CHAPITRE IX

Ce chapitre ne comprendra point les observations des malades chez lesquelles nous avons dû pratiquer la gastrotomie. Comme précédemment, .elles seront réunies dans une statistique qui viendra à la fin de ce volume.

Parmi les onze cas que renferme le premier paragraphe, nous mentionnerons en première ligne celui de Tobsemtion CCCXXXII. Il s*agitd'un cancer colloïde primitif de IV vaire, dont révolution s'est faite d'une manière régulière et continue malgré plusieurs^pnctions destinées à prévenir Tasphjxie. La maladie mit dix-huit mois avant d'arriverà sa termiiiaitoii. Elle avait débuté d'une manière insidieuse : il y eut, sans cause connue, une métrorrhagie abondante plusieurs années après la ménopause ; puis du méléna et des déjections sanguines : oo crut à une dysenterie et on traita la malade en conséquence. Trois mois après ces accidents, l'augmentation de voljume do ventre devint manifeste et s'accompagna d'un^ altération rapide de la santé. Il n'y avait cependant point eu de nouvelles hémorrhagies ; l'appétit était satisfaisant, Fabdomen indolent. Lorsque nous vîmes la malade dix-huit mois plus tard, le volume du ventre était énorme, le jeu du diaphragme entrai. La percussion et la palpation jointes au toucher vaginal el rec* tal nous montrèrent qu'il y avait à gauche une tumeur probablement de mauvaise nature, en grande partie liquide, indi^pendante de l'utérus, ayant refoulé les intestins en haut et à droite. Le froissement péritonéal du voisinage prouvait qu'elle avait provoqué un peu de péritonite chronique. La pooctioa

ORGANKS GÉNITO-URINÀIRBS (SEXK FÉMININ). S65

nous donna un liquide verdâtre, albumineux, contenant des cristaux de cholestérine, mais pas de traces de sang ni d'hématoldine. La malade mourut au bout d'un mois dans le ma*^ rasme. L'autopsie vint confirmer le diagnostic que nous avions porté pendant la vie. Il s'agissait en effet d*un carcinome gélatineux de l'ovaire droit, ayant acquis un grand développement et présentant une loge kystique volumineuse. Cette tumeur, de la plus mauvaise nature et dont la partie solide pesait 1 3'^,500, était restée complètement indépendante des organes voisins ; l'utérus était sain; les intestins, le foie, la rate, ne présentaient pas la moindre lésion organique ; le cancer n'était fixé à la paroi abdominale que par des adhérences minces et peu éten* dues. En revanche, il y avait dans les hypochondres deux foyers de péritonite chronique ayant amené le cloisonnement de ces régions. Un liquide ascitique abondant était renfermé dans les mailles du tissu de nouvelle formation.

Des quatre phlegmasies du péritoine pelvien que nous appellerons, avec Courty, inflammations péri-utérines, pour ne rien préjugersur leur point de départ, deuxétaient consécutives à des accouchements; les deux autres avaient une cause différente mais également bien connue : elles résultaient d'excès génésiques. Les malades quiles présentaient avaient eu dans des conditionsanaloguesplusieurs poussées antérieures(Obs.CCCXXXV- XXXVI-XXXVII-XXXVIII).

La malade de l'observation CCGL avait un abcèj» du ligament large ayant suivi dans sa formation une marche essentiellement chronique. Il était légèrement saillant dans le col-de-sac latéral droit du vagin. Le pus, en contact avec les parois utérines, avait peu à peu fini par les altérer et s'ouvrir un trajet irrégulier vers la cavité. Lorsque le contenu du kyste augmentait, soit sous l'influence d'une poussée inflammatoire, soit pour toute autre cause, un peu de pus était évacué au dehors par le col, et l'équibre se rétablissait momentanémeni. Cependant la présence d'un vaste foyer purulent dans la cavité pelvienne retentissait sur l'état général : la malade pâlissait, elle avait de temps en temps des accès de fièvre ; nous pens&mes qu'il était urgent de vider artificielle-

