'où sort du sang mêlé de pus, gonflement œdénuteuxdu pied.

17 avril. — Abrasion large de l'épidémie et des bords mortifiés de la phlyctène. On découvre ainsi une vaste plaie, de l'étendue d'une pièce de 5 francs dont le fond est constitué par du tissu cellulaire sphacélé. — Pansement iodoformé et sublimé.

27. — L'eschare du tissu cellulaire est détachée complètement. La plaie bourgeonne. — Le malade sort guéri le 16 mai.

Obs. MIL — Vaste phlyctène du pied droit. Lymphangite légère. Guérison.— Cosette (Jean), journalier, soixante-deux ans, entré le 25 mars 1887, salle Gloquet, n° 77. Père variqueux. Bonne santé habituelle. Le malade porte une hernie inguinale à droite depuis quinze ans, et des varices aux deux jambes. Depuis plusieurs jours, il a dû

faire des marches répétées pour trouver de l'ouvrage, et il dit avoir été blessé par ses souliers.

État actuel. — Énorme phlyctène noirâtre, qui occupe toute la moitié postérieure de la plante du pied droit, et qui déborde sur la face interne. Au-dessus, la jambe présente quelques petites traînées de lymphangite.

26. — Abrasion de l'épiderme. Il s'écoule en abondance du sang et un liquide séro-purulent. Application de compresses de sublimé sur le derme mis à nu et sur la jambe aussi baut que remonte la rougeur. — Amélioration très rapide. L'épiderme se reforme. Le malade sort guéri le 1er avril.

Obs. Min. — Lymphangite du pied gauche suite d'écorchure. Pansement antiseptique. Guêrison. — Gramau (Léonie), vingt et un ans, entrée le 24 janvier 1887, salle Denonvilliers, n° 54. Pas d'antécédents héréditaires. A toujours joui d'une bonne santé. Depuis une quinzaine de jours, elle avait été blessée au talon par un soulier et éprouvait un peu de douleur dans la marcbe. Le 20 janvier la douleur devient très vive, s'étend sur le dos du pied, le long de la jambe et à l'aine. Au cou-de-pied est un gonflement marqué.

Etat actuel. — Tuméfaction du tissu cellulaire ; plaie en arrière du talon et sur les parties latérales du tendon d'Acbille.

Une traînée rougeâtre s'étend sur la face interne de la jambe, et dans la région inguinale se trouvent quelques petits ganglions un peu douloureux à la pression. — Bain. — Repos absolu et compresses d'alcool campbré renouvelées deux fois par vingt-quatre heures.

La résolution a lieu rapidement, la petite excoriation du talon disparaît, et, le 28 janvier, exeat.

Obs. MIV. — Lymphangite consécutive à une écorchure du pied. Pansement antiseptique. Guérison. — Legrand (Georges), dix-sept ans, bouvier, entre le 6 janvier 1888, salle Nélaton, n° 17. Il y a trois semaines, cet homme, qui marche beaucoup, a eu le pied gauche froissé par la couture de son soulier. Il en est résulté une plaie siégeant au niveau du talon et du tendon d'Achille. Le malade a continué à marcher, mais sous l'influence de la marche et de la malpropreté, cette plaie s'est enflammée et a été le point de départ d'une lymphangite delà jambe avec adénite inguinale du même côté.

A son entrée. — Bain de sublimé d'une heure; on ouvre ensuite l'abcès superficiel avec des ciseaux: il s'écoule un peu de pus ; pansement avec iodoforme et sublimé. Le membre est mis dans une situation élevée.

% janvier. — La lymphangite a presque entièrement disparu ; la plaie est pansée avec de l'iodoforme. L'adénite inguinale est en voie de diminution. — 16. — Guérison. Exeat.

Obs. MV. — Sphacèle des petits orteils chez un alcoolique athéroma-

teux. Désarticulation. Guérison. — Rousseau (Amable), quarante-six ans, employé, entré le 22 janvier 1887, salle Nélaton, n° 20. Pas d'antécédents diathésiques héréditaires. Bonne santé habituelle. Alcoolisme. Il y a deux ans, eut un sphacèle de l'extrémité du petit orteil gauche qui le força à entrer dans notre service, où nous fîmes la désarticulation de cet orteil. Il y a deux mois, il remarqua que l'extrémité de son petit orteil droit prenait une teinte violacée, qu'elle était froide et insensible par moments. Puis la couleur devint noirâtre, et la peau sèche, écailleuse et l'insensibilité complète.

