DES AFFECTIONS BÉNIGNES DOULOUREUSES DE LA MAMELLE

Le 22 mai, après avoir endormi la malade, nous enlevâmes avec le couteau galvano-caustique, une portion du sein droit, équivalente ;i peu près au volume du poing d'un enfant. L'opération ayant été faite rapidement, nous mîmes des pinces hémostatiques sur quelques vaisseaux qui donnaient un peu de sang. Puis nous finies nn pansement à plat sur la plaie longue de trente centimètres environ.

Examen de la tumeur. — A la loupe, la portion de la mamelle enlevée offre un aspect blanc nacré parsemé de points jauiu\tres. Au centre, ceuxci sont beaucoup moins abondants qu'à la périphérie. Leur volume est aussi plus petit. Il semble qu'il y aune véritable hypertrojdiie du tissu conjonctif interstitiel, accompagnée d'une atrophie correspondanle des éléments glandulaires.

L'analyse histologique a confirmé le fait, elle a montré que les tissus examinés ne contenaient que les éléments normaux de la mamelle. Toutefois vers le centre, le tissu fibreux était abondant comme feutré ;J:f>s lobules étaient très-petits et en petit nombre. Il s'agissait en somme d'une hypertrophie partielle du sein développée aux dépens du tissu conjonctif interlobulaire.

La guérison survint sans accident et la malade quitta le service le 25 juin. Les douleurs, sensibles encore pendant les premiers temps, disparurent peu à peu ; d'abord les irradiations du bras et de l'épaule, puis tout se borna à un simple engourdissement qui finit lui-même par disparaître. Nous avons revu la malade trois mois plus tard et la guérison s'est maintenue.

Cette observation se rapporte, comme je vous l'ai dit, à la première des variétés d'affections donloui^enses : aux In meurs irritables. Les symptômes furent exactement ceux qu'ont notés les auteurs dans les faits qu'ils ont rapportés. Au contraire, la nature anatomique de la tumeur, son développement probable par simple hypertropbie et translbi'mation fibreuse du tissu conjonctif interstitiel de la glande, la font différer un peu de celles que l'on a décrites jusqu'à ce jour. Nous allons jeter successivement un coup d'œil sur chacun de ces points, puis nous étudierons les névralgies de la mamelle qui n'accompagnent aucune tumeur.

A. Tumeurs irritables. — Dès 18^21 , Heineke (1) avait dé-

(\) De mastodynin nervosa.

crit dans une thèse de Berlin une affection spéciale de la mamelle, qu'il avait désignée sous le nom de mastodynie nerveuse. Un peu plus tard, en 1836, Tott reprit la même question (1), mais ni l'un ni l'autre ne fit voir le rapport qui existe entre la douleur et la présence des tumeurs dans le sein. De même, Coles (^), et après lui Astley Gooper en Angleterre (3), ne tinrent compte que de? phénomènes douloureux lorsqu'ils décrivirent la mamelle irritable. C'est à M. Rufz (de la Martinique) que revient l'honneur d'avoir signalé dans ces cas la présence de petites tumeurs dures et noueuses, siégeant soit superficiellement, soit profondément dans l'épaisseur de la inamelle (4). Bientôt Velpeau établit les divisions dont nous avons parlé, et il donna aux tumeurs douloureuses le nom de névromatiques.

Presque toutes les tumeurs douloureuses qui ont été enlevées jusqu'ici ont présenté les mômes caractères anatomiques. Elles sont essentiellement constituées par un tissu fibroïde induré, comprenant dans ses mailles des lobules en partie atrophiés. A la coupe, on voit une sorte de pointillé blanc disposé sur un fond jaunâtre. Il ne sort ni pus ichoreux, ni sérosité. C'est donc une shnple hypertrophie avec augmentation de densité des tissus normaux. Les examens microscopiques sont trop peu nombreux \)onv que l'on puisse acquérir la certitude que les tumeurs irritables ont toujours la même structure. Billroth croit qu'un certain nombre d'entre elles sont de véritables névromes, tandis que les autres seraient des sarcomes adénoïdes (5j.

L'Age auquel apparaissent les tumeurs irritables est inconstant. Velpeau a rencontré le plus grand nombre de celles qu'il a observées chez des femmes qui approchaient de la ménopause (6). Si cependant vous ajoutez à notre cas ceux de Rufz, d'Astley Cooper, etc., vous verrez qu'aucune époque de la vie

(1) Hafdand's Journal, t. LXXI, S. II, \) 423, 4830.

