On permet à la malade de se lever. Pas d'accidents

5 octobre. — Elle quitte le service complètement guérie.

Obs. CCCXXXYIII. •»/. péri-utérine. — Gouacbauz, vingUqoitre ans, confectionneuse, entre le 24 septembre 1875, salle SâiQle> Marthe, 59. Réglée à quinze ans, menstruation régulière. En 1868, douleurs dans le bas-ventre. Cataplasmes. En 1869, mèaies douleurs se manifestant généralement à la suite d'excès vénériens; en 1870, lo quatrième mois d'une première grossesse, mêmes douleurs compliquées d'épistaxis ; accouchement quinze jours avant terme à b soite d'une chute, hémorrbagie qui a duré deux heures. Suites de couchci normales. En 1871, mêmes troubles. En 1872, à la suite d'une chate de cheval, suppression brusque des règles suivie d'un abcès dans la fosse iliaque droite, qui s'est ouvert dans le rectum. Le 16 joOlet dernier, ménorrhagie. Depuis quatre mois, excès de co!t. Le 6 soêt, hémorrbagie légère, et, le 16, véritable métrorrbagie oomspondaot à l'époque menstruelle.

Depuis ce moment, les douleurs du ventre ont augmenté; elles siégeaient d'abord dans la fosse iliaque droite, s'irradiaient dans le flanc et dans la cuisse du même côté ; depuis quinze jours, elles sont passées du côté gauche et ont des irradiations analogues à celles do côté droit. Pas de symptômes brusques de péritonite.

Actuellement : tuméfaction douloureuse dans toute la fosse iliaque droite; submatité à la percussion dans la même région. Yentre peu douloureux dans les autres endroits, mais légèrement ballonné. Rate et foie normaux. Au toucher vaginal : utérus petit, très-peu mobile. Du» le cul-de-sac postérieur, tumeur liquide manifestement fluctuante, do volume d'un œuf de poule, séparée par un sillon très-net du corps de l'utérus. Dans le cul-de-sac latéral gauche, léger empâtement U toucher rectal montre que le travail inflammatoire est très-inteote tf niveau du péritoine pelvien. Miction douloureuse et fréquente, selles douloureuses ; pas de fièvre, pas d'appétit. Repos absolu, cataplasmes, onctions mercuriel les, grands bains tous les deux jours, lavemesi» tous les jours.

!•» octobre. •— Amélioration notable. Le ventre est moins sensible; la luméfaction pelvienne moins accusée. L'utérus est toujours immobile. Quinze jours après, la résolution est complète et la malade demande sa sortie le 17 octobre.

Au mois de décembre, la malade a été revue ; elle n'avait point eu de nouveaux accidents.

Obs. CCCXXXYIU. — /. pen-^itérine. Métrite et vaginite aiguës. — > Amar (Élisa), vingt-trois ans, couturière, entre le 30 août 1875, salle Sainte-Marthe, 23. — Réglée à quatorze ans, menstruation régulière jusqu'en 1874; nullipare; depuis six ans excès génésiques. Depuis dix mois, règles moins abondantes, trop rapprochées (22 jours d'intervalle), douleurs lancinantes, continues et exacerbantes dans le côté gauche de l'abdomen, dans les lombes et dans la jambe gauche. La palpation abdominale détermine des douleurs très-violentes dans la fosse iliaque gauche, mais ne permet pas de constater la présence d'une tumeur. La vulve est rouge. Au-dessous de TUrèthre on trouve une tuméfaction peu étendue due à l'inflammation des oriBces glandulaires qui entourent le méat. Le toucher vaginal découvre une induration pblegmoneuse qui forme une masse diffuse, douloureusci animée de battements, entourant le col et refoulant les culs-de^sacs antérieur, postérieur et latéral gauche.

Par le palper abdominal et le toucher vaginal combinés, de même que par le toucher rectal, qui est très-douloureux, on ne réussit pas à se rendre compte du siège et du volume exacts du corps de l'utérus ; cet organe est moins mobile qu'à l'état normal. A l'aide du spéculum on voit la muqueuse vaginale et le museau de tanche très-congestionnés. La muqueuse du vagin et celle du col sont le siège d'une sécrétion pamlente. Névralgies symptomatiques du côté des annexes de l'utérus, surtout à gauche, dans l'hypogastre et les lombes.

Défécation normale, miction fréquente et douloureuse; pas de fièvre, rien du côté des autres organes. Repos au lit, laxatifs légers, calmants, émollients.

