La réunion par seconde intention commence

14. Cicatrisation complète ; le malade est désigné pour Vincennes.

Obs. CCGLXXV. — Rétrécissement inflammatoire du rectum. Hémorrhoïdes externes. Incision. Destruction des hémorrhoïdes. Guérison. — Chambovert (Edouard), vin^t-huit ans, feuillagiste, entré le 25 septembre 1874. Il y a environ deux mois qu'apparurent au pourtour de l'anus un assez grand nombre de végétations externes qui furent successivement liées par son médecin. Depuis lors il a presque toujours été constipé. Il éprouvait même du ténesme et des épreintes. Il se fait un écoulement muco-purulent, assez abondant, par l'anus. Depuis le mois de janvier de cette année, il a vu ses forces diminuer rapidement, a perdu l'appétit et a eu des sueurs nocturnes. Ce malade n'a jamais eu la syphilis. Pas de signes stéthoscopiques de tuberculose.

Au toucher on trouve dans le rectum des bosselures irrégulières. Le rétrécissement est annulaire et paraît porter sur toutes les tuniques. L'index éprouve beaucoup de peine à franchir ce rétrécissement. Petites végétations ulcérées sur tout le pourtour de l'anus ; téguments indurés et saignant facilement.

26 septembre. On commence par dilater toute la partie inférieure du rectum, puis on l'incise sur sa face postérieure avec le couteau galvanocaustique. On détruit ainsi le rétrécissement. On tamponne ensuite fortement pour se mettre en garde contre les hémorrhagies consécutives.

27. A eu un peu de fièvre hier soir. N'a pu dormir et a beaucoup transpiré. Moins de douleur qu'avant l'opération. P=96.

28. A peu souffert. Appétit bon. Un peu d'insomnie. La plaie ne donne qu'une légère sécrétion muco-purulente.

1" octobre. L'état général s'améliore; la suppuration est toujours abondante.

4. La suppuration diminue, et la plaie se rétrécit. A eu une selle facile.

6. L'état de la plaie est aussi satisfaisant que possible; le malade demande à sortir.

460 MALADIES CHIfllJRGICAI.ES DU TUBE DIGESTIF.

14. Ce malade revient à la consultation; la plaie est complélemenl guérie,

0ns. CCCLXXVI. — Rétrécissement du rectum. Incision du sphincter externe. Dilatation forcée. Guérison. — Giraud (Annette), trente-quatre ans, entre le août 1(S75, avec un rétrécissement du rectum remontant à trois ans et demi, et ]>our lequel on a déjà pratiqué la divulsion. Il y a quati-eans, cette malade eut un chancre prohablenient non infectant, car elle n'eut dans la suite aucune manifestation syphilitique; pas de taches sur la peau ; pas]d'a(lénopathie inijuinale; rien du côté des yeux, du larynx et (lu cuir chevelu. Ce chancre siégeait à la fourchette, près de la mars>e de l'anus. Il arriva là probablement ce qui arrive dans ces occasions; le suintement d(> la petite ulcération franchit la marge de l'anus et, inoculant la nuKpieuse, produisit (piel(|ues ulcérations (pii se convertirent en cicatrices par la suite. Le rétrécissement apparut six mois après le chancre. A cette éj)oque on pratiqua la divulsion. Elle fut suivie d'une amélioration temporaire. La malade pouvait aller librement à la selle. Elle entre dans le service se plaii;iiant des mêmes douleurs qu'autrefois, avec rétention incomplète des matières fécales. Sur la marge de l'anus on trouve un suintement se faisant par une fissure siégeant au même point. Cette fissure a la forme d'un triangle à sommet inférieiu". Le doigt introduit dans le rectum est arrêté à la hauteur de deux phalanges et demie par un rétrécissement annulaii'e qui ne se laisse pas franchir même par le petit doigt. Toute la muqueuse sous-jacente présente une ulcération superficielle très-douloureuse. Par le toucher vaginal on constate aussi la présence d'une cystocèle, produite probablement par le ténesme incessant ipii est la conséquence du rétrécissement. La malade accuse des troubles digestifs trèsmarqués. Les selles sont rares et très-dou!oui euses.

29 août. La n)alade ayant été chloroforiniséo, ou pratique la dilatation. Le sphincter externe est d'abord incisé avec le bistouri jusque dans le trajet fistuleux qui est ouvert. Cette seule mesure devait évidemment amener un grand soulagement. Il s'écoule d'ailleurs un peu de sang. On l'arrête sur-le-champ avec quelques pinces hémostati(jues. On arrive ensuite à la dilatation avec le petit doigt d'abord, puis avec l'index. On fit ensuite la divulsion avec l'instrument de Nélaton. On ramène le rectum à son calibre normal, sans hémorrhagie. Les premiers jours qui suivent l'opération la malade accuse quelques douleurs, mais la santé générale ne subit aucune inflnence fâcheuse. P = 80. Appétit et sommeil bons.

Chaque jour on introduit dans le rectum une mèche destinée à maintenir le calibre obtenu par l'instrument. Le 3 septembre, c'est-à-dire cinq jours après l'opération, la malade a une selle sans trop de douleurs. — A partir de ce nroment, elle se lève et peut aider à l'aire le service de la salle. Les digestions sont bonnes. Les selles deviennent normales le

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE. mi

20 septembre, et à la fin du mois la malade sort dans les meilleures conditions.

