Le malade ne souffre pas

16 août. — On enlève l'écharpe. La fracture est consolidée, le cal n'est que peu saillant. Légère raideur dans l'articulation de l'épaule.

Obs. CLVI. — Fracture de la clavicule {deux traits de fracture antéro-postérieurs avec fragment intermédiaire). Immobilisation. Consolidation avec un cal légèrement exubérant. — Traiteur (Léon), cinquante et un ans, garçon de salle, entre le 4 janvier 1887, salle Nélaton, n° 30. Pas d'hérédité. Bonne santé habituelle. Alcoolique. Hier dans la journée, a reçu un coup de bâton sur l'épaule gauche. Douleur vive immédiate, impossibilité de remuer l'épaule. Entrée à l'hôpital.

État actuel. — Déformation de la région claviculaire gauche qui est tuméfiée, ecchymosée et très douloureuse à la pression. L'épaule est abaissée, le malade ne peut porter son bras gauche en haut du côté de la tête. A la palpation, sensation de deux traits de fracture situés vers la partie moyenne de la clavicule, éloignés de 3 centimètres l'un de l'autre et circonscrivant entre eux un fragment mobile qui n'est attiré dans aucune direction. Les traits de fracture sont antéro-postérieurs. — Immobilisation de l'épaule à l'aide d'une écharpe. Application sur la clavicule de compresses résolutives.

18 janvier. — Commencement de la consolidation. L'eccbymose et le gonflement ont diminué notablement.

Dans le courant de février. La consolidation est complète. Il reste un peu de tuméfaction de l'os dans une étendue de 3 centimètres. Les mouvements de l'épaule sont conservés.

Obs. CLVII. — Fractures des deux clavicules. — Perrin (Jacques), trente-sept ans, découpeur, entre le 7 décembre 1888, salle Nélaton, n° 28. Rien de remarquable dans les antécédents. Pas de syphilis. Hier il a été comprimé contre un mur par une voiture : violente douleur dans les deux épaules. Impotence complète du bras gauche, moins complète du bras droit.

État actuel. — Les deux bras dans la résolution, l'épaule gauche est abaissée et portée en avant; saillie des fragments claviculaires sous la peau. Crépitation, mouvements anormaux. Adroite, douleur localisée très vive à la pression dans le tiers externe de l'os. En ce point mobilité anormale, légère crépitation. Ecchymose étendue sur l'épaule et descendant vers le bras. Pas de fracture de côte. Pas d'hémoptysie. — Double écharpe maintenant les deux bras au devant de la poitrine. — Jours suivants, pas d'accidents pulmonaires ou autres.

1-4 décembre. — Exeat sur sa demande; on lui recommande le port de l'écharpe pendant trois semaines.

H. — Humérus.

Sept observations :

Trois de ces fractures ont eu lieu par cause directe :

Chute sur une marche d'escalier 2

Chute sur le sol 1

Une par cause indirecte :

Chute sur le bras étendu 1

Pour deux autres, le mécanisme est difficile à établir. La dernière a trait à un cal vicieux pour fracture de la diaphyse.

L'une de ces fractures siège au col anatomique; une autre au col chirurgical; trois à la diaphyse, et une à l'extrémité inférieure.

La fracture du col anatomique s'explique par l'âge avancé de la malade (77 ans). Chez elle, il fallait songer soit à une fracture du col chirurgical, soit à une luxation de l'épaule ; mais il n'y avait pas la déformation en épaulette du moignon de l'épaule, symptomatique de la luxation ; et si le coude était porté en arrière, ce n'était que très légèrement ; enfin, la tête humérale était à sa place : il n'y avait donc pas de luxation.

Restait la fracture du col chirurgical ; mais il n'y avait pas d'élargissement du diamètre du membre, comme on en peut voir dans l'observation suivante; pas de gonflement aussi considérable; on ne sentait pas dans l'aisselle la saillie formée par le fragment inférieur.

Ces fractures intra et extra-articulaires chez les vieillards sont graves parles raideurs qu'elles laissent après elles; c'est une conséquence fâcheuse que nous avons vu se produire chez nos blessés.

Il est assez rare de rencontrer, chez le même sujet, une luxation de l'épaule et une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus ; le malade de l'observation CLX présentait cette double lésion.

Ce qui frappait à première vue chez cet homme, c'était la fracture: l'adipose dont il était doué masquant le déplacement delà tête. La solution de continuité se décelait surtout parla mobilité de l'extrémité inférieure de l'humérus, la tête demeurant fixe.

En portant ensuite notre examen sur l'épaule, nous constatâmes un léger degré de la déformation en épaulette que nous mentionnions tout à l'heure; de plus, la cavité glénoïde était vide, et la tête faisait une saillie dans le creux de l'aisselle; donc, plus de doute, il s'agissait bien d'une luxation de l'épaule et d'une fracture de l'humérus concomitante.

