D. DBS OP&HATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'ABDOMEN ET SUR LES

Depuis une quinzaine d'années il ne se passe pas de semaine sans que nous soyons obligé d'intervenir pour opérer dans l'une ou l'autre de ces cavités ; tantôt c'est un abcès qu'il faut

îiO TROISIEME LEÇON.

ouvrir soit dans la fosse iliaque, soil par le fond du Aagin; lanlot c'est une tumeur kyslique ou solide qui nécessite l'ouverture des parois abdominales par hi hislouri ou les caustiques ; tantôt c'est Tinteslin lui-nièine qu'il supi de mettre à nu ou d'inciser. Ace titre, on peut le dire, lacliirurf;ieintervieni de plus en plus souvent et de plus en plus heureusement à mesure qu'elle fait des progrès, llalons-iious d'affirmer que tout chirurgien qui dédaignera l'emploi des pinces hémostatiques, quand il s'agira de faire Tune ou l'autre de ces opérations, fera courir dans maintes circonstances au malade des dangers inutiles et que, dans bon nombre de cas, il lui seraimpossible par d'autres moyens que par le pincement de parer aux dangers de l'hémorrhagie. ISous voudrions pouvoir entrer ici dans une description assez longue pour montrer tous les avantages que nous en avons retirés dans notre pratique. A plusieurs reprises déjà nous avons signalé les plus importants et il ne faudrait rien moins qu'un volume entier pour vulgariser tous les faits dans lesquels nous y avons eu recours. Mais comme le temps ne nous permet pas, dans ces cliniques, de nous appesantir sur un seul sujet, nous allons vous rappeler aussi succinctement que possible les avantages que vous nous ave/ vu retirer de nos pinces dans les o|)érations que nous avons pratiquées devant vous sur les parois et dans l'intérieur de rabdomen (Obs. LXXVIl, LXXVllI).

(Jue le chirurgien opère sur les parois avec le bistouri ou par les caustiques, il se trouve en présence de vaisseaux quelquefois difficiles à saisir au milieu des plans musculaires. iMais les difficultés sont bien aulrement grandes quand il faut aller dans la cavité péritonéale elle-même et surtout au delà du feuillet pariétal qui entre dans la composition du mésentère et des parois du bassin : cependant maintes fois le cliirurgicn est appelé à pratiquer l'extirpation de tumeurs qui reçoivent par cette voie leurs vaisseaux nourriciers. Or dans bon nombre de cas, malgré l'emploi de la pince ingénieuse que nous avons fait construire autrefois par notre ami Cintrât pour placer profondément des ligatures métalliques peidues, en raison même du grand nombre des vaisseaux et du temps que de-

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 51

mande Tapplicatioii de cette pince^ il est indispensable de mettre pendant le cours de Topération sur tous les vaisseaux qui saignent un nombre suffisant de nos pinces de divers modèles pour faire de l'hémostasie temporaire et même, quand il y a lieu, d'en laisser un certain nombre pour faire de Thémostasie définitiTe. Nous pourrions relater par centaines des observations de gastrotomies dans lesquelles, depuis plus de dix ans, nous n'avons pas agi autrement. Ceux d'entre vous qui seraient désireux d'avoir sur ce sujet de plus amples renseignements n'auront qu'à consulter les statistiques que nous avons publiées dans le premier volume de nos cliniques et notre travail actuellement en cours de publication sur le diagnostic et le traitement des tumeurs de l'abdomen.

A côté des opérations qui se pratiquent sur le ventre et le bassin se rangent tout naturellement celles qui se pratiquent sur les voies génito-urinaires de Thomme ou de la femme et dans lesquelles le scrotum, la vulve, la verge, le clitoris, l'urèthre, le vagin, la prostate, la vessie, l'utérus, se trouvent intéressés par des instruments tranchants ou concon* dants. L'importance de chacun de ces organes est telle que le chirurgien doit éviter avec le plus grand soin leur mutilation inutile, que souvent même il est obligé d'opérer dans un espace aussi restreint que possible, au milieu de tissus riches en vaisseaux, quelques-uns chargés de sinus, de tissus érectiles et d'artères longues ou tortueuses, d'autres adossés au péritoine. Or, il ne suffit pas d*être bon anatomiste pour opérer dans ces régions, il faut à tout prix empêcher les hémorrhagies qui sont toujours à redouter. Ici, plus qu'ailleurs, l'hémostasie préventive et l'hémostasie temporaire trouveront des applications de toutes sortes et permettront au chirurgien d'opérer presque à sec. Grâce au pincement il pourra toujours distinguer sa voie au milieu de tissus qu'il ne pourrait aborder autrement que par des procédés longs et qui ne sont pas toujours applicables, tels que les ligatures multiples et les cautérisations. Et lors même que le chirurgien croira pouvoir substituer au bistouri ou aux ciseaux le cautère tranchant et rougi, les pinces hémostatiques seront encore de la plus haute utilité pour faire

de riiémostasie préventive, temporaire et définitive. Nous pourrions, h l'appui de celte opinion, citer un nombre imposant de faits, tirés de notre pratique civile et hospitalière, pour montrer tous les services que nous avons retirés de ce moyen d'hémostase, mais vous nous Tavez vu si souvent mettre en usage que je me contenterai de vous en rappeler quelques-uns et de vous indiquer comment nous agissons dans ces régions.