(2) On Sarti'.c. Anatomy, p. 428.

(3) Tra(4iiclioii Ilichelot et Cliassaignac, jt. 532.

(4) Arch. (ji'n. ch; médecine, ISi-3, t. III, \). 79.

(5) Loc. cit.

(6j Tumeurs au sein, p. 310 et suiv.

DES AFFECTIOiNS BÉiNIGNES DOULOUREUSES DE LA MAMELLE. 173

n'en est exempte, qu'on les rencontre aussi bien chez des jeunes filles de dix-sept à dix-huit ans que chez des femmes de quarante-cinq à cinquante ans.

Lorsque la mamelle afïectée a reçu un choc peu de temps avant l'apparition de la douleur, les malades croient que celle-ci en est la suite. Il arrive parfois que les faits s'enchaînent, de telle sorte que l'hypothèse n'offre aucune invraisemblance. A la manière dont la jeune fdle que nous avons opérée raconte l'histoire de sa piqûre d'aiguille, il ne parait point impossible que le point de départ de la tumeur fût une petite phlegmasie locale d'origine traumatique. Valleix (i) et Rufz ont signalé des faits analogues. Ainsi, une jeune mulâtresse de dix-sept ans/traitée par le second, avait reçu un violent coup de tête dans le sein droit immédiatement avant qu'il devint douloureux.

La maladie, bien que présentant toujours une douleur sensiblement de même intensité, montre de légères diflérences suivant les cas. Tantôt les tumeurs sont multiples, leur volume est insignifiant ; elles sont de tous points comparables à ces nodosités du tissu cellulaire sous-cutané que l'on trouve dans toutes les régions ; leur volume varie alors depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un haricot. D'autres fois, elles sont isolées, profondes, mal limitées , occupent une portion assez étendue de la glande pour qu'il soit possible de constater, parla sinqile inspection, l'inégalité des deux seins. Les unes sont rapprochées du mamelon et en partie comprises dans la zone aréolaire, les autres disséminées sur tout le pourtour et justifient le nom d'hypertrophie périphérique que leur a donné 'M.Houel(2).

Je vous ai dit que les douleurs ressemblent à celles des névralgies, qu'elles sont capricieuses, paroxystiques, le plus souvent atténuées ou même calmées par la pression. Vous trouvez là les caractères ordinaires de ce symptôme dans la prosopalgie, la sciatique, les névralgies viscérales primitives, etc Je n'insiste

(1) Arclmes générales de médecine , 1843. (l2) Manuel d^anatoiuie pathologique, p. 1G8.

171 (Ji;i.N7JÈME LEÇON.

pas sur les conséquences de ci^tle douleur ; vous les avez observées avec leur pire aspect chez notre jeune opérée. La perte du sommeil, de l'appétit, l'impuissance de l'un des bras, l'hyperesthésie on l'analgésie des téguments voisins ne sont poini extraordinaires. Il est même de règle, au contraire, de les rencontrer à la suite des tumeurs irritables de la mamelle.

(]es troubles fonctionnels constituent toute la gravité de la maladie. La doideur disparaît fréquemment à la longue, et connne l'a tait remarquer judicieusement Velpeau , on |)eut dire (jue ces liinietirs s usent arec le temps.

J'ari ive maintenant. Messieurs, à la seconde atFection mammaire dont je veux vous parler aujourd'hui, aux douleurs névralgi(pies de la glande sans tumeur.

B. Néaralf/ies simples de la iiiauielle. — L'histoi'ique de cette alïection se conl'ond avec celui de la première. Coles, AstleyCooper, etc., n'ont pas distingué les uns des autres les cas dans les- (piels une ou plusieurs tumeurs existaient, étaient susceptibles d'être enlevées, de ceux où tout se boi'uait à la simple névralgie. Cependant, les petites productions dont je vous ai parlé sont parfois longtemps avant de devenir douloureuses, l'appellation d'Astley Gooper est parfaitement juste pour ce qui les concerne : ce sont des tumeurs irritables. Chez certains malades, les choses suivent un autre cours. La névralgie existe seule ; l'examen le ])lus soigneux et le plus méthodique du sein ne peut y faii'e découvrir la moindre tumeur. Si la paroi tlioraci- ((ue n'était pas en ce point surmontée d'une glande volumineuse et sujette à tant d'ad'ections diverses, on n'hésiterait pas à voir là, connue Valleix, une simple névralgie intercostale ( J ). Les circonstances qui font varier la douleur, son in'égularité et sa bizarrerie semblent en effet la rattacher à cette maladie. Comme dans la névralgie intercostale, elle varie sous l'influence de la température ou de l'humidité de l'air. Les époques menstruelles retentissent sur elles, et Velpeau, qui a le premier décrit cette maladie, a remarqué que son maximum de fréquence

(1) hoc. cil.

