ABLATION DE TUMEURS DU SEIN

Dans toutes les ablations de tumeurs du sein que nous avons vu pratiquer par M. Péan à l'hôpital Saint-Louis, ou que nous avons pratiquées nous-mêmes sous ses yeux, l'application immédiate des pinces sur les vaisseaux, après leur section, nous atoujours rendu les plus grands services. Après l'opération, le plus grand nombre de ces pinces étaient enlevées tandisque les autres restaient en place pendant quelques heures. Ce n'estqu'exceptionnellement que nous avons été obligés de lier un vaisseau. Les lèvres de la plaie ont toujours été suturées et réunies par première intention excepté, cependant à la partie externe et inférieure qu'on laisse ouverte pour l'introduction d'une mèche destinée à favoriser l'écoulement du pus. C'est par cette ouverture qu'on ramène au dehors les

DE LA FORCIPRESSURE.

branches des pinces qui doivent rester en place, ce qui ne présente ordinairement aucune difficulté, puisque c'est au voisinage de l'aisselle que se trouvent les vaisseaux les plus importants. 0 peut arriver cependant qu'une pince soit située trop profondément, chez une femme très-grasse par exemple, pour pouvoir être facilement ramenée à la partie béante de la plaie. Dans ce cas, si au moment de la retirer pour faire la suture on s'a])erçoit que le vaisseau qu'elle comprimait saigne encore, il faut le ressaisir et y jeter une ligature ordinaire qui permet d'achever le pansement. Comme on le verra par les observations qui suivent, il n'est pas en général nécessaire de laisser plus de cinq à sept pinces dans la plaie, et cela de six à vingt-quatre heures après l'opération. On en soutient les branches avec soin, au moyen d'un fort tampon de charpie ou d'ouate, ét le tout étant recouvert d'un bandage de corps, la malade ne s'aperçoit pas le plus souvent de la présence de ces instruments qui ne lui causent aucune douleur.

OBSERVATION IX Carcinome du sein. — Ablation. — Pas de ligatures. — Guérison.

F... Caroline, quarante-six ans, salle Sainte-Marthe, n» 58, entre à l'iiôpital le 7 janvier 1874 pour une tumeur du sein gauche dont l'apparition remonte à un an et demi environ. La peau du mamelon adhère à la tumeur. On sent dans l'aisselle plusieurs ganglions.

Le 10 janvier, M. Péan pratique l'ablation de la tumeur et de toute la glande mammaire en comprenant entre deux incisions elliptiques la portion de peau adhérente. Pendant le premier temps de l'opération plusieurs pinces sont placées sur les points saignants des téguments divisés et sur le fond de la plaie. Après avoir prolongé son incision vers l'aisselle, M. Péan extirpe avec les doigts et la spatule les ganglions engorgés. Plusieurs vaisseaux divi( és pendant ces manœuvres sont saisis avec de nouvelles pinces. Celles de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ayant été retirées, on suture les lèvres de la plaie et l'on ramène les sept pinces placées sur les vaisseaux les plus importants dans l'angle externe, laissé

|)K LA Fonc.llMSKSSI lîlv

ouvert pour favoriser l'écoulement du pus. Les pinces laissées dans la plaie sont toutes retirées à six lioures du soir. Il n'y eut pas d'iiéniorrhafiie.

OR.<^KnVATION X CfiiVP)' dv aein. — Récidive. — Ablation. — l^ita de liyalwes.

La malade de l'observation précédente, sortie le 1" février 187i^. rentra à l'hôpital au mois de décembre avec une récidive sur place et dans les lianplions.

Ij'opération est pratiquée le 12 décembre.

L'extirpation des ganglions est très-laborieuse; bien que leur énucléalion se fasse surtout avec les doigts, plusieurs vaisseaux importants sont déchirés pendant ce temps de l'opération. Des six pinces laissées en place, quatre seulement sont retirées le soir, les deux autres le lendemain matin. Pas de ligatures.

La malade sort guérie dans les premiers jours de janvier.

OBSEMVATIOX XI Carcinome du sein. — Ablation. — Pas de liçfatares. — Guérison.