Restait à réduire la luxation. Ici, il ne fallait pas songer au procédé de douceur tel que celui de Rocher, le levier représenté par l'humérus faisant défaut. Quant au procédé de force habituel, consistant en une traction manuelle ou avec des moufles sur l'extrémité inférieure de l'humérus, il était inapplicable pour le même motif. Restait l'emploi d'un appareil dont nous avons maintes fois usé, et qui est figuré dans nos Cliniques, c'est l'appareil de Jarvis. Grâce h la largeur de son point d'attache pour la traction, qui forme un véritable brassard, nous pûmes sansdanger tirer suffisamment pour réduire le déplacement de la tête numérale.

Chez aucun de nos blessés il ne s'est produit de pseudarthrose ni de cal vicieux, comme nous en trouvons chez la malade de l'observation CLXIV. Il est vrai qu'il s'agissait d'une très jeune enfant de vingt-deux mois, entachée d'un peu de rachitisme et chez laquelle la fracture avait été méconnue. La diaphyse numérale était déformée et présentait une saillie assez considérable ; le membre était impotent . Le traitement fut

simple : l'ostéoclasie manuelle permit de mettre l'humérus dans une direction normale, et un appareil en carton amena une consolidation plus satisfaisante et le retour des mouvements.

Dans le tome YI de nos Cliniques (p. 341 ) , on trouvera une figure représentant les appareils plâtrés que nous appliquons dans les fractures de l'humérus chez l'adulte, et aussi chez l'enfant d'un certain âge; ici, l'appareil en lames de carton est peut-être plus efficace.

Obs. GLVIII. — Fracture du col anatomique de V humérus. Appareil 'plâtré. Guérison. — Berthond, soixante-dix-sept ans, journalière, entre le 6 mars 1887, salle Denonvilliers, n° 46. Le 5 mars au soir, elle tombe, sur l'épaule gauche, dans un escalier de pierre, en descendant d'un coup six marches. Elle ne perçoit aucun craquement, mais souffre beaucoup de l'épaule après l'accident. Elle ne peut se servir de son bras. Insomnie à cause des douleurs dans l'épaule.

A son entrée. — Ecchymose très étendue de toute la région du bras, surtout à la partie externe. L'articulation du coude est saine. Pas de déviation de l'axe du bras, cependant le coude paraît légèrement porté en arrière. La tête humérale est en place, pas de déformation de la région axillaire. En appuyant d'une main sur le moignon de l'épaule, et en imprimant, avec l'autre, des mouvements à l'extrémité inférieure de l'humérus, nous déterminons une crépitation osseuse : la fracture existe à l'extrémité supérieure de l'humérus. La tête humérale paraît libre dans l'articulation. — On met le bras en écharpe, la malade n'accuse pas de douleurs.

8 mars. — Appareil plâtré qui immobilise l'articulation de l'épaule et qui forme une gouttière à l'humérus.

28. — On retire l'appareil plâtré qui n'immobilise plus suffisamment la facture; appareil ouaté et bras en écharpe.

10 avril, — La consolidation est assez bonne, la malade commence à faire quelques mouvements, mais elle éprouve une certaine raideur dans l'épaule qu'elle ne peut lever qu'avec peine.

6 mai. — Bien que la consolidation paraisse bonne, elle ne peut que difficilement se servir de son bras.

Obs. CLIX. — Fracture du col chirurgical de l'humérus. Guérison. — Planchard, soixante et onze ans, journalière, entre le 19 novembre 1888, salle Denonvilliers, n° A. Pas d'antécédents héréditaires morbides, ni personnels. Bonne santé habituelle. Le 18 novembre, elle est tombée sur l'épaule droite ; élargissement antéro-postérieur de celle-ci, gonflement considérable, ecchymose s'étendant jusqu'au

coude sur la face interne du bras. Mouvements impossibles et très douloureux. On sent nettement la crépitation. La tête de l'humérus est en place. La fracture siège sur le col chirurgical de l'humérus. — Immobilisation avec avant-bras en demi-flexion, tampon dans l'aisselle et attelles sur le bras.

2 janvier. — Ablation de l'appareil. Consolidation parfaite.

Obs, CLX. — Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus et luxation de l'épaule. Réduction de l'une et immobilisation de l'autre. Guérison. — Neyers (Antoine), cinquante ans, cocher de fiacre, entre le 3 février 1887, salle Cloquet, n° 75. Chute du siège de sa voiture, le 31 janvier dans la soirée.

11 vient à l'hôpital dans l'état suivant : ecchymose énorme et noirâtre de toute la région deltoïdienne, s'étendant jusqu'au milieu du bras. Impotence fonctionnelle absolue. Mobilité anormale de l'extrémité inférieure de l'humérus droit, tandis que la tête humérale reste fixe.