Voyons d'abord les opérations qui se pratiquent sur les organes génito-urinaires de l'homme.

Le pincement nous a permis de simplifier singulièrement la castration dans un temps au sujet duquel les chirurgiens ont été jusqu'ici divisés : je veux parler de la manière de pratiquer la section du cordon spermatique. Les uns veulent qu'on lie en masse, d'autres séparément les vaisseaux; d'autres enfin ne font pas de ligatures et se servent de l'écraseur ou du cautère. Vous nous avez vu, iMessieurs, employer un procédé beaucoup plus simple, beaucoup plus rapide et plus propre à empêcher le cordon de remonter, après sa section, dans le canal inguinal où il pourrait donner lieu à une hémorrhagie difficile à arrêter. Voici en quoi il consiste : une fois le cordon mis à découvert, je l'étreins simplement, avant de le sectionner (hémoslasie préventive), entre les mors de deux pinces hémostatiques que je laisse à demeure pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures (hémostasie définitive) (voy. fig. 10 de la forcipressiaé). On peut, si on le préfère, les retirer successivement après la section et saisir ensuite directement avec une ou deux pinces les vaisseaux qui donnent. Mais le premier de ces procédés nous semble beaucoup plus simple, plus sûr et par conséquent préférable. Il nous a d'ailleurs toujours donné les meilleurs résultats (Obs. LXXIX, LXXX).

Vamputation de la verge est, comme vous le savez, une opération généralement sanglante, d'autant plus qu'elle se pratique le plus souvent pour des cas de tumeurs éléphantiasiques ou cancéreuses qui augmentent encore la vascularité de la région. Elle nécessite l'emploi d'un grand nombre de pinces hémostatiques.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 53

C'est une des opérations qui m'avaient conduit autrefois à faire de Thémostasie préventive. En effet, il est trèsfacile, dans ces cas, d'exercer une compression circulaire avec les doigts, à la partie supérieure de la verge, ou même contre le pubis, si l'amputation se fait à la racine de l'organe. L'hémostasie préventive ainsi faite, suffit parfaitement pour permettre d'opérer sans avoir d'écoulement sanguin. Mais une fois l'ampolation pratiquée, il est indispensable d'appliquer plusieurs pinces à demeure sur les vaisseaux divisés pour prévenir une hémorrhagie ultérieure (Obs. LXXXI).

Quant à la circoncision je ne m'y arrêterai que pour vous faire observer que l'emploi des serres-iines auquel nous avons recours dans ces cas présente beaucoup d'analogie avec celui denos pinces (Obs. LXXXII).

La taille^ quel que soit le procédé auquel on ait recours, est encore une de ces opérations dans lesquelles le pincement nous rend de grands services. Il est inutile d'insister plus longtemps sur l'emploi de nos pinces dans ces opérations ; je vous citerai seulement un exemple (Obs. LXXXI II).

La plupart des opérations qui se pratiquent chez la femme, sur la vulve, sur les parois du vagin, dans Vutérus, etc. , ainsi que celles qui se pratiquent dans la cavité buccale, sont sans contredit celles où l'hémostasie par le pincement nous rend les plus grands services.

S'agit-il, par exemple, d'enlever une tumeur des grandes lèvres, j'applique à la base de cette tumeur, qu'elle soit ou non pédiculisée, deux ou plusieurs pinces hémostatiques qui la rendrai complètement exsangue et permettent de l'enlever, soit avec le bistouri, soit avec l'écraseur ou le galvano-cautère uns le moindre danger d' hémorrhagie.

S'agit-il de porter l'instrument tranchant sur les parois vaffinaUs ou dans les culs-de^sacs vaginaux, soit pour ouvrir un abcès, soit pour enlever une tumeur, il peut arriver qu'on ouvre des -vaisseaux importants et qu'on ait des hémorrhagies abondantes et difficiles à arrêter ; {'application d'une longue pince, sur l'endroit d'où jaillit du sang, permet aussitôt de s'en tendre maître.

5i TROISIEME LEÇON.

L'emploi des pince-^ lonirnes et combes n«»us est éîralement très-uli!e pour l'aMallon drs j,f,h/i.fs de rutâu<. Lorsqu'il est possible par le col enlr ouvert de conslatHr dans la cavité du col utérin la présence d'un pohpe, ^oici 1h procédé auquel jai recours : le saisissant entre les mors dune pince de Museux. je l'attire le plus possible hors de lutûrus: puis, le maintenant abaissé, je comprime aussi haut que possible son pédicule avec une ou deux pinces lonc'ues et courbes ; j'excise immédiatement au-drs^ous avec des ciseaux courbes. Les pinces ain^i placées sont laissées à demeure pendant vingtquatre heures <voy. p. ode Deny et Exchaquel .