M... Julie, quarante-sept ans. entrée le 22 juin 1874, salle Sainte- Marthe, n° 59.

Otte malade a été opérée une première fois en juin 1873 d'un cancer du sein gauche. La cicatrisation de la plaie n'a jamais été complète, son extrémité externe s'est peu à peu transformée en un ulcère profond, anfractueux, à base très-indurée, du volume de la moitié du poing et saignant au moindre contact. On ne sent pas de ganglions dans l'aisselle.

Le 11 juillet, on extirpe tous les tissus dégénérés au moyen de deux incisions elliptiques faites à 2 centimètres au delà du mal, huit à dix pinces appliquées pendant la dissection de la tunieur suffisent à obtenir l'hémostase. Les deux lèvres de la plaie sont suturées à la partie supérieure et quatre pinces laissées en place jusqu'au lendemain matin.

La malade sort guérie le 10 août.

DE LA FORCIPHESSUHE.

OBSERVATION XII Tumeur squirrheme du sein. — Ablation. — Pas de ligatures. — Guénson.

R... Cécile, cinquante-cinq ans, salle Sainte-Marthe, 56.

Elle est atteinte depuis trois mois environ d'une tumeur excessivement dure siégeant à la partie externe et inférieure de la mamelle gauche avec nodosités et adhérences de la peau sans rétraction du mamelon. Il n'y a pas de ganglions engorgés.

Le 3 octobre, l'ablation du sein est pratiquée selon le procédé habituel : l'hémostase est obtenue au moyen de six pinces dont quatre seulement sont laissées en place et ramenées dans l'angle externe de la plaie qu'on laisse ouvert pour l'écoulement du pus.

La malade quitta l'hôpital le 28 octobre 1874.

OBSERVATION XIII

Myxome du sein gauche. — • Six pinces hémostatiques restent clans (a plaie jusqu'au lendemain. — Pas de ligatures.

M... Thérèse, cinquante-cinq ans, entrée le 26 juin 1874, salle Sainte- Marthe, w" 75. Est atteinte depuis quatorze ans d'une tumeur du volume du poing, située à la partie supérieure du sein gauche. Depuis six semaines un abcès s'est formé à la surface de la tumeur. II n'y a pas de ganglions dans l'aisselle.

L'opération fut pratiquée le 11 juillet 1S74. Douze pinces furent placées sur les vaisseaux dans le cours de l'opération pour arrêter l'écoulement du sang; aucune ligature ne fut pratiquée. Six pinces restèrent en place jusqu'à la visite du lendemain.

L'examen histologique de la tumeur^ fait au laboratoire de M. Ranvier, a montré qu'il s'agissait d'un myxome.

f)BSEP.VATIOX XfV

Carcinome l'olumineu.r du sein droit. — Hémostase au moyen des pinces j sans ligatures.

G. .. M., cinquante-huit ans. entrée le 28 octobre 1874, salle Sainte- Marthe, n" 71.

!)E \A FOftClPnESSlIlîK.

La tumeur a commencé à se développer au mois de mars derniei", ell(> atfciiil aujourd'hui le volume des deux, poin^^s et adhère à la peau, qui forme à ce niveau une pla([ue noirâtre. La surface de cette tumeur est irrégulièrement bosselée. On ne sent pas de fianglions dans l'aisselle.

Celle malade fut opérée le 7 novembre avec toutes les précautions habituelles. La peau altérée et toute la glande mammaire furent enlevées. Il en résulta une vaste plaie dont tous les points saignants fiu-eiit sucees- .sivèment comprimés avec une ((uinzaine de pinces; neuf purent être enlevées immédialement après l'opération, les autres furent laissées en place jusqu'au lendemain matin. Il n'y eut pas d'hémorrhagie.

ORSEUVATIOX XV

Uf/me volumineux du flanc fjour/ic. — Extirpation.

M... Eerlhe, quarante ans, entrée le 2,) novembre ^87/i, salle Sainte- Marlbe, n° 67.

Entre les fausses côtes et la crête iliaque du côté gauche, existe une tumeur du volume de la tète, qui a débuté il y a vingt ans. La peau qui la recouvre est lisse, sans adhérences sillonnée par quelques veines dilatées. La tumeur est manifestement .lobulée et présente la consistance lipomateuse.