31 août. — Peu d'amélioration ; les douleurs sont toujours trèsvives.

8 septembre. — Yésicatoire sur la région iliaque gauche. 0. — Faiblesse extrême ; aggravation des douleurs depuis l'application du vésicatoire. Le palper hypogastrique constate aisément que la tuméfaction s'est étendue à égale distance du pubis et de l'ombilic. p. =s 108. Sangsues au col ; sulfate de quinine.

La fièvre persiste jusqu'au 10 ; elle diminue sous l'influence du sulfate de quinine. Onctions mercurielles sur l'hypogastre, cataplasQies laudanisés en permanence. Deux grands bains par segxiaine ; injections sous-cutanées de morphine lorsque les douleurs prennent le caractère de crises douloureuses trop vives. A partir du

quinzième jour, les douleurs diminuent, le palper abdominal montre que le phlegmon dépasse seulement le pubis de trois travers de doigt. Par le toucher vaginal nous trouvons le col encore volumineux, mais plus mobile. Les jours suivants, sous Tinfluence du traitement, l'amélioration continue, et, dèsque les souffrances ont cessé, la malade veut retourner chez elle. L'inilammalion péri-utérine et les douleurs ont presque enlièrement disparu. A partir de celte époque, elle cesse tout traitement, el, sous l'influence des mômes causes, une poussée inflammatoire moins intense que la première se montre. Nous l'avons revue au mois de décembre, mais elle n'est pas entrée à l'hôpital.

* Obs. CCCXXXIX. — Abchs péri-utérins à rcpctilions. — M™^ X. . ., marchande, quarante ans, robuste el douée d'un certain embonpoint. Jamais de maladies jusqu'à l'ûge de vingt-cinq ans. A celte époque, nous la vîmes pour la première fois avec le docteur Denfert ; elle souffrait depuis dixhnit mois de douleurs violentes dont le point de départ était dû à des abcès péri-ulorins. Le col de l'utérus était très-petit, le museau de tanche presque oblitéré; il était impossible d'introduire une sonde dans la cavité utérine. Le corps, enflammé et volumineux, était complètement immobile, lixé comme dans du plâtre et entouré d'une iiiflauunation phlej^nioneusc très-douloureuse qui occupait la totalité du ligament large el s'étendait jusque dans la fosse iliaque gauche. Un de ces abcès, plus volumineux, situé au côté gauche, venait de s'ouvrir spontanément el laissait une fistule facile a voir au spéculum el (|ui remontait à plusieurs centimètres sur le côté gauche de l'utérus. A celle époque, la malade avait tous les jours des frissons depuis (luehiueN >emai:.es, elle était amaigrie, épuisée, devenait impressionnable. Guérison en peu de temps, à l'aide de laxatifs, de topiques émollienls.

Depuis celle époque, celle malade est revenue me voir à plusieurs reprises; de temps en temps, elle était obligée de gaider le repos el de se faire soigner. Elle eut ainsi plusieurs crises correspondant à la formation d'abcès péri-utérins : ces abcès s'ouvraient facilement dans le vagin ou dans le rectum et tout disparaissait. Cependant, à la su*te des douleurs répétées que lui causèrent ces abcès, elle finit par avoir des attaques hystéiiformes accompagnées d'un étal psychique peu satisfaisant. Le manine d'exercice el la nécessité de fréquents repos au lit ont même dévf ioj'pé une tendance marquée à l'obésité.

Nous fûmes appelé, le 4 mai 1S7G, avec le docteur Cibanellas,à la suite d'une nouvelle crise plus \inlcnle que les précédentes survenue depuis plusieurs jours à la sortie de Lains trop chauds et de purgations trop énergiques.

Une poussée aignë s'était faite au milieu des tissus indurés des lica« menls larges ; des frissons quotidiens s'étaient montrés le soir; ties

douleurs extrêmement violentes arrachaient des cris à la malade qui parfois se roulait par terre. Le jour môme où nous fûmes appelé, un abcès volumineux et récent s'était presque entièrement vidé par le fond du vagin, et il fut facile de trouver un orifice flstuleux au fond do cul-de-sac latéral gauche.

Nous pûmes constater également que le foie et la rate étaient devenus un peu volumineux et sensibles, comme cela arrive chez les malades qui ont eu des suppurations prolongées. Malgré cela l'état général élait satisfaisant.