En général, pour toutes opérations qui se pratiquent sur l'utérus ou dans le vagin, c'est aux pinces longues, droites ou courbes, suivant b^s cas. qu il faut avoir recours Obs. LXXXI V, LXXXV. LXXXVL LXXXMl. LXXXVIIL LXXXIX,XC, XCI .

11 est impossible de pratiquer des opérations sur le jférinre, Yativs ou le rectum sans ou\rir des vaisseaux importants. Comme il est très-difficile d'exercer une compression efficace dans ces régions ou d'y porter des ligatures, les chirurgiens, pour prévenir ou arrêter les hémorrhagies. avaient recours au fer rouge ou au perchlorure de fer. Vous aNCz pu voir que, sans recourir à ces mo\ens. nous avons toujours pratiqué ces opérations sans hémorrhagie, grâce à nos pinces hémostatiques.

Dans la périnéorhaphie. par exemple, l'avivement des parties que \ous voulez rapprocher entraîne souvent un écoulement de sang : or il n'est pas de procédé plus facile, ni plus rapide que celui qui consiste à appliquer à mesure sur les vaisseaux saignants des pinces hémostatiques qui sont retirées après l'opération.

Vous savez tous, Messieurs, que l'opération de la fistule à fam/s <i\ec le bistouri, toute simple qu'elle est, entraîne souvent avec elle des hémorrhagies ; si bien que nous préférions autrefois, pour la pratiquer, l'écraseur ou le galvano-cautère. Aujourd'hui Temploi des pinces nous permet d'opérer les fistules à Tanus avec le bistouri sans le moindre danq:er, et sur toutes les opérations de ce genre pratiquées par nous depuis

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 55

plusieurs années, nous n'avons pas eu à constater une seule hémorrhagie primitive ou secondaire : or, ceci est important quand on songe que ces opérations se pratiquent souvent sur des individus Irès-affalblis (Obs. XCII, XCIII, XCIV, XCV, XCVI, XCVII, XCVIII, XCIX, C, CI, Cil).

Les opérations de fistules recto ou vésico-vaginales , ne donnent pas habituellement beaucoup de sang, mais il est impossible, en pareil cas, d'employer des moyens hémostatiques autres que le pincement (Obs. CIII, CIV, CV).

L'ablation des tumeurs hémorrhoidaires se trouve singulièrement facilitée par l'emploi des pinces hémostatiques, qu'on se serve de l'écraseur ou du thermo-cautère (Obs. CVI, CVII).

Quant aux ablations partielles ou totales du rectum^ je ne crains pas de dire qu'il y a bien des cas où il serait véritablement imprudent d'entreprendre l'opération si on n'avait à sa disposition le pincement, Técraseur ou le galvano-cautère.

Voici comment je procède en pareil cas : Je dissèque avec le couteau galvanique ou avec le thermo-cautère la face externe du rectum au niveau des parties malades ; cette dissection doit être portée bien au delà des limites du mal, quand il s'agit d'une affection cancéreuse ; puis je sectionne verticalement et je résèque les lambeaux ainsi formés avec l'écraseur linéaire. Ces deux instruments, le galvano-cautère et l'écraseur, doivent être maniés avec une très-grande lenteur. Or, malgré toutes les précautions que l'on prend, il est impossible d'éviter l'ouverture des artères hémorrhoïdales qui donnent beaucoup de sang; c'est alors qu'intervient le pincement qui permet d'achever l'opération sans danger. Les pinces ainsi placées pourront être au nombre de 1 5 à 20 : elles sont laissées à demeure dans l'iofundibulum résultant de Topération et facilement maintenues avec des éponges et un bandage en T qui sera lui-même compressif. Elles sont retirées ainsi que les ^nges vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'opération.

Nous avons bien souvent eu recours à ce procédé et jamais nous n'avons vu se produire d'hémorrhagies (Obs. CYIII).

50 TROISifiMB LEÇON.

E. OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MEMBRES, L*ÉPAULB, LA HANCHE, LES RÉGIONS AXILLAIRE, INGUINALE BT POPLITÉB.

Aux membres, en y comprenant Tépaule et la hanche, le chirurgien est appelé à pratiquer les opérations les plus variées. Par suite de leurs usages multiples, ces régions sont en effet souvent le siège de traumatismes accidentels ; d*aatre part, le chirurgien peut avoir à les atteindre à toutes les hauteurs, quelquefois même à les retrancher du corps. Or, quelque soit le traumatisme , les hémorrhagies sont redoutables.