Au moment de lui appliquer un appareil ouaté provisoire pour la fracture reconnue à la partie supérieure de l'humérus, on s'aperçoit d'une difformité particulière. Malgré l'embonpoint considérable, la cavité glénoïde de l'omoplate paraît vide, tant la voûte acromiale déborde. Le bras est de plus immobilisé dans l'abduction, et la tête humérale fait saillie dans le creux de l'aisselle. Ces signes, difficiles à apprécier à cause de l'adipose sous-cutanée, montrent qu'il y a luxation de l'épaule.

5 février. — Chloroforme ; anesthésie difficile à obtenir, le malade a une violente excitation. Application de l'appareil de Jarvis. Réduction de la luxation assez facile. Le bras est enveloppé de ouate, placé dans l'adduction, l'avanl-bras demi-fléchi, la main appliquée sur lapoitrine.il estimmobilisé ainsi solidement par des bandes silicatées.

Suites excellentes. L'appareil est laissé en place quarante-deux jours. Il est enlevé le 19 mars. La consolidation est complète, l'épaule est dans un état satisfaisant.

Obs. CLXI. — Fracture de l'humérus droit au tiers moyen. Guérison. — Gravelle (Charles), vingt-sept ans, charbonnier, entre le 28 février 1887, salle Cloquet, n° 73. A fait hier une chute de sa hauteur au moment où il portait sur son dos un sac de charbon. Il tombe sur le côté droit, le bras un peu écarté du tronc, de telle sorte que l'humérus supporte le poids du corps.

A son entrée. — On constate l'existence d'une fracture de l'humérus à sa partie moyenne; mobilité anormale, douleur, ecchymose, très légère crépitation. — Compresses résolutives et écharpe.

Au bout de deux jours les douleurs sont calmées. — Attelle plâtrée postérieure embrassant le moignon de l'épaule et maintenant l'avantbras dans la demi-flexion.

30 mars. — Consolidation parfaite.

Obs. CLXII. — Fracture de l'humérus chez un enfant. Guérison. — Lenoël (Jeanne), âgée de quinze mois, 17 janvier 1889 (externe). L'enfant a toujours été bien portante depuis sa naissance; est tombée hier. Depuis ce moment, elle ne cesse de se plaindre de son bras gauche devenu impotent.

A l'examen, on ne voit pas de déformation apparente : une légère pression à l'aide du pouce permet de reconnaître un point particulièrement douloureux au niveau de la partie moyenne du bras. Le moignon de l'épaule étant bien fixé à l'aide de la main gauche, la main droite relevant doucement le bras en abduction, on sent une mobilité anormale du bras également à la partie moyenne. Pas d'ecchymose. Pas de crépitation. — Appareil formé d'une petite couche de ouate et d'une gouttière de carton mouillé.

La consolidation se fait.

Obs. CLXIII. — Fracture de l'humérus au niveau de l'extrémité inférieure. Immobilisation avec un appareil plâtré. Guérison. — Pavy (Louis), trente-quatre ans, potier d'étain, entre le 30 octobre 1887, salle Nélaton, n° 17. Père mort de tuberculose pulmonaire à quarantequatre ans. Aucune maladie dans l'enfance, sauf qu'à l'âge de huit ans il est entré aux Enfants-Malades pour des abcès (?) au voisinage de l'articulation du coude droit. Il ne peut donner aucun renseignement sur le traitement fait à cette époque.

Après deux mois de séjour à l'hôpital, le malade sort, pouvant se servir de son bras et sans ankylose ; ce n'est qu'à l'âge de quatorze ans, quelques mois après le début de l'apprentissage, que le malade s'aperçut que peu à peu son avant-bras s'ankylosait à angle obtus; ankylose incomplète, les mouvements de flexion étant conservés. Il est réformé pour cette infirmité. Il peut travailler et se servir de sa main. Le 30 octobre, à 9 heures, en jouant avec des camarades, le malade glisse, tombe à terre sur le côté droit, le bras sous le corps. La douleur n'est pas vive.

A son entrée. — On constate qu'il existe de la mobilité anormale, de la crépitation et une fracture transversale de l'extrémité inférieure de l'humérus : chevauchement. Gonflement assez considérable et épanchement sanguin. Le malade souffre beaucoup : le bras est mis dans une gouttière garnie d'ouate.

On attend que le gonflement ait diminué pour appliquer un appareil inamovible.

7 novembre. — Anesthésie chloroformique : on réduit la fracture; les mouvements de l'articulation du coude dans le sens de l'extension sont limités. — L'appareil inamovible se compose d'une gouttière plâtrée, comprenant le bras, l'avant-bras, avec deux circulaires, l'un au niveau du bras, l'autre au niveau de l'avant-bras.