566 ORGANES GÉNITO-URIN AIRES (SBXB FÉMININ).

ment une poche dont le contenu n'avait aucune tendance à se résorber. Dans ce but nous ouvrîmes une première fois l'abcès par le vagin à Taide du galvano-cautère^ et nous fîmes des lavages dans la cavité. Bien que nous eussions recommandé des précautions destinées à empêcher la fermeture de Fori* fice artificiel, on ne tint guère compte de nos conseils, et les accidents se reproduisirent aussitôt après Tocclusion de la voie vaginale. Trois fois nous dûmes revenir à un traitement analogue, enfin nous eûmes la satisfaction d'obtenir l'oblitératioD du foyer et la disparition de la fistule utérine- Dans le paragraphe second, nous trouverons, outre les in* flammations, les hypertrophies, les tumeurs adénoïdes oo épithéliales du col, huit observations de polypes utérins dont cinq ont pu être enlevés. Nous ferons remarquer à ce propos que, si l'utérus contient plusieurs polypes fibreux de différent volume, il n'est point rare que l'un d'eux vienne faire saillie à l'orifice du col. Dans l'observation CCCXLIX nous trouverons même une circonstance particulière : nous airachoos eo i 873 un polype ; trois ans plus tard, une tumeur limitée et pédiculée comme la première se montre au même endroit. S'agissait-il d'tfne récidive vraie ? Évidemment non. Certains fibromes peu avancés en organisation peuvent repousser après qu'on les a enlevés, mais les nouvelles tumeurs, formées presque entièrement d'éléments embryo-plastiques oo fibro-plastiques, n'ont jamais la bénignité des polypes pédico* culés. La première opération avait simplement d^agé la voie que suivit plus tard la seconde tumeur. b; Dans l'observation CCCXLVI, nous ne pouvions songer loot d'abord à une opération, car la malade, au moment où nous la vîmes, avait une hématocèle péri- utérine. Lorsque cette complication fut entièrement guérie, nous reconnûmes on polype pédicule saillant au museau de tanche. Nous en fimes la torsion et l'arrachement.

Chaque fois que nous l'avons pu, nous avons eu reooon i cette excellente méthode. Elle est d'une exécution très-simple, et permet d'extirper radicalement la tumeur et son pédicule* Voici comment nous procédons : aussitôt que la malade est

endormie, le polype est saisi avec une forte pince de Museux, dont les dents s'enfoncent profondément dans son épaisseur ; un aide maintient l'utérus en place avec la main solidement appliquée sur l'hypogastre ; puis nous attirons doucement le polype vers la vulve en immobilisant le col avec deux doigts de la main gauche introduits dans le vagin. Quelques tours de torsion suffisent pour détacher le polype. Lorsque le pédicule est très-volumineux, il est parfois nécessaire de faire plusieurs incisions sur la muqueuse qui le recouvre, et de le tordre alternativement de gauche à droite et de droite à gauche. La torsion cesserait d'être applicable s'il fallait exercer des tractions trop énergiques et prolongées ; dans ce cas il vaudrait mieux sectionner le pédicule avec la scie-pince.

La malade de l'observation CCCLIII était enceinte au moment de son entrée dans notre service, et nous n'étions pas sans inquiétude sur l'issue de la grossesse. Autant qu'on pouvait le supposer à la suite des examens faits à ce moment, la cavité utérine renfermait en même temps quele fœtus plusieurs grosses tumeurs peu mobiles. Nos craintes ne furent point justifiées : la malade accoucha à terme et dans de bonnes conditions. A partir de ce moment, les fibromes, qui même avant la grossesse avaient un volume tel que la malade demandait à en être débarrassée par la gastrotomie, diminuèrent graduellement, et, lorsqu'elle quitta l'hôpital, ils n'avaient plus qu'un volume insignifiant.

Mentionnons encore : i"" l'observation CCGL, dans laquelle une grosse tumeur utéro-kystique s'ouvrit spontanément et se vida par le rectum ; V l'observation CGCLIY. Un gros fibrome kystique, simulant un kyste de l'ovaire, fut ponctionné à plusieurs reprises. Dans la dernière opération la pointe du trocart fut enfoncée dans la partie solide, et la mort survint par le fait d'une péritonite de voisinage.