L'hémostasie préventive» dans ces régions, se fait avantageusement par la pression digitale ou mieux par la bande élastique d'Esmarch. Mais ces moyens sont insuffisants à produire rhémostasie temporaire, h plus forte raison, Thémostasie définitive. Or, quelle que soit l'opération pratiquée dans ces régions, le pincement doit être préféré à tous les antres moyens d'hémostase. Vous en excepterez toutefois, si vous le préférez, les ligatures perdues appliquées sur les principaux vaisseaux. Telle est la règle de conduite que nous avons suivie si souvent devant vous depuis un grand nombre d'années. J'ai tenu également à vous montrer que, même dans ces grandes amputations, on doit, comme dans les autres régions, faire l'hémostasie définitive avec nos pinces et qne ces instruments ne gênent en rien les divers modes de pansements actuellement mis en usage, y compris môme le pansement par occlusion. D'ailleurs, nos pinces doivent être laissées à demeure pendant quelques heures ou même pendant trois on quatre jours suivant l'importance des vaisseaux divisés : une fois extraites elles suppriment, contrairement aux autres méthodes , tout corps étranger. Sans entrer dans la description de tous les faits de ce genre que nous pourrions citer, disons seulement que depuis plusieurs années, aux membres comme dans les autres régions, nous avons pratiqué toutes nos itérations sans faire aucune ligature et que nos statistiques, dont quelques-unes ont déjà été publiées, prouvent que nous n*avous jamais eu d*hémorrhagies à redouter. D'ailleurs pour

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 57

quelques-unes de ces régions, les pansements compressifs peuvent être appliqués assez exactement pour permettre de retirer les pinces immédiatement après l'opération, sans qu'il soit nécessaire, comme pour d'autres régions et en particulier celles qui se rapprochent de la racine des membres, de les laisser en place pendant quelques heures ou pendant quelques jours.

Le pincement vous rendra donc de grands services, soit qu'il s'agisse de plaies des gros vaisseaux^ à' amputations ^ de résections^ de désarticulations j à' ablations de tumeurs^ etc.

Lorsque dans les plaies par instruments tranchants ou par armes à feu^ les gros vaisseaux, tels que l'humérale, l'artère ou la veine fémorale, sont intéressés, voici le procédé que j'emploie et qui m'a toujours donné de très-bons résultats : Pendant qu'an aide exerce la compression au lieu d'élection, je mets à nu, sans trop la disséquer, la surface externe de ces vaisseaux et je les saisis avec une pince hémostatique, au-dessus de la dissection s'il s'agit d'une artère, au-dessous s'il s'agit d'une veine. Si cela ne suffit pas, j'applique alors deux autres pinces. Tune au-dessus, l'autre au-dessous, à la fois sur l'artère et la veine (Obs. CIX, CX, GXI).

Mais, dans bien des cas, il n'est même pas nécessaire d'aller à la recherche des vaisseaux, il suffit d'appliquer une ou deux pinces au fond de la plaie, à l'endroit même d'où vient le sang, ce moyen, aidé d'une compression un peu énergique, suffit pour arrêter l'hémorrhagie.

Dans les amputations^ voici comment nous procédons :

L'hémostasie préventive ne pouvant être obtenue ici à l'aide de nos pinces, nous avons recours soit à une compression digitale bien faite, soit, ce qui est de beaucoup préférable, à la bande d'Esmarch qui permettent d'opérer, pour ainsi dire, à sec. Mais ces moyens n'assurant nullement comme le pincement, Thémostasie définitive, aussitôt que l'amputation est pratiquée, nous les retirons et nous appliquons des pinces sur les vaisseaux qui, dès lors, se mettent à saigner avec d'autant plus d'abondance que le cours du sang y a été plus longtemps interrompu, à l'aide de l'ischémie artificielle.

Si nous interrogeons nos statistiques des années précé-

dentés, nous avons la satisfaction de constater que pas un de nos opérés, depuis plus de dix ans, n'a succombé à une hémorrhagie. Voici d'ailleurs quelques-uns des cas d'amputations que nous avons eu Toccasion de pratiquer dans les cinq dernières années (Obs. CXII, CXIII, CXIV, CXV, CXVI, CXVII, CXVIII, CXIX, CXX).

Vous m'avez vu. Messieurs, plusieurs fois pratiquer ici la résection du coude d'après un procédé que j'ai imaginé dans le but d'éviter les hémorrhagies et surtout la section du nerf cubital.

Ce procédé consiste à faire sur la face postérieure du coude, maintenu dans la demi-flexion, une incision curviligne à convexité inférieure dont les deux extrémités aboutissent aux extrémités épicondylieunes et épitrochléennes de l'humérus, tandis que le milieu arrive au-dessous de Tolécrâne au niveau des points sur lesquels on se propose de pratiquer la résection. Cette première incision ne doit intéresser que la peau et les parties molles superficielles. Celles-ci sont alors détachées des parties profondes à la manière d'un lambeau jusqu'à la hauteur à laquelle on se propose de réséquer l'humérus. Il est ensuite facile de voir ou de toucher les extrémités osseuses et d'examiner leurs rapports. Pour faciliter cet examen, on sépare le triceps de son insertion olécrAnienne, en conservant ou non une petite portion de l'os et du périoste avec lequel elle se continue^ puis on détache les muscles et le périoste qui recouvrent l'olécrftne et l'extrémité supérieure du radius; on résèque ensuite ces dernières en prenant les mêmes précautions. Ceci fait, l'extrémité inférieure de l'humérus se présente à l'orifice de la plaie et on le résèque de même.