État actuel. — Le petit orteil est le siège, à sa moitié antérieure, d'une gangrène sèche qui n'a pas encore creusé son sillon d'élimination. La moitié postérieure a une couleur normale et la sensibilité y existe quoique un peu émoussée. Pas de traces de diathèse syphilitique. Pas de sucre dans les urines. Artères flexueuses et athéromateuses. Tremblement alcoolique. — Anesthésie. — Désarticulation de l'orteil à lambeau plantaire. Sutures aux crins de Florence. Pansement, iodoformé et au sublimé.

27 janvier. — Ablation des points de suture. Réunion complète, excepté à l'angle de la plaie : légère suppuration en ce point.

1er février. — Il reste encore un petit point à cicatriser. Exeat.

"L'examen histologique de l'orteil a montré que les nerfs étaient intacts, mais que les artères étaient très athéromateuses.

Obs.MVI. — Gangrène du pied. Amputation de la jambe. Réunion. — Mort quinze jours après par rupture de l'artère fémorale. — M. W., cinquante-huit ans (malade de la ville). Gangrène diabétique du talon et de la moitié inférieure du cou-de-pied, datant de deux mois, s'étendant avec lenteur de la peau aux os et aux articulations du tarse. Depuis huit jours, phlegmasie douloureuse des veines superficielles et profondes delà jambe et de la cuisse amenant un œdème général, douloureux, peu prononcé. État fébrile inquiétant T. =: 39°. P = 120 ; nécessité de faire l'amputation au milieu de la jambe pour enrayer les progrès du sphacèle et la menace de phlegmon. — Opération faite le 16 juin 1888, avec le Dr Lefèvre, à lambeau postéroexterne elliptique (procédé Marcellin Duval). Au cours de l'amputation, nous voyons que les artères tibiales et péronières sont crétifiées au point que leurs parois piquent les doigts. Pincement temporaire, puis ligature définitive perdue au crin de Florence sur les trois principaux troncs. Réunion par première intention sans fièvre, sans malaise. — Quinze jours après, mort subite par rupture spontanée de l'artère fémorale du même côté au milieu de la cuisse, due sans doute à la crétification du vaisseau.

Au cours de l'amputation, la fémorale n'avait pas été comprimée à ce niveau, mais bien sur l'éminence iléo-pectinée. La rupture de ce vaisseau a produit subitement une tumeur énorme, ecchymotique,

pulsatile de la cuisse et la mort a eu lieu par syncope avant que j'aie pu arriver. Elle a été constatée par le Dr Lefèvre et plusieurs confrères qui n'ont pu l'enrayer.

Obs. M VII. — Epithèlioma cutané de la plante du pied. Ablation. Guérison. — M. B..., cinquante-quatre ans, 17 mai 1888 (malade de la ville). — A débuté, en 1875, par la peau : a eu à cette époque une fièvre typhoïde, puis un rhumatisme articulaire, qui a duré une année, pendant laquelle le malade ne put appuyer sur la plante du pied, tant le moindre grain de sable ou un caillou causait de douleur. Le pied était lourd, œdématié. Il fut fait, à cette époque, des frictions avec des liniments calmants, chloroformés ou autres, qui amenèrent un peu d'eczéma. Ecorchure il y a quatre mois : a saigné, depuis cette époque. — Anesthésie. Ablation large. Réunion par première intention.

Analyse par le professeur Cornil. — La tumeur a moins de 1 centimètre de diamètre. Sa partie centrale est déprimée. Sur une coupe perpendiculaire à la surface, on apprécie bien le bourrelet circonférentiel et la dépression centrale.

En examinant des coupes minces, faites au microtome et colorées à l'hémaloxyline etau carmin, on voit, à un faible grossissement, que le bourrelet circonférentiel et la partie médiane, un peu déprimée, sont formées par une néoplasie épithéliale, qui prend son point de départ dans le corps muqueux de Malpighi.

L'épiderme corné du bord de la tumeur se continue en certains points jusqu'à la recouvrir tout en allant en s'amincissant.