Le paragraphe 3, relatif aux maladies de la vulve et du vagin, renferme plusieurs cas intéressants. Nous attirerons surtout l'attention :

1^ Sur l'observation CGCLXIV. La malade, Agée de quatrevingt-trois ans, avait un cancroïde de la vulve, ayant débuté par

568 ORGANES 6ÉNIT0-URIN AIRES (SEXE FÉMININ).

le clitoris et s'étant propagé gradaellement aux petites, aux grandes lèvres et aux téguaients du Toisinage. Cette tameor était ulcérée, très-douloureuse ; malgré cela, elle paraissait purement locale, car tous les ganglions étaient indemnes. Noos l'enlevâmes avec le bistouri après hémostasie préventive ; la malade guérit.

i^ Trois fistulesyésico-vaginales(obs. GGGLX VI , CCCLXVl It et CCCLXYIII) ont été opérées par des procédés différents. La première offrait comme complication un rétrécissement notable du vagin. Une grossesse précoce (à quinze ans) s'était terminée par un accouchement au sixième mois provoqué dans des conditions peu scientifiques. Une lésion du vagin, asset étendue, n'avait été ni surveillée ni traitée, de sorte qu'au moment de son entrée, Torifice de la fistule était caché derrière un bourrelet cicatriciel (une sorte de paroi), saillant, dur et calleux. Le cathétérisme uréthral montrait que les bords étaieot partout entourés d'une zone fibrolde très-épaisse. Plusieurs gynécologistes éminents, entre autres M. Sims, qui virent cette malade regardèrent l'opération comme extrêmemeot difficile. Ils proposèrent de faire d'abord la dilatation progressive au moyen de boules de verre de diamètre gradaé. Nous suivîmes cette pratique et au mois d'octobre, sept mois environ après l'entrée de la malade, nous procédâmes à l'op^ ration. Après avoir mcisé sur sa partie médiane le bourrelet cicatriciel antérieur, nous fîmes porter l'avivement sur toat le pourtour de l'orificeet même sur le col de l'utérus, qui formait en haut et en arrière sa limite supérieure. Une bride dcatncielle étendue entre le col et l'orifice fut sectionnée. La sotore et le traitement consécutifs se firent comme dans les aotres cas. La guérison eut lieu sans accident, et la malade ne garda de son infirmité qu'un peu d'atrésie du vagin.

La malade de l'observation CGC LXVII fut opérée sensibl^ ment de la même manière ; mais, chez la suivante, les désordres étaient tels que nous dûmes nous résigner à faire le kleisis vaginal. Dans ces deux cas le résultat fut satisfaisant

3* Enfin l'observation CGGLXXV renferme l'histoire d'nne femme atteinte d'un carcinome de la cloison recto-vaginale,

ANNEXES DE UUTÉRUS. 569

que nousenlevâmes avec Tansegalvano-caus tique, après l'avoir partagé en deux par.une section médiane. L'état cachectique était tellement avancé, que la malade succomba peu de jours après ropération.

Nous n'avons à insister ni sur le § IV qui renferme les maladies des organes urinaires proprement dits, ni sur le § V (périnéoraphies). Nous avons exposé dans notre leçon XIII les considératioils relatives" aux déchirures du périnée et à sa restauration. L'observation GCGLXXXIII peut être considérée comme une application des principes qu'il renferme.

ANNEXES DE l'uTÉRUS (OVAIRES. — TROMPES. — LIGAMENT

LARGE. — PÉRITOINE PELVIEN).