Dans ce procédé, qui nous a toujours donné de très-bons résultats, aucun vaisseau important n'est ouvert, de telle sorte qu'il suffit habituellement d'appliquer trois ou quatre pinces sur quelques artérioles du lambeau pour n'avoir pas le plus petit écoulement de sang. Ces pinces peuvent être retirées, une fois l'opération terminée. La plaie est alors fermée par des sutures faites au moyen de ûls d'aïf ent, un orifice est laissé vers l'angle interne de la plaie, dans lequel est intro-

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 50

duit un tube de façon à faciliter Técoulement du pus et des liquides, puis le bras est immobilisé dans la demi-flexion avec un appareil pifttré, laissant à découvert la face antérieure du membre (Obs. CXXI).

Dans les désarticulaiions des doigts ou des orteils une ou deux pinces laissées en place pendant quelques heures, suffisent toujours pour assurer rhémostasie définitive. Je me contenterai de vous signaler le fait sans y insister davantage.

Pour les désarticulations de l'épaule ou de la hanche aucune antre méthode ne permet d'opérer avec plus de sûreté et de célérité.

Dans Vablation des tumeurs siégeant sur un membre, on peut, à la rigueur, obtenir Théraostasie préventive à l'aide de la bande d'Esmarch, comme pour les amputations. Mais cela D est pas nécessaire, et vous pourrez, à l'aide de nos pinces, entreprendre, sans crainte d'hémorrhagie, Tablaiion des tumeurs les plus volumineuses des membres supérieursou des membres inférieurs. Il n'y a, en effet, aucune difficulté à appliquer sur les vaisseaux divisés, quel que soit leur volume et quel que soit leur siège, une ou plusieurs pinces hémostatiques qui vous permettront d'achever l'opération sans retard et sans danger, tandis que si vous aviez à poser une ligature sur chacun de ces ^sseaux, vous éprouveriez souvent les plus grandes difficultés et toujours un retard préjudiciable. (Obs. CXXII, CXXIII, CXXIV, CXXV, CXXVI, CXXVII, CXXVIII).

La conformation des membres étant des plus favorables pour exercer, après Topération, une énergique compression, il n'est pas nécessaire, dans la plupart des cas, de mettre des pinces à demeure. Cependant, lorsque d'importants vaisseaux ont été ouverts, il est toujours plus sûr. lors même que cette compression est bien faite, de laisser à demeure pendant vingtquatre ou quarante-huit heures les pinces placées sur eux.

Quelques mots maintenant au sujet des opérations qui se pratiquent dans les régions de Y épaule, de Vcùsselle^ de la haiiche^ de Y aine ^ des fesses et du creux poplité.

Bien que Fomoplate soit rarement le siège d'affections nécessitant Tintervention du chirurgien, il est des cas cependant

oùcelui-cî est appelé àpratiquer une résection plasou moinséten* dae de cet os pour débarrasser les malades de tumeurs plus on moins volumineuses, plus ou moins gênantes. C'est ainsi que, récemment encore, vous nous avez vu pratiquer la résection d'une grande partie de l'omoplate chez un malade qui était atteint d'une tumeur fibro-plastique de cette région. Vous avez pu voir combien, dans ce cas comme dans beaucoup d^autres, le pincement nous a été utile. 11 ne Test pas moins pour Tablation des tumeurs de Taisselle, de l'aine, du creux poplité, toutes régions très-importantes et dans lesquelles l'opérateur ne saurait prendre trop de précautions (Obs. CXXIX).

Le chirui^ien peut être appelé aussi, bien que rarement, à enlever des tumeurs siégeant dans la région fessiëre. U est souvent fort difficile, en pareil cas, de pouvoir, avant Topération, se rendre compte du véritable point de départ et des prolongements de ces sortes de tumeurs et, dans un certain nombre de cas, si Ton n'avait à sa disposition un moyen d^hémostase aussi sûr, aussi prompt et aussi facilement applicable à toutes les régions que le pincement, on se trouverait dans l'impossibilité d'achever l'opération : c'est ce qui eut lieu dans un cas où, croyant avoir affaire à une tumeur limitée à la région fessiëre elle-même, nous nous aperçûmes, dans le cours de l'opération, que cette tumeur prenait naissance dans la fosse ischio-rectale (Obs. CXXX.)

Messieurs,

Je viens de passer en revue devant vous les diverses applications du pincement comme moyen hémostatique ; cette description jointe aux observations que vous trouverez plus loin suffira pour vous faire comprendre les avantages de cette méthode sur les autres moyens d'hémostase. Cette leçon clinique sera consacrée à vous les rappeler rapidement, et, en la terminant, nous ferons connaître également les autres usages que Ton peut retirer de nos pinces pendant le cours des opérations chirurgicales.

PARALLÈLE DU PINCEMENT ET DES AlfTHES MOYENS D'HËMOSTASE.