La circonférence de la tumeur, mesurée à son point d implantation, est de 36 centimètres; de ce point au sommet il y a une dislance de 25 centimètres.

Opération le 27 novembre, il suflit de placer quelques pinces sur la peau et au fond de la plaie pour obtenir l'hémostase ; les dernières seules sont laissées en place jusqu'à la visite du soir et ramenées au dehors par la partie inférieure de la plaie laissée ouverte, tandis que la partie supérieure élait réunie par trois ou quatre points de suture. La cicalrisation fut notablement retardée par un érysipèle qui envahit la plus grande partie du Ironc, cependant la malade sortit guérie le 3 janvier.

Les lipomes étant le plus souvent faciles à énucléer et peu vasculaires ne nécessitent généralement pas l'emploi d'un grand nombre de pinces. Nous avons cru cependant devoir rapprocher cette observation des précédentes, à cause du volume et du siège de la tumeur.

DE LA FORCIPRESSURE.

H. — Opérations sur les membres : Désarticulations, Amputations. — Plaies des gros vaisseaux.

Dans les amputations qui ont été pratiquées pendant l'année 1874, à l'hôpital Saint-Louis, par M. Péan ou par nous, nous n'avons pas d'ordinaire laissé les pinces sur les vaisseaux après l'opération, nous les avons remplacées par des ligatures, afin de pouvoir appliquer immédiatement le pansement ouaté. On verra, par le fait qui suit, qu'il est cependant facile d'obtenir l'hémostase définitive au moyen de ces instruments, même lorsqu'il s'agit des vaisseaux principaux d'un membre. Dans les cas de dégénérescence alhéromateuse et calcaire, comme celui auquel nous avons eu affaire, celte manière d'agir sera même infiniment supérieure aux différents procédés qui ont été imaginés pour remplacer alors la ligature tels que l'introduction dans le vaisseau d'une boulette de cire ou d'un morceau de bougie, comme le conseillaient Roux et Dupuytren, et l'interposition d'un morceau de sparadrap entre le fil et la paroi artérielle, ainsi que le recommandent encore quelques chirurgiens. Du reste, l'efficacité des pinces pour déterminer l'oblitération des gros vaisseaux n'est pas douteuse, ainsi que le démontrera une observation de plaie avec hémorrhagie des vaisseaux fémoraux combattue avec succès par ce procédé.

OBSERVATION XYI

Carie du calcnm'wn. — Amputation de la Jambe. — Artères utliéromateuses. ' Pas de ligatures.

L... Xavier, cinquante-trois ans, fut opéré le 25 juillet 1874.

Après avoir appliqué l'appareil d'Esmarch, l'opérateur incise circulairement les téguments au niveau du tiers inférieur de la jambe, puis les divise en avant par une petite incision verticale perpendiculaire à la pré-

ItK l,\ FOIICII'UKSSI lîK

cédeiile. Les deux angles de la peau sont disséqués et les muscles sectionnés et coupés sans qu'il s'écoule plus de quelques jiouttes de sang. Une fois les os sciés, l'opérateur place des pinces sur les artères principales du membre et fait enlever le tube de caoutchouc. Quelques artérioles donnent alors un petit jet de sang aussitôt réprimé au mo\en de trois ou (|ualre autres pinces. Alin de pouvoir applicpicr tout de suite un pansement délinilif, on jette une ligature sur une des tibiales, mais ses parois athéromaleuses et friables sont coupées à deux reprises par le lil. Voyant que ses tentatives étaient infructueuses, l'opérateur laissa en place jusqu'au surlendemain les pinces qui comprimaient les vaisseaux les plus importants. Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive et aucun accident ne vint entraver la cicatrisation.

ORSEP.VATIOX Wll

J'aïun'is de l'index fnu'vi de nécrose de la phalange. — Désort irulaliun du doigt. — Pus de ligatures.

L... Jean, âgé de soixante ans, entré le 19 décembre à l'hôpital Saint- Louis, salle Saint-Augustin, n" 5(j.