Obs. CGCXXII. — Cancer eolhide de Vovaire. Périionùe chronique du voisinage. Deuxponctions, Mort. Autopsie. — Bourdon (Marie), cinquantesix ans, cttlotlière, entre le 3 mai 1875, salle Sainte-Marlhe, 42. Ménopause à quarante-six ans. Au mois de janvier 1874, elle rendit par le ragin et ensuite par Tanus une grande quantité de sang ; ces pertes furent soivies pendant trois semaines d*une diarrhée dysentériforme qui Tobligea à garder le lit. Au mois d'avril, le ventre commença à se tuméfier. Au mois d'août, le membre inférieur gauche s'étant œdematié, elle fut obligée d'entrer à l'Hôtel-Dîeu. Elle y resta six mois, pendant lesquels le ventre continua à grossir, sans douleur, ni vomissements ni pertes. A part un peu de constipation, les fonctions digesUves s'accomplissaient régulièrement, cependant la malade maigrit rapidement. Actuellement : teinte jaune-paille, anémie et amaigrissement; circonférence du ventre au niveau de l'ombilic = i,SO centimètres; de l'appendice xipholde au pubis =» 60 centimètres. Lies veines cutanées et sous-eutanées des régions médiane et latérale da tronc sont très-dilatées. A la percussion : malité partout, excepté dans le flanc et l'hypochondre droits,de telle]sorte que la ligne de sonorité présente la forme d'un S italique, dont la convexité inférieure serait tournée à droite et la supérieure à gauche. Par la palpation toute la partie gauche du ventre est molle, dépressible, fluctuante , tandis que lapartie droite est solide, dure et résistante. Le choc pratiqué sur le c6té gauche ne se transmet pas à droite et réciproquement.

570 ORGANES 6fiNIT0-U BINAIRES (SBIE FÉMININ).

La ligne de maiité ne se modifie pas quand on fait varier la titiutioa de la malade. Quand on déprime un peu fortement la paroi abdominale, on sent par places un bruit de froissement péritonéal. Rien i rauscullaiion. Le toucher vaginal montre que le col est effacé, petit, sain, que l'utérus est mobile et que les culs-de-sac sont libres.

18 mai. — Ponction au lieu d'élection ; 12 litres d'un liquide colloïde, de teinte fumée verd&tre, contenant des cristaux de choleslérioe.

22 juin. — Deuxième ponction; 8 litres d'un liquide setnbhble, chargé de longs filaments gélatiniformes, qui se coagulent rapidemeat par la chaleur et l'acide nitrique.

16 juillet. — La malade meurt dans le marasme.

Autopsie faite 24 heures après la mort : émaciation extrême de U partie supérieure du corps au point que les muscles pâles, décolofè, sont à peine reconnaissables. Les membres inférieurs sont gorgés de sérosité. Poumon œdématié; liquide dans les deux plèvres. Foie sud. Rate refoulée transversalement au niveau du creux épigastrique, tandii que l'estomac a pris sa place. Nous trouvons en outre une tomm énorme qui remplit complètement l'abdomen, s'étend jnsqu'indessous du sternum, refoule sous le foie les intestins qui ont pris ose teinte grise, ardoisée ; ceux-ci ont d'ailleurs leur volume habituel et ne contiennent pas de gaz. La tumeur est faiblement adhérente aa péritoine pariétal. Ses dimensions sont : i* de haut en bas, SO centimètres ; 2* de dehors en dedans, 65 centimètres ; Vidée du liquide qu'elle contenait, elle pèse encore 13^,500. En la soulevant, on foit qu'elle est composée d'une vaste poche située à la partie sopérieore et de parties solides volumineuses qui remplissent l'excavation et li partie inférieurede la cavité abdominale; au-dessous des hypochoodres, on voit s'écouler deux litres d'un liquide ascitique contenant do sang qui était emprisonné par des adhérences; les parois du kjste iontpea épaisses, d'un blanc nacré,jaunÂtres par places. Elles sont recooTertes d'un exsudât fibrineux et cruorique, épais, situé au point de joodios des parties solides. La surface de la portion solide de la tumeor est bosselée et formée d'un grand nombre d'aréoles remplies de matière colloïde visqueuse.

L'utérus est sain, ainsi que les annexes du c6té droit. C'est anxdépe» de l'ovaire gauche que s'est développée la tumeur; la trompe ci sea pavillon, hypertrophiés lui étaient accolés et faciles à reconnaître.