Nous soumîmes de nouveau la malade au traitement qui avait réussi antérieurement, et dans le cours du mois de septembre une amélioration notable était produite.

♦ Obs. CGCXL. — Abcès du ligament large ouvert dans Futérus. -^ Ouverture artificielle et évacuation du pus par le vagin, — Deux repro* duetiùns consécutives de cet abcès. — Nouvelles opérations. — Guérison définitive. — M'*'' X. . . , trente-deux ans, mariée à dix-sept ans ; grossesse à dix-huit ans, terminée par un accouchement normal à la suite duquel elle eut une phlegmasia alba doiens du côlé gauche, et un abcès dans la région sous-trochantérienne du même côté.

En 1867, à la suite d'un long voyage, mélrorrhagies abondantes. Il j a un an, vives douleurs dans Thypogaslre et à gauche ; induration du côté gauche de Tutérus constatée par son médecin.

Jusqu'au moment où elle vint nous consulter pour la première fois (il y a deux mois), ses douleurs persistèrent et furent assez vives pour l'obliger à garder presque continuellement le lit. Nous constatâmes qu'à part un peu d'anémie, l'état général élait bon. La malade se plaignait de douleurs hypogastriques plus prononcées à gauche et s'irradiani dans le voisinage. A ce niveau, le ventre élait tendu et très- «louloureux à la pression. Par le palper abdominal, on constate à gauche une induration sans limites précises qui semble se confondre avec le corps de l'utérus. Par le toucher vaginal on trouve sur le bord latéral gauche de l'utérus, une masse ovoïde, allongée, facile à saisir entre la main placée à l'hypogastre et le doigt placé dans le cul-desac latéral du vagin. Cette masse se coAfond avec le corps de Tutéros et n'offre pas de limites précises; En cela, elle diffère des tumeors fibreuses et des kystes, et ressemble plutôt à un phlegmon cbronique. La consistance est dure comme celle du tissu cellulaire eovabi par rinfiammation. Seulement, sur un point du cul-de-sac postérieur du vagin, l'index de la main perçoit une fluctuation douteuse. Depuis plusieurs mois, écoulement par le col d'un pus épais, mblable à celui des abcès. Rien de particulier du côlé de la vessie du rectum ; le cathétérisme utérin permet de constater que Tutéest dans une bonne direction.

X'ensaDt que nous étions en présence d'un abcès, situé dans le liga-

578 ORGANES 6ËNIT0-URIN AIRES (SEXB FÉMININ).

ment large et adossé au bord gauche de l'utérus, ouvert dans la ctrité utérine par un trajet trop oblique pour permettre la guérison, soi! spontanée, soit artificielle^ nous prenons le parti de TouTrirpar le foed du Tagin et, pour éviter l'hémorrhagie, nous nous serrons d'un cooteau galvano-caustique très-On. Cet instrument est, d'ailleurs, d'oo maniement difficile au fond du vagin ; toutefois, il nous permit d*amver à vider Tabcès dont le pus s'écoule au dehors. Il eûl été nknsaire d'empêcher, à l'aide de soudes, l'ouverture de s'oblitérer. U malade refusa de se soumettre à ce traitement. Au bout de qoeltpe temps, la tumeur se reproduisit et se fit jour de nouveau par l'aténs. Nous prenons alors le parti, aussitôt que la fluctuation redevient oi* nifeste, d'introduire à ce niveau, par le vagin, un trocart longetpeo volumineux qui donne issue à quelques gouttes d'un pus fétide. A l'aide d'un long bistouri, nous agrandissons l'ouverture faite par letnn cart; nous arrivons aisément dans la cavité de l'abcès ; cette iadîioa donne lieu à l'ouverture d'un vaisseau qui lance un jet de saog ir* tériel du volume d'une plume de corbeau par le vagin. Le tampoofl^ ment avec des éponges étant insuffisant, nous appliquons une loogoe pince hémostatique, qui arrête aussitôt l'hémorrhagie et que nous laissons en place jusqu'au lendemain matin. Le trocart est lu-mèiDe maintenu à l'aide de deux tubes en caoutchouc, disposés eo soescuisses, et qui s'attachent en avant et en arrière à une serrielle qu entoure la ceinture. C'est le même bandage que nous efflpIojM» depuis une vingtaine d'années dans les abcès péri-utérins oo dans U vessie. Dès le second jour, des injections sont faites par la cionie do trocart laissée à demeure et que nous remplacerons ensuite par oœ sonde en gomme élastique.