Si nous comparons ce qui se passait autrefois dans les services de chirurgie avec ce que nous voyons aujourd'hui dans mon service ou dans ceux dont les chefs emploient les mêmes pinces, nous pouvons facilement nous rendre compte des avantages incontestables du pincement. A l'époque oti j'étais interne^ on se servait de la ligature, de l'écraseur, du cautère actuel et m6me dn gai vano- cautère : or, je me rappelle que les internes de garde étaient appelés très-souvent pour arrêter des hémorrhagies consécutives aux opérations pratiquées le matin on les jours précédents; qu'arrivait-il alors? 11 fallait procéder avec le pins grand soin à la recherche du vaisseau qui était le point de départ de l'hémorrhagie et le saisir dans une pince le plus souvent défectueuse pour placer une liga-

♦12 QUATUIEME LFj;ON.

turc. Celle recherche était parfois longue, difficile, et pour peu que le vaisseau fût profond, il n'était pas rare de voir les malades succomber avant qu'on eût pu le saisir et le lier. Depuis que je suis moi-même à la tèle de services importants dans les liopilaux, il est presque sans exemple que mes internes aient jamais été dérangés [xuir (l<'s accidents de ce genre ol que des malades opérés par nous soient morts d'hémorrhagies consécutives. Plusieurs m'ont aflirmé qu'il était loin d'en être de même dans les autres servic(^s où, la plupart du temps, les opérations étaient ceptMidant moins nombreuses. Kn supposant, d'ailleurs, qu'il se produisît une hémorrliagie consécutive h l'une de nos ofiérations, pourra-t-on comparer l'application d'une simple pince sur b^s parties saignantes, application qui pourrait être faite h la rigueur par une personne étrangère à la médecine, avec la ligature qui dt*mande toujours un certain temps, exige la présence d'un aide et ne peut être pratiquée que par des mains expérimentées.

Depuis quelques années plusieurs de mes collègues font succéder la /o/;v/o/i au pincement avec nus pinces. C'est un moyen additionnel quenousavonsappliqué nous mêmes, pendant plusieurs années et doutnous sommes loin de conteslerla valeur, mais que nous avons rejtîté comme inutile et coujme allongeant singulièrement la durée des opérations. D'ailleui's,dansun grand nombre de régions où le pincement est applicable, la torsion et les autres moyens sont absolument inapplicables. (Comment tordre les artères de la langue? celles du fond du vagin, de l'utérus? Kn somme, le pincement suffit et peut être appliqué facilement dans tous les cas où l'on fait la torsion ; celle-ci ne peut donc être considérée que comme un moyen additionnel.

Ces considérations ne s'appliquent pas seulement à la torsion ; elles s'appliquent à la lii/nture et à la cintlcrlsuHon, Kn ce qui concerne cette dernière méthode, qui a subi de si heureux perfectionnements depuis l'invention du gahano-cautère, du thermo-cautère, et de la cautérisation potentielle, nous nous en servons nous-mêmes dans un grand nombre de cas, d'autant plus qu'elle a été surtout créées, comme le pincement, en vue de supprimer la ligature, la torsion et d'écar-

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 63

ter les dangers d'héaiorrhagie et de phlébite. Or, non-seulement beaucoup déréglons échappent à ces moyens d'action, mais encore, il faut le dire, ces agents arrêtent difficilement Técoulement du sang, et dans beaucoup de régions, pourpeu qu'elles soient profondes, délicates et que les vaisseaux y soient nombreux et volumineux, il ne faut pas hésiter à recourir au pincement comme moyen auxiliaire des plus précieux et des plus sûrs pour abréger la durée des opérations et combattre le danger de Thémorrhagie. D'ailleurs, au milieu de ces tissus escarrifîéSy la ligature est difficilement applicable et le pincement est encore le moyen d'hémostase le plus simple et le plus sûr.

Lacupressure ne peut être érigée en méthode générale d'hémostase, mais c'est un moyen excellent dans tous les cas où il est applicable : il agit en exerçant indirectement sur les vaisseaux une compression suffisante, et, bien que les épingles qui servent à produire l'hémostase, soient des corps étrangers qui traversent une épaisseur de tissus plus ou moins considérable, l'expérience de tous les jours démontre qu'en retirant ces corps étrangers au bout de douze à quarante-huit heures, ils n'ont pas habituellement déterminé d'inflammation sérieuse. Si, en efiTet, on les retire à cette époque, il est rare, lors même qu'il se forme un petit abcès sur leur trajet, qu'il nuise à la réunion des plaies. Or, bien qu'exerçant une action moins puissante que le pincement, pourvu que les vaisseaux ne soient pas trop importants, l'hémoslasie est suffisante et on peut, sans danger, retirer les aiguilles après le laps de temps que nous avons indiqué. Dans bon nombre d'opé* rations, les épingles qui nous servent à faire la suture entortillée dans les plaies qui succèdent à l'ablation de tumeurs, nous servent en même temps à faire l'acupressure pour les vaisseaux superficiels. Nous n'y avons pas suffisamment confiance pour les vaisseaux de gros calibre, mais employée dans les conditions dont nous venons de parler, l'acupressure est un moyen auxiliaire d'un grand prix et que le chirurgien ne doit pas négliger.