Obs. CCCXXXllI. — Cancer intra-abdominal, Atcite. Pbêtieiin pefttions. Œdème desmembres inférieurs. Cachexie avancée. — Leleu (Sopbietrente-quatre ans, entre le 2 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, SL

Régulièrement réglée depuis l'âge de dix-sept ans jusqu'en 183)- Deux grossesses terminées par des accouchements faciles, le dernier b y a sept ans.

Règles moins abondantes, sang plus pAle depuis un an ; eo

temps apparition de plusieurs ulcéralions sur le col utérin qui était mon et volumineux. Disparition de c.;, derniers phéoomènes, sous l'influence du massage utérin pratiqué par le D' Norstrom. A la suite de la dernière époque (août 1875], tuméfaction brusque considérable du ventre. Actuellement : ventre arrondi spbéroldal, veines sous-cuta* nées dilatées, douleur à la pression surtout vers l'épigastre, à deux travers de doigt au-dessous du sommet de Tappendice xipholde sen« sation de flot focile à produire.

Circonférence au niveau de l'ombilic = 9S centim. Distance pubio-ombilicale = 31

— ombilico-xipholdienne = 19

A la percussion :

Sonorité dans la fosse iliaque et lliypocbondre droits s'étendant jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'épigastre ; matité complète & gauche.

Par le toucher vaginal on constate : 1* que Tutérus est abaissé et immobile ; 2^ que le cul-de-sac antérieur est effacé ; que dans les culsde^sac postérieur et latéraux, une tumeur résistante et dure fait saillie; parois vaginales brûlantes, mais souples; par le rectum, on sent que la tomeor est bosselée et fait saillie vers l'intestin. Dyspepsie. P. = 88.

Paracentèse : 7 litres d'un liquide clair et verdâtre. La fosse iliaque gauche, le bassin et une partie de la fosse iliaque droite sont occupés par une masse volumineuse, bosselée. Irrégulière. Sp. lodure de fer, V. q. q. Extrait thébalque, 4 centigrammes le soir.

11 novembre. ^ Le liquide se reproduit.

17. — Pas de selle depuis huit jours. Sulfate de soude (30 grammes).

18. — Le sulfate de soude n'ayant pas amené d'évacuation, lavement purgatif. Dne seule selle copieuse .

19. — Seconde ponction qui donne 6 litres de liquide semblable an précédent.

âO. — A en cette nuit une garde-robe assez abondante. 23. — Le liquide se reproduit ; l'amaigrissement a fait des progrès rapides. Depuis hier, la malade est atteinte de diarrhée ; elle a eu dix A douze selles. P. =: 104, faible. Les jambes sont œdématiées. Potion à l'eau de laurier- cerise, avec 20 gouttes de laudanum.

25. — * La diarrhée continue ; la malade vomit souvent depuis hier. On prescrit des lavements laudanisés, qu'elle rend presque aussitôt. 38. — La poche kystique est complètement remplie de liquide, et la gène respiratoire est considérable. Les douleurs abdominales oot augmenté; la malade, très-affaiblie, se plaint constamment. Les Tomisaements continuent. Boissons froides, glace à sucer, injections hypodermiques avec 12 gouttes de chlorhydrate de morphine.

L — L'injection de morphine n'a pas produit de résultat appré-

572 ORGANES 6ÉNIT0-URIN AIRES (SBXE FÉMININ).

ciable ; l'état général devieDi de plus en plus mauvais : la malade peut à peine se soulever dans son lit ; TcBdènie des jambes eslcoosidinble; elle a peine à retenir son urine.

2 décembre. — P. =112. La diarrhée a un peu diminué; la peia est chaude et brûlante ; la langue est d*un rouge vif; les vomittemeots sont fréquents ; la malade ne prend plus qu'un peu de booilloa et des boissons.

3. — Troisième ponction. 6 litres de liquide, mais d'une coaleoc verdfttre plus foncée.