Ce malade s'est enfoncé il y a environ deux mois un clou rouillé vers la racine du doigt indicateur droit. A la suite de ce traumatisme, un panaris profond s'est développé rapidement, (|ui a envahi le périoste et le tissu osseux. A l'entrée du malade à l'hôpital, l'index droit est très-tumélié, d un rouge vineux et très-induré. .\ la face palmaire de la phalange existe une ouverture déchiquetée qui s'est faite spontanément et au fond de laquelle on aperçoit des filaments blanchâtres provenant de la destruction du tendon lléchisseur. .\vec un stylet introduit dans cette ouverture on trouve l'os de la phalange dénudé et manifestement nécrosé. Les mouvements sont complètement abolis. Le malade réclamant avec insislan(;e une opération ([uilui permette de reprendre son travail, la désarticulation métacarpo-phalangienne est pratiquée le 26 décembre 187/i suivant le procédé de Lisfranc.

Un grand lambeau est taillé de dehors en dedans sur la face externe de la phalange en rasant l'os; puis l'articulation ouverte, le couteau est ramené en dedans entre la phalange et les téguments de la face interne, de façon à tailler de dedans en dehors un second lambeau semblable au premier. Les tissus enflammés et indurés saignent abondamment quand on interrompt la compression et permettent difficilement de faire des ligatures, aussi les vaisseaux sont-ils simplement comprimés avec une

DE LA FOnClPUESSUKE.

certaine épaisseur des tissus voisins au moyen de deux pinces hémostatiques, qui ne furent retirées qu'au bout de vingt heures. L'écoulement sanguin ne reparut pas. Le gonflement des tissus diminua rapidement et la cicatrisation suivit sa marche normale.

Ce fait nous a paru présenter un certain intérêt, parce qu'il montre que l'oblitération détinitive des vaisseaux peut être sûrement et facilement obtenue par remploi des pinces même au milieu des tissus enflammés, oii la ligature est souvent impraticable, et donne, d'après la plupart des chirurgiens, d'assez mauvais résultats.

Nous publions encore ici une autre observation qui montre bien tout le parti que l'on peut tirer des pinces hémostatiques dans les cas de plaie avec hémorrhagie, quel que soit le calibre des vaisseaux intéressés. On sait quelles difficultés accompagnant le plus souvent, dans ces cas, la recherche des deux bouts de l'artère sectionnée, et quels délabrements le chirurgien est quelquefois obligé de produire, avant de pouvoir faire la ligature pourtant indispensable, si l'on veut être stir de ne plus voir reparaître l'hémorrhagie. Ces inconvénients et ces dangers seront évités par l'emploi des pinces qui n'exigent pas que le vaisseau soit mis à nu et isolé. Il suffît simplement de voir le point d'où jaillit le sang, et d'y appliquer une ou deux pinces, même en comprimant avec le vaisseau une certaine portion des tissus voisins pour arrêter définitivement l'hémorrhagie.

OBSERVATION XVlll

Plaie simultanée de V artère et de la veine fémorales au tiers supérieur delà cuisse. — Application de pinces hémostatiques. — Guérison.

Le 1k décembre 1874, M. Péan est appelé pendant la nuit chez M..., charcutier, à Domont. L'artère et la veine fémorales ouvertes par un coup de couteau ont donne lieu à des hémorrhagies presque foudroyantes que

DE LA FOUCIPIIESSUUE.

les docteurs HIaiichard et Ijaziii ont suspendues à l'aide de la compression. Aidé de ses confrères, M. Péan met à nu la face externe de ces vaisseaux et applique deux pinces hémostatiques, l'une sur l'artcre au-dessus delà division; l'autre sur la veine, au-dessous de l'autre division, et, voyant que ces pinces ne suffisent pas à enrayer le cours du sang dans ces gros vaisseaux, il appli(|ue les deux autres pinces à la fois sur l'artère et sur la veine fémorales, l'une au-dessus, l'autre au-dessous d(!s deux précédentes. Toutes ces pinces furent retirées du cinquième au sixième jour sans qu'elles aient gêné la cicatrisation de la plaie. M. Péan a reçu dernièrement des nouvelles de ce malade qui, guéri depuis longtem|)s ne présente plus actuellement qu'un léger œdème de la jambe.