U en est de même de la compression : Nous ne parlons pas

de la compression digitale, avec le cachet, les tourniquets, etc., compression pénible pour le malade comme pour le chirurgien et qui, bien que très-efficace, est loin d'être toujours applicable ; mais de la compression qui s'obtient avec des ban- • dages bien faits, avec de la ouate, par exemple^ et qui est douce, facilement applicable sur les régions pourvues d'un plan résistant sous-jacent aux vaisseaux divisés. La compression, exercée dans ces conditions, rend à titre d'agent hémostatique les plus grands services. Appliquée à la surface du crâne, du thorax, des membres, toutes régions qui permettent d'exercer une action énergique sur de grandes surfaces, elle constitue un auxiliaire puissant du pincement et dispense, dans bon nombre de cas, de laisser des pinces après l'opération terminée. Mais, comme l'acupressure, elle n'est guère apphcable que pour les vaisseaux de petit calibre.

\2 affronlement direct est un bon moyen d'obtenir Thèmes * tase et la réunion immédiate, lorsqu'il est bienfait, c'est-à-dire lorsqu'il permet d'affronter les tissus exactement, sans laisser le sang s'épancher à l'inlérieur ou à l'extérieur des vaisseaux divisés. Il faut y recourir toutes les fois que la région et le genre d'opération le permettent. On est réellement étonné, après avoir fait l'hémostasie préventive ou temporaire, à l'aide de nos pinces, dans certaines régions, telles que les lèvres, le col de l'utérus, le vagin, la vulve, ou dans les petites amputations des membres, etc., de voir avec quelle facilité on obtient l'hémostasie définitive par ce seul moyen ; mais il ne faut pas croire que, pour Tobtenir, le pincement soit inutile ou dangereux. 11 est utile en ce qu'il permet de diviser rapidement et sûrement les tissus en facilitant l'hémostase. Les observations démontrent que le pincement appliqué sur les vaisseaux et les tissus pendant quelques minutes et même quelques heures ne nuit en rien à la réunion immédiate. Lors même que sur un point on eût besoin de laisser à demeure une ou plusieurs pinces pour faire l'hémostasie définitive, comme cela a lieu pour Tabiation des grandes tumeurs, celles du sein ou de l'aisselle par exemple, on laisse les pinces à la partie déclive de* la plaie, et on affronte direc-

tement les autres points. Ces moyens peuvent être combinés par le chirurgien de la façon la plus avantageuse : par exemple, dans bon nombre de régions, le pincement, employé avant et pendant l'opération, diminuera les chances d'hémorrhagie et facilitera Taffrontement direct. Une fois celui-ci obtenu, une compression bien faite, si la région s y prête, en diminuant à son tour les chances d'hémorrhagies consécutives, sera une garantie pour que le malade retire tous les bénéfices de la réunion immédiate.

Quanta la ligature^ il faut bien qu'elle ait une rédle valeur pour qu*actuellement encore, elle soit entre les mains de tous les chirurgiens. Nous avons vu cependant qu'un grand nombre n'en sont pas satisfaits et ont cherché dans la torsion, dans la compression, dans l'acupressure, etc., le moyen de s'en passer. C'est qu'en effet la ligature laisse au fond des plaies un corps étranger dont le moindre inconvénient est de retarder la cicatrisation et de favoriser la suppuration. Qu'y a-t-il de plus à redouter quand la suppuration s'établit définitivement et surtout quand elle se prolonge, que les hémorrhagies secondaires, les phlébites infectieuses, les accidents septicémiques, l'épuisement des forces, sans par-> 1er de tons les accidents dus au voisinage des grandes séreuses? On a bien dit, et avec juste raison, que les ligatures métalliques, de soie fine, de cattgut, diminuaient de beaucoup le nombre de ces accidents ; les uns ont dit que ces fils avaient quelque tendance à s'enkyster, d'autres à se résorber ; cela est vrai à condition qu'ils soient fins, que la ligature faite à anse ou par torsion soit solide, suffisamment résistante et ce n'est pas nous qui songerons à y contredire, car pendant de longuesannées et toute la durée de la guerre de 1 870-71 , c'est par centaines que, journellement au Val-de-6râce, à l'ambulance des Tuileries, à la Société de secours aux blessés, dans un grand nombre d'ambulances particulières, nous avons été obligé de pratiquer les opérations les plus variées, comme celles que nécessitent îles plaies par arme à feu, et comme nous n'avions pas assez de pinces hémostatiques nous n'a- ^ons jamais fait que des ligatures perdues avec des fils

de soie ou des fils d'argent noués ou tordus. Toujours ces fils étaient coupés au ras des vaisseaux et nous ne craignons pas de dire que si nos succès ont été si nombreux et ont eu tant de retentissement à cette époque, dans la pratique des amputations et des résections, par exemple, nous ne le devions pas seulement aux modes de pansement et aux précautions sans nombre que nous prenions pour lutter, selon les lois de rhygiène, contre Térysipële, Tinrection purulente, la pourriture d hôpital, par des médications toniques, Talcool, la quinine, Taconit, etc. , mais encore, hfttons-nous de le dire, aux moyens de toutes sortes que nous employions pour obtenir, an moins dans la plus grande étendue des plaies, la réunion immédiate. C'est encore à ces ligatures perdues que nous devions une grande sécurité à la suite des graves opérations pratiquées dans les cavités splanchniques et plus spécialement dans les cavités pelvienne et abdominale : en publiant nos premières ovariotomies, nous avons montré tout le parti que nous en avions tiré.