(Vers la fin de son séjour dans le service on fit une dilatation quotidiemie avec un gros tube en gomme élastique el on conseilla à la malade de répéter cette manœuvre encore queUpie temps.)

Obs. CCCLXXVII. — Rétrécissemen t du rectum par brides cicatricielles. Rectotoinie. Guérison. — Veschtcr (Emile), trente ans, photographe, entré le 30 novembre 1874.

Ce malade, qui présente des traces évidentes de scrofule (cicatrices ganglionnaires du cou et de l'aine), a eu au mois de juillet dernier plusieurs abcès de la marge de i'anus. Ils s'ouvrirent spontanément et laissèrent à leur place des trajets fistuleux.

A 2 centimètres de la marge de l'anus siègent deux fistules complètes, l'une antérieure, l'autre latérale, fistules allant s'ouvrir dans le rectum à la hauteur d'une phalange et demie. Large décollement. Peau violacée, atone. Par le toucher on trouve au-dessus des fistules un rétrécissement valvulaire irrégulier qui paraît être formé par l'entrecroisement de petites brides cicatricielles et qui fournit un suintement muco-purulent.

— Rien dans les poumons.

16 janvier. Incision des deux fistules et du rétrécissement avec le bistouri. Pansement avec des mèches.

25 février. Cautérisation au fer rouge pour stimuler la cicatrisation.

— Bains généraux. — Isolement (à cause de la mauvaise constitution du malade).

15 mars. Le malade sort presque guéri.

1"' avril. Le malade rentre dans le service pour un décollement étendu delà muqueuse rectale. Brides à la même hauteur qu'autrefois.

10. Rectotomie avec le couteau galvauo-canstique. Pansement avec des mèches de charpie cératée.

10 mai. Guérison complète du rétrécissement el des fistules.

Obs. CCCLXXVIII. — Cancroïde du rectum et de la cloison rectovaginale. Ablatio7i avec Vécraseur. Gnérison.

Rocquencour (Elisa) , cinquante-quatre ans, journalière, entre le 5 juin 1874.

11 y a seize mois, elle sentit au pourtour de l'anus un bourrelet de la grosseur du doigt. A cette époque, la tumeur ne la gênait pas pendant la défécation. Trois à quatre mois plus tard, des douleurs apparurent; si bien qu'elle pouvait à peine rester assise : plusieurs petits abcès s'ouvrirent spontanément au pourtour de l'anus.

Au mois de novembre 1873, il survint en avant du sphincter externe, vers le périnée, deux productions épithéliaies que la malade compare à

deux cornes, et qui s'avancèrent jusque entre les grandes lèvres. Elle y ressentit du prurit, et chaque fois (|u'elle se grattait, il s'écoulait un peu de sang. La douleur était extrêmement vive et rendait la station verticale impossible. Vers cette époque apparurent des hémorrhagies anales qui devinrent plus fortes en février dernier. Six semaines avant d'entrer dans le service, elle eut une perte rectale qui dura trois jours. Elle évalue à trois litres la quantité de sang rendue. Elle n'avait jamais autant perdu dans les hémorrhagies précédentes qui furent relativement minimes.

Vers le mois d'avril, il se lorma un plilegmon diffus cjui débuta dans la |)artie inférieure et interne de la cuisse gauche, et s'étendit jusque dans la grande lèvre du même côté. L'abcès qui suivit fut ouvert et la malade garda le lit pendant trois semaines.

Les garderobes restèrent régulières; dans les derniers temps elles devinrent liquules et plus fréquentes (trois ou quatre chaque matin).

Cette femme n'avait jamais été malade; elle a eu cinq couches trèshcurcuses et ses enfants sont bien portants. Les forces ont diminué graduellement depuis le début de la maladie actuelle.

Menstruation à ([uinze ans. ^Ménopause à cinquante et un.

A son entrée dans le service : l'orifice anal est entouré de végétations luxuriantes qui ressemblent ii des condylomes. Par le toucher rectal on trouve sur la paroi antérieure une tumeur irrégulière, bosselée, ayant envahi toute l'épaisseur de la cloison. La nalure épithéliale de la tumeur n'étant pas douteuse, on se décide à l'enlever aussi largement que possible.

15 juin. Incision verticale sur la ligne médiane, afin de doimer passage à l'écraseur. Ensuite on circonscrit les deux moitiés latérales qui sont envahies. Ces parties successivement enlevées laissent un vaste cloaque dans le(jucl on fera de nombreux lavages, afin d'obtenir la cicatrisation.

6. Souffre encore de la plaie. La langue est sale et la bouche pâteuse. Aucun appétit. P = 124. — Purgation.

7. La purgation a bien agi. Souffre beaucoup du ventre. Les douleurs se calment sous l'influence d'une potion de térébenthine et éther. La plaie suppure beaucoup. Pas d'hémorrhagie. P — 100. T. A. 38°.

20. La malade se plaint de vives douleurs locales ; elle s'affecte beaucoup de son état. Insomnie. P = 11 G.

25. Les douleurs se sont un peu calmées. La malade a reposé quelques heures pendant la nuit précédente. L'aspect de la plaie est satisfaisant; le bourgeonnement seaible se faire d'une façon régulière. La langue se nettoie. P = 112.