Le corps muqueux s'épaissit, et les papilles grandissent à mesure qu'on se rapproche de la tumeur. Ainsi, les papilles deviennent très longues, et se transforment, dans la petite tumeur, en cloisons de tissu conjonctif vascularisé, qui séparent les boyaux et masses épithéliales dont elle est constituée. Ces néoplasies épithéliales ne sont autres que des cellules analogues à celles du corps muqueux, et qui se continuent directement, sans intermédiaire avec le corps muqueux. Ainsi un boyau épithélial montre des cellules qui font suite à celles du corps muqueux, qui recouvrent la papille hypertrophiée. Il en est de même de tout'e la masse de la tumeur qui correspond à la portion centrale déprimée.

Pour ce qui est de la variété du néoplasme, c'est un épithéliome pavimenteux tubulé sans globes épidermiques. C'est ce que Verneuil a appelé autrefois épithéliome sudoripare. Ici, comme dans d'autres faits que j'ai observés, c'est aux dépens du corps muqueux qu'il se développe. Cet épithéliome est remarquable par la lenteur de son développement dans ce cas, puisqu'il remonte déjà à sept ans, et qu'il est resté très peu volumineux.

P. S. En mai 1891 le malade ne présentait encore aucune récidive.

Obs. M VIII. — Sarcome fasciculé du gros orteil droit. Ablation. Guérison. — M. D., soixante-quatre ans, 30 avril 1888 (malade de la ville). Père mort d'un cancer de l'estomac à quatre-vingts ans; mère morte à quatre-vingt-dix-huit ans; un frère et un fils bien portants. Hémiplégie il y a vingt-cinq ans, a duré trois ans. Début reconnu en 1863 par une tumeur mobile, indolente, au niveau du périoste dorsal de la première phalange. Développement lent. Bosselures de plus en plus accusées. Ulcération des téguments voisins du deuxième orteil il y a trois mois, devenue le point de départ d'angioleucite et d'eczéma. Volume d'un œuf de dinde. — Désarticulation de l'orteil. — Réunion par première intention.

Examen par le professeur Cornil. — La peau était conservée et épaissie à sa surface; la tumeur, considérée dans son ensemble, est lobulée, si bien qu'on pouvait se demander s'il ne s'agissait pas d'un enchondrome. Elle n'adhérait pas d'une façon intime à l'os de la phalangette. Après l'avoir sectionnée suivant sa longueur, et suivant un plan perpendiculaire à l'os, on constate qu'elle est formée de lobules plus ou moins volumineux, de teinte variable, car les uns sont rouges et contiennent beaucoup de sang, les autres sont pâles, grisâtres, avec une certaine semi-transparence, les autres sont plus opaques et tirent sur le jaune. La base de la tumeur n'a pas contracté d'adhérences intimes avec le périoste ni avec l'os. La partie ulcérée n'est autre qu'un des lobules de la tumeur au niveau duquel la peau a été nécrosée.

L 'examen inicroscopique a porté sur plusieurs points, et en particulier sur un segment comprenant la peau. Avec un grossissement de 20 diamètres, on reconnaît que les papilles cutanées sont extrêmement longues, et contiennent beaucoup de cellules migratrices. Au-dessous des papilles, le tissu du derme est un peu épaissi, car il contient aussi des cellules migratrices. Dans les lobules rouges, on voit, avec un faible grossissement, des vaisseaux à parois minces, considérablement élargis, remplis de sang. Tous les lobules sont constitués uniquement de cellules fusiformes, disposées en faisceaux entre-croisés. Il n'y a pas de celluies géantes. Les lobules sont séparés les uns des autres par du tissu conjonctif.

Entre les lobules superficiels et le derme il y avait du tissu conjonctif et aponévrotique, sauf celui qui siégeait au niveau de la perte de substance, et qui en formait la base. En somme, il s'agit d'un sarcome fasciculé typique.

Obs. MIX. — Pied-bot éqirin consécutif à un traumatisme. Ablation du scaphoïde, du cubo'ide et des cunéiformes. Résection de la partie antérieure de l'astragale. Redressement. Appareil plâtré. — Herpin (Paul), dix- sept ans, valet de chambre, entre le 22 avril 1887, salle Nélaton, n° 16. A l'âge de six ans, il a eu le pied gauche écrasé

par un pavé. Non seulement les désordres étaient considérables du côté des parties molles, mais encore les os avaient été atteints. Le médecin traitant s'efforça de régulariser le plus possible le pied ; mais malgré ses soins fort bien dirigés, il ne put empêcber une cicatrice vicieuse de se produire, et de porter le pied dans l'équinisme.