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correspond, comme celui de la Luiiieiir irritable, à l'âge de la ménopause. Ce sont là autant de caractères qui rendent plus probable l'bypothèse d'une névralgie intercostale propagée à la mamelle. Nous savons en effet, depuis les recherches de M. Bassereau, qu'il existe une sorte de sympathie entre les fonctions menstruelles chez la femme et l'état des nerfs intercostaux, qu'un certain nombre de névralgies de ces derniers soni consécutives à une affection chronique de l'utérus ou de ses annexes (1).

Je n'insiste pas davantage, Messieurs, sur la descri|i(i()ri de la névralgie mammaire. Je vous en ai parlé afin d'élucider complètement la question des affections bénignes douloureuses du sein. Le traitement, connue celui de la plupart des névralgies primitives, rentre dans les attributions du métlecin autant que dans celles du chirurgien, et je n'ai pas besoin de vous le dire, l'emploi de l'instrument tranchant serait, dans ces cas, un véritable contre-sens explicable seulement par nue erreur de diagnostic.

Lors donc que le praticien se trouve en présence d'une alfection extrêmement douloureuse de la mamelle, par quels moyens pourra-t-il arriver à la reconnaître ':'

Il devra se demander d'abord si la névralgie est simple ou si elle est accompagnée d'une ou plusieurs tumeurs. Lorsqu'il est fixé à cet égard, il n'aura plus qu'à rechercher si c'est la production morbide bénigne comme celle dont nous avons parlé, ou si au contraire c'est une tumeur plus grave, comme un sarcome adénoïde ou un cancer véritable.

Rien ne semble plus facile que de constater la présence d'une tumeur de la mamelle. Il n'est pourtant pas rare que des médecins, môme expérimentés, restent en suspens ou se trompent en pareil cas. C'est qu'il y a là trois causes d'erreur qu'il faut bien connaître pour les éviter toujours ; elles tiennent à l'état général des malades, à la conformation de la région, au mode d'exploration employé.

( 1) Essai sur la nécraU/ie dos nerfs intercostaux. Tlièse de Paris, 18-i(l.

i" L'état moral des malades est souvent ad'ecté d'une l(;llc manière qu'elles réclament une opération lorsque la mamelle est absolument saine. Ce sont surtout des personnes qui, sans être atteintes d'une névrose proprement dite, se trouvent dans cet état particulier que l'on désigne sous le nom d'état nerveux : une douleur passagère dans le sein, un choc léger sur lui, une inégalité à peine appréciable dans le volume de deux de ses lobes, les jettent dans des transes inexprimables; elles alternent pendant des mois ou même des années entre le médecin et le chirurgien sans que les consolations de l'un et de l'autre puissent amener la tranquillité dans leur esprit. Il faut alors se mettre bien en garde contre une trop grande condescendance, car on s'exposerait à prendre pour de véritables néoplasmes, de simples bosselures normales qui se rapprochent assez de ces l'ausscs tumeurs des névropathes que les Anglais désignent par le nom pittoresque de tumeurs- fantômes (i).

'i" Les difficultés qui tiennent à la région apparaissent lorsque la surface des côtes est inégale et rugueuse ou que la région sous-claviculairc est fortement convexe : on peut aisément confondre cette anomalie avec une tumeur de la mamelle. Dans sa 15° observation , Velpeau rapporte l'histoire d'une malade chez laquelle toute la région comprise entre la clavicule, l'aisselle et le sein, était si « dure, si bombée, si homogène, que l'on était tout d'abord porté à croire à une dégénérescence lardacée ou squirreuse. » Cette opinion paraissait d'autant plus probable que la mamelle de ce côté avait été enlevée quelques années auparavant pour une tumeur dont la nature n'était pas indiquée. Les douleurs disparurent sous l'influence d'un traitement local, et Velpeau put se convaincre, après une observation de plusieurs années, qu'il n'y avait qu'une simple diflbrmité.

De tels exemples sont heureusement peu fréquents. Il suffit de savoir qu'ils peuvent se présenter pour ne pas se laisser tromper.