Ce procédé nous a servi dans un grand nombre de cas; grice à lu. on peut se dispenser de recommencer chaque jour une opéralioo, «ic de maintenir l'ouverture béante.

Les suites furent des plus simples, il n*y eut pas de fièvre, Tappet^ fut conservé. Les jours suivants, il n'y eut aucun retentissemeol ^ les organes voisins ou éloignés.

18 février. — La religieuse, en pansant la malade, a fait soitr » canule de la cavité de l'abcès.

23. — Nouvelle poussée de péritonite, qui s'arrête au bout it^' ques jours.

2 juin. — L'abcès à gauche a complètement disparu.

Il y a quatre jours, sous l'influence d'un refroidissement, od dos^ abcès s'est formé dans le cul-de-sac vaginal droit. La malade a e:^ prise de frissons, de fièvre, de symptômes généraux assez marqua «^ le 2 juin, nous constatons que Tabcès fait déjà saillie du côté do nf^ Depuis deux jours déjà, le docteur Baldi avait reconnu reosttscf d'une induration. La malade, qui avait repris ses forées, dont >•

troubles digestifs avaient complètement dispara, a de nouveau de la fièvre, des troubles gastriques, de Tictère.

Nouvelle opération le 3 juin, avec les docteurs Baldi et Barraul t. Guérison complète au bout de six semaines.

Obs. CCCXLL, — Bêmaiocèk rétro-utérine, ^- Garlier (Joséphine), trente-quatre ans, entre le 9 mai 1876 salle Sainle-Marthe, 51. — Bien constituée. Réglée à quatorze ans ; deux enfants, le dernier en 1871 , leucorrhée habituelle. Pas de maladies antérieures. Depuis quelques mois, douleurs dans le ventre. Au mois de mars dernier, les règles se montrèrent à l'époque ordinaire, mais, au lieu de durer huit jours, comme d'habitude, elles se prolongèrent un mois. Pendant ce temps, Télat général resta satisfaisant, mais, au moment où les règles cessèrent, la malade éprouva brusquement, dans le bassin, une douleur tellement violente qu'elle fut obligée de suspendre ses travaux. En même temps elle eut de petils frissons qui se répétèrent pendant une huitaine de jours et qui s'accompagnèrent d'inappétence, de nausées sans ' vomissements, de dysenterie et de constipation. Enfin, depuis trois jours, elle est forcée de garder le lit.

Actuellement, pas de tuméfaction apparente de l'abdomen. Au palper, douleur et un peu de rénitence dans la fosse iliaque gauche. Far le toucher vaginal, nous constatons que le col est refoulé contre le pubis et porté à droite, qu'il est assez entr'ôuvert pour qu'on puisse y introduire la pulpe de l'index, et que les lèvres sont normales. En arrière du col et surtout à gauche, nous découvrons une tumeur molle, sensible au toucher, non fluctuante, qui remplit le cuNde-sac postérieur et une grande partie de l'excavation pelvienne. Entre cette tumeur et le col existe une rainure très*nette. L'utérus est immobile et ne peut être déplacé ; pas d'augmentation de chaleur. Par le toucher rectal on trouve également une tumeur volumineuse, régulière, douloureuse au toucher, de consistance demi-molle et dont il est impossible d'atteindre la limite supérieure. Pas de fièvre. T. =37^,5. Inappétence, langue blanche, pas de vomissements. Tous ces symptômes sont manifestement ceux d'une hématocèle rétro-utérine. Nous prescrivons <ie l'huile de ricin, un lavement calmant, des cataplasmes et le repos. Detxx jours après, la malade eut ses règles en avance de quatre jours; elles dorèrent en abondance pendant une semaine.

20 mai. — - Après la cessation des règles, le col avait repris sa posi- Dormale; le cul-de-sac postérieur était encore le siège d'un empâvolumineux, mais non douloureux; l'utérus était mobile, mais pression iliaque était encore douloureuse. Nouveaux purgatifs, os et repos absolu.

9 Juin. — Nouvelle menstruation qui dure huit jours. f T. — Le toucher vaginal montre que le col a repris sa place, qu'il a 2 volume normal, mais qu'il y a encore, au niveau du cul-de-sac

580 ORGAiNES GÉMTO-URINAIRES (SEXE FÉMININ).

postérieur, de petits noyaux indurés, derniers vestiges de l'hématocèle.