Etal actuel. — Cicatrice occupant le bord interne du pied gaucbe et s'étendant obliquement sur la face dorsale. Le pied est dans l'équinisme et atropbié; les orteils sont petits, écartés les uns des autres; il existe également un léger degré d'atrophie de toute la jambe correspondante. Les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne sontgênés, peu étendus; ceux des os du tarse et des orteils sont presque nuls.

23 avril. — Anesthésie. Incision longitudinale parallèle aux mus. cles, aux vaisseaux et aux nerfs de la région dorsale du pied que nous prenons soin de ne pas intéresser. Nous conservons également les tendons des extenseurs et le muscle pédieux, en les faisant relever au moyen d'écarteurs, et nous arrivons sur les os. Après avoir détaché, avec la rugine, le périoste qui les recouvre, nous enlevons par morcellement, avec la pince emporte-pièces, tous les os de la seconde rangée du tarse, qui font un trop grand relief au dos du pied, et s'opposent à la réduction de l'équinisme. Nous arrivons ainsi sur la tête de l'astragale et la partie antérieure du calcanéum, et nous en réséquons les portions qui gênent également la réduction. Grâce à cette perle de substance, où l'on peut loger une petite noix, on obtient une position satisfaisante du pied. Drain profond, sortant par une contreouverture latérale à la partie externe. Suture de la peau. Pansement iodoformé et sublimé. Appareil plâtré.

Réunion par première intention, mais les efforts du redressement ont fait éclater le tissu cicatriciel près des parties encore ulcérées; il en résulte une plaie suppurante plus grande qu'une pièce de 5 francs.

Divers plâtres doivent être successivement appliqués; les pansements sont renouvelés tous les deux jours.

Malgré tous les soins, du pus bleu apparaît sous le pansement, venant de la cavité osseuse; un abcès se forme en dedans du tendon d'Achille, près de la large plaie; au reste, pas de fièvre ni de douleur.

Ces accidents entravent la guérison. En fin de mai, application de trois greffes, prises au bras, sur la plaie du talon. Nouveau plâtre; le pied est bien à angle droit.

APPENDICE

DES GÂSTROTOMIES PRATIQUÉES PAR LA VOIE ABDOMINALE ET PAR LA VOIE VAGINALE, POUR L'ABLATION DES TUMEURS DE L'OVAIRE, DU LIGAMENT LARGE, DE L'UTÉRUS, DU MÉSENTÈRE, DU PÉRITOINE, DU REIN, DU FOIE, DE L'INTESTIN ET DE L'ESTOMAC, DEPUIS LE 1er JANVIER 1888 JUSQU'AU 31 DÉCEMBRE 1889.

AHFEN DICli.

cfl o

E3 ce

"La fa S

W Ei.

GASTROTOMIES.

APPEN.D1CE.

ri ' G -T d "T n O __T ^ 1 r □ ** « **" ■ 'il OJ <« ai n U "1 1 « ** ' a

«■ * = „ Se .,4 «.S Sfc-= S =-q 9 «p-g « * > p-3 I 2-a-J » g a § S ^--S^3

1>S ! i 13.5.5?= ? - ?IS-5.« ? i s s'3"l 3-8 £.3 s s-l «5 a-2 g-S-g-g 33

S »| 3%- t ï Silo S S 2 | g 1 3.5 8 „■ | § g I ^ -g S = | | 2 || | g.

APPENDICE

GASTR0T0M1ES.

n£ -i L '5 S 2 S Ô! «i ii5i»'~«5c té e -2 4, -—-2 v— » — ï i « o.2 -S" ï = ? Ï£ o

IHdlliSJffi ll-s^lfs-l ^«"-giflsi 8 |.l s -1 11 Hit

ô =-C-o = 2i£ .D»3^^0 s £ Se o- „ci S-1 „ = ,,.2 <uâ°= «x =

m -S g — . , - — — „ = „, c; — — — w ^— « — o a» -*r w s w — > wj -, -.w ^- w — . -

•Â 3 O m >^ W 3 T, ^"7 - ,2 3 « m ^ ° °3 O .t; ^ G D" ^ O S = Cfi £ <y . rt^ÛÛ

1^.1^ 2 lira* f *s**tn?lIHfH i* S* '5«^il'f

-d-4it,OOc -- T" • . - — M g Sh ■ - C û, .,11 n rt ^ .S -e5 « -~ C O „

K c « rt-c = - - ? ~ 3 - « bc ïi ?î

Coll.

Aréol.

oj t es