(1) Paget et Moore, ia Holmes' Sijstem of Surgery, ed. 1869.

DES AFFECTIONS BÉNIGNES DOULOUREUSES DE LA MAMELLE. 177 3" La manière dont on explore la mamelle peut aussi être la source de sérieuses erreurs. Lorsqu'on la saisit avec les deux mains selon la direction d'un de ses axes transverses, elle ne peut s'étaler à la surface du thorax. Ses lobules ainsi fixés accusent une résistance et une dureté réelles. On doit alors, dans l'exploration, se borner à soutenir légèrement l'organe avec l'une des mains, tandis que de l'autre on apprécie sa consistance et son élasticité en exerçant des pressions légères et perpendiculaires à la paroi thoracique.

Mais lorsque la première partie du diagnostic est complète, tout n'est pas terminé ; il s'agit alors de savoir si l'on a affaire à une simple tumeur irritable ou à une névralgie consécutive à la désorganisation des filets nerveux par une tumeur maligne.

En général, ces derniers cas sont faciles à reconnaître : Il n'existe aucune proportion entre le volume de la tumeur et l'intensité de la douleur.

La marche est pathognomonique. Les tumeurs adénoïdes elles-mêmes, dont la bénignité n'est pas toujours bien prouvée, grossissent beaucoup plus rapidement que les tumeurs irritables. Si elles sont douloureuses au début, circonstance tout à fait exceptionnelle, elles cessent de l'être à mesure qu'elles se développent. Les cancers avec leur marche rapide, leur tendance à gagner la peau et à contracter avec elle de solides adhérences, la rapidité avec laquelle ils envahissent les ganglions de l'aisselle, la rétraction du mamelon qu'ils amènent, leur réaction sur l'état général, ne seront presque jamais méconnus, malgré les douleurs lancinantes qu'ils peuvent produire.

Je conclus donc , Messieurs, que lorsqu'une névralgie mammaire insupportable accompagne une production morbide de la glande, on peut sans difficulté arriver à en connaître la nature.

Quand cette tumeur reste stationnaire, quand elle n'a point de tendance à s'enflammer, à s'ulcérer, à gagner les ganglions lymphatiques et à produire la cachexie, on peut presque toujours affirmer que c'est une tumeur irritable sans gravité.

PÉAN. ' i-j

Le traitement n'est [)as aussi facile que le diai^iiostic.

Dans la névralgie mammaire, la position, les narcotiques locaux et le traitement général seront seuls employés. Velpeau attache avec raison une grande importance à la position du sein malade, il croit que beaucoup de névralgies n'ont pas d'antres causes ((ue les tiraillements exercés sur les filets nerveux par un sein volumineux et mal soutenu. Il conseille l'usage d'une bandouillière ou d'un corset construit de telle sorte que le sein soit mollement relevé vers le creux sus-claviculaire. Il ne faut, dans aucun cas, que l'organe soit abandonné à lui-même ou dévié vers l'aisselle. Les fomentations laudanisées ne rendent que peu de services ; en revanche, les injections sous-cutanées d'une solution d'un sel de morphine sont sulïisantes dans beaucoup de cas pour calmer des douleurs atroces. Une médication générale est toujours indispensable, en même temps que le traitement local. Je n'insiste pas davantage sur ce point. Messieurs, car je serais obligé d'entamer contre mon intention une discussion sur le traitement des atïections nerveuses en général.

Je ne vous parlerai pas non plus de l'usage des petits vésicatoires volants préconisés [par Valleix. Ils répondaient à deux indications: 1° dénuder le derme pour favoriser l'absorption des médicaments ; 2" agir contre la douleur elle-même par la vésication qu'ils produisent. La première est beaucoup mieux remplie parla seringue de Pravaz que })ar le vésicatoire. On peut' pourtant employer ce moyen lorsque tous les autres n'ont amené qu'un soulagement insuffisant.

La tumeur irritable proprement dite doit être traitée comme une simple névralgie. Lorsque l'on parvient ainsi à la rendre supportable, on la laisse en place sans plus s'en inquiéter, car nous savons qu'elle ne peut ni menacer la vie par elle-même ni dégénérer.

Un autre moyen a été employé quelquefois avez succès par Rufz et Tanchou (1). Tous deux se sont proposés de faire la section des filets nerveux malades. Dans ce but, ils pratiquent avec

(1) Tumeurs cancéreuses du sein, p. 126.