Mais la ligature perdue elle-même , malgré la confiance qu'elle nous inspire, malgré les bienfaits que nous en avons obtenus, n'en constitue pas moins un corps éti*anger sur l'immunité duquel on ne peut pas toujours compter. On a insisté, peut-être à tort, sur ce qu'elles exposaient Tacilement à de petits abcès, à de petites fistules consécutives; le fait est que les séreuses et le tissu cellulaire sous-cutané supportent assez bien ces corps métalliques et que les fils de soie ont de la tendance à se résorber. Ce qui importe, c'est que l'application de ces liens autour des vaisseaux prolonge la durée des opérations et pour peu qu'ils soient trop multipliés, ces corps étrangers ont l'inconvénient d'exposer les tissus qu'ils atteignent à se mortifier et à causer des accidents inflammatoires redoutables quand les régions sur lesquelles on les applique sont profondes et trop vasculaires.

N'hésitons donc pas à dire que, sauf pour l'intérieur de l'abdomen et du bassin, sauf pour l'amputation à la partie supérieure delà cuisse ou du bras, ou pour les désarticulations scapulo-humérale et coxo-fémorale, dans lesquelles nous con-

pu PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 67

sentons à appliquer quelques fils métalliques ou quelques fils de soie fine coupés au-dessus du nœud sur les gros vaisseaux, pour empêcher de trop prolonger le séjour des pinces hémostatiques, nous rejetons, pour toutes les autres opérations la ligature comme inutile et comme désavantageuse et nous loi préférons le pincement aidé, au besoin, de l'acupressure et de la compression. A ceux qui seraient disposés à nous opposer une ligne de conduite différente, nous répondrons qu'ils veuillent bien, comme nous le faisons, nous faire connaître avec détails les faits tirés de leur pratique ; nous comparerons leurs résultats avec les nôtres et nous ne craignons pas d'affirmer que l'avantage sera pour le pincement. Il suffira d'ailleurs de jeter un coup d'œil sur les opérations de toutes sortes que nous avons pratiquées depuis plusieurs années pour voir que l'expérience est définitivement acquise sur ce point et que par notre méthode les pertes de sang sont nulles et les guérisons rapides.

V arrachement dont les résultats sont surprenants au point de vue hémostatique quand il s'agit des membres et qu'il a lieu involontairement à la suite des grands traumatismes, montre qu'il n'est pas nécessairement besoin de la ligature pour obturer solidement les vaisseaux les plus importants. Nul doute que ce ne soit Tobservation de faits semblables qui ait encouragé les chirurgiens à tordre violemment les tuniques vasculaires pour imiter ce travail accidentel qui réussit parfois avec une rapidité surprenante. Pour notre compte, toutes les fois que la région se prête à l'arrachement, toutes les fois surtout qa'il s'agit d'une tumeur énucléable et que ce moyen d'hémostase peut être mis en pratique, nous lui donnons la préférence sur tout autre ; mais, il faut le dire, ce mode opératoire est rarement applicable ; il Test surtout pour les tumeurs qui n'ont pas encore envahi les organes voisins et pour celles qui sont pourvues d'une gatne propre. Toutefois, même dans les cas les plus favorables, il ne faut pas toujours compter sur l'absence d'hémorrhagie consécutive, pas plus dans les traumatismes volontaires que dans l'arrachement accidentel des membres par les grands moteurs industriels : et c'est alors que le pin*

cernent appliqué sur les vaisseaux qui ont quelque tendance à saigner rend les plus grands services.

Ce que nous disons de l'arrachement, nous le dirons également des plaies contuses produites par Faction de la sdâj de Vécraseur linéaire ; tous les instruments basés sur ces modes opératoires et dont quelques-uns jouissent légitimement de la plus grande faveur ont leur raison d'être et, bien maniés, peuvent rendre les plus grands services. Nous nous en sommes, nous et nos maîtres, servis tant de fois avec avantage que nous ne pouvons trop leur rendre la justice qu'ils méritent ; mais encore, s'ils produisent pendant et après l'opération une hémostasie suffisante pour le plus grand nombre des vaisseaux, ils ne mettent pas sûrement à l'abri de toutes les pertes de sang, et, pour les vaisseaux de gros calibre, le pincement temporaire ou définitif leur est encore de beaucoup préférable.